أمراض الغدة الدرقية في الحمل

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة مبادئ توجيهية لمقدمي الرعاية الصحية. زود منحة تربوية ب صحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

أمراض الغدة الدرقية غير شائعة في فترة الحمل ، قد تنتج كبيرة الاعتلال قبل الولادة ومعدل وفيات الأمهات واذا لم يتم تشخيصه وإدارتها بشكل سليم. الغدة الفوق الدرقية ([فب) هو مرض شائع لدى النساء في سن الإنجاب. حدوث هذا المرض غير معروف ، ولكن حتما نادرة ، ومعظم الحالات التي تم الابلاغ عنها واحدة منها تكمل مع استعراض للأدب. أكثر من 150 من الحالات التي تم توثيقها في الأدب الإنجليزي حتى عام 1999 (1) ، ومنذ ذلك الحين ، حالات معزولة تم الإبلاغ. وهما السببان الأكثر شيوعا لاعتلال الأطفال حديثي الولادة في بي والابتسار وhypocalcemia حديثي الولادة ، وهذه الأخيرة ذات الصلة إلى مستويات hypercalcemia الأمهات. هرمون الغدة الدرقية (PTH) (84 الأحماض الأمينية ، 9500 ميغاواط) يتم تخليقها في الغدة الدرقية الذي شق متتابعة المؤيدة للPTH. تعميم PTH يتكون من ثلاثة أشكال على الأقل : (1) والهرمونات سليمة (1-84 ، وهي نشطة بيولوجيا مع نصف عمر 10 دقائق) ، ويشكل 10 ٪ من تجمع PTH ؛ 2) وأمينو شظايا المحطة ، التي هي أيضا نشطة بيولوجيا ، وقد نصف مماثلة قصيرة الحياة ، وتمثل 10 ٪ من تجمع PTH ؛ (3) وcarboxy - شظايا المحطة ، التي هي غير نشطة بيولوجيا ، ويشكلون 80 ٪ من تجمع PTH. عدم تجانس تعميم أشكال PTH يمثل مشكلة رئيسية في فهم عملية التمثيل الغذائي وتعطيل لهذا الهرمون. في الآونة الأخيرة ، ومع ذلك ، وضع مقايسة immunoradiometric لأشكال سليمة ونشطة بيولوجيا من PTH وقد أوضحت هذه المشكلة دون حل.

والغرض من هذه الوثيقة هو الكالسيوم الاستعراض ، والغدة الفوق الدرقية ، حالات قصور الدريقات ، وترقق العظام خلال فترة الحمل. PTH يعزز امتصاص الكالسيوم من العظام. وبالتالي ، فإن جميع الأحداث من PTH عمل موجهة نحو زيادة مستويات الكالسيوم في المصل. والعلاج الناجح من بي إتش بي الأمهات قد عابر تحسين بعض النتائج السريرية للتسمم الحمل والولادة المبكرة.

استقلاب الكالسيوم في الحمل :

مصل الكالسيوم بموجب قوانين صارمة والحفاظ عليها ضمن الحدود الطبيعية من هرمون الغدة الدرقية (PTH) وفيتامين دال ما يقرب من 50 ٪ من الكالسيوم في المصل هو بروتين ملزمة ، ومعظمهم من الزلال ، و 10 ٪ هو المعقد لالأنيونات ؛ و 40 ٪ توزع مجانا على الكالسيوم المؤين. أثناء الحمل ، وهناك نقل نشط من الكالسيوم الأم إلى الجنين. وقال كامل الرضع الأجل يتطلب من 25 إلى 30 غراما من الكالسيوم أثناء الحمل لتمعدن العظام الجديدة. مجموع مصل الكالسيوم أثناء الحمل هو 8 ٪ أقل من مستويات ما بعد الولادة (2). الحد الأعلى من الكالسيوم الطبيعي هو 9.5 ملغ / مل. هذا الانخفاض في اجمالي مصل الكالسيوم ويرجع ذلك إلى hypoalbuminemia فسلجي الثانوية إلى التوسع الطبيعي لاحظ حجم داخل الأوعية الدموية في وقت مبكر من الحمل. مستويات الكالسيوم مؤين ، ومع ذلك ، تظل دون تغيير طوال فترة الحمل. شكل الفيزيولوجية نشطة من فيتامين (د) من 1,25(OH)2D3 ، التي هي المسؤولة عن زيادة امتصاص الكالسيوم من الأمعاء ، وكذلك امتصاص العظم. الغدة الدرقية ، والتي تنتج PTH ، وتحفزها hypocalcemia وقمعها من تركيزات عالية من الكالسيوم والمغنيسيوم ، 1,25(OH)2D3 ، وأيضا عن طريق hypomagnesemia. PTH التأثيرات التمثيل الغذائي للكالسيوم ، ليس فقط عن طريق إمتصاص ثانية العظام مباشرة ، وإنما أيضا من خلال تحفيز 1،25 (أوهايو) 2 مد تشكيل 3. هناك ثلاثة أشكال رئيسية من تعميم الكالسيوم ، وهي المتأينة ، بروتين محدد ، والكسور بالكلاب. الكسر المتأينة هو من الناحية الفسيولوجية نشطة وhomeostatically تنظيمها. الأمهات المصل مستويات PTH ، عندما تقاس مقايسة الحساسة التي تقيس بدقة مستويات PTH سليمة ، وانخفض انخفاضا طفيفا في النصف الأول من الحمل (حوالي 20 ٪ من غير الحوامل تعني القيم) وتعود الى طبيعتها بحلول منتصف الحمل (3). الدم مستويات 1,25(OH)2D3 (الكالسيتريول) زيادة في وقت مبكر من الحمل نتيجة لتحفيز 1 الكلوي؟ - hydroxylase النشاط من الاستروجين ، lactogen المشيمة ، وPTH ، فضلا عن توليف الكالسيتريول من المشيمة (4). وكلاهما حر ومجموعه 1,25(OH)2D3 تزداد في فترة الحمل ، فإن مجموع بسبب زيادة في البروتين وفيتامين (د) ملزمة.

على الرغم من أن الآليات المسؤولة عن النقل المشيمة من الكالسيوم وغير مفهومة ، وكميات كبيرة من الكالسيوم والفوسفور وتحول تركيز ضد الانحدار من الأم إلى الجنين ، وتراكم صافي الجنين من الكالسيوم يجري بين 25 و 30 جم من مصطلح (معظمهم في الثالثة الثلث). الأمهات امتصاص الكالسيوم توسطت من خلال الزيادات في PTH 1,25(OH)2D3 التوليف ترتفع خلال فترة الحمل لتلبية هذه المطالب. اعتمادا على كمية الكالسيوم ، يمكن أن الأثر الصافي من الحمل على هيكل عظمي الأمهات تكون إيجابية أو سلبية ، في ظل ظروف طبيعية هناك تأثير ضئيل على محتوى المعادن في العظام. في موازاة انخفاض في الألبومين في المصل ، ومجموع انخفاض تركيزات مصل الكالسيوم أثناء الحمل ، مع تغيير طفيف في الكالسيوم المتأينة (2). استجابة لنقل المشيمة الكالسيوم فضلا عن حجم التوسع خارج الخلية وزيادة فقدان الكالسيوم البولية ، ترتفع تركيزات PTH الأمهات خلال فترة الحمل. المصل 25 (أوهايو) مد تركيزات لا تزال بدون تغيير ، في حين أن 1,25(OH)2D3 مستويات أيضا ارتفاعا خلال فترة الحمل ، وتبلغ ذروتها في الأجل ؛ قد يكون هناك المشيمة مساهمة هذا الأخير. لا توجد تغييرات في تركيزات كالسيتونين متسقة في فترة الحمل.

السيطرة على عملية الأيض المعدنية بواسطة هرمون الغدة الدرقية ؛ المصل المتأينة الكالسيوم (Ca<sup>2+</sup>) ، هرمون الغدة الدرقية (PTH) ، 1،25 - dihydroxyvitamin دال (1,25(OH)<sub>2</sub>D<sub>3</sub>) ، والكالسيوم للاستشعار مستقبلات (CaSRs) ، الفوسفور (PO<sub>4</sub><sup>3-</sup>) ، و 25 هيدروكسي دال (25 [يا] دال).
السيطرة على عملية الأيض المعدنية بواسطة هرمون الغدة الدرقية ؛ المصل المتأينة الكالسيوم (كا 2 +) ، هرمون الغدة الدرقية (PTH) ، 1،25 - dihydroxyvitamin دال (1،25 [أوهايو] 2 د) والكالسيوم للاستشعار مستقبلات (CaSRs) ، والفوسفور) ص 4 3 --25) ، هيدروكسي دال (25[OH]D).

أنسجة الجنين الدرقية قد تم تحديدها من قبل 6 أسابيع من الحمل ، والتمعدن العظمي هو واضح من الاسبوع الثامن. مجموع المتأينة وتركيزات مرتفعة من الكالسيوم في الجنين في الأجل والنقصان إلى وضعها الطبيعي في فترة الولادة. PTH مستويات منخفضة في الجنين وزيادة بعد الولادة. الكالسيتونين هو ارتفاع في الجنين. خلال فترة الرضاعة متوسط الخسائر اليومية من الكالسيوم في الحليب البشري هو 220 حتي 340 ملغ. هناك قطرة صغيرة في المصل من الكالسيوم ، رافقه ارتفاع في PTH 1,25(OH)2D3 تركيزات. فمن تلخيصها فيما يلي :

المعادن والهرمونات في عملنا في الإدمان على الكالسيوم :

المعادن / هرمون أم الجنين الوليد
الكالسيوم المجموع منخفض عال يقع
* الكالسيوم مؤين انخفاض طبيعي عال يسقط
المغنيسيوم * انخفاض طبيعي ارتفاع العادي يسقط
* الفسفور منخفض عال ارتفاع
PTH عال منخفض ارتفاع
كالسيتونين عادية عال يسقط
25 (أوهايو) مد * متغير متغير متغير
1،25 (أوهايو) 2 د 3 عال منخفض ارتفاع

* نقل المشيمي ؛
نحو القيم غير البالغين الحوامل

هرمون الغدة الدرقية البروتين ذات الصلة (PTHrP) ، وهي المسؤولة عن الببتيد hypercalcemia وجدت في العديد من الاورام الخبيثة ، والزيادات في مرحلة مبكرة من الحمل. وهناك زيادة مطردة في القيم البلازما هي وحظ طوال فترة الحمل ، وبلغت ذروتها في الربع الثالث والقيم العالية في دم الحبل السري (2) (3). تركيز البلازما في فترة ما بعد الولادة يرتبط ارتباطا مباشرا لدرجة الرضاعة الطبيعية. مصدر الأمهات المصل PTHrP هو متعددة ؛ الجنين والأم على حد سواء المواقع التي تم المفترضة (المشيمة ، amnion ، deciduas ، جنينية الغدة الدرقية وسرطان الثدي والحبل السري). PTHrP يلعب دورا في نقل المشيمة الكالسيوم وأيضا قد يكون لها دور في الحفاظ على هيكل عظمي الأمهات خلال فترة الحمل لأن الكربوكسيل - المحطة جزء من PTHrP ( "osteocalcin") وقد تبين أن تكبح osteoclastic ارتشاف العظم (3). PTHrP قد يكون لهم دور في نقل الأمهات الكالسيوم في حليب الأم. والتغيير في استقلاب الكالسيوم والعظام التي ترافق الرضاعة الإنسان يمثل استجابة الفسيولوجية التي هي مستقلة عن كمية الكالسيوم.

دور الكالسيوم في التوسط في انقباض ميوميتريال هي راسخة (8) ، كما هو استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم للقبض على الولادة المبكرة (9). على النقيض من ذلك ، فإن دور الكالسيوم ، PTH وفيتامين (د) في تنظيم ضغط الدم هو أقل وضوحا (10). على الرغم من الكالسيوم cytosolic ينظم نغمة الأوعية الدموية ، ومن غير المعروف ما إذا كان الكالسيوم جهازية أو نقص فيتامين (د) يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم. ومثل هذه النواقص وقد افترض أن تزيد من مخاطر تسمم الحمل ، ولكن الأمهات مكملات الكالسيوم وقد ثبت عدم وقائية (10) (11).

بفرط نشاط جارات الدرق

الغدة الفوق الدرقية ([فب) يرتبط عموما إنتاج مستقلة تتجاوز PTH من الورم الحميد الانفرادي (معدل 80 ٪) التي تنطوي على واحد فقط الغدة ، مما أدى إلى hypercalcemia وفرط كالسيوم البول (5). هبربلسوم الابتدائية من أربعة حسابات الغدة الدرقية لحوالي 15 ٪ من الحالات المبلغ عنها ، 3 ٪ هي بسبب أورام متعددة ، وحالات قليلة فقط بسبب سرطان الغدة الدرقية وقد أبلغ في الأدب. في البالغين ، ويتراوح معدل انتشار بفرط نشاط جارات الدرق من 0.15 ٪ الى 1 ٪. حتى ولو كان الشرط هو 2 إلى 3 مرات أكثر شيوعا في النساء ، [فب خلال فترة الحمل أمر نادر الحدوث. تقريبا 70 ٪ من المرضى أعراض في الدولة nonpregnant ، والتشخيص من خلال الاستخدام الروتيني للفحص البيوكيميائية. في فترة الحمل ، لأن الكالسيوم القرارات الروتينية التي لا يؤديها ، ومظاهر هذا المرض موجودة تقريبا في 70 ٪ من المرضى الذين شخصت حالاتهم. سرطان الغدة الدرقية هو سبب نادر للبفرط نشاط جارات الدرق ، ولكن حالات قليلة قد ذكرت في الأدبيات. في هذه الحالات مستويات الكالسيوم في المصل هي أعلى بكثير مما كانت عليه في أسباب أخرى من بي إتش بي (6). معدل وفيات حديثي الولادة والأمراض هي أعلى بكثير. Hypercalcemia مع قيم أعلى من 13 مغ / مل في وجود كتلة الرقبة واضح ينبغي أن يثير شكوكا قوية من سرطان الغدة الدرقية. على العكس من ذلك ، في حضور hypercalcemia خفيفة وكتلة الرقبة ، والسبب الأكثر شيوعا للآفة الرقبة هي عقيدة الغدة الدرقية. واحدة أخرى سمة مميزة السريرية لسرطان الغدة الدرقية هو استجابة المريض الفقراء إلى التدابير العلاجية السريرية المعتادة مثل الماء المكثف ومدرات البول حلقة. الجراحة هي العلاج الوحيد الفعال.

الأعراض الشائعة وعرض بفرط نشاط جارات الدرق وتشمل : حسابات التفاضل والتكامل الكلى ، والبنكرياس ، وألم العظام وضعف العضلات وارتفاع ضغط الدم ، وأزمة hypercalcemic. وينبغي أن ينظر بفرط نشاط جارات الدرق في التشخيص التفريقي لالتهاب حاد في البنكرياس خلال فترة الحمل. التهاب البنكرياس الحاد قد ذكرت في 13 ٪ من النساء مع الغدة الفوق الدرقية (7). الإصابة بفرط نشاط جارات الدرق في النساء nonpregnant تقدر بنحو 1.5 ٪ ، وأقل من 1 ٪ في الحمل الطبيعي. هذا التعقيد يرتبط معدلات كبيرة من اعتلال الأمهات والأطفال حديثي الولادة (7). وهو أكثر شيوعا في primipara من النساء حملن متعددة. التهاب البنكرياس الحاد مع بي هو الأكثر احتمالا أن يحدث خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل أو في فترة ما بعد الولادة ، ولكن كما أفادت التقارير في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، ومحاكاة gravidarum hyperemesis. وينبغي أن المصل مستويات الكالسيوم يمكن الحصول عليها في أي امرأة حامل مع غثيان كبيرة المستمرة والتقيؤ وآلام في البطن. أزمة Hyperparathyroid ، من مضاعفات خطيرة من بي إتش بي ، وقد أبلغ أثناء الحمل وفترة ما بعد الولادة ، ويتميز الغثيان الشديد والقيء ، وضعف معمم ، والتغيرات في الحالة النفسية ، وجفاف حاد.

لتلخيص السمات الأمهات من hypercalcemia :

الجهاز البولي : تحصي الكلية ، nephrocalcinosis والتبول ؛
العصبية والعضلية : الضعف ؛
الجهاز الهضمي : مرض القرحة الهضمية ، والإمساك ، وفقدان الشهية ، والغثيان / القيء ؛
القلب والأوعية الدموية : ارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب ؛
الهيكل العظمي : التهاب العظم fibrosa cystica ، osteopenia والكسور ؛
العصبية والنفسية : الاكتئاب ، والذهان ، obtundation ، غيبوبة ؛
متنوعة : العطش ، والحكة.

التشخيص التفريقي للHypercalcemia :

على الرغم من أن معظم النساء الشابات مع hypercalcemia يكون فب] ، وينبغي أن أسباب أخرى غير عادية يمكن استبعاده ، وذلك أساسا اضطرابات الغدد الصماء ، وفيتامين (د) أو ألف جرعة زائدة ، واستخدام مدرات البول الثيازيد ، أو الداء الحبيبي. ثلاثة أسباب تتعلق بالحمل نادرة هي : عائلي hypercalcemia hypocalciuric (فوزية هانم) ، في حالات قصور الدريقات hypercalcemia بعد الولادة وPTHrP بفعل hypercalcemia. وهناك أسباب أخرى لا تتعلق بالحمل هي : الورم الخبيث ، والغدد الصماء -- الانسمام الدرقي و / أو قصور الغدة الكظرية ، وفيتامين (د) ألف جرعة زائدة ، والمخدرات -- الثيازيد مدرات البول ، والليثيوم ، والمرض الحبيبي -- ساركويد ، والسل ، المنسجات ، الكرواني ، حليب القلوي المكتسب ، الحاد والفشل الكلوي المزمن ومجموع التغذية الوريدية.

فوزية هانم هو شرط جسمي قاهر مع penetrance عالية لhypercalcemia. اضطراب مقترن تعطيل تحور في الجينات للاستشعار مستقبلات الكالسيوم (12). وتتمثل المهمة الرئيسية للمستقبل هو في تنظيم توازن الكالسيوم من خلال إحداث تغييرات في الغدة الدرقية والكلى. hypercalcemia معتدل ، والارتفاع الطفيف في PTH المصل ، hypermagnesemia معتدل ، وانخفاض إفراز البول الكالسيوم هي النتائج النموذجية. هناك تضخم معتدل في الغدد الجار درقية الأربع. الدرق إجمالي نادرا ما أشارت نتيجة لدورة حميدة للمرض (12). الرضع الذين يولدون لأمهات مصابات فوزية هانم قد يتظاهر بمظاهر سريرية مختلفة. أول hypercalcemia أعراض يمكن أن تتطور في وليدة تتأثر إذا كانت الأم هي الناقل لفوزية هانم. في الحالة الثانية ، يمكن شديدة hypocalcemia حديثي الولادة تحدث في الدته فوزية هانم مع التناذر. على الرغم من hypocalcemia حديثي الولادة يمكن أن يكون شديدا ، الولدان بإرجاع الغدة الدرقية لبضعة أسابيع بعد الولادة الطبيعية. في الحالة الثالثة ، شديدة hypercalcemia الأطفال حديثي الولادة ، كما دعا الولدان بفرط نشاط جارات الدرق شديدة ، ويحدث عند الرضع متماثلة اللواقح بالنسبة للفوزية هانم خلل الجينات. بعض الأطفال الرضع تتطلب الدرق مباشرة بعد الولادة.

hypercalcemia بعد الولادة قد تحدث في حالات قصور الدريقات تعامل مع المرأة (13). آلية لhypercalcemia ليست مفهومة جيدا. الغثيان والقيء وضع بضعة أيام بعد الولادة ، تستتبعه الجفاف ، وغيرها من مظاهر hypercalcemia تطوير ، وذلك أساسا التغيرات النفسية. مصل الكالسيوم قد تكون مرتفعة بشكل ملحوظ. وينبغي أن يعامل المرضى الذين يعانون من حالات قصور الدريقات الواجب اتباعها في ما بعد الولادة مع قرارات المصل من الكالسيوم ، وفيتامين (د) وينبغي وقفها اذا hypercalcemia يحدث. في الحالات الشديدة والمحاليل الوريدية والعلاج glucocorticoid مطلوبة (14).

وهناك حالات قليلة من hypercalcemia بوساطة PTHrP خلال فترة الحمل وخلال فترة ما بعد الولادة وقد أبلغ (12) (13). في حالة واحدة ، hypercalcemia المتقدمة في الحمل مرتين على التوالي. في الحمل الثاني ، ومستويات مرتفعة PTHrP مصل كانوا ثلاثة أضعاف المعدل المعتاد ، والرضع ولدت مع hypercalcemia المعتدل والذي عاد الى طبيعته في غضون 24 ساعة بعد الولادة. في حالة أخرى ، لمدة 25 عاما وامرأة تبلغ من العمر قد ضخمة الثنائية تكبير الصدر في 24 أسبوعا من الحمل. لها مصل الكالسيوم كان مستوى 14.3 ملغ / مل ، ولكن لها مصل PTH المستوى كان لا يمكن الكشف عنها. خضعت لعملية استئصال الثدي الثنائية خلال فترة الحمل (12). وأظهرت دراسات المناعى PTHrP النشاط المستضدية في نسيج الثدي.

مضاعفات بفرط نشاط جارات الدرق التي تمس الأم والرضيع :

[فب] علاج شديدة أثناء فترة الحمل قد ذكرت أن تؤدي إلى معدلات المضاعفات الأمهات تصل الى 67 ٪ ، في معدلات المضاعفات الجنين تصل إلى 83 ٪ ، ومعدلات المضاعفات حديثي الولادة تصل الى 53 ٪ (والتي تمثل حوالي 30 ٪ وفيات المواليد الجدد) ( 15). الأمهات مضاعفات تشمل ما يلي : hyperemesis ، الولادة المبكرة ، والتشنج الحملي ، وضعف معمم ، حسابية الكلى ، والبنكرياس ، ومشاكل نفسية. من مجمل وفيات الأمهات ما زال منخفضا ، إلا أن معدلات الاعتلال والوفيات الجنينية هي تحديات كبيرة. hypocalcemia المواليد الجدد مع tetany عادة ما يكون ظاهرة عابرة تتعلق بقمع الغدة الدرقية الناجم عن الجنين hypercalcemia الأم والجنين ، قد يكون من أكثر فترات طويلة في الاطفال الرضع الذين لديهم ناضجة أو الاختناق أثناء الولادة.

إدارة :

لتقديم بفرط نشاط جارات الدرق أثناء الحمل ، ممارسة معتادة تفضل العلاج الجراحي. الدرق خلال الثلث الثاني والثالث هو المعيار الحالي لرعاية المرضى مع بي الحوامل من أعراض حادة وhypercalcemia تتجاوز 12 مغ / مل (16). ومع ذلك ، كانت هناك مخاوف بشأن المضاعفات / الجنين الأمهات بسبب الجراحة والتخدير العام لفترات طويلة. ومع ذلك ، في مرحلة ما بعد نتائج الحمل الجراحية أظهرت 4 -- 5 أضعاف الانخفاض في الأمهات / معدلات المضاعفات الجنين (17). [فب] نجاح العلاج في الحمل باستخدام مينيملي الدرق يسبقه التطويع قبل الجراحة من أورام الغدة الدرقية ، ورصد جراحة داخلية مع قياسات PTH المسلسل تم الإبلاغ. في هذا التقرير (17) قبل الجراحة الورم التطويع في الحمل باستخدام ح - 99m - sestamibi المسح قد حققت نجاحا. وتشمل المزايا تجنب استكشاف جراحية لا لزوم لها ، وانخفاض معدلات المضاعفات ، واختصار الوقت التخدير. في الجرعات المنخفضة ونصف العمر القصيرة الجنين تقليل التعرض للإشعاع (18). المسلسل قياسات PTH جراحة داخلية يتم الحصول عليها بسهولة ، تأكيد الإزالة الكاملة للالورم الحميد ، واستبعاد multiglandular المرض. في المرضى الذين يخضعون للعلاج الجراحي ، hypocalcemia ، ولو عابرة ، قد يحدث بعد الجراحة في بعض الحالات. مصل الكالسيوم ينبغي فحص كل 6 ساعات ، وإذا كان المريض أعراض تطور hypocalcemic ، الكالسيوم وريديا في شكل جلوكونات الكالسيوم ، من 10 إلى 20 مل من حل 10 ٪ ، ينبغي أن تعطى على مدى فترة من 5 إلى 10 دقائق. ضخ متقطع في الدكستروز 5 ٪ أو المالحة وغرست متساوي التوتر مستمر في 1 ملغم / كغم من وزن الجسم للساعة الواحدة. في المرضى الذين يعانون من أمراض العظام ، وهي hypocalcemia postsurgical قد تكون عميقة ، والعدوانية العلاج اللازم. هؤلاء المرضى قد يحتاجون مكملات فيتامين (د) في شكل الكالسيتريول 0.25 و 0.5 ميكروغرام / يوم لمدة بضعة أيام قبل أن تدخل في المنطوق.

العلاج المحافظ من المرضى أعراض خفيفة وقد اقترح أيضا. معاملة تهدد الحياة hypercalcemia قد يكون صعبا ، وربما تحتاج إلى الماء ، فوروسيميد ، والفوسفات ، وحتى تصفية الدم. العلاج الطبي محجوز لأولئك المرضى الذين يعانون من hypercalcemia هامة الذين ليسوا مرشحين للعمليات الجراحية. العلاج عن طريق الفم الفوسفات والفسفور غير العضوي في جرعات بين 1.5 و 2.5 غ / يوم وقد تبين أن يكون فعالا في السيطرة hypercalcemia (12). الآثار الجانبية للعلاج عن طريق الفم الفوسفات وتشمل الغثيان ، والتقيؤ ونقص بوتاسيوم الدم. وهذه المشاكل يمكن تجنبها بسهولة عن طريق تخفيض جرعة الدواء. في المرضى الذين لعملية جراحية وليس من المستصوب ، من المهم لمنع الارتفاعات الكالسيوم في المصل. جيد الماء ، والعلاج المبكر للالتهابات المسالك البولية ، وتجنب الأدوية المعروفة لسبب الارتفاعات في مصل الكالسيوم مثل فيتامين (د) ، فيتامين أ ، أمينوفللين ، ومدرات البول هي الثيازيد جميع التدابير العلاجية الهامة. وينبغي أن مصل الكالسيوم يتحدد على أساس منتظم.

نقص نشاط جارات الدرق

حصلت حالات قصور الدريقات هو الأكثر شيوعا نتيجة للإزالة غير مقصود أو أضرار لا رجعة فيها إلى الغدد ، عادة إلى إمدادات الدم ، خلال thyroidectomy ، الدرق ، أو الراديكالية تشريح العنق. التعاريف في حالات قصور الدريقات postsurgical دائمة تختلف ، ولكن التعريف المقبول عموما أن يكون PTH غير كافية للحفاظ على normocalcemia 6 أشهر بعد الجراحة. حالات قصور الدريقات يقدر أن تحدث بعد حوالي 0.5 إلى 6.6 ٪ من مجموع thyroidectomies ؛ معدلات هذا التعقيد ، بل هي أعلى في بعض سلسلة القضية ، في حين أفادت المعدلات في المراكز الجراحية الغدد الصماء مع أحجام كبيرة من 0.9 إلى 1.6 ٪ (19). حالات قصور الدريقات مجهول السبب هو سبب أقل شيوعا من المرض ، وغالبا ما يقترن endocrinopathies الذاتية الأخرى ، كجزء من polyglandular نوع الذاتية متلازمة 1. أجسام مضادة موجهة ضد الكالسيوم الغدة الدرقية للاستشعار مستقبلات تم الكشف عنها في 56 ٪ من المرضى الذين يعانون من حالات قصور الدريقات مجهولة السبب. شرط لمكملات الكالسيوم وفيتامين (د) قد يقلل في بعض وليس كل النساء مع حالات قصور الدريقات خلال النصف الثاني من الحمل والرضاعة. في حالات قليلة ، hypocalcemic تخفيف الأعراض مع تقدم الحمل.

وتشمل السمات السريرية tetany ، والتي يمكن استخلاصها في شكل الكامنة باستخدام Chvostek ل(التنصت على العصب الوجهي) وجهاز العروس تجارب (وقوع tetany في غضون ثلاث دقائق لاستحثاث الإسكيمية في الطرف العلوي). وتتضمن الأعراض الأخرى تنمل ، stridor ، وتشنجات العضلات ، وتغيرات عقلية بما في ذلك الذهان صريح. وتخطيط القلب قد تكشف عن إطالة أمد الفترة الفاصلة كيو تي.

التشخيص هو الذي ادلى به خليط من الكالسيوم وانخفاض مستويات الفوسفور ، مع PTH منخفضة ، 1,25(OH)2D3 ، وnephrogenous تركيزات المخيم. البلازما القلوية الفوسفاتيز عادة طبيعي. التشخيص التفريقي للhypocalcemia يشمل الكساح ولين العظام ، وhypomagnesemia. hypocalcemia ملحوظا قد تحدث في المرضى الذين يعانون من آلام مبرحة. المسببات غير واضح ، والعودة إلى الكالسيوم العادي المصل هي القاعدة التالية الانتعاش من حالة حادة (13). قياسات البولية الكالسيوم والمغنيسيوم والكرياتينين في مدة 24 ساعة لجمع ويمكن أيضا أن تكون مفيدة في تشخيص حالات قصور الدريقات.

مضاعفات نقص نشاط جارات الدرق التي تمس الأم والرضيع :

نقص فيتامين د في الأم قد يترافق مع نقص في نمو الجنين (20). الأمهات مصل الكالسيوم قد تكون طبيعية أو انخفاضا طفيفا خلال فترة الحمل. هناك علاقة ايجابية بين مصل الأم مستويات الكالسيوم المؤينة والتاج ، وكعب طول حديثي الولادة ، مما يشير إلى نقص فيتامين د يمكن أن تتداخل مع نمو الجنين من خلال تأثير على الكالسيوم الأمهات. بفرط نشاط جارات الدرق الثانوي المواليد الجدد يمكن أن تتطور إلى hypocalcemia الأمهات. قد يتسبب هذا الجنين العظام التنقيه وتقييد النمو. على الرغم من أن هذا هو عابر ، قد مضاعفات فاة تحدث كسور العظام (20). العرض يمكن أن تكون متغيرة بصورة كبيرة ، تتراوح بين سريريا وشعاعيا الحالات الصامتة لحديثي الولادة مع المرض الشديد والهيكل العظمي تمعدن العظام.

إدارة :

علاج حالات قصور الدريقات لا تختلف من دولة nonpregnant ، بما في ذلك العادي الحمية عالية من الكالسيوم وفيتامين (د) كمكمل غذائي. العادي مكملات الكالسيوم من الحمل هو حوالي 1.2 غ / يوم. فيتامين (د) قد يقلل الاحتياجات في بعض المرضى بحلول النصف الثاني من الحمل. الكالسيتريول من 1 إلى 3 ميكروغرام / اليوم تستخدم بشكل روتيني في معظم المرضى الأكثر تضررا مع حالات قصور الدريقات (21). كالسيتريول يجب أن تعطى في جرعة واحدة أو مقسمة ، لأن نصف الحياة أقصر بكثير من فيتامين دال إذا تم استخدام فيتامين (د) ، والجرعة هي في مجموعة من 50،000 إلى 150،000 وحدة دولية / الاسبوعية. على أهمية الامتثال للأدوية ينبغي التشديد بقوة ، لا سيما عندما الكالسيتريول يشرع ، نظرا الى وجود نصف الحياة قصيرة. المشكلة الرئيسية في علاج حالات قصور الدريقات هو تكرار hypercalcemia وhypocalcemia. لذا ، ينبغي أن المحددات كالسيوم المصل المراد تنفيذها على فترات منتظمة. الأعراض الأكثر شيوعا من فيتامين (د) التسمم هي الغثيان ، والإمساك ، والتعب ، والصداع ، وفي الحالات الأكثر شدة وقيء وجفاف. فمن المهم لتقييم مصل الكالسيوم والفسفور أثناء فترة الحمل ، وخاصة في فترة ما بعد الولادة ، لاكتشاف الاصابة المبكرة hypercalcemia (21).

