?> El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres - Asma En Embarazo

Asma En Embarazo

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro dela educación (WHEC).

Los ataques agudos del asma hacen la madre y el feto vulnerables al hypoxia progresivo y a los resultados potencialmentedesastrosos. La educación paciente es la llave en asma que controla puesto que el self-monitoring es la piedra angular de la gerencia ambulativa. los 5% a los 9% de embarazos son complicados por el asma, que es el problema médico crónico más común en mujeres jóvenes y de la preocupación cada vez mayor en la población en general de los Estados Unidos y de otros países industrializados. Según los centros para el control de enfermedad y la prevención cerca de 7 % de la población en general tiene actualmente asma. El asthmaticus del estado, la forma más severa de asma complica cerca de 0.2% de embarazos. Cada esfuerzo de prevenir exacerbaciones agudas del asma del paciente y de reducir sus síntomas a un mínimo pelado debe ser la meta de cada abastecedor del healthcare.

El propósito de este documento es explorar las opciones del tratamiento de los pacientes con asma y manejarlas durante embarazo y parto. Los estudios tempranos de mujeres embarazadas con asma revelaron altos índices de complicaciones perinatales, incluyendo pérdida perinatal, precocidad, preeclampsia, y peso al nacimiento bajo. Los estudios anticipados se realizaron en la década pasada demuestran esencialmente resultados perinatales normales con la gerencia moderna del asma. Los resultados pobres con una cierta evidencia de la mortalidad y de la morbosidad perinatales crecientes también se consideran si la intensidad de la terapia del asma se disminuye.

Patofisiología del asma:

El asma es enfermedad obstructora de las vías aéreas grandes o pequeñas. Combina la constricción reversible de la vía aérea, la inflamación, el edema de la vía aérea y tapar mucoso. Los aspectos múltiples del camino inflamatorio se accionan con el lanzamiento de leukotrienes y las histaminas, reclutamiento de los eosinophils, neutrophils, linfocitos TH-2, anti'geno-presentando las células y el degranulation de la célula del mástil. El asma es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea con un componente hereditario importante. Los sellos del asma son obstrucción de vía aérea reversible de la contracción lisa bronquial del músculo, hipersecreción del moco, y edema mucosal. Hay inflamación y sensibilidad de la vía aérea a un número de estímulos, incluyendo irritantes, a las infecciones virales, al aspirin, al aire frío, y al ejercicio. La activación de la célula del mástil por cytokines media el broncho-constriction por el lanzamiento de histaminas, de la prostaglandina D2, y de leukotrienes. Porque las prostaglandinas y el ergonovine de la F-serie exacerban asma, estas drogas obstétricas comúnmente usadas deben ser evitadas si es posible. La inflamación crónica puede conducir a la hiperreactividad bronquial y a la hiperplasia lisa del músculo.

Muestras y síntomas clínicos:

El asma representa un amplio espectro de la enfermedad clínica que se extiende de wheezing suave al broncho-constriction severo. Puede presentar con una tos, unasensación de la tirantez o del malestar del pecho, dyspnea, o wheezing audible. Al pedir la historia del paciente, recuerdepreguntar cómo ella utiliza con frecuencia la medicación del asma, si ella tiene limitaciones en actividad o las fatiga fácilmente, quésu tolerancia del ejercicio es, si hay los factores que exacerban el asma, y cómo la queja ella está con la medicación. La exacerbación aguda debe también incitarle preguntar por infecciones virales y respiratorias. La examinación física del asthmatic embarazado durante una exacerbación aguda debe incluir el gravamen del esfuerzo y del índice respiratorio, del estado de la perfusión, de un gravamen cualitativo de la circulación de aire, y de muestras de la infección.

