Isoimmunization (Rh заболеваний) при беременности Когда какой-либо группы фактор плода, унаследованные от отца, не обладает мать, antepartum или плода intrapartum-матери кровотечение может стимулировать иммунной реакции со стороны матери. Термин гемолитической болезни плода / новорожденного, например, заменил гемолитической болезни новорожденных, поскольку современные методы диагностики в настоящее время позволяет обнаружить расстройство гораздо раньше. Аналогичным образом, большинство экспертов, использование термина резус alloimmunization чем старые слова isoimmunization для описания формирования материнской антитела к Rh D эритроцитов антиген - отражающая глубже понять патофизиология беспорядки. Резус (Rh) D группа крови несовместимость беременной женщины и ее неродившегося ребенка представляет собой серьезную проблему в связи с возможностью материнской alloimmunization и последующее гемолитическая болезнь новорожденных. В Rh D-отрицательная группа крови встречается в 15% белков, 3-5% от чернокожих африканцев, а это редкое явление в Азии. Цель этого документа заключается в том, чтобы понять, isoimmunization (Rh заболеваний) в период беременности, регулирования и предотвращения. Для предотвращения этого заболевания, регулярное использование послеродовой резус иммунных глобулинов (Rh И.Г.) в Rh-отрицательных пациентов была введена в Соединенных Штатах более 40 лет назад. В последующие рекомендации для рутинных дородовых использовать на 28 недель беременности была введена 20 лет спустя. Несмотря на эти усилия, в последнем обзоре 2001 года, свидетельства о рождении в США Центров по контролю за заболеваниями и профилактике отмечается, что информационно-Rh-прежнему сказывается 6.7 из каждых 1000 живорожденных (1). Материнская иммунной реакции могут также возникать из продукта переливания крови. Номенклатура: По данным Американской Медицинской Ассоциации Руководство Стиль эритроцитов антигены и фенотипе терминологию следует использовать одно или двух букв письма в зависимости от антигена в вопросе (например, O, AB, Ле, Rh). Второе назначение должно быть использовано для конкретных подтипов (например, Rh D, C Rh). Эта статья использует обозначение Rh D для обозначения эритроцитах антигена. Женщины, которые несут антигена Rh D определены как Rh D позитивным, и теми, кто не носите антигена Rh D определены как Rh D отрицательным. Использование иммунных глобулинов в борьбе Rh D антигена называют анти-D иммунный глобулин (Rh И.Г.). Анти-D isoimmunization остается наиболее распространенной причиной эритробластоза fetalis. Антитела формируются в ответ на антиген D имеют иммуноглобулинов G (IgG) типа. Следовательно, они могут пересекаться плаценту и hemolyze эритроциты плода. Хотя большинство клинически значимых групп крови sensitizations отметила во время беременности все еще вторичный характер по отношению к анти-D несовместимости внимания к антигенам помимо D в CDE система не является редкостью и может вызвать серьезные заболевания. Другие клинически значимых Антитела: Уход за больным с разъяснительной к антигенам, кроме D, которые, как известно, причиной гемолитической болезни должна быть такой же, как и для пациентов с D isoimmunization. Возможным исключением являются Келл разъяснительной работы, в которой анализа амниотической жидкости, как сообщается, плохо коррелирует с тяжестью анемии плода. Эти пациенты могут получить выгоду от более агрессивной плода оценки, однако, оптимальное управление Келл-разъяснительную пациента, является спорным. Льюис (Леа, LEB), и я антигенов не являются причиной гемолитической болезни новорожденных. Isoimmunization результате нерегулярных антител являются (2):
Причины Rh D Alloimmunization: Перед введением анти-D иммунных глобулинов (ранее назывался Ро [D] иммунный глобулин), гемолитической болезни плода и новорожденных детей, пострадавших 9-10% беременных и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Большинство женщин, которые становятся alloimmunized делать так, как в результате кровоизлияния fetomaternal менее 0,1 мл. Несколько первого и второго триместра клинических событий может привести к Rh D alloimmunization. Лечебное и спонтанных абортов, которые связаны, соответственно 4-5% и 1,5-2% риск alloimmunization в восприимчивы (не alloimmunized) женщин. Внематочная беременность также ассоциируется с alloimmunization в подвержены женщины. Угрозой аборта редко вызывает alloimmunization, клинических процедур, которые могут нарушать целостность choriodecidual пространстве, также может вызвать Rh D alloimmunization. Хорионического ворсинок отбора связана с 14% риска fetomaternal кровотечение, даже если плацента не пересекается. Кроме того, cordocentesis и других чрескожной плода процедур сопряжено с риском для fetomaternal кровоизлияния. Внешние головной версии, является ли оно успешным, результаты в fetomaternal кровоизлияния в 2-6% случаев (3). Неспособность предотвратить Rh D Alloimmunization: Несмотря на рекомендации по иммунопрофилактике, 0.1-0.2% восприимчивых Rh D-отрицательные женщины по-прежнему становится alloimmunized. Существуют две главные причины сохраняющейся проблемы. Одной из причин этого является невыполнение рекомендовал иммунопрофилактике протоколу, в результате предотвратимых Rh D alloimmunization. Вторая причина, если малые ставки (0.1-0.2%) спонтанного иммунизации, несмотря на рекомендуемые профилактические протокола. Эта проблема может стать крупнейшим причиной новых Rh D alloimmunization, потому что alloimmunization по другим причинам уменьшилось пропорционально (4). Предупреждаемые Rh D alloimmunization происходит в восприимчивы Rh D-отрицательных женщин по следующим трем причинам:
Примерно в 0,1% поставок, fetomaternal кровоизлияния не превысит 30 мл; более чем стандартные дозы Rh И.Г. будет необходимо в этих случаях. Регулярно скрининг всех женщин на fetomaternal чрезмерное кровотечение во время родов в настоящее время, рекомендованным Американской ассоциации банков крови (AABB). Обычно это изначально предполагает овец розочка испытания, что является качественно прочитать как положительный или отрицательный. Если отрицательный, один флакон Rh И.Г. (300 микро G) приводится. Если положительно, отбора является quantitated с Kleihauer-Betke пятна или плода клеток пятно на поток cystometry. Консультации с кровью банк патолога определить число доз рекомендуется (5). Споры окружает использования Rh И.Г. под угрозой аборта. Это, вероятно, не указал, когда только пятнистые вагинальные кровотечения происходит, но он должен быть использован у пациентов с клиническими значительное кровотечение; доза может быть повторена в 12 недель, промежутки времени по мере необходимости. Несмотря на то, что 50 г микро доза может быть использовано до 13 недель беременности, в большинстве больниц нет больше запасов, и этот препарат стоит примерно столько же, как стандартные 300 г микро дозы. Вторым свидетельством Rh И.Г., что часто забывают это тупой травмы в животе матери, особенно в момент двигателя транспортного происшествия. Наконец, если 300 микро граммов Rh ИГ приведены в конце беременности для внешней черепной версии или третьего триместра амниоцентеза для легких зрелости плода, а повторять дозы не является необходимым, если доставка происходит в течение 3 недель, если нет Фето-матери кровоизлияния в материнскую тестирование. Клиническое ведение пациентов Isoimmunized: После того, как было установлено, что беременная женщина ознакомлены с антигенами, которые могут причинить эритробластоза года генотипа плода отец должен быть определен. Это особенно полезно для нетипичных антигены, так isoimmunization часто вторичные к переливанию. Если отец плод не имеет антиген, плод не в опасности. Если отец является гетерозиготных есть только 50% вероятность того, что плод имеет унаследовал антиген групп крови и беременность влияет. Материнская титр антител в сыворотке может быть измерена с помощью различных методов. Агглютинация эритроцитов в соленых меры материнской IgM антитела, а это слишком большая молекула пересекать плаценту. Альбумин является более вязкой среде, следовательно, тем меньше молекул IgG способны агглютинативных эритроцитов, но вклад IgM не устранены. Наиболее чувствительным и точным барометром для клинической практики является косвенная Coombs испытания. В 1991 году после того, как молекулярные основы в Rh D негативных кровь группы стало известно, дородовой диагностики плода RHD генотип превратилась из серологической диагностики плода эритроциты, полученные на cordocentesis к генотипическая диагностики клеток, полученных амниоцентеза, более широкое распространение процедуры с уменьшенной риск выкидыша. Впоследствии, с демонстрацией, что материнская плазмы и сыворотка содержат большое количество клеток, свободной ДНК плода, стало возможным определить плода RHD генотип неприсоединения invasively. Это объясняется тем фактом, что большинство Rh D негативных беременной женщины есть исключения последовательности по обе копии их хромосомы 1. Прогресс в нашем понимании в RHD локусу и его варианты, а также технические усовершенствования в добыче и усиления клеточной свободной ДНК плода в плазме матери, привели к включению неинвазивная диагностика RHD генотип в повседневную дородовой уход в Соединенное Королевство, Франция и Нидерланды (6). Титр антител Размер: В титра антител должно быть