Diabetes de la gestación: una revisión globalBoletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud.Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC). La prevalencia de la diabetes mellitus gestacional (GDM) sigue aumentando en la cara de la epidemia de obesidad que afecta hasta el 14% de la población. Es el más común frente a las cuestiones clínicas y ginecólogos obstetras y sus pacientes. La diabetes es clasificada como tipo 1 o tipo 2 en función de si el paciente requiere inyecciones de insulina para evitar la cetoacidosis. La diabetes mellitus gestacional (GDM) se ha caracterizado como la intolerancia de hidratos de carbono que comienza o es diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Prevalencia en los Estados Unidos oscila entre el 1% al 14% con 2-5% siendo la más común la figura. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos son complicados por GDM, resultando en más de 200.000 casos al año. Los hijos de mujeres con GDM son propensas a los eventos adversos, tales como macrosomía con sus posibles complicaciones y la hiperbilirrubinemia. Los recién nacidos de mujeres con GDM tienen un mayor riesgo para el parto, distocia de hombro, y el trauma al nacer. El propósito de este documento es proporcionar un examen amplio de la comprensión de la diabetes mellitus gestacional (GDM) y proporcionar directrices de gestión. Debido a los factores de riesgo para GDM (en particular la obesidad) son independientes de los factores de riesgo para macrosomía fetal, el papel de la hiperglucemia materna ha sido ampliamente debatido. Sigue siendo considerable controversia acerca de la relación exacta de estas complicaciones a la hiperglucemia materna. Las mujeres con GDM tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones maternas y fetales. Si la relación con GDM es casual o no, los médicos deben ser conscientes de estos riesgos. Además, las mujeres con GDM tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes más adelante en la vida. Definición:La diabetes mellitus gestacional (GDM) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. La definición se aplica si la insulina o sólo dieta modificación se utiliza para el tratamiento o no y si la condición persiste después del embarazo. No se excluye la posibilidad de que no reconocido puede tener intolerancia a la glucosa o antedated comenzado concomitantemente con el embarazo (1). Un nivel de glucosa plasmática en ayunas> 126 mg / dL (7,0 mmol / L) o una pareja ocasional de glucosa plasmática> 200 mg / dL (11,1 mmol / L), que se reúne el umbral para el diagnóstico de la diabetes, si se confirma en un día, y se opone la necesidad de glucosa en cualquier desafío. En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluación de GDM en mujeres con promedio de alto riesgo o características debe seguir uno de dos enfoques: Un paso: realizar un diagnóstico con prueba de tolerancia oral a la glucosa con plasma o suero de glucosa en el cribado. El enfoque de un paso puede ser rentable en pacientes de alto riesgo o poblaciones. Enfoque en dos etapas: realizar una selección inicial mediante la medición de la glucosa en plasma o suero 1 hora después de la concentración de 50 g de carga oral de glucosa (prueba de la glucosa) y realizar un diagnóstico de prueba de tolerancia oral a la glucosa en que subgrupo de mujeres superior al valor umbral de glucosa en la prueba de glucosa. Cuando, el enfoque en dos etapas es empleado, un valor umbral de glucosa> 140 mg / dL (7,8 mmol / L) identifica aproximadamente el 80% de las mujeres con GDM, y el rendimiento es aún mayor al 90% por medio de un corte de> 130 mg / dL (7,2 mmol / L). Actuales prácticas de cribado:Todas las pacientes embarazadas deben ser examinados para GDM, ya sea por la historia del paciente, factores de riesgo clínicos, de laboratorio o examen que permita determinar niveles de glucosa en sangre. Una serie de estudios han demostrado que la prevalencia aumenta con la de GDM avanzar la gestación (2). Ha sido costumbre de recomendar el 50-g, a 1 hora prueba de glucosa oral se administra en 24-28 semanas de