El broncho-constriction reversible se manifiesta con larestricción de la circulación de aire en el grande a los bronquios medios, dando por resultado una disminución del caudal expiratorio máximo (PEFR), medido con un metro de flujo máximo hand-held, o el volumen expiratorio forzado disminuido (FEV1) según lo medidopor spirometry. El riesgo del hypocapnia aumenta con los valores menos el de 25% de PEFR de predicho o menos de 120 L/min(1). Aunque estos cambios son generalmente reversibles y tolerados bien en los individuos no embarazadas sanos, los primeros tiempos uniformes del asma pueden ser peligrosos para las mujeres embarazadas y su feto. La capacidad residual funcional más pequeña y la desviación eficaz creciente la hacen más susceptible al hypoxia y al hypoxemia.

las etapas clínicas del asma se resumen como: Alkalosis respiratorio suave; Alkalosis respiratorio, zona peligrosa y acidosis respiratoria. Con enfermedad suave, el hypoxia es compensado inicialmente bien por lahiperventilación, según lo reflejado por un PO2 arterial normal, un PCO2 disminuido, y un alkalosis respiratorio resultante. Mientras que el enangostar de la vía aérea se empeora, los defectos de la ventilacio'n-perfusio'n aumentan, y el hypoxemia arterial sobreviene. Con la obstrucción severa, laventilación se deteriora porque la fatiga causa la retención temprana del CO2. Debido a la hiperventilación, esto se puede ver solamente inicialmente como PCO2 arterial que vuelve a la gama normal. Finalmente, con la obstrucción crítica, la falta respiratoria sigue, caracterizado por hypercapnia y la academia (2).

La educación del asma y el programa nacionales de la prevención define asma intermitente suave como los síntomas que ocurren menos de dos veces por mes, y función pulmonar (PEFR o FEV1) mayor el de 80% de predicho. El asma persistente suave constituye los síntomas que ocurren dos veces una semana o más pero no diariamente, los síntomas de la noche tres a cuatro veces por mes,y la función pulmonar mayor el de 80% del valor predicho. El asma moderado se clasifica como síntomas diarios, síntomas de la noche cinco o más veces por mes, y la función pulmonar el 60% a el 80% de valor predicho. El asma de un paciente se considera severo si ella experimenta síntomas continuos del asma, síntomas frecuentes de la noche, y la función pulmonar menos el de 60% del valor predicho. Estas clasificaciones deben estar de valor en control de cuantificación del asma de un paciente así como la severidad de su enfermedad. Considere una cierta flexibilidad enel uso clínico de las definiciones, sin embargo, puesto que un paciente que se ha hospitalizado para el asma o se ha colocado en cuidado intensivo debe ser considerado probablemente para tener enfermedad más severa incluso si sus síntomas son actualmente suavese intermitentes.

Efectos del embarazo en asma:

La severidad del asma se empeora en el 20% a el 35% de mujeres embarazadas, establo del restos en el 40% a el 50% y mejora enel 20% a el 30%. No hay evidencia que el embarazo tiene un efecto predicable en asma subyacente. La exacerbación de la enfermedad es más común en el final del segundo trimestre y del tercer trimestre temprano. Mientras que progresa el embarazo, los cambios típicos en fisiología respiratoria incluyen una tarifa respiratoria creciente y una disminución de la excursión diaphragmatic con una disminución de la capacidad residual funcional. Por la mitad segundo del embarazo, las lecturas normales PCO2 para las mujeres embarazadas bajan a 32 torr. Los cambios tempranos del gas de sangre con la exacerbación aguda del asma incluyen el empeoramiento de hypocapnia, mientras que ataques más severos y sostenidos del asma se asocian a la normalización de PCO2. Durante el segundo y tercer trimestre, un PCO2 "normal" durante un ataque indica la retención muy seria del CO2 como resultado de la ventilación inadecuada (3).

Resultado Del Embarazo:

Generalmente, a menos que haya enfermedad severa, el asma tiene efectos relativamente de menor importancia en resultado del embarazo. Muchos individuos que tienen asma están enterados de qué disparadores sus ataques y habrán puesto ya controles del medio ambiente en ejecucio'n. El humo del tabaco de la exposición primaria y secundaria debe ser evitado absolutamente. Una incidencia levemente creciente de la precocidad y del peso bajo del nacimiento se ha sugerido en casos severos del asma, pero la relacióndel causar-y-efecto no está clara. La mayoría de los estudios describen una incidencia levemente creciente del preeclampsia, del trabajo del preterm, de los infantes del peso del bajo-nacimiento, y de la mortalidad perinatal. Las complicaciones peligrosas para la vida del asthmaticus del estado incluyen fatiga del músculo con la detención respiratoria, el pneumothorax, el pneumo-pneumo-mediastinum, el pulmonale agudo del corazón, y las arritmias cardiacas. La mortalidad maternal y perinatal se aumenta substantivamente cuando se requiere laventilación mecánica.