определено на первом дородовых визита, 20 недель беременности, и примерно через 4 недели после этого. После того, как матери антитела экран возвращается позитивным для анти-D, а титр должен быть заказан. В титрах считается критической, если он был связан с повышенным риском для плода hydrops конкретном учреждении. В анти-D титра 1:32 в первые пострадавшие беременности часто используется. Тем не менее, следует проявлять осторожность в толковании титр антител, они только сырую оценки количества циркулирующих антител. Когда титра антител является <1:8, независимо от того, направлены на D или другой отцовской антигенов, способных вызвать серьезные эритробластоза, ни вмешательство является необходимым, когда на это титр> 1:16 в 1:32 альбумин или косвенным antiglobulin (косвенный тест Coombs ), амниоцентез или чрескожной пуповиной крови (cordocentesis) должны быть рассмотрены. Изменение более чем одного разрежения (например, 1:4 - 1:16) представляет собой подлинной увеличение материнской титра. Если пациент имеет ранее пострадавшие беременности (неонатальный обменного переливания, в начале родов, или внутриматочные переливания), титр антител не являются необходимыми, поскольку амниоцентез или чрескожной пуповиной крови потребуется. Ультразвуковое: Она стала краеугольным камнем терапии для плода гемолитической болезни плода и новорожденного. В начале исследования должны быть получены для знакомства, потому что многие из параметров, используемых для оценки плода болезни - в том числе ΔOD 450 (изменения в оптической плотности), пик средней мозговой артерии (MCA) доплеровские и плода hematocrit - изменение с гестационного возраста. Одним из самых значительных открытий за последние годы исследований, которая проверяет пиковой систолической MCA доплеровской скорости как надежного средства проверки для выявления анемии плода. Судно может быть легко визуализирована с цветовой поток Допплера. Импульсный доплер затем используется для измерения пиковой систолической скорости движения MCA только дистального ее бифуркацию из внутренней сонной артерии. Расширение плода сердечного выброса и уменьшением вязкости крови способствует увеличению скорости кровотока в анемия плода. Поскольку общая тенденция для MCA для увеличения скорости при продвижении гестационного возраста, результаты сообщаются в кратных медиана (мама) так же, как в сыворотке альфа-фетопротеина (7). Амниоцентез и Чрескожная пуповиной крови: Многие центры до сих пор не приняли серийный MCA Dopplers. В качестве альтернативы, некоторые используют для серийного amniocenteses ΔOD 450 в сочетании с серийным Dopplers до того, как они освоятся с последним, поскольку есть хорошо налаженные обучение по новой процедуре. Амниотической жидкости билирубина, скорее всего, полученные из плода трахеи и легочной выделениями. Она может быть quantitated по спектрофотометрически измерения поглощения на 450-нм длиной волны в образец амниотической жидкости, которая была защищена от воздействия света. Загрязнение амниотической жидкости в мекония и эритроцитов, и их разбивка порфирина продуктов может существенно изменить спектрофотометрических анализ 450 нм, но эти проблемы могут быть в значительной степени преодолеть путем экстракции хлороформом в амниотической жидкости. Гема пигментация также будет генерировать пик на длине волны 450 нм, и при отсутствии заражения крови, это может быть свидетельством серьезного гемолиза. Состояние плода определяется в заговоре ΔOD 450 измерений на Liley графа. Недавнее изменение в Куинен и сотрудников может быть более полезным благодаря своей точности в гестационный возраст менее 27 недель (8). Рост или plateauing тенденции в Rh-положительным (пострадавших) зона требует более инвазивных тестирования через cordocentesis. Амниоцентез для легких зрелости получила широкое признание. Тесты для легких зрелости плода, таких как phosphatidyl-глицерол количественное определение, пластинчатые Body Count, или лецитин-сфингомиелина коэффициент должен быть использован в случае резус-болезней, как эти тесты не зависят от избыточного билирубина. Cordocentesis: Она была введена в середине 1980-х годов; прямой доступ к пуповине сосудов с помощью ультразвука руководствоваться прокола иглы позволяет врачей для измерения плода hematocrit, reticulocyte подсчетам, уровень билирубина и прямые Coombs. Первоначальный энтузиазм в отношении cordocentesis качестве основного инструмента наблюдения ослабла из-за 1% случаев потери плода и возможность для расширения информационно-матери. Сегодня, cordocentesis зарезервирован в качестве второй линии диагностического инструмента после амниоцентеза или MCA доплеровские предположить плода