gestación. Esta arbitraria recomendación es consecuencia de un intento de equilibrio entre dos intereses. La resistencia a la insulina aumenta a medida que avanza el embarazo, por lo tanto, la prueba más adelante en el embarazo se traducirá en un mayor rendimiento de pruebas anormales. Sin embargo, la anomalía es más tarde, el diagnóstico, menos tiempo se dispone para la intervención. Aunque muchos profesionales de la pantalla para elegir los pacientes de alto riesgo en el embarazo precoz, el beneficio del tratamiento precoz de las mujeres con GDM identificados temprano en el embarazo no se ha demostrado, sino más bien ha sido aceptado en una base teórica. Pacientes que habían GDM en un embarazo anterior tienen un 33-35% la probabilidad de recurrencia en un embarazo posterior. La prueba de detección de uso común en los Estados Unidos es el 50-g, a 1 hora de glucosa reto, utilizando una carga de glucosa pura de 50 g en 150 ml de líquido. Soluciones de polímeros de glucosa, que ofrecen una menor carga osmótica para una determinada carga de glucosa, parecen estar asociados con un menor número de síntomas gastrointestinales y se ha demostrado que la correlación con el rendimiento justo monoméricos soluciones de glucosa. El uso de caramelos de goma en lugar de un mero problema de glucosa se ha demostrado que es mejor tolerado, pero este método tiene poca sensibilidad (40%) en comparación con soluciones de polímeros de glucosa (80-90%) (3). Entre los pacientes con GDM, para quien la función de la prueba de detección es más crítica, ya sea superior o valores similares se presentan cuando el examen es administrado en el estado de ayuno. Por lo tanto, dada la falta de pruebas de que el ayuno mejora la exactitud de la prueba de selección y el hecho de que el ayuno puede plantear importantes problemas logísticos, los 50 g, 1 hora prueba de selección se puede administrar sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida . Oficina basado en la prueba de glucosa no se recomienda debido a la dificultad en el cumplimiento de las normas federales necesarios para la prueba. La descripción original de la prueba de selección utilizado toda la sangre venosa, pero los laboratorios han pasado de sangre total o plasma en muestras de suero. Detección y Diagnóstico:GDM para la evaluación del riesgo debe llevarse a cabo en la primera visita prenatal. Las mujeres con características clínicas compatibles con un alto riesgo de GDM (obesidad marcada, la historia personal de GDM, glucosuria, o un fuerte historial familiar de diabetes) deben someterse a la prueba de glucosa lo más pronto posible. Si ellos se encuentran no han GDM en ese examen inicial, se les debe repetirse entre 24 y 28 semanas de gestación. Ya sea con un enfoque de paso o en dos etapas, el diagnóstico de GDM se basa en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (GTT). Si bien un umbral de 140 mg / dl después de 50-g de 1-hora prueba de la glucosa se recomendó en el pasado, la más reciente declaración de posición de la American Diabetes Association atribuye una sensibilidad de aproximadamente el 80% de este corte y el 90% de sensibilidad con un umbral de 130 mg / dL, deja abierta la elección (4). Debido a que la precisa relación coste-beneficio de diagnóstico de GDM sigue sin resolver, cualquiera de los dos umbrales es aceptable. Criterios diagnósticos para el 100-g GTT se derivan del Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus. Se resumen a continuación (5):
Un diagnóstico positivo requiere que dos o más umbrales ser alcanzado o superado. El examen es administrado por la mañana después de un ayuno nocturno. Los pacientes no deben fumar antes de la prueba y deben ser instruidos para seguir una dieta sin restricciones, el consumo de al menos 150 g de hidratos de carbono por día durante al menos 3 días antes de la prueba. Esto debería evitar el agotamiento de carbohidratos, lo cual puede causar valores falsamente altos en el GTT. Los pacientes con un solo valor anormal Se ha demostrado que manifiestan un mayor riesgo de recién nacidos macrosómicos y otras comorbilidades. Sin