La incidencia de la restricción fetal del crecimiento aumenta con la severidad del asma. La realización que el feto puede ser comprometido seriamente mientras que la severidad del asma aumenta rayas la necesidad de la gerencia agresiva de todas las mujeres embarazadas con asma agudo. La supervisión de la respuesta fetal es, en efecto, un indicador del estado maternal. Además, los efectos fetales teratogenic o adversos posibles de las drogas dadas al asma del control son una preocupación. Los datos publicados considerables indican que no hay evidencia que las drogas antiasmáticas comúnmente usadas son (4) dañoso.

Gerencia

Según el programa nacional de la educación del asma (2005), la gerencia eficaz del asma durante embarazo incluye:

  1. Gravamen objetivo de la función pulmonar y del bienestar fetal.
  2. Evitación o control de los factores ambientales de la precipitación.
  3. Terapia farmacológica.
  4. Educación paciente.

Medidas De apoyo Generales:

Los principios generales de la gerencia para los pacientesasmáticos embarazados son similares a ésos para los pacientes no embarazadas. Las medidas siguientes deben ser tomadas: prevenga la exposición a los alergénicos sabidos; trate la sinusitis; evite las drogas de la contra-prostaglandina (eg. aspirin) en asma aspirin-intolerante; evite el ejercicio y la exposición vigorosos al frío; trate las infecciones virales riguroso; trate el esophagitis del reflujo para evitar la inducción del bronchospasm; pare el tabaquismo. En general, mandan a las mujeres con moderado al asma severo medir y registrar su PEFR dos veces al dia. Los valores predichos se extienden a partir del 380 a 550 L/min. Cada mujer tiene su propio valor de línea de fondo, y los ajustes terapéuticos se pueden hacer usando esto. Los pacientescon asma deben ser vacunados para que la gripe disminuya el riesgo quela enfermedad respiratoria de la severidad complicará su enfermedad. Muchos individuos que tienen asma están enterados de qué disparadores sus ataques y habrán puesto ya controles del medio ambiente en ejecucio'n. El humo del tabaco, de la exposición primaria y secundaria también debe ser evitado absolutamente.

Estado Asthmaticus o ataques severos del asma:

El asma severo de cualquier tipo que no responde después de 30 a 60 minutos de la terapia intensiva se llama asthmaticus delestado. El paciente debe ser hospitalizado. El oxígeno sepuede administrar por la máscara o el catéter nasal. La corrección de la deshidratación y del desequilibrio del electrólitoes alcanzada por los líquidos intravenosos adecuados. Las determinaciones del gas de sangre son obligatorias. Aminophylline, 0.25 -- 0.5 g en 30 ml de salino, se da lentamente intravenoso y se sigue con la infusión intravenosa continua de 0.9 mg/kg/h. El succinate del sodio de la hidrocortisona o equivalente, el magnesio 100-200, se da intravenoso cada 2-4 horas como necesario. Si el paciente no puede mejorar clínico con las medidas anteriores y hay evidencia del hypoxemia progresivo y del hypercapnia, el intubation y la ayuda ventilatoria controlada pueden ser requeridos. La consideraciónse debe dar al intubation temprano cuando el estado respiratorio maternal se empeora a pesar de el tratamiento agresivo. La fatiga, la retención del bióxido de carbono, y el hypoxemia son indicaciones para la ventilación mecánica. Los criterios para intubating a pacientes asmáticos embarazados son: PO2 maternal <60 mm Hg; maternal PCO2 >45 mmHg; evidencia del agotamiento maternal; empeoramiento de la acidosis (pH <7.35); and altered maternal consciousness.