hypocalcemia الحاد أعراض حالة طبية طارئة ويجب التعامل مع الكالسيوم وريديا ؛ 10 مل من 10 ٪ جلوكونات الكالسيوم أكثر من عشر دقائق تليها ضخ 0.5 إلى 2.0 ملغم / كغم / ساعة من عنصر الكالسيوم ، مع الدكستروز مخففة لتجنب تهيج في الأوردة (21). الرضاعة لدى الأمهات أن تناول فيتامين د قد يكون بطلان ، لأن المستقلب من فيتامين (د) 1,25(OH)2D3 تم الكشف في حليب الثدي في تركيز عال في الأم اخذ 50،000 وحدة دولية من فيتامين (د) يوميا. بغض النظر عن شكل من فيتامين (د) المنصوص عليها ، يجب أن تكون قرارات كالسيوم المصل في فترة ما بعد الولادة ، وخاصة في المرضعات. مستويات عالية من فيتامين (د) في لبن الثدي قد يسبب hypercalcemia وضعف النمو الخطي في الأطفال الرضع.

نقص نشاط جارات الدرق هو واحد من endocrinopathies القليلة التي لاستبدال العلاج بالهرمونات ليست متاحة بسهولة. سوى عدد قليل ، والمحاكمات العشوائية قمنا بتقييم استخدام PTH الإنسان عن طريق الحقن (1-34 ، باشم كاليفورنيا) في المرضى الذين يعانون من هذا الشرط (23). في المحاكمة التي استمرت 3 سنوات مقارنة PTH (1-34) مع الكالسيتريول ، سواء تعطى كل 12 ساعة مع الكالسيوم التكميلي ، على حد سواء العلاجات المحافظة على مستوى الكالسيوم داخل المصل أو أقل قليلا من المعدل الطبيعي (7.6 إلى 8.8 ملجم / مل [1.9 إلى 2.2 مليمول لكل لتر]) ، ولكن استخدام PTH أدى إلى انخفاض إفراز البول الكالسيوم. PTH زيادة كبيرة على الرغم من علامات الحيوية في دوران العظم (بالمقارنة مع أي تغير ملموس مع الكالسيتريول) ، لم تكن هناك فروق في كثافة المعادن في العظام بين الجماعات (23). الكرياتينين التصاريح لا تختلف اختلافا كبيرا بين المجموعات ، وكانت مستقرة في كل من المجموعات أثناء الدراسة. PTH (1-34) لم تتم الموافقة من قبل إدارة الغذاء والدواء (الهيئة) للاستخدام.

Pseudohypoparathyroidism :

Pseudohypoparathyroidism يشمل العديد من اضطرابات مختلفة وجود سمة مشتركة بدرجات متفاوتة من الجهاز المستهدف المقاومة لPTH. التغيرات الجسدية موجودة في بعض أشكال هذه المتلازمة ، بما في ذلك قصر القامة ، والسمنة ، مستديرة الوجه ، brachydactyly ، والتخلف العقلي ، مع تكلسات في المخ. هذه الصيغة كما هو معروف أولبرايت نوع متلازمة 1a. معظم المرضى الذين يعانون من hypocalcemia ، نتيجة لاضطراب من 1 الكلوي؟ - hydroxylase وإنتاج الكالسيتريول. وهناك حالات قليلة قد ذكرت في الحمل (12) (13). normocalcemia عفوية وقعت في اثنين من المرضى خلال أربع حالات الحمل. وقدمت أدلة من الكتاب والتوليف الكالسيتريول من المشيمة لحساب normocalcemia. في كل المرضى ، ومصل PTH ، التي كانت زيادة كبيرة قبل الحمل ، انخفض بنسبة 50 ٪ خلال فترة الحمل. المصل الحبل الكالسيوم والفسفور ، وتركيزات الكالسيتريول كانت ضمن الحدود الطبيعية. هؤلاء الأطفال هم المعرضون لخطر الإصابة بفرط نشاط جارات الدرق الجنين داخل الرحم ، ربما بسبب hypocalcemia النسبي الأمهات خلال فترة الحمل.

ترقق العظام أثناء فترة الحمل :

في السنوات القليلة الماضية ، كان هناك اهتمام متزايد في العديد من الجوانب السريرية للمرض هشاشة العظام في الحمل والرضاعة. بصفة عامة ، وتخلخل العظام ويشتبه في الحمل عندما يكون المريض ويعرض مع شديد ، والعودة المستمرة أو ألم الورك والفحص الإشعاعي يظهر علامات osteopenia. دراسات قياس الهرمونات calcitrophic وعلامات الحيوية في استيعاب العظام في كل ثلاثة أشهر خلال فترة الحمل وبعد الولادة في الفترة اظهر انخفاضا طفيفا في كتلة العظام في الربع الثالث ، تليها الانتعاش في غضون 6 أشهر الأولى بعد الولادة (22). ترقق العظام قد يكون تشخيصها أثناء الحمل أو في فترة ما بعد الولادة. اذا كانت هذه هي أعراض مختلفة أو اثنين تمثل نفس الكيان السريرية غير واضح ، لأن الأعراض قد تبدأ خلال فترة الحمل ، ولكن يجري التشخيص للمرة الأولى بعد الولادة. تشخيص ترقق العظام خلال فترة الحمل قد يكون موضعيا في الورك والعمود الفقري القطني ، أو كليهما. ألم في الورك واحد أو آلام الظهر هي عرض من أعراض في معظم الحالات ، وعادة في النصف الثاني من الحمل. التعافي العفوية هي بطبيعة الحال عادة بضعة أشهر بعد الولادة. تأثير الرضاعة حول ترقق العظم هو مثير للجدل. في ضوء الجدل ، يجب على مقدم الرعاية الصحية تقرر ما إذا كان وقف الرضاعة الطبيعية هي الأفضل في إدارة ترقق العظام. الهيبارين المصاحبة للمرض هشاشة العظام وقد أبلغ (24). ويمكن أن تتصل الجرعة الإجمالية الهيبارين. المعاملة مع مكملات الكالسيوم أو الكالسيتريول ، وإن لم يثبت ذلك ، قد يكون من المفيد في المرضى الذين يتلقون العلاج الهيبارين.

