甲状腺风暴:产科急救

WHEC实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。 教育补助金由妇女的健康和教育中心巡逻艇(WHEC)。

甲状腺疾病是第二个最常见的内分泌疾病影响生育年龄的妇女,以及怀孕与甲状腺疾病患者适当的管理是重要的。甲亢(甲状腺风暴)是一个通用术语,指一个国家在临床和生化过度生产和甲状腺激素造成的接触。甲状腺功能亢进症加重妊娠是产科紧急情况。它要求及时准确的诊断和治疗反应,以减少对母亲和胎儿的风险。只有约1%至2%的妇女谁收到thionamide类的药物甲亢甲状腺风暴的经验-但它是一种破坏性的并发症(1)在过去几年里,高达25%的患者有甲亢孕妇在怀孕期间死亡。产妇死亡率为这种情况目前大约3%。不过,产科医生和妇科医生需要知道如何识别酿造"风暴"和治疗,以确保母亲和胎儿最好的结果是迅速的。妊娠是与产妇生理,可导致甲状腺在甲状腺病变诊断混乱重大,而且是可逆的变化。进一步复杂化,在怀孕期间对甲状腺功能异常诊断的影响是,一些如妊娠滋养细胞疾病和妊娠剧吐异常妊娠条件对甲状腺功能的研究。

本文件的目的是审查的诊断和管理甲状腺风暴在怀孕期间的证据为基础的研究和方法。尤其相关的是孕产妇和胎儿之间的亲密关系,甲状腺功能,特别是在怀孕的前半部分。重大胎儿大脑发育仍然大大超出了前三个月,使甲状腺激素在妊娠后也很重要。重要的是,虽然公开的母亲在怀孕上半年甲状腺失败已与几家妊娠并发症及后代的智力缺陷相关的,它是目前尚不清楚是否有甲状腺功能异常温和的形式,对怀孕和婴儿的结果类似的效果。

背景:

甲亢是一个通用术语,指一个国家从临床和生化的甲状腺激素暴露导致生产过剩。显性甲亢复杂约2千怀孕。甲状腺功能亢进症的孕妇甲状腺风暴的风险增加自发性流产,充血性心脏衰竭,早产,先兆子痫,胎儿生长受限,并增加围产期死亡率与发病率和(2)严重的疾病,妊娠甲亢最常见的原因,是一种自身免疫性条件由甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)的和促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白(TBII)生产的特点。这两种抗体促进促甲状腺激素(TSH)对甲状腺刺激和抑制,分别调解受体。甲状腺功能亢进症是由甲亢甲状腺功能异常造成的。甲状腺风暴是一种急性,甲状腺功能亢进症严重恶化。虽然只有0.2%的妊娠是由甲状腺功能亢进症和复杂被认为是罕见的风暴,但它可以危及生命,如果不及早诊断和管理。在怀孕的妇女与历史严重的疾病,然而,甲状腺刺激抗体活性可能会减少,从而缓解孕期化学(3)公开的甲状腺功能亢进症的其他原因包括功能腺瘤或有毒结节性甲状腺肿,甲状腺炎,甲状腺激素和过多的摄入。

有一种独特的与怀孕相关的甲状腺功能亢进的形式称为妊娠期短暂甲亢。这是通常与妊娠剧吐,可由于绒毛膜促性腺激素水平高的人(绒毛膜促性腺激素)怀孕造成磨牙。 这些高绒毛膜促性腺激素水平导致TSH受体刺激和临时甲状腺机能减退。 甲亢与妊娠妇女很少有症状的瞬态和药物治疗antithyroxine并没有被证明是有益的(4) T4水平与妊娠剧吐的孕妇管理,血清游离通常在怀孕平行正常化作为hCG的浓度下降的进步超出了第一季度。 值得注意的是,促甲状腺激素水平可能继续低迷部分周数后,游离T4水平已恢复到正常范围。 妊娠期短暂的甲亢并未与不良妊娠结局。

对甲状腺的影响妊娠:

甲状腺素(T4),主要是甲状腺分泌的产物,是在周边组织转化为碘甲状腺原氨酸(T3)运营,对这种激素的活性形式。 T4的分泌是受垂体促甲状腺激素的直接控制。为促甲状腺激素受体是细胞表面类似的促黄体激素(LH)和人绒毛膜促性腺激素(hCG)受体。 T4和T3是运送到周边的约束循环甲状腺素结合球蛋白(TBG的),转体(以前称为"前白蛋白")和白蛋白。少于0.05%的血浆甲状腺素,T3号和小于0.5%的血浆,是绑定并能够与靶组织(4)。常规血清总T4的浓度测量的反映,可以通过增加或减少循环蛋白浓度改变。 20周的妊娠,血浆TBG的生活增加2.5倍,由于减少了肝清除率,延长患者血清半一雌激素变化引起的结构TBG的是 (5)。改变这种水生植物在怀孕导致测试结果的一些重大变化。有25%至45%,增加血清总T4(TT4)从5至12毫克的水平pregravid至9至16毫克。总T3(血清TT3)增加约30%的头三个月和50%至65%后 (6)

在可用的蛋白结合的增加引发的原因,在怀孕的头三个月中的游离T4(FT4)的和游离甲状腺素指数(FTI)等短暂变化(可能与绒毛膜促性腺激素在增加)。促甲状腺激素浓度的增加刺激了自由血清T4水平,使得FT4和FTI的水平通常在正常非孕妇范围保持恢复。超声评价甲状腺腺怀孕期间展示了一个数量有所增加,而它的回声结构保持不变(4)(7)。等离子碘水平下降,由于妊娠胎儿的碘的使用和增加产妇肾清除。在许多孕妇结果是15%至18%的甲状腺大小增加。通常的解决扩大生产后,不与甲状腺功能检测异常有关。

诊断方法:

轻度甲亢模仿正常怀孕的症状,目前可作为疲劳,增加食欲,呕吐,心悸,心动过速,怕热,增加频尿,失眠,情绪不稳定。怀疑增加,如果病人有震颤,神经质,经常大便,出汗,反射活跃,肌肉无力,甲状腺肿,高血压,或体重减轻。严重的眼病(凝视,盖滞后和退缩,眼球突出)和性皮肤病变(局部或胫前粘液性水肿)的诊断。这种疾病通常会得到较差的头三个月,但通常在怀孕后的温和派。大量未经处理的甲状腺功能亢进症孕产妇和胎儿造成早产的风险,包括严重的先兆子痫,心力衰竭,甲状腺风暴(8)。虽然恶心常见于早期妊娠,妊娠剧吐的发生与减重一同公开表明甲状腺功能亢进症。甲状腺测试可能有利于在这些情况下。

孕产妇和胎儿的潜在并发症受控甲状腺功能亢进症:

母亲的
妊娠高血压综合征 甲状腺功能亢进症
早产 新生儿甲状腺功能亢进症
充血性心力衰竭 宫内生长受限
甲状腺风暴 小于胎龄
胎盘早剥 早熟
流产 死胎
感染 中央甲状腺功能减退

甲状腺风暴的特点:

对甲状腺风暴,这是一个甲亢高代谢并发症的特点,高热(温度> 41℃),心血管妥协(室性心动过速的比例,发烧,心律不整,心脏衰竭),肠胃不适(腹泻出),以及中枢神经系统的改变(不安,紧张,精神状态改变,精神错乱,并缉获)。甲状腺风暴为临床诊断和治疗应可开始之前确认试验结果。在许多患者有典型症状是缺乏。警惕的迹象是心动过速甲亢在其他任何病人,产后充血性心力衰竭,严重高血压(9)。偶尔,诊断可能是由中枢神经系统混淆(CNS)的功能,如昏迷,剖宫产术后子痫发作或暗示。在诊断上的延迟会增加产妇死亡的危险。甲状腺风暴通常出现在先兆子痫患者控制不佳,甲亢并发血栓栓塞的生理压力增加,如感染,手术,分娩和(10)

实验室测试:

与甲状腺风暴的母亲实验室状况显示,白血球,肝酶升高,偶尔高钙血症。甲状腺功能测试结果与甲状腺功能亢进(高架FT4/FT3和)抑制TSH的一致,但他们可能不会总是相关的甲状腺风暴。实验室基线调查应包括电解质,血糖,肾和肝功能测试,以及严重的凝血功能研究。如果病人是无意识或有迹象联络中枢神经系统,它可能有助于做CT或磁共振成像的大脑。局灶性中枢神经系统症状,不响应特定治疗的病人甲状腺风暴在心房颤动及中枢神经系统栓塞风险,因此,探讨脑栓塞及处方抗凝血剂,如果必要的。裁缝血,子宫和伤口的文化(如适用),及胸部X光都是至关重要的。要定义一个病人的心脏节律,做12导联心电图(ECG)和连续心脏监测。超声心动图是一种管理有助于心脏失代偿是在疑似病例。脉搏血氧仪应该用来监测周围动脉血氧饱和度,血气分析将有助于酸碱平衡的评估。

管理甲状腺风暴:

甲状腺风暴为临床诊断甲亢的严重症状有显着高热(> 103 F或> 41℃,),而且是重要的临床诊断神经精神症状。一个脉冲超过140次/分率心动过速并不少见,和充血性心力衰竭是一种常见的并发症。如恶心,呕吐伴肝损害,胃肠道症状,已被报告。甲状腺风暴管理的最佳方式是在产科重症监护室(ICU),或加护病房已连续胎儿监护,可以处理一紧急运送。治疗的目的是:

  • 减少甲状腺激素合成和释放;
  • 甲状腺激素删除从流通,增加TBG的浓度;
  • 座周边的T4的转换到T3;
  • 甲状腺激素的座周边行动;
  • 治疗并发症的甲状腺风暴,并提供支持;
  • 确定和处理潜在的突发情况。

辅助的甲状腺风暴在照顾病人的辅助:

  • 静脉输液和电解质;
  • 心脏监测;
  • 肺动脉导管(中央血流动力学监测的思考,引导高动力心脏衰竭在β-阻断剂治疗);
  • 降温措施:毛毯,擦澡,对乙酰氨基酚,避免水杨酸(增加T4的风险)。对乙酰氨基酚是首选药物;
  • 氧气治疗(考虑到后续动脉线串行血液气体);
  • 鼻胃管如果病人无法吞咽(丙硫氧嘧啶,可为政府的唯一途径)。

药物治疗以减少甲状腺激素的合成是:thionamides(丙基硫氧嘧啶(机动部队)和他巴唑),碘和糖皮质激素。这些药物应开始诊断为甲状腺风暴尽快作出。机动部队与他巴唑抑制酪氨酸碘化的-导致减少甲状腺激素的合成和阻止周边转换的T4到T3(11)。这些药物仅可减少75%,T3浓度。碘可以在卢戈氏碘,SSKI(强解的碘化钾形式),碘化钠,orografin,或碳酸锂病人使用(碘过敏)。这些药物对甲状腺球蛋白功能的抑制蛋白水解,从而阻断存储激素的释放。由于副作用之一,是甲状腺激素在生产初期增加,因此,很重要的机动部队开始前,你给碘化物。糖皮质激素的释放存储块激素(如做碘),及周边的T4转换到T3(像thionamides)。他们也可能增强肾上腺皮质功能,防止肾上腺功能不全,特别是在数据虽然受益支持这一很少(12)。开始前,警察机动部队碘化物。

丙基硫氧嘧啶(机动部队),其次至少1个小时之后,以阻止甲状腺素释放碘化物(四碘化钠或口头卢戈氏):

  1. 机动部队口头或通过鼻饲管,装载300-800毫克剂量150-300毫克每6小时后;
  2. 一小时后,实行机动部队提供:碘化钠500毫克每8-12小时或口服卢戈氏的解决方案,每天30-60滴在分裂的剂量。

碘化物可以中止后初步改善。

给予糖皮质激素能抑制肾上腺周围的T4转化为T3航站楼。酌情考虑下列选项之一:

  1. 氢化可的松,100毫克每8四小时,或
  2. 强的松,每天60毫克订单,或
  3. 地塞米松,每天8毫克婆

糖皮质激素可能会终止后初步改善。

药物来控制产妇心动过速:β-阻断剂剂 - 普萘洛尔可用于控制(尤其是心动过速)植物神经症状。 β-肾上腺素能阻断可能会有一些对周边转换的T4到T3抑制效果,但不会改变甲状腺激素的释放也不能阻止甲状腺风暴。普萘洛尔谨慎使用,因为它有一个趋势,舒张压增加肺,心脏衰竭是一种甲状腺风暴频繁的介绍。与β-阻断剂治疗,以控制心动过速通常是120或更高的心跳每分钟心跳率保留。普萘洛尔,拉贝洛尔,艾司洛尔和怀孕都被用来成功地在(13)