Suave para moderar ataques del asma:

La inyección de Epinephrine (1:1000), 0.2-0.5 ml dado subcutáneo, parará a menudo el ataque. Para los ataques moderado severos, puede ser repetido cada 1-2 horas. La inhalación del epinephrine o del isoproterenol (1/200 en la solución acuosa) o el uso 1 o 2 de inhalaciones del nebulizer, cada 30-60 minutos como necesarios, puede ser suficiente para los ataques suaves. Si el ataque no es controlado por el epinephrine o el isoproterenol, aminophylline de la elasticidad,0.25-0.5 g en 10-20 ml de salino lentamente intravenoso. El aminophylline se puede también dar rectal en la solución o como suppository. El magnesio 25-50 de Epinephrine (sulfato o clorhidrato) oral 2-3 veces diarias, puede relevar ataques suaves. El theophylline oral es también útil. El phenobarbital, 30 magnesio oral 3-4 por un día, se puede utilizar para contrariar el sobre-esti'mulo por las drogas el broncodilatador. La sedación pesada debe ser evitada.

Terapia Del Interino:

Las drogas principales usadas en la gerencia a largo plazodel asma incluyen methylxanthines, los agonistas beta-adrenergic, los glucocorticoids, y el sodio del cromolyn. Los agonistas beta-adrenergic tales como terbutaline se pueden utilizar para el asma incontrolado con theophylline. La medicación debe ser agregada generalmente uno por uno hasta que se alcanza el control adecuado. Es importante mantener un alto índice de la suspicacia para las infecciones respiratorias bacterianas durante embarazo, particularmente para la sinusitis bacteriana, que se ha estimado para ser seis veces más común durante embarazo. Las preparaciones de la tos con los yoduros y el dexatromethorphan se deben evitar debido a los riesgos del bocio y de la malformación fetales, respectivamente. Los antihistamínicos se deben evitar durante el primer trimestre.

Cromolyn y el nedocromil inhiben el degranulationde la célula del mástil. Son ineficaces para el asma agudo y se toman crónico para la prevención. No son probablemente superiores a los corticoesteroides inhalados. El theophyllinees un methylxanthine, y sus varias sales son broncodilatador y posiblemente agentes antiinflamatorios. Estas drogas se han utilizado menos con frecuencia desde que los esteroides inhalados llegaron a estar disponibles. Las mujeres que toman el theophylline tienen una tarifa perceptiblemente más alta de la discontinuación debido a efectos secundarios. Los modificantes de Leukotrienes inhiben su síntesis e incluyen el zileuton, el zafirinkast, y el montelukast. Estas drogas son dadas u oral o por la inhalación para la prevención, pero no son eficaces para la enfermedad aguda. Para el mantenimiento, se utilizan conjuntamente con los esteroides inhalados para permitir la dosificación mínima.

Gerencia del trabajo y de la entrega:

La entrega vaginal es la mejor para los pacientes asmáticos a menos que las indicaciones obstétricas exijan la sección cesariana. Durante trabajo normal, la ventilación minuciosa puede acercar o exceder a 20 L/min; por lo tanto, la meta terapéutica debe ser función pulmonar estable sin bronchospasm. Para los pacientes que han recibido los corticoesteroides systemic o inhalados durante embarazo, el magnesio de la hidrocortisona 100 intravenoso, se da inmediatamente y cada 8 horas hasta que ha ocurrido la entrega. Paracervical, pudendal, o el bloque epidural es preferibles a la anestesia general. El lanzar de la no-histamina narcótico, por ejemploel fentanyl, puede ser preferible al meperidine para el trabajo.Las medicaciones del mantenimiento se continúan con entrega. El PEFR o el FEV1 se debe determinar en la admisión y lasmedidas seriales hechas si los síntomas se convierten.

El analgesia epidural para el trabajo es ideal. Para la entrega quirúrgica, se prefiere el analgesia de la conducción porque el intubation traqueal puede accionar el bronchospasm severo. La hemorragia refractaria del postpartum se trata con la prostaglandina E2 o el otro uterotonics en vez de la alfa de la prostaglandina F2, que puede causar el bronchospasm significativo en pacientes asmáticos. La desaturación del oxígeno que seguía alfa de 15-methyl PGF2 se ha divulgado en mujeres sin enfermedad reactiva de la vía aérea.

