Asthme Dans La Grossesse

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Les attaques aiguës d'asthme rendent la mère et le foetus vulnérables à l'hypoxie progressive et aux résultats potentiellement désastreux. L'éducation patiente est la clef dans l'asthme de contrôle puisque art de l'auto-portrait-monitoring est la pierre angulaire de la gestion ambulatoire. 5% à 9% de grossesses sontcompliqués par l'asthme, qui est le problème médical chronique le plus commun dans de jeunes femmes et du souci croissant dans la population générale des Etats-Unis et d'autres pays industrialisés.Selon les centres pour la commande de maladie et l'empêchement environ 7 % de la population générale a actuellement l'asthme. L'asthmaticus de statut, la forme la plus grave d'asthme complique environ 0.2% de grossesses. Tout effort d'empêcher des exacerbations aiguës de l'asthme du patient et de ramener ses symptômes à un minimum strict devrait être le but de chaque fournisseur de soins de santé.

Le but de ce document est explorer les options de traitement des patients présentant l'asthme et de les contrôler pendant la grossesse et l'accouchement. Les études tôt des femmes enceintes avec l'asthme ont indiqué des taux élevés de complications périnatales, y compris la perte périnatale, la prématurité, le preeclampsia, et le bas poids à la naissance. Les études éventuelles réalisées dans la dernière décenniedémontrent essentiellement des résultats périnatals normaux avec lagestion moderne de l'asthme. Des résultats faibles avec de l'évidence de la mortalité et de la morbidité périnatales accrues sont également vus si l'intensité de la thérapie d'asthme est diminuée.

Pathophysiologie d'asthme :

L'asthme est la maladie obstructive des grandes ou petitesvoies aériennes. Il combine la constriction réversible de voieaérienne, l'inflammation, l'oedème de voie aérienne et le branchement muqueux. Des aspects multiples de la voie inflammatoire sont déclenchés avec le dégagement des leukotrienes et les histamines, recrutement des eosinophils, neutrophiles, les lymphocytes TH-2, antigène-présentant des cellules et le degranulation de cellules de mât. L'asthme est des troubles inflammatoires chroniques de voie aérienne avec un composant héréditaire important. Les cachets de l'asthme sont obstruction des voies respiratoires réversible de contraction douce bronchique de muscle, hypersécrétion de mucus, et oedème muqueux. Il y a inflammation et réponse de voie aérienne à un certain nombre de stimulus, y compris des irritants, à infections virales, àaspirin, à air froid, et à exercice. L'activation de cellules de mât par des cytokines négocie la bronchoconstriction par le dégagement des histamines, de la prostaglandine D2, et des leukotrienes. Puisque les prostaglandines et l'ergonovine de F-série aggravent l'asthme, ces drogues obstétriques généralement utilisées devraient être évitées si possible. L'inflammation chronique peut mener à l'hyperréactivité bronchique et au hyperplasia lisse de muscle.

Signes et symptômes cliniques :

L'asthme représente un large spectre de maladie clinique s'étendant de wheezing léger à la bronchoconstriction grave. Il peut présenter avec une toux, une sensation d'étanchéité ou de malaise de poitrine, la dyspnée, ou wheezing audible. En demandant l'histoire du patient, rappelez-vous de demander comment fréquemment elle emploie le médicament d'asthme, si elle a des limitations sur l'activité ou se fatigue facilement, ce qui son tolérance d'exercice est, s'il y a des facteurs qui aggravent l'asthme, et comment la plainte elle est avec le médicament. L'exacerbation aiguë devrait également vous inciter à vous enquérir des infections virales et respiratoires. L'examen physique du asthmatique enceinte pendant une exacerbation aiguë devrait inclure l'évaluation de l'effort et du taux respiratoire, du statut de perfusion, d'une évaluation qualitative de flux d'air, et des signes de l'infection.

La bronchoconstriction réversible se manifeste avec la restriction du flux d'air dans le grand aux bronches moyennes, ayant pour résultat une diminution du débit expiratoire maximal (PEFR),mesuré avec un mètre tenu dans la main de débit de pointe, ou le volume expiratoire obligatoire diminué (FEV1) comme mesuré par laspirométrie. Le risque d'hypocapnie augmente avec les valeurs moins de 25% de PEFR de prévu ou moins de 120 L/min (1). Bien que ces changements soient généralement réversibles et bien tolérés dans les individus non enceintes en bonne santé, les même premières parties de l'asthme peuvent être dangereuses pour les femmes enceintes et son foetus. La capacité résiduelle fonctionnelle plus petite et le shunt efficace accru la rendent plus susceptible de l'hypoxie et du hypoxemia.

des étapes cliniques de l'asthme sont récapitulées comme : Alcalose respiratoire légère ; Alcalose respiratoire, zone dangereuse et acidose respiratoire. Avec la maladie légère, l'hypoxie au commencement est bien compensée par l'hyperventilation, comme reflété par un PO2 artériel normal, unPCO2 diminué, et une alcalose respiratoire résultante. Pendant que le rétrécissement de voie aérienne empire, les défauts de ventilation-perfusion augmentent, et le hypoxemia artériel s'ensuit. Avec l'obstruction grave, la ventilation devient altérée parce que la fatigue cause la conservation tôt de CO2. En raison de l'hyperventilation, ceci peut seulement être vu au commencement comme PCO2 artériel retournant à la gamme normale. En conclusion, avec l'obstruction critique, l'échec respiratoire suit, caractérisé par l'hypercapnie et le milieu universitaire (2).

L'éducation d'asthme et le programme nationaux d'empêchement définit l'asthme intermittent léger comme symptômes qui se produisent moins de deux fois par mois, et fonction pulmonaire (PEFR ou FEV1) 80% plus grand que de prévu. L'asthme persistant léger constitue les symptômes qui se produisent deux foisune semaine ou plus mais pas quotidiennement, les symptômes de nuit trois à quatre fois par mois, et la fonction pulmonaire 80% plus grand que de la valeur prévue. L'asthme modéré est classifiéen tant que symptômes quotidiens, symptômes de nuit cinq fois ou plus par mois, et fonction pulmonaire 60% à 80% de valeur prévue. L'asthme d'un patient est considéré grave si elle éprouve dessymptômes continus d'asthme, des symptômes fréquents de nuit, et lafonction pulmonaire moins de 60% de la valeur prévue. Ces classifications devraient être de valeur dans la commande de mesure de l'asthme d'un patient aussi bien que la sévérité de sa maladie. Considérez de la flexibilité dans l'utilisation clinique des définitions, cependant, puisqu'un patient qui a été hospitalisé pour l'asthme ou placé dans le soin intensif devrait être considéré comme probablement pour avoir la maladie plus grave même si ses symptômes sont actuellement légers et intermittents.

Effets de grossesse sur l'asthme :

La sévérité de l'asthme empire dans 20% à 35% de femmes enceintes, l'écurie des restes dans 40% à 50% et s'améliore dans 20% à 30%. Il n'y a aucune évidence que la grossesse a uneffet predicable sur l'asthme fondamental. L'exacerbation de la maladie est plus commune à la fin du deuxième trimestre et du troisième trimestre tôt. Pendant que la grossesse progresse, les changements typiques de la physiologie respiratoire incluent un taux respiratoire accru et une diminution d'excursion diaphragmaticavec une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle. Dans la deuxième moitié de la grossesse, les lectures PCO2 normales pour les femmes enceintes tombent à 32 torr. Les changements tôt de gaz de sang avec l'exacerbation aiguë d'asthme incluent empirer l'hypocapnie, alors que des attaques plus graves et plus soutenues d'asthme sont associées à la normalisation de PCO2. Pendant le deuxième et troisième trimestre, un PCO2 "normal" pendant une attaque indique la conservation très sérieuse de CO2 en raison de la ventilation insatisfaisante (3).

Résultats de Grossesse :

Généralement, à moins qu'il y ait la maladie grave, l'asthme a des effets relativement mineurs sur des résultats de grossesse. Beaucoup d'individus qui ont l'asthme se rendent compte de quels déclenchements leurs attaques et auront déjà mis enapplication des contrôles de l'environnement. De la fumée de tabac de l'exposition primaire et secondaire devrait être absolument évitée. Une légèrement plus grande incidence de la prématurité et du bas poids de naissance a été suggérée dans descas graves d'asthme, mais le rapport de causer-et-effet n'est pas clair. La plupart des études décrivent une légèrement plus grande incidence de preeclampsia, de travail de preterm, d'enfants en bas âge de poids de bas-naissance, et de mortalité périnatale. Les complications représentant un danger pour la vie de l'asthmaticus de statut incluent la fatigue de muscle avec l'arrestation respiratoire, le pneumothorax, le pneumo-pneumo-mediastinum, le pulmonale aigu de cor, et les arythmies cardiaques. La mortalité maternelle et périnatale est substantivement augmentée quand la ventilation mécanique est exigée.

L'incidence de la restriction foetale de croissance augmente avec la sévérité de l'asthme. La réalisation que lefoetus peut être sérieusement compromis à mesure que la sévéritéd'asthme augmente des soulignages le besoin de gestion agressive de toutes les femmes enceintes avec l'asthme aigu. La surveillance de la réponse foetale est, en effet, un indicateur de statut maternel. En outre, les effets foetaux tératogéniques ou défavorables possibles des drogues données à l'asthme de commande sont un souci. Les données éditées considérables indiquent qu'il n'y a aucune évidence que les drogues anti-asthmatic généralement utilisées sont (4) nocif.

Gestion

S'accordant au programme national d'éducation d'asthme (2005), la gestion efficace de l'asthme pendant la grossesse inclut :

  1. Évaluation objective de fonction pulmonaire et de bien-être foetal.
  2. Action d'éviter ou commande des facteurs environnementauxde précipitation.
  3. Thérapie pharmacologique.
  4. Éducation patiente.

Mesures de support Générales :

Les principes généraux de la gestion pour les patientes asthmatiques enceintes sont semblables à ceux pour les patients non enceintes. Les mesures suivantes devraient être prises : empêchez l'exposition aux allergènes connus ; traitez lasinusite ; évitez les drogues d'anti-prostaglandine (par exemple aspirin) dans l'asthme aspirin-intolérant ; évitez l'exercice et l'exposition laborieux au froid ; traitez les infections virales rigoureusement ; traitez l'esophagitis de reflux pour éviter l'induction du bronchospasm; arrêtez le tabagisme. En général, des femmes avec modéré à l'asthme grave sont chargées de mesurer et enregistrer leur PEFR deux fois par jour. Les valeurs prévues s'étendent de 380 à 550 L/min. Chaque femme a sa propre valeur de ligne de base, et des ajustements thérapeutiques peuvent être faits en utilisant ceci. Des patients présentant l'asthmedevraient être vaccinés pour que la grippe diminue le risque que la maladie respiratoire de sévérité compliquera leur maladie. Beaucoup d'individus qui ont l'asthme se rendent compte de quelsdéclenchements leurs attaques et auront déjà mis en application descontrôles de l'environnement. De la fumée de tabac, de l'exposition primaire et secondaire devrait également être absolument évitée.

Statut Asthmaticus ou attaques graves d'asthme :

L'asthme grave de n'importe quel type ne répondant pas après 30 à 60 minutes de thérapie intensive se nomme asthmaticusde statut. Le patient doit être hospitalisé. L'oxygène peut être administré par le masque ou le cathéter nasal. La correction de la déshydratation et du déséquilibre d'électrolyte est réalisée par à fluides intraveineux proportionnés. Les déterminations de gaz de sang sont obligatoires. Aminophylline,0.25 -- 0.5 g en 30 ml de salin, est donné lentement en intraveineuseet suivi avec l'infusion intraveineuse continue de 0.9 mg/kg/h. Le succinate de sodium d'hydrocortisone ou équivalent, le magnésium 100-200, est donné en intraveineuse toutes les 2-4 heures selon les besoins. Si le patient ne s'améliore pas cliniquementavec les mesures précédentes et il y a d'évidence de hypoxemia progressif et d'hypercapnie, l'intubation et l'aide ventilatoire contrôlée peuvent être exigées. La considération devrait être donnée à l'intubation tôt quand le statut respiratoire maternel empire en dépit du traitement agressif. La fatigue, laconservation d'anhydride carbonique, et le hypoxemia sont des indications pour la ventilation mécanique. Les critères pourintubating les patientes asthmatiques enceintes sont : PO2maternel <60 mm Hg; maternal PCO2 >45 mmHg ; évidence de l'épuisement maternel ; détérioration de l'acidose (pH <7.35); and altered maternal consciousness.

Léger pour modérer des attaques d'asthme :

L'injection d'Epinephrine (1:1000), 0.2-0.5 ml donné en sous-cutanée, arrêtera souvent l'attaque. Pour des attaquesmodérément graves, il peut répéter toutes les 1-2 heures. L'inhalation de l'epinephrine ou de l'isoprotérénol (1/200 dans le soluté) ou l'utilisation 1 ou 2 des inhalations de nébuliseur, toutes les 30-60 minutes selon les besoins, peut suffire pour des attaques légères. Si l'attaque n'est pas contrôlée par epinephrine ou isoprotérénol, l'aminophylline d'élasticité,0.25-0.5 g en 10-20 ml de salin lentement en intraveineuse. L'aminophylline peut également être donné rectal en solution ou comme suppositoire. Le magnésium 25-50 d'Epinephrine (sulfate ou chlorhydrate) oralement 2 ou 3 fois quotidiennes, peut soulager des attaques légères. La théophylline orale est également utile. Le phénobarbital, 30 le magnésium oralement 3-4 fois un jour, peut être employé pour contrecarrer l'au-dessus-stimulation par des drogues de bronchodilateur. La sédation lourde doit être évitée.

Thérapie d'Intérim :

Les drogues principales utilisées dans la gestion à longterme de l'asthme incluent des methylxanthines, des agonistes bêta-adrénergiques, des glucocorticoids, et le sodium de cromolyn. Des agonistes bêta-adrénergiques tels que le terbutaline peuvent être utilisés pour l'asthme non contrôlé avec de la théophylline. Le médicament devrait généralement être ajouté un jusqu'à ce qu'à commande proportionnée soit réalisée. Il est important de maintenir un index élevé de soupçon pour des infections respiratoires bactériennes pendant la grossesse, en particulier pour la sinusite bactérienne, on a estimé à que qui six fois plus commune pendant la grossesse. Des préparations de toux avec des iodures et le dexatromethorphan devraient être évités en raison des risques dugoître et de la malformation foetaux, respectivement. Des antihistaminiques devraient être évités pendant le premier trimestre.

Cromolyn et nedocromil empêchent le degranulation de cellules de mât. Ils sont inefficaces pour l'asthme aigu et sont pris chroniquement pour l'empêchement. Ils ne sont pas probablement supérieurs aux corticostéroïdes inhalés. La théophylline est un methylxanthine, et ses divers sels sont des bronchodilateurs et probablement des agents anti-inflammatoires. Ces drogues ont été employées moins fréquemment depuis que les stéroïdes inhalés sont devenus disponibles. Les femmes prenant la théophylline ont un taux sensiblement plus élevé de discontinuation en raison des effets secondaires. Les modificateurs de Leukotrienes empêchent leur synthèse et incluent le zileuton, le zafirinkast, et le montelukast. Ces drogues sont données oralement ou par inhalation pour l'empêchement, mais elles ne sont pas efficaces pour la maladie aiguë. Pour l'entretien, elles sont employées en même temps que les stéroïdes inhalés pour permettre le dosage minimal.

Gestion de travail et de livraison :

La livraison vaginale est la meilleure pour les patients asthmatiques à moins que les indications obstétriques exigent la césarienne. Pendant le travail de normale, la ventilation minutieuse peut approcher ou excéder 20 L/min ; donc, le butthérapeutique devrait être fonction pulmonaire stable sans bronchospasm. Pour les patients qui ont reçu les corticostéroïdes systémiques ou inhalés pendant la grossesse, du magnésium de l'hydrocortisone 100 en intraveineuse, est donné immédiatement et toutes les 8 heures jusqu'à ce que la livraison se soit produite. Paracervical, pudendal, ou bloc épidural est préférable à l'anesthésie générale. Libérer de non-histamine narcotique, comme le fentanyle, peut être préférable au meperidine pour le travail. Des médicaments d'entretien sont continués par la livraison. Le PEFR ou le FEV1 devrait être déterminé sur l'admission et les mesures périodiques faites si les symptômes se développent.

L'analgésie épidurale pour le travail est idéale. Pour la livraison chirurgicale, l'analgésie de conduction est préférée parce que l'intubation trachéale peut déclencher le bronchospasm grave. L'hémorragie réfractaire de postpartum est traitée avec de la prostaglandine E2 ou tout autre uterotonics au lieu de l'alpha de la prostaglandine F2, qui peut causer le bronchospasm significatif dans les patients asthmatiques. La désaturation de l'oxygène suivant l'alpha de 15-methyl PGF2 a été rapportée chez les femmes sans maladie réactive de voie aérienne.