анемии. Клинические принципы управления: Для первого осведомлены беременности - следить материнской титрами каждые 4 недели до 24 недель беременности; повторять каждые 2 недели после этого. После критического значения (обычно 1:32) достигается начать серийное MCA Dopplers примерно в 24 недель беременности. С другой стороны, выполнить первоначальный amniocenteses каждые 10 дней до 2 недель ΔOD 450. Если MCA доплеровские является> 1,5 мам или ΔOD 450 входит в стоимость Rh-положительным (пострадавших) в зоне Куинен кривой, совершить cordocentesis кровью готовятся для внутриутробного переливания для плода hematocrit от <30%. Начало тестирования в дородовых с неправительственными организациями, стресс тестирования или биофизическое профилей в 32 недель беременности. Если повторить MCA скоростей остаются <1,5 мамами или ΔOD 450 ценностями остаются ниже Rh-положительным (пострадавших) зоны, выполняют амниоцентез в 35 недель беременности для ΔOD 450 и зрелости плода легких. Если зрелые легкие найдены и За ранее пострадавшие плод детской что оказало переливания - матери титрах не помогает предсказать наступление плода анемии после первой беременности пострадавших. В случаях, когда гетерозиготных отцовской фенотипе, выполняют амниоцентез в 15 недель беременности определение плода Rh D статус. Если Rh D-отрицательный плод находится и отцовства, безусловно, никаких дальнейших испытаний не требуется. Начните с MCA доплеровские оценки или последовательного amniocenteses для ΔOD 450 на 18 недель беременности. Повторите с 1 на 2 недели, интервалы. Если рост стоимости MCA доплеровские> 1,5 мамами или рост ΔOD 450 стоимостью в Rh-положительным (пострадавших) зона отметил, выполняет cordocentesis готовятся с кровью для переливания для внутриутробного плода hematocrit от <30%. Внутриматочная плода переливания: Первоначально врачи использовали брюшной полости сделать эти переливания;, не отечный плода, коэффициент поглощения, по оценкам, составил 10-15% в течение 24 часов. Абсорбция был медленнее, если hydrops уже очевидны. Из-за erratic поглощения, особенно в отечный плодов внутрисосудистая переливания плода в значительной степени заменили ВНУТРИБРЮШИННОЙ техники. Как опыт, накопленный cordocentesis, прямое переливание внутрисосудистая (IVT) от донора эритроциты плода в пупочные вены на плацентарный вставки стало самым распространенным методом внутриутробного переливания в Соединенных Штатах. Некоторые центры США объединить внутрисосудистая переливания с оригиналом ВНУТРИБРЮШИННОЙ методу в попытке продлить интервалы между процедурами. Как правило, новый тип O, Rh D-негативных единиц проверку, чтобы убедиться, не содержит антитела цитомегаловирус и упакованы в hematocrit от 75% до 85%. Этот шаг позволяет минимальный объем крови, который будет управляться на плод во время переливания. Кровь затем leuko сокращена со специальным фильтром и облученных при 25 Гр для предотвращения взяточничества-VS-хост реакции. Данные о нервно-развития новорожденных перелитых по внутрисосудистая переливания ограничены. Большинство исследований указывает на более чем 90% шансов на выживание неповрежденными (10). Hydrops fetalis-видимому, не влияет этого результата. Sensineural потеря слуха может быть несколько выше из-за продолжительного воздействия на плод высокого уровня билирубина. Слушание экрана должно осуществляться на ранней неонатальной и повторные курсы двух лет жизни. Поощрение является улучшение результатов по отечный плодов, хотя эти результаты являются обнадеживающими, Есть какие-либо осложнения при инвазивные процедуры. Даже в самых опытных руках, чрескожной пуповиной крови только в результатах процедуры, связанные с беременностью потери около 1%. Процедуры, связанные с смертности внутрисосудистая переливания, как сообщается, составляет от 4% до 9%. Дополнительные значительную заболеваемость включает длительное плода замедление сердечного ритма, требующих экстренной помощи кесарева сечения и увеличением титра антител матери, предположительно вторичный характер по отношению к матери-плода кровоизлияния. После процедуры взвешивания, связанных с рисками в отношении тех, для новорожденных в детских, следует серьезно рассмотреть возможность поставки, а не играют внутрисосудистая переливания завершены после 34 недель беременности. Затратоэффективности Rh D Профилактика программ: Экономический анализ анти-D иммунных глобулинов профилактика основывается на стоимости анти-D иммунный глобулин, а число alloimmunizations, что было бы предотвратить. В целом, рентабельность дородовых Rh D иммунных глобулинов все Rh D-отрицательных беременных женщин и при всех обстоятельствах, когда fetomaternal кровоизлияния