embargo, debido a la relación entre el metabolismo de los carbohidratos, la macrosomía, la morbilidad y otros es un proceso continuo, y porque no todos los de esta morbilidad se debe a la intolerancia de hidratos de carbono, hay que prevé que ningún umbral identificará a todos los pacientes en situación de riesgo. Gestión de la Diabetes Mellitus gestacional (GDM):Vigilancia metabólica materna debe ser la dirección de la hiperglucemia lo bastante grave como para aumentar los riesgos para el feto. Diario de auto-monitoreo de glucosa en sangre parece ser superior a la oficina de vigilancia intermitente de la glucosa en plasma. Para las mujeres tratadas con insulina, la limitada evidencia indica que la vigilancia postprandial es superior a la pre-prandial vigilancia (6). Sin embargo, el éxito de uno u otro enfoque depende de la glucemia que se establecen los objetivos y logrado. Monitoreo de glucosa en la orina no es útil en GDM. Ketone seguimiento de orina pueden ser útiles en la detección de la insuficiencia de la ingesta de calorías o carbohidratos en mujeres tratadas con la restricción calórica. Materna deben incluir la vigilancia de la presión arterial y proteínas en la orina, a fin de detectar los trastornos hipertensivos. Aumento de la vigilancia de los embarazos de alto riesgo de muerte fetal es adecuado, sobre todo cuando los niveles de glucosa en ayunas superior a 105 mg / dL (5,8 mmol / L) o el embarazo progresa últimos plazo. El inicio, la frecuencia y las técnicas específicas utilizadas para evaluar el bienestar fetal dependerá de la acumulación de riesgos que el feto tenga por GDM y cualquier otro médico-obstétrica de las condiciones presentes. Evaluación asimétrica para el crecimiento fetal por ecografía, sobre todo a principios del tercer trimestre, puede ayudar a identificar los fetos que pueden beneficiarse de la terapia con insulina materna. Programas de ejercicio físico moderado se ha demostrado reducir las concentraciones de glucosa materna en mujeres con GDM. Aunque el impacto del ejercicio sobre las complicaciones neonatales espera rigurosos ensayos clínicos, los beneficios efectos de la glucosa en orden de una recomendación que las mujeres sin contraindicaciones médicas o obstétrica ser alentados a iniciar o continuar un programa de ejercicio moderado, como parte del tratamiento de GDM. La tasa de obesidad entre los pacientes con diabetes gestacional es elevada (aproximadamente el 30%) y que no se encuentran diferencias significativas en algunos estudios en los resultados del embarazo entre los grupos, obesos y obesos mórbidos con diabetes gestacional mujeres (15). La tasa de tratamiento con insulina era alta en ambos grupos, pero mayor en el obeso mórbido, y cuando se inició el tratamiento con insulina, las tasas de macrosomía fetal y complicaciones metabólicas en los recién nacidos eran más bajos. Principalmente, se ha demostrado que el buen control de la diabetes conduce a buenos resultados, incluso en obesos mórbidos y mujeres obesas. Activa en lugar de manejo expectante de la mano de obra en el plazo para las mujeres con diabetes gestacional pueden reducir las tasas de macrosomía y complicaciones conexas. Más ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales con una gama más amplia de los resultados son necesarios para pruebas suficientes para informar a la práctica clínica (16). Consejería Nutricional:Todas las mujeres con GDM debe recibir consejería nutricional, por un dietista registrado cuando sea posible, en consonancia con las recomendaciones de la American Diabetes Association. Individualización de la terapia médica nutricional en función de peso materno y la altura se recomienda. La terapia médica nutricional debe incluir nutrientes para satisfacer las necesidades del embarazo y deben ser coherentes con la maternidad con los objetivos de glucosa en la sangre materna que se han establecido. La Asociación Americana de Diabetes recomienda también un promedio de 30 kcal / kg / d sobre la base de pre-embarazo de peso corporal para las personas no obesas. Para las mujeres obesas (IMC> 30kg/m2), un 30-33% de la restricción calórica (a ~ 25 kcal / kg peso real por día) ha demostrado reducir la hiperglucemia y los triglicéridos en plasma, sin aumento de ketonuria. Restricción de los hidratos de carbono a 35-40% de las calorías se ha demostrado que la disminución de los niveles de glucosa materna y mejorar los resultados maternos y fetales (7). Una de las preocupaciones acerca de la restricción calórica es que, aunque los niveles de glucosa puede disminuir, no hay posibilidad de que puede causar hambre cetosis. Adicional de fibra dietética puede ser el control de la glucemia en mujeres con diabetes tipo 2. Papel de la insulina en la gestión de GDM:La insulina es el tratamiento farmacológico que más ha sido demostrado para reducir la morbilidad fetal cuando se añade a la terapia nutricional médica. Selección de los embarazos la terapia de insulina puede basarse en medidas de glicemia materna, con o sin evaluación de las características del crecimiento fetal. Un enfoque tradicional ha sido la de añadir insulina si la terapia médica nutricional no mantener la glucosa plasmática en ayunas por debajo de 105 mg / dL o 2-horas por debajo de los valores de 120 mg / dL o de ambos (8). Estos umbrales se han extrapolado de las recomendaciones para el manejo de embarazo en mujeres con diabetes preexistente. Las mujeres con mayor nivel de glucosa en ayuno es más probable que requieren terapia con insulina para lograr el control óptimo de la glucosa que las mujeres con menores niveles de glucosa en ayunas. La medición de la circunferencia abdominal fetal temprana en el tercer trimestre puede identificar un gran subconjunto de los lactantes, sin exceso de riesgo de macrosomía en ausencia de la madre con insulina. Este enfoque ha sido probado sobre todo en los embarazos con la madre los niveles de glucosa sérica en ayunas <105 mg / dL (5,8 mmol / L). La insulina humana debe ser utilizada cuando se prescribe insulina, suero y de glucosa en la sangre materna debe guiar la dosis y la fecha de celebración del régimen de insulina. El uso de análogos de insulina no se ha probado adecuadamente en GDM. Una pregunta frecuente es el tiempo para tratar la gestión de la dieta antes de añadir insulina. Un estudio sugiere la dieta ser juzgado por 2 semanas antes de añadir insulina si la glucosa plasmática en ayunas inicial era de 95 mg / dL o menos (9). N particular, el régimen de insulina o la dosis de insulina ha demostrado ser superior para GDM. En general, es más fácil para el paciente para comenzar con el régimen y el trabajo más simple hasta el más complejo de un régimen, según sea necesario. Independientemente de la dosis de inicio, ajustes de dosis posteriores deben basarse en los niveles de glucosa en sangre en determinados momentos del día. Porque al parecer libre de insulina no atraviesa la placenta, todos los tipos de insulina se han utilizado en pacientes con GDM. Insulina lispro (Humalog), un análogo de la insulina humana con un simple sustitución de aminoácidos, tiene un más rápido inicio de la acción de la insulina regular y puede ser útil en la mejora de las concentraciones de glucosa postprandial. Papel de antidiabéticos orales en el manejo de agentes de GDM:Oral de la glucosa en general, los agentes no han sido recomendados durante el embarazo. La pronta generación de sulfonilureas cruzaron la placenta y tenía el potencial de estimular el páncreas fetal, lo que lleva a hiperinsulinemia fetal. También hubo preocupación por el potencial de teratogenicidad, si bien la diabetes es teratógeno, y es difícil distinguir los efectos del tratamiento de los de la enfermedad. Gliburida, una sulfonilurea de segunda generación, se comparó con insulina en un ensayo aleatorio en pacientes con GDM que no han alcanzado un control glucémico adecuado con la dieta sola (10). Control de la glucosa fue similar, y el grupo de gliburida los resultados del embarazo similares a los de la insulina grupo, incluyendo las tasas de cesárea, la preeclampsia, la macrosomía (> 4 kg) y la hipoglucemia neonatal. Suero de cordón análisis no mostraron gliburida detectables en los lactantes. Gliburida tiene más probabilidades de fracasar en las mujeres diagnosticadas antes del embarazo, mayores de edad y la multiparidad, y con mayor glucoses ayuno, lo que sugiere que antes intolerancia a la glucosa y una reducción de la capacidad para responder a una insulina secretagogo puede distinguir de este grupo (11). En este momento, ningún otro agente oral ha demostrado ser segura y efectiva en el GDM, y se recomienda un estudio más detenido antes de la utilización de los nuevos hipoglucemiantes orales puede ser apoyado para su uso en el embarazo. Gliburida no es aprobado por la FDA para el tratamiento de GDM. La metformina es un tratamiento lógico para las mujeres con diabetes mellitus gestacional, pero los ensayos aleatorios para evaluar la eficacia y seguridad de su uso para esta condición se carece. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina, probablemente mediante la activación de AMP cinasa, y no está asociado con el aumento de peso o la hipoglucemia. Informó de los resultados de su uso durante el embarazo han sido favorables a excepción de un pequeño, estudio de cohortes retrospectivo mostró que el aumento de las tasas de pérdida perinatal y la preeclampsia en comparación con el tratamiento con insulina. Los investigadores de la metformina en la diabetes gestacional (MIG) de prueba llegó a la conclusión de que en las mujeres con diabetes mellitus gestacional, la metformina (sola o con suplementos de insulina) no está asociado con un aumento de las complicaciones perinatales en comparación con insulina. Las mujeres preferían el tratamiento con metformina a la insulina (14). El calendario y la ruta de la entrega de los embarazos complicados por GDM:GDM no es en sí misma una indicación de cesárea o de entrega antes de 38 semanas completas de gestación. Prolongación de la 38a semana de gestación pasado aumenta el riesgo de macrosomía fetal sin reducir las tasas de cesárea, por lo que la entrega durante la 38 ª semana, se recomienda a menos que consideraciones obstétrica exijan otra cosa (12). GDM cuando está bien controlada y las fechas están bien documentados, el síndrome de dificultad respiratoria en o más allá de 39 semanas de gestación es bastante raro que la amniocentesis de rutina para la madurez pulmonar no es necesario. En las primeras edades de gestación, o cuando el control es deficiente o indocumentados, madurez pulmonar deben ser evaluadas antes de la inducción. Sin embargo, cuando a principios de entrega está prevista a causa de la maternidad o de compromiso fetal, la urgencia de la inducción deben considerarse en la decisión de realizar la amniocentesis. Las tasas de cesárea son mayores en mujeres con GDM en comparación con los controles, y la diferencia no es totalmente atribuible a macrosomía fetal. Parece razonable recomendar que los pacientes con GDM ser asesorados en cuanto a la posible cesárea sin trabajo cuando el peso fetal estimado es 4.500 gramos o más. Cuando el peso estimado es 4,000-4,500 g, otros factores tales como la entrega del paciente en el pasado la historia, la pelvimetría clínicos, y los progresos de la mano de obra puede ser útil considerar al determinar el modo de entrega. Con un peso fetal estimado superior a 4.500 g, prolongada segunda etapa del trabajo de detención o de descenso en la segunda etapa es una indicación de cesárea. Debido a la mayor probabilidad de distocia de hombro en un determinado peso al nacer en los embarazos de las mujeres con diabetes, puede ser mejor para aplicar la recomendación anterior a una estimación de peso fetal superior a 4000 g para GDM. Operativo entrega de la midpelvis debe evitarse en pacientes con GDM que tienen un peso fetal estimado de 4.000 gramos o más y una segunda fase prolongada de la mano de obra. Cuidado y Anticoncepción posparto:Las mujeres con un historial de GDM tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes (por lo general la diabetes tipo 2) más tarde en la vida. Las recomendaciones actuales para el diagnóstico y clasificación de la diabetes en el embarazo no se basan en las recomendaciones de un comité de expertos de la American Diabetes Association (13). Estado de la glucemia materna se debe realizar al menos 6 semanas después del parto. Si los niveles de glucosa son normales después del parto, la reevaluación de la glucemia debe realizarse en un mínimo de 3 años. Las mujeres con problemas de glucosa en ayunas (110-125 mg / dL) o prueba de tolerancia alterada a la glucosa (75-g, de 2 horas los niveles de glucosa en plasma de 140-199 mg / dL) deben someterse a prueba para la diabetes al año. Estos pacientes deberían recibir terapia intensiva médico nutricional y debe ser colocado en un programa de ejercicios individualizado debido a su muy alto riesgo para el desarrollo de la diabetes. Todos los pacientes con GDM antes deben ser educados con respecto a las modificaciones de estilo de vida que disminuyen la resistencia a la insulina, incluido el mantenimiento de peso normal del cuerpo a través de terapia nutricional médica y la actividad física. Los pacientes deben ser advertidos de buscar atención médica si se desarrollan síntomas indicativos de la hiperglucemia. Medicamentos que empeoran la resistencia a la insulina (por ejemplo, los glucocorticoides, ácido nicotínico) debe evitarse si es posible. Debe alentarse la lactancia materna en mujeres con GDM. En las mujeres con cualquier tipo 1 o diabetes tipo 2 sin enfermedad vascular, la utilización de anticonceptivos hormonales combinados que no alteren el control metabólico, promover la enfermedad vascular, o aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares (14). Uso de combinación de los métodos anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo de la diabetes tipo 2 en mujeres con diabetes gestacional previa. En las mujeres con diabetes con la participación vasculares, el uso de métodos anticonceptivos hormonales combinados está contraindicada. Sobre la base de las preocupaciones teóricas, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que el uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con diabetes deben limitarse a no fumadores, de lo contrario las mujeres sanas que tienen menos de 35 y no tienen pruebas de la hipertensión arterial, neuropatía, o retinopatía. Para las mujeres con diabetes, con o sin enfermedad vascular o la hipertensión, el uso de dispositivos intrauterinos anticonceptivos de sólo progestina o los métodos anticonceptivos no está contraindicado. Hijos de mujeres con GDM debe seguirse de cerca para el desarrollo de la obesidad y / o alteraciones de la tolerancia a la glucosa. Resumen:La prueba de selección general, se debe realizar en plasma venoso o muestras de suero utilizando bien calibrados y bien mantenido instrumentos de laboratorio. El laboratorio de prueba de selección debería consistir en una de 50 g, 1 hora reto oral a la glucosa en 24-28 semanas de gestación, que puede administrarse sin tener en cuenta a la hora de la última comida. Una prueba de detección umbral de 140 mg / dL 10% tiene menos sensibilidad que un umbral de 130 mg / dl, pero menor número de resultados falsos positivos, ya sea umbral es aceptable. Las pruebas disponibles no apoyan una recomendación a favor o en contra de restricción calórica moderada en mujeres obesas con GDM. Sin embargo, si se utiliza la restricción calórica, la dieta debe ser restringido por no más de 33% de las calorías. Cuando la terapia nutricional médica no se ha traducido en niveles de glucosa en ayunas inferior a 95 mg / dL o de 1 hora postprandial valores inferiores a 130-140 mg / dL o 2-horas postprandial valores inferiores a 120 mg / dL, la insulina debe ser considerada. El papel de antidiabéticos orales agentes es controvertido. Para las mujeres con GDM y un peso fetal estimado de 4.500 gramos o más, por cesárea puede ser considerado ya que puede reducir el riesgo de lesión permanente del plexo braquial en el lactante. Una dosis baja de estrógeno-progesterona anticonceptivos orales puede ser utilizado en mujeres con historia previa de GDM, mientras no existan contraindicaciones médicas. Lecturas recomendadas:
Referencias:
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