肥胖妊娠

Dr. Robert M. Silver
Professor of Obstetrics and Gynecology
Chief Maternal and Fetal Division
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, UT (USA)
Dr. Jeanette Chin
Clinical Instructor
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, UT (USA)

本文件的目的是审查在怀孕和照顾这些妇女临床肥胖有关的管理问题的风险。此外,为提高妊娠和潜在的战略肥胖的认识,以改善未来的研究成果的重要领域将突出显示。

背景

肥胖目前在很多发达国家次要的身体活动减少的一个廉价的,高热量的食物丰富度相结合的流行病。在美国,33岁或20岁的妇女%老年人肥胖体重指数≥30公斤/米(2)(1)。最大的问题是在非西班牙裔黑人女性(53.9%)和墨西哥裔女性(42.3%)相比,非西班牙裔(30.2%)(1)的白人妇女。 2004-2005年的一个从妊娠监测系统的风险评估(PRA管理)数据分析发现,大约有五分之一的美国妇女谁提供一个属于肥胖,这种流行,甚至黑人妇女和公共保险(2)女性高。产妇肥胖增加了多种不良妊娠结局,包括先天性异常(3),流产(4)风险,子痫前期(7)(6)(5),妊娠期糖尿病(GDM)的(7)(6),巨大胎儿(6) (7),和死产(7)(5)。肥胖还与多个劳动异常,包括对劳动(8)(7),后怀孕的日期(10)(9),延长劳动(11),诱导风险增加与催产素劳动增强(12)(11),分娩(13)(7)失血过多,以及剖宫产(14)(7)(6)(5)。肥胖谁是剖腹产的妇女面临更大的风险,如并发症,手术时间较长,失血过多,伤口感染,产后(15)术后子宫内膜炎。不仅大量超重或肥胖的妇女怀孕前,但许多妇女在怀孕期间获得(16)的体重过量,从而加重了它们的产科风险,使他们更可能保留重量产后(17)。产妇肥胖还可以产生不利影响后代的健康,包括增加新生儿死亡的危险(18)和儿童肥胖(尤其是在妊娠期体重增加过多[反洗钱法)])(19)设置。

肥胖的定义

肥胖的定义最常用的测量体重指数( 体重 ),是指个人在由她在米除以身高的平方公斤的重量。美国国立卫生研究院(NIH)和世界卫生组织(WHO)的定义体重为体重指数"一十八点五千克/米2,为体重指数18.5-24.9,正常体重超重的体重指数25.0-29.9,与肥胖为体重指数≥30。肥胖是进一步定义为I类:体重指数30-34.9,II类:体重指数35-39.9,第三类:体重指数≥40。使用体重指数的一个限制是,一些运动员,例如,将有较高的体重,从而增加体重的增加而导致肌肉而不是脂肪量。然而,部分原因是体重指数是那么容易计算,它是研究和卫生政策的最常用的措施。

妊娠期体重增加

体重在怀孕收益被普遍认为是一个女人之间的体重在最后产前访问和她怀孕前体重或她的体重分别在她的第一次产前检查。怀孕前体重指数应记录在产前图表,作为对在怀孕肥胖风险增加临床医生和律师的需要适当的反洗钱法的女子提醒。过多的反洗钱法,即使在正常体重的妇女,与此相关联,如高血压病不良妊娠结局,小于胎龄儿大(lgA抗体)的婴儿,以及剖宫产(22)(21)(20)和不利的结果,如新生儿胎粪吸入,癫痫发作,辅助通气,低血糖(23)。在2009年,医药机构(组织)公布的修订适当妊娠体重增加(反洗钱法)这是建立在女人的怀孕前体重指数相关建议:

怀孕前体重指数 体重(公斤/米2) 总重量增益范围(磅) 增重率,第二和第三孕期(均值磅范围/周)
减持 "18.5 28-40 1(1-1.3)
正常体重 18.5-24.9 25-35 1(0.8-1)
超重 25.0-29.9 15-25 0.6(0.5-0.7)
肥胖(包括所有类) ≥30.0 11-20 0.5(0.4-0.6)

计算体重指数的去www.nhlbisupport.com体重指数 ,计算假设0.5-2公斤(1月1号至四月四日磅)的重量在第一三个月增长。

事实上,研究表明,肥胖女性可以减少低而反洗钱法(24)(22)(20),其不良后果的风险。不幸的是,近53,000美元的妇女,约40%和60%的正常体重和超重的妇女,分别最近的一项研究,在反洗钱法超过国际移民组织的建议(16)

眼前的产科和新生儿并发症造成过度反洗钱法都非常关注,但对双方的母亲和她的后代健康的潜在长期影响也正在鉴定。增加平等,独立的社会经济地位,是与肥胖以后的生活(25)。这种影响可能会加剧过度反洗钱法在个别怀孕,这是一个重大的风险因素后的产后体重保留(17)(24)(26)。研究还发现,过多的反洗钱法,特别是肥胖妇女,儿童与肥胖(27)(19)相关。保留重量增加后怀孕的风险。在一个挂在瑞典151025怀孕分析,妇女,其身体质量指数的3个以上的单位增加了一两怀孕年之间平均面临更大的高血压疾病,妊娠期糖尿病,剖腹产,死产的风险,大换胎龄儿比那些体重指数的变化不大日第二次怀孕的妇女(28)。跨怀孕间隔时间可能因此被证明是一个特别重要的时间,目标实现减肥的干预措施。临床医生应特别顾问的妇女(尤其是谁是肥胖和/或过大反洗钱法在其产后)访问关于减肥,以改善其今后的生育成果,以及他们的长期健康。

在美国妇产科学院(组委会)指出,在医疗或产科并发症的情况下,孕妇能够坚持疾病控制中心(CDC)30分钟或以上的适度运动的建议,一周的大多数日子中心。演习甚至可能参与了初级预防妊娠期糖尿病的作用,尤其是在(29)肥胖的妇女。确定适当的实现怀孕体重增加的有效而安全的方式是未来研究的关键领域。

对肥胖的风险早期妊娠

肥胖妇女似乎在流产的危险增加。在最近的荟萃分析,体重指数≥25被发现与流产不论概念模式(优势比[OR] 1.67,95%置信区间[CI] 1月25日至2月25号相关(4)。有证据表明,肥胖妇女的流产率后,更大的帮助,其中包括赠卵和排卵(4)生殖技术。鉴于肥胖与多囊卵巢综合征(PCOS),以及与不孕排卵功能障碍相关,许多肥胖女性寻求辅助生殖技术。谁不育的妇女寻求治疗,往往较大,可能进一步加剧与肥胖有关的产科风险。临床医师应律师对减肥的好处肥胖妇女在开始治疗不育症,并在怀孕肥胖的风险。

产妇肥胖是一个包括神经管畸形(NTDs),心血管异常几种先天性畸形的危险因素,唇裂/腭裂(31)(30)(3)。肥胖与神经管缺陷个在美国(35)(34))(33)(32(31)(30)(3),协会坚持即使在食品中添加叶酸开始在90年代,丰富的粮食产品(36) 。此协会的根本原因是不知道。肥胖似乎是一个管畸形的叶酸补充剂或在饮食(32)(33)(35)酸摄取的独立危险因素。不过,高体重指数是负相关,在补充或饮食(39)(38)(37)叶酸摄入量。在一项研究控制的叶酸摄入量,在儿童体重指数高于女性生育年龄是较低的血清叶酸水平(40)有关,导致作者推测,肥胖的妇女可能需要更多的叶酸比正常体重的妇女叶酸。

产妇肥胖带来了异常的胎儿超声检测的挑战。在最近的一次回顾性队列研究,提高产妇体重指数与减少异常胎儿的检测都孕中期标准和有针对性的超声检查(41)。这转化为异常的检出率在20%的肥胖妇女分别比正常体重的妇女。胎儿心脏的评价,尤其是具有挑战性的,可以在肥胖女性。尤其是关于妇女与预先存在的血糖控制不佳,为心脏异常糖尿病的重要危险因素。

对肥胖的风险妊娠晚期

妊娠期糖尿病与先兆子痫

正如在非肥胖怀孕状态与2型糖尿病和高血压,怀孕前肥胖是对妊娠期糖尿病的先兆子痫(7)(6)(5)发展的重要危险因素。在短短的超过16,000妇女,肥胖和病态肥胖症研究均与2.6和4.0,比值比分别为妊娠期糖尿病和1.6和3.3,分别为先兆子痫(6)。此外,过度反洗钱法是与一个先兆子痫和大风险增加换胎龄儿(22)

妊娠期糖尿病是妊娠期糖耐量异常临床表现。正常妊娠与胰岛素敏感性降低。对于肥胖的妇女,往往是谁已经有胰岛素抵抗比正常体重的妇女,怀孕往往会提示他们到公开的高血糖。重要的是要记住,有些肥胖的妇女,特别是谁取得了有限的常规医疗怀孕前,实际上可能已经确诊的2型糖尿病。应考虑发起家庭血糖监测(空腹和餐后)在怀孕早期,特别是肥胖妇女,妊娠期糖尿病的影响与事先怀孕。谁不发展妇女妊娠期是在2型糖尿病患者在以后的生活(42)的风险增加。重要的是对他们进行甄别,糖尿病产后。虽然这可以做到用空腹血糖,一两小时的75克葡萄糖耐量试验可以提供信息的问候,糖耐量低减的情况下坦率糖尿病。

的基本机制,肥胖会增加先兆子痫的危险是未知的,但可能涉及亚临床炎症,而扮演着在非心血管疾病发展中的作用,肥胖的妇女怀孕。鉴于对肥胖女性中,重点考虑心血管疾病的风险增加(尤其是妇女与预先存在高血压)应给予获得基线心电图,或在历史和考试结果,一超声心动图的依赖。一个24小时尿蛋白定量的基准也可有助于区分高血压,肾脏疾病和叠加后出现先兆子痫的妊娠。

有些肥胖女性可能有阻塞性睡眠呼吸暂停,尽管数据有限,这种情况可能与胎儿发育受到损害(43)相关的,可以构成对妇女的特殊问题后,手术。对于妇女的临床嫌疑人可能患有睡眠呼吸暂停,怀孕可能是一个理想的作进一步的评估时间。

宫内胎儿消亡

产妇肥胖是一个重要危险因素死胎,死产,尤其是后期(44)(5)。在超过54,000丹麦全国出生队列,体重指数≥30的妇女是与在37-39 3.5周胎儿死亡的危险比和40 +的四点六个星期相比,体重正常的妇女(45)。该机制,肥胖会增加死胎的风险是未知的,因为即使风险,如糖尿病,子痫前期(45)混杂因素后仍然存在。胎盘功能障碍可能是一个重要的贡献(45),但在这方面需要进一步研究。

对肥胖的风险在围产期

产妇肥胖与多重劳动异常。身体肥胖的女性增加了剖宫产率相比,体重正常的妇女(14)(7)(6)(5)。这是诸如"不进步",在很大程度上是因为劳动力异常/或"头盆不称"(46),并坚持即使在婴儿出生体重(46)(14)(13)调整。在分娩第一阶段进展缓慢,特别是肥胖妇女比正常体重的妇女(11)(13)几个已经提出的理论来解释这种剖宫产率增加,包括盆腔脂肪增加存款,减少产妇expulsive的努力,并损害子宫收缩。大部分的证据表明,子宫收缩是肥胖症的设置障碍。 体外研究表明,肥胖女性的频率和少比正常体重的妇女(13)的振幅合同肌层条。此外,瘦素(一种产品的脂肪组织)(47)和胆固醇(48)均抑制子宫收缩带。临床上,肥胖妇女在减少自发性早产(SPTB)风险(但增加了显示早产的危险)(50)(49),并可能减少(49)早产收缩。

当考虑在审判后的劳动事先剖宫产妇女的成功的可能性,肥胖是一个特别重要的因素。在由美国国立卫生研究院母婴研究胎儿医学组网前一后剖宫产,肥胖女性的劳动审判与79.6%,非(51)肥胖妇女的成功率为68%。当结合引产,无阴道分娩之前,对肥胖女性的成功率低于50%。

肥胖的妇女也有较高的利率非紧急剖宫产,胎儿状况令人放心(52)。他们应该劝告,它可能更难以得到充分的外部监测胎心率和收缩模式,一个紧急剖腹产,如果需要的话,可能会更困难,比正常体重的妇女。

肥胖不仅是一个剖宫产一致的风险因素,但也增加了手术伤口感染等并发症的危险,手术时间较长,子宫内膜炎,和失血过多(15)。虽然皮下渠道已经没有一直能降低剖宫产术后发病率,荟萃分析发现,缝合皮下层如果厚2厘米以上的伤口与破坏(53)下降率相关联。这应该被视为对所有的肥胖妇女。需要更多的研究来确定,其中妇女有大量panniculus,最好是找到皮肤切口优于panniculus。

麻醉政府是可以尤其具有挑战性肥胖妇女。有一个风险增加硬膜外/脊髓安置需要多次尝试,也是困难插管的风险增加,如果需要全身麻醉(52)。肥胖妇女还增加了睡眠呼吸暂停(54)率。应考虑到获得一个麻醉咨询antenatally。

妊娠,剖宫产和肥胖的增加对血栓栓塞的危险。有人建议,(无血栓栓塞以前的历史)接受剖宫产身体肥胖的女性连续压缩袜安置,并在早期行走鼓励。如果其他危险因素存在,如年龄"35岁,先兆子痫,并紧急剖腹产手术,可能是有益的管理低分子量肝素(55)。然而,重要的是要记住,没有足够的动力,随机,对照的研究血栓预防剖宫产术后已经执行的预防治疗和手术后的最佳时间是未知的。

减肥手术

在美国手术减肥的发病率增加了800名1998年至2005%与83%的手术,在18-45岁年龄段妇女发生(56)组。经常执行的程序是空肠Roux - en - Y胃旁路(限制性和malabsorptive)和可调节捆扎带胃减(限制性)。育龄妇女接受减肥手术应咨询有关避孕和未来计划怀孕前的程序。在最近一次系统审查国家的作者,虽然没有足够的证据就减肥手术后的避孕效果,存在问题的潜在损害口腔(56)避孕药的吸收。此外,现有的数据显示,减肥手术可能对与多囊卵巢综合征及月经(56)增加的规律性出现异常激素水平调整生育有益的影响。快速减肥减肥手术后发生,并已普遍建议,等待1-2年的妇女在手术后受孕前(57)。减肥手术似乎减少妊娠期高血压疾病的发病率,怀孕前患有糖尿病,妊娠糖尿病(59)(58)(56)。新生儿减肥手术后的结果似乎不差,可能,事实上,会更好(56)。巨大儿的发生率下降,减肥手术后的妇女(60)(59)(56)

应注意对谁之间有潜力的减肥手术的妇女的营养异常。最常见的缺陷是蛋白质,铁,维生素B12,叶酸,维生素D和钙。应考虑到这些缺陷筛查前或怀孕初期,特别是如果需要补充,在产前间歇期。

"主动带管理",或删除可调节胃束带液,以便增加摄入量,甚至减轻早孕恶心和呕吐,被描述(62)(61)。在这种情况下应征询医生的减肥。在谁经历减肥手术,并在怀孕期间胃肠道疾病,一手术有关的并发症(如肠梗阻,anastamotic泄漏,疝气,或胃束带移民)的妇女,应考虑和调查。

谁的妇女有1 malabsorptive程序是在倾倒综合征,其中胃迅速汇入小肠糖和碳水化合物的风险。这可以导致积水的恶心症状与小肠,呕吐,腹泻和腹部绞痛。它也可能导致以后的低血糖高胰岛素血症。替代(例如家庭血糖监测)为妊娠期糖尿病的筛查技术可能需要与倾倒综合征,因为他们可能不容许有50克葡萄糖负荷妇女。谁的妇女有1 malabsorptive过程可能改变了药物的吸收,并立即释放制剂有超过缓释首选。如果它是至关重要的实现适当的血药水平,可能需要监测。

减肥手术本身并没有剖宫产的一个迹象。然而,其中许多女性仍然肥胖,从而在与肥胖有关劳动异常的风险增加。如果一个女人经历了许多腹部手术之前,可以谨慎的减肥外科医生咨询前劳动。

摘要

越来越多的肥胖在世界各地许多人口率,是现代史上最重要的医疗保健挑战之一。很少有令人鼓舞的证据,这种趋势可能会改变在不久的将来。虽然大有进步,作出了产科护理在过去几百年中,这个领域是无法避免受到肥胖的并发症。肥胖不仅是妇女在更大的比正常体重的妇女妊娠并发症的危险,但它似乎对肥胖妇女的胎儿可能为今后的健康并发症编程以及。当务之急是了解现代妇产科妊娠肥胖的影响,并准备适当照顾这些妇女。同样重要的是有针对性的研究工作只是在了解流行病学,而且在怀孕肥胖生物学不是。正是通过这种类型的调查进展可改善肥胖妇女妊娠结局的。

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