以下是常用剂量使用:

  1. 普萘洛尔,1-2毫克/分四或剂量足以减缓心率90 BPM的;或20-80毫克PO或通过鼻饲管每4-6小时;
  2. 艾司洛尔,短效β-阻断剂给予四代与负荷量为250至500微克/公斤体重之后,持续输注在50至100微克/公斤/分钟也可使用。
  3. 考虑一个超声心动图和/或肺动脉导管,以帮助指导管理,特别是在心脏衰竭;
  4. 如果病人有严重的支气管痉挛 - 给1-5毫克每4-6小时或利血平1毫克/公斤的胍乙啶口服每12小时。

心脏衰竭不受控制甲亢病从过多的甲状腺素妇女常见的是更多的妇女在怀孕(14)。甲亢甲状腺风暴或心脏衰竭的治疗是相似的。他们都应该被视为医疗紧急情况。

苯巴比妥:30至60毫克每6-8口头根据需要来控制不安小时。

经初步临床管理,碘化物和糖皮质激素可以停办。储备血浆或腹膜透析清除循环甲状腺激素的患者谁不响应常规治疗。如果适当订定本抗凝血剂。如果常规治疗是不成功的:考虑甲状腺次全切除(在第二孕期怀孕)或放射性碘(产后)。

产后护理:

严重的疾病的妇女应密切随访,分娩后,因复发或症状加重,是不是在产后的头几个月罕见。大多数无症状妇女应当有一个TSH和游离T4进行产后大约6周。这两个机动部队与他巴唑是母乳中排泄,但机动部队主要是蛋白质的约束,似乎并不构成重大风险,母乳喂养的婴儿。他巴唑已发现数量足以引起甲状腺功能障碍治疗的妇女的母乳喂养婴儿。然而,在低剂量(10-20毫克/ d)它似乎并不构成重大风险,护理婴儿。美国小儿科学会的同时考虑母乳喂养兼容(9)(15)

胎儿甲状腺功能亢进症:

在与一个严重的疾病史的母亲以前与消融疗法治疗,无论手术或放射性碘,对TSI浓度可能继续上升,尽管在甲状腺功能正常的产妇。这些免疫球蛋白IgG的浓度在正常妊娠早期低,达到了类似的胎儿约30周妊娠的母亲这一水平。因此,胎儿甲状腺功能亢进症的症状并不明显,直到22至24孕周。当目前的TSI水平在高浓度,可能会导致胎儿甲状腺功能亢进症,羊水过少的特点是胎儿心动过速,胎儿宫内生长受限,偶尔,一甲状腺肿超声确定的(16)。诊断可通过测量证实脐血甲状腺激素通过脐带穿刺取得的水平。串行脐带穿刺治疗药物的监测已被提出,但其价值已受到质疑(16)(17)。可以检测胎儿甲状腺肿超声。抗甲状腺药物治疗包括给予母亲,警察机动部队100至400毫克/天或他巴唑(MM)的10至20毫克/天。剂量的指导原则是改善和胎儿心动过速及胎儿生长正常化的决议,这两者是良好的治疗反应的指标。

新生儿甲状腺功能亢进症:

这是罕见,具有小于1所生严重的疾病发病率%的婴儿母亲,因此影响到新生儿1 50000。在绝大多数情况下,这种疾病是由免疫球蛋白抗体的产妇转移到胎儿。这些刺激抗体对甲状腺TSH受体(时隙交换),当孕妇血清中存在高浓度的,穿越胎盘屏障,刺激胎儿甲状腺,并可能产生胎儿或新生儿甲状腺机能亢进(15)(17)。当母亲与抗甲状腺药物治疗,胎儿从母体疗法的好处,其余的甲状腺功能正常怀孕期间。然而,抗甲状腺药物的保护作用是失去了分娩后,新生儿甲状腺功能亢进可能会在出生后几天发展。对TSI受体抗体,3至5倍以上的基准提高在妊娠晚期,高滴度是新生儿甲状腺功能亢进症的预测。如果新生儿甲状腺功能亢进症是无法识别和妥善处理,新生儿死亡率可能高达30%。由于半抗体生活的只有几个星期,新生儿甲状腺功能亢进症的彻底解决的是规则(17)。家族性新生儿严重的疾病有几个病例被报告。其发病机制并不十分清楚。这种情况可能持续数年。新生儿甲亢散发病例未经循环在母亲或婴儿的TSI存在的证据,最近已经出版。突变激活的促甲状腺激素受体的分子实体,是造成本(1)(15)(17)。它是一种常染色体显性遗传的特征,并在对比墓的新生儿甲状腺功能亢进症,病情持续下去。与甲状腺消融治疗抗甲状腺药物治疗后,最终需要。

抗甲状腺药物的致畸作用:

机动部队,他巴唑和整个类别-有普遍共识,其中妇女临床需要的最低剂量,以维持正常的T3和T4的上限范围内,这些应使用(18)。由于妇女与以前切除或放射性碘或甲状腺仍可能产生甲状腺刺激抗体(即使他们自己甲状腺功能正常),胎儿仍然处于危险,并应与经济增长和早期发现甲状腺肿系列超声监测。母乳喂养的婴儿无有害的影响新生儿甲状腺功能或身体和智力发展已被描述(19)

机动部队:它是第一线的墓在怀孕因比他巴唑治疗致畸风险较低。它跨越了人类的胎盘和胎儿甲状腺功能减退有关,而且很少表皮发育不全。脐带穿刺有时建议测试胎儿甲状腺功能。它不容易穿过细胞膜和牛奶的浓度很低。

他巴唑(甲巯咪唑,Mercazole,他巴唑):这是严重的疾病的二线治疗。它跨越了人类的胎盘和胎儿可引起甲状腺肿,甚至在一剂量依赖的方式克汀病。它也经常闭锁有关,食管与胎儿畸形,如先天性表皮,和后鼻孔闭锁(20)。长期跟进儿童的研究显示,与暴露剂量无有害影响其甲状腺功能或身体智力发展到20毫克/天(19)。它是母乳中排泄。

普萘洛尔,拉贝洛尔和整个类别:约3%的妇女在怀孕期间的高血压。在美国妇产科学会(ACOG)建议与收缩压高于170毫米汞柱,女性治疗/ 109毫米汞柱以上或舒张压。有没有共识程度较轻的高血压是否需要治疗妊娠高血压治疗过程中,因为只有提高孕产妇,而不是胎儿,结果妇女在轻度至中度慢性高血压(22)

放射性碘(碘-131,-131):它是妇女怀孕的禁忌。它具有成本效益,安全,可靠和怀孕妇女,甲状腺功能亢进症的治疗在非(21) 。虽然从体内排出1个月内,该ACOG的建议是,妇女应避免妊娠4-6个月的治疗后。没有足够的报告或在胎儿和控制的研究中都可用。妊娠晚期的不利影响的第一个胎儿甲状腺发展中国家治疗甲亢的母亲,作为我-131结果的报告。母乳喂养应避免至少120天治疗后。

摘要:

甲状腺风暴是一种危及生命的情况,需要在重症监护病房设置早期识别和积极治疗。在妊娠,甲状腺功能亢进的妇女应检查其甲状腺功能每3-4周。严重的疾病代表了甲状腺功能亢进症的产妇在怀孕期间最常见的原因。胎儿的反应往往是不可预测的,比母亲的反应不同。只有0.2%的孕育是复杂的甲状腺风暴,超过90%的病例是由严重的疾病造成的。甲状腺激素分泌增加时,会发生自身抗体(甲状腺刺激抗体[TSAb] - 前身为拉特[长效甲状腺刺激]已知)对促甲状腺激素受体 - 促甲状腺激素受体激动剂作为行为。胎儿甲状腺功能亢进症的诊断应被怀疑在胎儿心动过速或不严重的疾病,消融治疗,并与血清高滴度抗体治疗的TSI存在。胎儿在专家们的手可能是一个宝贵的超声诊断工具。诊断可能是证实了胎儿甲状腺激素通过脐带穿刺的决心。无论是处方药物给怀孕或哺乳妇女,是一个必须在许多因素,包括考虑作出的决定,但不限于,胚胎或胎儿,给药途径,药物吸收率胎龄,无论是药物进入胎盘或母乳中,必要的药物,该药物分子量有效剂量,单药是否足够或多种药物是必要的,如果是有效的,母亲的基因型排出体外。然而,准确的权衡风险效益需要的利益和风险透彻的了解。

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