Les femmes qui continuent à fumer pendant la grossesse doivent réaliser les niveaux très bas de l'utilisation de tabac de voir des améliorations de poids infantile de naissance, et elles doivent stopper entièrement si leurs enfants en bas âge doivent avoir des poids de naissance semblables à ceux des femmes qui ne fument pas. Les enfants soutenus aux mères qui fument pendant la grossesse sont au risque accru pour l'asthme (5).

La vie de l'asthme de votre patient menace-t-elle ?
Plusieurs facteurs augmentent le risque d'une patiente asthmatique enceinte de mort de la maladie : une histoire de l'intubation antérieure pour l'asthme ; deux hospitalisations ou plus pour l'asthme dans la dernière année ; trois de plus de visites d'urgence-pièce pour l'asthme dans la dernière année ; hospitalisation d'une visite d'urgence-pièce pour l'asthmedans le mois passé ; utilisation courante ou retrait récent des corticostéroïdes systémiques ; histoire de la syncope ou de la saisie hypoxique due à l'asthme ; admission précédente pour l'asthme à un service de réanimation hôpital-basé (ICU)et la maladie psychiatrique sérieuse ou problèmes psychosociaux. Pour protéger la mère et le foetus de même, parvenez ces patients juste comme agressivement que les asthmatiques non enceintes de gestion.

Les injections d'allergie peuvent-elles être commencées ou continuées pendant la grossesse ?
L'utilisation de l'immunothérapie d'allergène, ou les "injections d'allergie", s'est avérée efficaces en améliorant l'asthme dans les patients présentant des allergies. Dans deux études, aucun effet nuisible de l'immunothérapie pendant la grossesse n'a été trouvé (6). Cependant, les anaphylaxis est un risque d'injections d'allergène, spécialement tôt au cours de l'immunothérapie quand la dose est escaladée, et des anaphylaxis pendant la grossesse a été associés à la mort maternelle, à la mort foetale, ou à toutes les deux. Dans un patient qui reçoit une dose d'entretien ou de proche-entretien, n'éprouvant pas des réactions défavorables aux injections et ne dérivant pas apparemment l'avantage clinique, la suite de l'immunothérapie est recommandée. Dans de tels patients, une réduction de dose peut être considérée comme plus loin pour diminuere la chance des anaphylaxis. les considérations de Risque-avantage ne favorisent pas habituellement l'immunothérapie commençante d'allergène pendant la grossesse.

Comment les femmes avec l'asthme devraient-elles être conseillées au sujet d'allaiter ?
En général, un peu seulement de médicaments d'asthme présentez le lait de sein. L'éducation d'asthme et le programme nationaux d'empêchement ont constaté que l'utilisation de la prednisone, de la théophylline, des antihistaminiques, des corticostéroïdes inhalés, des bêta-agonistes, et du cromolynn'est pas contraindicated pour allaiter au sein (7).

Sommaire :

Des patients enceintes présentant l'asthme devraient être parvenus proactivement pour réaliser de bons résultats périnatals. L'évaluation initiale et continue de la sévérité de l'état d'une femme asthmatique facilite l'addition parétapes du médicament pour optimiser la commande des symptômes et pour empêcher des attaques aiguës. Instruire des patients est la clef à leur capacité d'employer le médicament convenablement et le traitement initié avant qu'un processus aigu de la maladie devienne critique. Il est aussi sûr employer la plupart des médicaments d'asthme dans la grossesse que dans l'état non enceinte.Les avantages de la bonne commande sont supérieurs clairement aux risques du traitement avec n'importe quel médicament généralement utilisé d'asthme. Fournissez l'éducation, les ressources et la rétroaction pour favoriser la participation de fournisseur dans le cessation de tabagisme.

References:

  1. Liu S, Wen SW, Demissie K, et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:90-96
  2. Olsen C, Thrane N, Nielsen GL, et al. A population-based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68:256-261
  3. Henderson CE, Ownby DR, Trumble A et al. Predicting asthma severity from allergic sensitivity to cockroaches in pregnant inner city women. J Repod Med. 2000;45:341-344
  4. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:392-395
  5. ACOG Committee Opinion. Smoking cessation during pregnancy. Number 316; October 2005
  6. ACOG Practice Bulletin. Asthma in Pregnancy. Number 90, February 2008
  7. American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-789. (Level III)

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