могут возникнуть не было доказано. Имеющиеся данные подтверждают, что третьего триместра дородовых профилактика является экономически эффективной в primigravidas. До тех пор, пока поставки анти-D иммунных глобулинов является адекватной, и данные не существуют, чтобы поддержать других рекомендаций, большинство экспертов полагают, что это неэтично удерживать анти-D иммунных глобулинов с любого пациента риску Rh D alloimmunization (11). Опасность чрезмерного fetomaternal кровоизлияния, превышающей 30 мл (количество охватываемых стандартом 300 г микро дозы анти-Д иммунный глобулин) на момент поставки составляет приблизительно 1 на 1250. Беременность назначен высокого риска следует скрининг за чрезмерное fetomaternal кровотечения, в том числе случаи травмы брюшной полости, abruptio placentae, плацента previa, внутриматочные манипуляции, множественные беременности, или ручное удаление плаценты. Однако такой проверки программа была сообщили обнаружить лишь 50% пациентов, которые нуждаются в дополнительных анти-D иммунных глобулинов. Исходя из этого вывод, Американской ассоциации банков крови рекомендовал всем Rh D-отрицательных женщин, рожающих Rh D-инфицированных детей будет обследование с использованием Kleihauer-Betke или розочка теста (12). Аутизм риск с анти-D иммуноглобулин Rh экспозиции:До 2001 года анти-D IgG thimerosal содержащиеся в концентрации 0,003% (10,5 мкг этилового ртути, в среднем). Это соединение присутствует в ряде вакцин учетом младенцев и детей младшего возраста, и был изучен в качестве возможных причинных факторов в развитии аутизма спектра заболеваний. До сих пор большинство исследований устранить эту возможность и выводы настоящего исследования, как представляется, согласен с предыдущими выводами (13). Авторы провели случай-контроль исследование изучения дородовой, перинатальной и неонатальной факторы риска расстройств спектра аутизма. Они выявили 420 детей, по крайней мере с одним диагнозом аутизм спектра расстройств, родившихся в период между 1995 и 1999 годов, которые контролируются, по крайней мере 2 года после рождения ребенка. Каждый ребенок в соответствие с пятью контроля без расстройств спектра аутизма на пол, год рождения, и больницы. Авторы собрали информацию о материнской Rh статус и анти-D иммуноглобулин G (IgG) облучения во время беременности и определены ли мать получила и вакцинации гриппа во время беременности. Доля Rh-отрицательных матерей не отличаются между пациентами и контроля (11,5% против 10%) и одного или нескольких переменных коррективы по полу, возрасту матери, матери расы или этнической принадлежности, материнской образование, равенство и многообразие не изменит результатов . Нет связи между материнской Rh статус и риск аутизма спектр расстройств наблюдается в подгруппах детей определяется по признакам пола, плюрализм, аутизм строгости, порядка рождения, или число детей, пострадавших в братьев и сестер. В общее количество анти-D IgG инъекции получил аналогична для пострадавших матерей и матерей контроля. Авторы пришли к выводу, что нет никакой связи между материнской Rh статус, дородовым анти-D IgG воздействия и расстройства спектра аутизма. Авторы попытались найти Вторым источником ртути в этих детей путем определения, если мать получили вакцины, содержащие thimerosal в качестве консерванта, но не стал рассматривать другие источники ртути воздействия, такие, как рыбы, потребляемой матери или стоматологической амальгамы в Зубы начинок. Тем не менее, не будучи в состоянии исправить эти факторы, дородовым использования анти-D IgG-видимому, не влияет на развитие аутизма спектр расстройств у детей (14). Резюме: В Rh D-отрицательные женщины, которые не Rh D-alloimmunized должны получать анти-D иммунных глобулинов: примерно в 28 недель беременности, если отец ребенка является известный также будет отрицательным Rh D; в течение 72 часов после доставки один Rh D-положительных младенцев, после первого триместра беременности потери и после инвазивных процедур, таких как хорионический ворсинок выборки, амниоцентез или плода крови. Анти-D глобулинов иммунной профилактики следует рассматривать в том случае, если пациент сталкивается с угрозой аборта, во втором или третьем триместре дородовых кровотечения; внешней черепной версии или травмы брюшной полости. Сокращение числа случаев Rh D alloimmunization является прототипом для эффективности профилактической медицины. Благодарность - это выразил благодарность доктору Мария М. Моралеса, профессор титулярный де университет, Университет Валенсии, Испания, сотрудник с испанского министерства здравоохранения, за ее знаний, поддержки и дружбы в ходе подготовки настоящей главы. Литература:
|