ملخص :

التقييم الأولي للمريض مصاب بفرط نشاط جارات الدرق وحالات قصور الدريقات ينبغي أن تتضمن تفصيلا التاريخ العائلي ، والتي قد تشير إلى سبب وراثي ، والتاريخ الطبي ذات الصلة ولا سيما فيما يتعلق عملية جراحية في العنق وأمراض المناعة الذاتية. الفحوص المختبرية وينبغي أن تتضمن قياسات المصل الكلي والكالسيوم المتأينة ، الزلال ، والفوسفور ، والمغنيسيوم ، ومستويات PTH سليمة. والسبب وأثر العلاقة بين بى وتسمم الحمل أو الولادة المبكرة أمر ممكن. نجاح العلاج من بي إتش بي الأمهات قد عابر تحسين بعض النتائج السريرية للتسمم الحمل والولادة المبكرة. فيتامين (د) الأيضات ومتناظرة ضرورية لإدارة حالات قصور الدريقات. المضاعفات الرئيسية لتجنب التسمم هو فيتامين (د) (hypercalcemia وفرط كالسيوم البول) مع آثاره السلبية على نظم الكلى والجهاز العصبي المركزي. الكالسيتريول هو المفضل على فيتامين (د) 2 أو 3 دال ، وذلك بسبب قوتها والهجومية السريعة وتعويض العمل. على الرغم من هشاشة العظام قد تم تشخيصها أثناء الحمل ، والحمل بدلا من أن تكشف عن أسباب انخفاض الكتلة العظمية. تغيير وضع الجسم أثناء فترة الحمل ، بما في ذلك زيادة البزخ إنحناء العمود الفقري ، عندما فرضه على انخفاض طفيف وعابر في كتلة العظام ، قد يؤدي إلى الألم وحتى الكسور. الهيبارين يؤثر سلبا على كثافة العظام في نحو ثلث المرضى الذين يتعرضون.

المراجع :

  1. Iqbal N, Aldosouqi S, Peacock M et al. Life threatening hypercalcemia associated with primary hyperparathyroidism during pregnancy: Case report and review of the literature. Endocr Pract 1991;5:337-339
  2. Pitkin RM. Calcium metabolism in pregnancy and perinatal period: A review. Am J Obstet Gynecol 1985:151:99-103
  3. Kovacs CS, Fulethan G. Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:21-29
  4. Seki K, Makimura N, Mitsui C et al. Calcium regulating hormones and osteocalcin levels during pregnancy: A longitudinal study. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1248-1251
  5. Schnatz PF, Curry SL. Primary hyperparathyroidism during pregnancy: evidence-based management. Obstet Gynecol Surv 2002;57(6):365-367
  6. Montoro MN, Paler RJ, Goodwin JM et al. Parathyroid carcinoma during pregnancy. Obstet Gynecol 2000;96:841-842
  7. Dahan M, Chang RJ. Pancreatitis secondary to hyperparathyroidism during pregnancy. Obstet Gynecol 2001;98:923-925
  8. Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007;356(3):271-283
  9. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007;357(5):477-487
  10. Seely EW. Calciotropic hormones in preeclampsia: a renewal of interest. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(9):3402-3403
  11. Ilekis JV, Reddy UM, Roberts JM. Preeclampsia -- a pressing problem: an executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop. Reprod Sci 2007;14(6):508-523
  12. Mestman JH. Thyroid and parathyroid diseases in pregnancy. In Obstetrics, normal and problem pregnancies. 5th edition; editors: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publishers, Churchill, Livingstone, Elsevier. 2007
  13. Marx SJ, Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med 2000;343:1863-1875
  14. Cooper MS, Gottoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcemia. BMJ 2008;336:1298-1302
  15. Schnatz PF, Curry SL. Primary hyperparathyroidism during pregnancy: evidence-based management. Obstet Gynecol Surv 2002;57(6):365-376
  16. AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2005;11(1):49-54
  17. Schnatz P, Thaxton S. Parathyroidectomy in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Sur 2005;60(10):672-682
  18. Reprotox: An Information System on Environment Hazards to Human Reproduction and Development. Technetium 99m. www.reprotox.org/default.aspx Accessed January 4, 2010
  19. Shoback D. Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
  20. Brunvand L, Quistad E, Urdal P et al. Vitamin D deficiency and fetal growth. Early Hum Dev 1996;45:27-32
  21. Nader S. Other endocrine disorders of pregnancy. In Maternal Fetal Medicine; editors Creasy, Resnik, Iams, Lockwood and Moore. 6th edition. Publisher: W.B. Saunders. 2009
  22. Wisser J, Florio I, Neff M et al. Changes in bone density and metabolism in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:349-352
  23. Winer KK, Ko CW, Reynolds JC et al. Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing parathyroid hormone (1-34) versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4214-4220
  24. ACOG Practice Bulletin. Thromboembolism in pregnancy. Number 19; August 2000

© مركز صحة المرأة والتعليم