Las mujeres que continúan fumando durante embarazo deben alcanzar niveles muy bajos del uso del tabaco de ver mejoras en peso infantil del nacimiento, y las deben parar enteramente si sus infantesdeben tener pesos del nacimiento similares a los de las mujeres que nofuman. Los niños nacidos a las madres que fuman durante embarazo están en el riesgo creciente para el asma (5).

¿La vida del asma de su paciente está amenazando?
Varios factores aumentan el riesgo de un paciente asmático embarazado de morir de la enfermedad: una historia del intubation anterior para el asma; dos o más hospitalizaciones para el asma dentro del último año; tres de más visitas del emergencia-cuarto para el asma dentro del último año; hospitalización de una visita del emergencia-cuarto para el asma dentro del último mes; uso actual o retiro reciente de los corticoesteroides systemic; historia del síncope o del asimiento hypoxic debido al asma; admisión anterior para el asma a una unidad de cuidado intensivo hospital-basada (ICU) y enfermedad psiquiátrica seria o problemas sicosociales. Para proteger la madre y el feto igualmente, maneje a estos pacientes apenas tan agresivamente como asthmatics no embarazadas de manejo.

¿Se pueden los tiros de la alergia comenzar o continuar durante embarazo?
El uso de la inmunoterapia del alergénico, o los "tiros de la alergia", se ha demostrado para ser eficaces en mejorar asma en pacientes con alergias. En dos estudios, no se ha encontrado ningunos efectos nocivos de la inmunoterapia durante embarazo (6). Sin embargo, los anaphylaxis son un riesgo de las inyeccionesdel alergénico, especialmente temprano en el curso de la inmunoterapia cuando se está extendiendo la dosis, y los anaphylaxis durante embarazo se han asociado a muerte maternal, a muerte fetal, o a ambas. En un paciente que esté recibiendo unadosis del mantenimiento o del cercano-mantenimiento, no experimentando reacciones adversas a las inyecciones y no derivando alparecer la ventaja clínica, la continuación de la inmunoterapia se recomienda. En tales pacientes, una reducción de la dosis se puede considerar para disminuir más lejos la ocasión de anaphylaxis. las consideraciones de la Riesgo-ventaja no favorecen generalmente inmunoterapia del alergénico que comienza durante embarazo.

¿Cómo deben las mujeres con asma ser aconsejadas sobre breastfeeding?
En cantidades generales, solamente pequeñas de medicaciones delasma inscriba la leche materna. La educación del asma y el programa nacionales de la prevención encontraron que no es el uso delprednisone, del theophylline, de los antihistamínicos, de los corticoesteroides inhalados, de los beta-agonistas, y del cromolyn contraindicated para amamantar (7).

Resumen:

Los pacientes embarazados con asma deben ser manejados proactively para alcanzar un buen resultado perinatal. El gravamen inicial y en curso de la severidad de la condición de una mujer asmática facilita la adición stepwise de la medicación para optimizar el control de síntomas y para prevenir ataques agudos.Educar a pacientes es la llave a su capacidad de utilizar la medicación apropiadamente y el tratamiento iniciado antes de que un proceso agudo de la enfermedad llegue a ser crítico. La mayoría de las medicaciones del asma son tan seguras de utilizar en embarazo como en el estado no embarazada. Las ventajas del buen control compensan claramente los riesgos del tratamiento con cualquiermedicación comúnmente usada del asma. Proporcione la educación, los recursos y la regeneración para promover la implicación del abastecedor en la cesación que fuma.

References:

  1. Liu S, Wen SW, Demissie K, et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:90-96
  2. Olsen C, Thrane N, Nielsen GL, et al. A population-based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68:256-261
  3. Henderson CE, Ownby DR, Trumble A et al. Predicting asthma severity from allergic sensitivity to cockroaches in pregnant inner city women. J Repod Med. 2000;45:341-344
  4. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:392-395
  5. ACOG Committee Opinion. Smoking cessation during pregnancy. Number 316; October 2005
  6. ACOG Practice Bulletin. Asthma in Pregnancy. Number 90, February 2008
  7. American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-789. (Level III)

© El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres