妊娠糖尿病:一个全面审查

WHEC实践公报和临床管理准则卫生保健提供者。 教育补助金由妇女提供的健康和教育中心(WHEC)。

普遍存在的妊娠期糖尿病( GDM )继续上升,面对肥胖影响高达14 %的人口。这是最常见的临床问题的妇产科和他们的病人。糖尿病被列为1型或2型根据患者是否需要注射胰岛素,以避免酮症酸中毒。妊娠期糖尿病( GDM )被描述为碳水化合物不容忍开始或第一次被诊断怀孕期间。报告的流行在美国范围从1 %至14 %的2-5 % ,是最常见的数字。大约7 %的怀孕是复杂的妊娠糖尿病,导致超过二十○点零零万案件每年。的后代妇女妊娠期糖尿病容易遭受这类不良事件作为其潜在的巨大的并发症和高胆红素血症。新生儿的妇女在妊娠期糖尿病的风险增加手术分娩,肩难产,和出生创伤。

目的本文件是提供了全面审查,了解妊娠期糖尿病( GDM ) ,并提供管理准则。由于妊娠期糖尿病的危险因素(尤其是肥胖)是独立的危险因素,巨大胎儿的作用,产妇血糖已得到广泛的辩论。相当大的争议仍然就确切关系,这些并发症的产妇高血糖。妊娠期糖尿病妇女更有可能发展产妇和胎儿的并发症。的关系是否与妊娠糖尿病是休闲与否,临床医师应意识到这些风险。此外,妇女妊娠糖尿病的风险增加发展中国家糖尿病以后的生活中。

定义:

妊娠期糖尿病( GDM )的定义是:任何程度的葡萄糖不耐症的发病或首次承认怀孕期间。这一定义适用于是否只有饮食胰岛素或修改用于治疗和是否存在的条件怀孕后。这并不排除这样的可能性,无法识别的葡萄糖不耐症可能已经开始同时antedated或怀孕( 1 ) 。阿空腹血糖水平" 126毫克/分升( 7.0 mmol / L的)或休闲血糖" 200毫克/分升( 11.1 mmol / L的)符合门槛诊断糖尿病,如果证实,随后一天,排除不需要任何葡萄糖挑战。如果没有这种程度的高血糖,评价gdm在妇女平均或高风险的特点应遵循的两种方法之一:

一个循序渐进的方法:执行诊断口服糖耐量试验没有血浆或血清葡萄糖筛查。一步的做法可能是成本效益的高风险患者或种群。

分两步走的办法:进行初步筛选,测定血浆或血清葡萄糖浓度1小时后, 50克口服葡萄糖负荷(葡萄糖激发试验) ,并执行诊断口服糖耐量试验在该子集的妇女超过了葡萄糖阈值葡萄糖激发试验。当分两步走的办法是雇用,葡萄糖阈值" 140毫克/分升( 7.8 mmol / L的)确定大约80 %的妇女gdm以及产量进一步提高到90 %使用截止" 130毫克/分升( 7.2 mmol / L的) 。

目前筛选实践:

所有孕妇患者应进行筛选,妊娠糖尿病,无论是病人的病史,临床危险因素,或实验室筛选试验,以确定血糖水平。一些研究表明,妊娠期糖尿病的流行增加而推动的酝酿( 2 ) 。已经习惯,建议50克, 1小时口服葡萄糖激发试验管理在24-28周妊娠。这种武断的建议的结果,试图平衡两个相互竞争的利益。胰岛素抵抗增加,因为怀孕的进展,因此,在怀孕后的测试将导致更高的收益率异常的测试。然而,后来的异常的诊断,在更短的时间内将可进行干预。虽然许多从业人员选择屏幕高风险患者在妊娠早期,有利于早期治疗妊娠糖尿病的妇女在怀孕早期确定没有得到证明,而是已被接受的理论基础。谁曾妊娠糖尿病患者在怀孕前有33-35 % ,复发的可能性在随后的怀孕。

甄别测试中常用的,美国是50克, 1小时血糖的挑战,使用纯糖负荷的50克的150毫升的液体。葡萄糖聚合物解决方案,提供了一个低渗透负荷某一糖负荷,似乎是与更少的胃肠道症状,并已显示出,收益率为公平与单体葡萄糖的解决办法。使用糖豆不是一个纯粹的葡萄糖挑战已证明是更好的耐受性,但该方法具有灵敏度差( 40 % )相比,葡萄糖聚合物溶液( 80-90 % ) ( 3 ) 。妊娠期糖尿病患者,他们的功能筛选试验是最关键的,无论是高或类似的价值是报告时,考试在空腹状态。因此,由于缺乏证据表明,空腹提高了准确性和筛选试验的事实,空腹可能造成重大的后勤问题, 50克, 1个小时的筛选试验可能是管理不考虑过去的时间,因为最后一餐。办公室的血糖测试,不推荐,因为难以在遵守联邦规定的标准测试。原来的说明筛选试验用于静脉全血,但实验室转自全血血浆或血清样本。

检测与诊断:

妊娠期糖尿病的风险评估应在第一次产前访问。妇女的临床特征符合一个高风险的妊娠期糖尿病(明显肥胖,妊娠期糖尿病的个人历史,糖尿,或一个强大糖尿病家族史)应进行血糖测试尽快可行的。如果他们没有发现有妊娠糖尿病在初步筛选,他们之间应该测验24日和28周妊娠。与任何一个循序渐进的方式或两个步骤的办法,妊娠期糖尿病的诊断依据的是口服葡萄糖耐量试验(全球工作队) 。虽然阈值140毫克/分升后50克1小时葡萄糖激发试验,建议在过去,最近立场声明的美国糖尿病协会赋予的敏感性约80 %这一临界和90 %的敏感性阈值为130毫克/分升,叶开放的选择( 4 ) 。由于精确的成本效益比的诊断妊娠期糖尿病仍然没有得到解决,无论是起点是可以接受的。诊断标准为100克全球工作队是来自专家委员会的诊断和分类的糖尿病。这是总结如下( 5 )

身份

血浆或血清血糖水平
卡彭特/ Coustan转换

血浆
国家糖尿病数据组转换

空腹

毫克/分升
95

mmol / L的
5.3

毫克/分升
105

mmol / L的
5.8

1小时

180

10.0

190

10月6日

两小时

155

8.6

165

9.2

3小时

140

7.8

145

8.0

一个积极的诊断要求,两个或两个以上的门槛将达到或超过。该考试在上午过夜后快。不吸烟的患者应在测试前,应指示后续无限制的饮食,消费至少150克的碳水化合物,每天至少3天前的测试。这应避免碳水化合物枯竭,可能会导致spuriously高价值的全球工作队。患者只有一个异常的价值已被证明明显的风险增加macrosomic儿和其他疾病。然而,由于糖代谢之间的关系,巨大儿,和其他的发病率是一个统一体,而且因为不是所有的这种发病率源自碳水化合物不容忍,应该没有门槛,预计将确定所有患者处于危险之中。

管理妊娠期糖尿病( GDM ) :

产妇代谢监测指导高血糖应足够严厉,以增加对胎儿的风险。每日自我监测血糖似乎优于间歇办公室监测血糖。妇女与胰岛素治疗,有限的证据表明,餐后监测优于前膳食监测( 6 ) 。然而,成功的两种办法取决于血糖目标,制定和实现。尿糖监测是没有用处的妊娠期糖尿病。尿酮监测可能有助于探测热量不足或碳水化合物摄入妇女治疗热量限制。产妇的监测应包括血压和尿蛋白的监测检测高血压疾病。加强监督为怀孕时胎儿死亡的危险是适当的,尤其是当空腹血糖水平超过105毫克/分升( 5.8 mmol / L的)或怀孕进展过去任期。开始,频率和具体技术用于评估胎儿福祉将取决于累计承担风险胎儿从妊娠糖尿病和其他任何医疗/产科条件本。评估不对称超声胎儿生长发育,尤其是在早期妊娠晚期,可帮助确定胎儿可以受益于产妇胰岛素治疗。

程序适度体育锻炼已经证明降低产妇血糖浓度的妇女妊娠糖尿病。虽然影响运动对新生儿并发症等待严格的临床试验中,有利于血糖的降低效果令建议,妇女没有医疗或产科禁忌鼓励开始或继续温和程序行使的一部分治疗妊娠糖尿病。

肥胖率之间的妊娠糖尿病患者高(约30 % ) ,并没有显着差异是在一些研究中的妊娠结局之间的群体,肥胖和病态肥胖妊娠糖尿病的妇女( 15 ) 。率高胰岛素治疗是在这两个群体,但较高的病态肥胖,胰岛素治疗时开始,利率巨大胎儿和代谢并发症新生儿低。主要是,它已经证明,良好的糖尿病控制良好的结果会导致肥胖,甚至病态肥胖妇女。积极管理,而不是期待在长期的劳动妇女妊娠糖尿病可能会降低利率的巨大和有关的并发症。进一步的随机对照试验和观察性研究与更广泛的成果所需要的足够的证据,通知临床实践( 16 )

营养咨询:

所有的妇女与妊娠糖尿病应接受营养咨询服务,由注册营养师在可能的情况下,建议相一致的美国糖尿病协会。个性化的医疗营养疗法根据产妇的身高和体重建议。医学营养治疗应包括营养,以满足怀孕和应符合产妇与产妇血糖的目标已经确立。美国糖尿病协会还建议平均为30大卡/公斤/ d根据孕前体重非肥胖者。对于肥胖妇女(体重指数" 30kg/m2 ) ,一个30-33 % ,热量限制(以〜 25大卡/公斤实际重量每天)已经显示出,以减少高血糖和血浆甘油三酯,而不会增加ketonuria 。限制碳水化合物,以35-40 %的热量已证明降低产妇血糖水平,改善孕产妇和胎儿的成果( 7 ) 。一个关注的是,限制热量,虽然可能会降低血糖水平,有可能,它可能会导致饥饿酮症。补充膳食纤维可以证明妇女血糖控制在2型糖尿病。

胰岛素作用的管理,妊娠糖尿病:

胰岛素是药物疗法,已被证明是一贯以减少胎儿患病加上医疗营养疗法。选择怀孕的胰岛素治疗可根据产妇血糖措施或不评估胎儿生长发育的特点。一个传统的办法已经增加胰岛素的医疗营养疗法,如果不保持空腹血糖低于105毫克/分升或2小时的价值低于120毫克/分升或两者( 8 ) 。这些阈值是经过推算管理的建议妇女怀孕前现有糖尿病。妇女较高的空腹血糖水平可能需要更多的胰岛素治疗,以实现最佳的血糖控制比女性低空腹血糖水平。测量胎儿腹围早在孕晚期可以确定一个大子儿不超过风险巨大的情况下产妇胰岛素治疗。这种方法已经过测试主要是在怀孕的产妇空腹血糖水平" 105毫克/分升( 5.8 mmol / L的) 。人胰岛素时,应当使用胰岛素是明,及血清产妇血糖应指导的剂量和时间的胰岛素方案。使用胰岛素类似物尚未充分试验在妊娠期糖尿病。一个常见的问题是如何长期试图膳食管理,然后再将其添加胰岛素。一项研究表明饮食受审的2周前增加胰岛素如果初始空腹血糖为95毫克/分升或以下( 9 ) 。没有特别的胰岛素或胰岛素剂量方案已被证明是上级对妊娠糖尿病。一般来说,最简单的病人开始最简单的方案和工作提高到一个更复杂的方案需要。不管剂量开始,以后的剂量调整应根据血糖水平在特定时段。由于自由胰岛素显然没有越过胎盘,所有类型的胰岛素已被用于治疗妊娠糖尿病。赖脯胰岛素(优泌) ,模拟人胰岛素单一氨基酸替代,有一个更迅速的行动发病比普通胰岛素,可能有助于改善餐后血糖浓度。

作用的口服抗糖尿病药物的管理,妊娠糖尿病:

口服葡萄糖,降低代理商一般不建议在怀孕期间。初代磺酰脲类越过胎盘并有可能刺激胎儿胰腺,导致胎儿高胰岛素血症。此外,还担心潜在的致畸,尽管糖尿病本身就是致畸,这是很难区分的影响,治疗这些疾病。格列本脲,第二代磺酰脲类,比较胰岛素在随机试验与妊娠糖尿病患者中谁没有达到足够的血糖控制与饮食单独( 10 ) 。血糖控制相似,和格列本脲组妊娠结局类似胰岛素组,包括剖宫产率,妊高征,胎儿( " 4公斤) ,和新生儿低血糖。脐血血清分析表明没有检出格列本脲的婴儿。格列本脲更可能失败的妇女在怀孕早期诊断,老年人和multiparity ,并具有较高空腹glucoses ,这表明早先的不容忍和葡萄糖的能力下降,以应对胰岛素分泌可区分这组( 11 ) 。在这个时候,没有任何其他口头剂已被证明是安全有效的gdm以及进一步研究的建议之前,使用较新的口服降糖药可支持用于妊娠。格列本脲不是美国食品药品管理局批准用于治疗妊娠糖尿病。

二甲双胍是一种合乎逻辑的治疗妇女妊娠期糖尿病,但随机试验,以评估的有效性和安全性使用此条件所缺乏的。二甲双胍改善胰岛素的敏感性,可能通过激活腺苷酸激酶,而不是与体重增加或低血糖。其成果的报告在怀孕期间使用了有利除了一个小国,回顾性队列研究显示,增加汇率损失和子痫围相比胰岛素治疗。调查人员在二甲双胍在妊娠期糖尿病(米格)审判结束;妇女妊娠期糖尿病,二甲双胍(单独或与补充胰岛素)不是会增加围产期并发症与胰岛素相比。妇女首选二甲双胍对胰岛素治疗( 14 )

时间和路线交货怀孕复杂妊娠糖尿病:

妊娠期糖尿病本身并不表明对剖宫产或交付完成前38周妊娠。延长过去38周妊娠的危险就增大了巨大胎儿不降低剖宫产率,因此,交付的第38周期间建议,除非另有产科因素决定( 12 ) 。当妊娠期糖尿病是很好的控制和日期是有案可稽的,呼吸窘迫综合征或超过39周妊娠是罕见的足够常规羊膜穿刺肺的成熟是没有必要的。在早先的胎龄,或控制时,穷人或无证,肺成熟前应评估上岗。然而,当提前交货计划,因为产妇或胎儿的妥协,迫切需要上岗中应考虑的决定,执行羊膜穿刺术。剖宫产率较高的妇女妊娠糖尿病与对照组相比,差异并不完全是由于巨大胎儿。似乎合理的建议,妊娠糖尿病患者应劝告就可能剖宫产分娩时没有估计胎儿体重是四五〇 〇克或更大。当估计重量是4,000至4,500克,其他因素如病人的运送过去病史,临床pelvimetry和劳动所取得的进展可能有助于考虑确定分娩方式。估计胎儿体重大于四千五百克,第二阶段的长期劳动或逮捕的后裔在第二阶段,这表明对剖宫产。由于较高的可能性肩难产在某一出生体重在怀孕的妇女患有糖尿病,最好采用上述建议的估计胎儿体重大于四○○○克的妊娠期糖尿病。手术分娩的midpelvis应避免妊娠糖尿病患者谁,估计胎儿体重4000克或更长时间和第二阶段的劳动。

产后护理及避孕:

妇女的历史,是妊娠期糖尿病的风险增加发展中国家糖尿病(一般2型糖尿病)以后的生活中。当前建议的诊断和分类的糖尿病在非怀孕状态的建议为基础的一个专家委员会的美国糖尿病协会( 13 ) 。产妇血糖状况应当至少6周后交付。如果血糖水平正常产后,重新评估血糖应在最少3年的间隔。妇女与空腹血糖受损( 110-125毫克/分升)或糖耐量试验( 75克, 2小时血浆葡萄糖水平140-199毫克/分升)应每年检测糖尿病。这些病人应得的医疗营养疗法和应放在对个人锻炼计划,因为他们非常高风险的发展,糖尿病。所有患者应事先妊娠期糖尿病教育对生活方式的修改减轻胰岛素抵抗,包括维持正常体重的医疗营养治疗和身体活动。患者应该向医生求诊,如果发现症状暗示血糖。药物恶化胰岛素抵抗(如糖皮质激素,烟酸)应尽量避免使用。

母乳喂养应该鼓励妇女妊娠糖尿病。妇女无论在1型或2型糖尿病无血管疾病,结合使用激素避孕不会影响代谢控制,促进血管疾病,或增加风险心血管疾病( 14 ) 。使用荷尔蒙避孕方法的结合不会增加风险, 2型糖尿病的妇女妊娠糖尿病之前。女性糖尿病患者血管介入,使用荷尔蒙避孕方法的结合是禁忌。基于理论的关注,美国妇产科学院(组委会)建议使用荷尔蒙避孕药结合糖尿病妇女应仅限于禁止吸烟,否则谁是健康的妇女年龄小于35岁,并没有证据表明高血压,神经病变,或视网膜病变。妇女与糖尿病有或无血管疾病或高血压,使用宫内避孕装置或孕,避孕方法不仅没有禁忌。子代与妊娠糖尿病的妇女应密切注视发展的肥胖和/或糖耐量异常。

摘要:

甄别测试一般应当履行对静脉血浆或血清样本的使用以及校准和维护良好的实验室仪器。实验室筛选试验应该是50克, 1小时口服葡萄糖挑战24-28周妊娠,这可能是管理不考虑时间的最后一餐。筛选门槛140毫克/分升了10 %的敏感性超过某一阈值130毫克/分升,但较少的假阳性结果;或者阈值是可以接受的。现有的证据并不支持或反对建议适度限制热量与肥胖妇女妊娠糖尿病。但是,如果是用来限制热量的饮食应限于不超过33 %的热量。当医疗营养疗法并未导致空腹血糖水平低于95毫克/分升或1小时餐后值小于130-140毫克/分升或餐后2 h值低于120毫克/分升,胰岛素应该加以考虑。的作用,口服抗糖尿病药物是有争议的。妇女妊娠糖尿病和估计胎儿体重4500克或更多,剖宫产可以考虑,因为它可能会降低的可能性永久性臂丛神经损伤的婴儿。低剂量雌激素,孕激素的口服避孕药可用于妇女妊娠期糖尿病之前的历史,只要没有医疗禁忌存在。

推荐阅读:

  1. American Diabetes Association
    Diabetes Journals
  2. World Health Organization
    Diabetes -- Facts and Publications

参考文献:

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    Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27 supp l:88-90
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