أمراض القلب والأوعية الدموية ، والحمل

نشرة WHEC الممارسة السريرية والمبادئ التوجيهية لإدارة الرعاية الصحية. المنح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).

القلب والأوعية الدموية والتكيف مع الحمل جيدا تتغاضى صحية الشابات. غير أن هذه التعديلات من الضخامة بحيث يمكن للمرأة بشكل كبير وسطا غير طبيعية أو التالفة في القلب. أمراض وجراحة القلب تتفاوت شدة تعقيد عن 1 ٪ من حالات الحمل ، وهذا هو السبب الرئيسي الثالث للوفيات في 25 و 44 عاما للمرأة. في البلدان النامية الروماتيزمية وأمراض القلب لا تزال تمثل الغالبية العظمى من الحالات ، بينما في البلدان الصناعية ، لأن ذلك يعمل على تحسين الإدارة الطبية والجراحية ومكن المزيد من الفتيات خلقي في القلب لتصل إلى سن الإنجاب. ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب وكثيرا ما تعقيدا بسبب أمراض القلب أو البدانة ، وأصبحت شائعة نسبيا بعد الولادة سبب فشل في وظائف القلب. أنواع أخرى أقل شيوعا ، بل وتشمل التاجية ، والغدة الدرقية ، والمصاب بالزهري ، وkyphoscoliotic مرض القلب ، وكذلك مجهولة في عضلة القلب corpulmonale ، تضيقي الشغاف أو غلا ، والأشكال المختلفة للحصار القلب والتهاب عضلة القلب معزولة.

والغرض من هذه الوثيقة هو استعراض المبادئ التوجيهية الحالية لإدارة أمراض القلب والأوعية الدموية التي تؤثر على الحمل ، ويسبق المشورة. المبادئ التوجيهية الجديدة من أجل الوقاية بالمضادات الحيوية لالمعدية المبطن وتناقش أيضا. هناك بعض الجدل حول النهج الأمثل لتقييم السريري والعلاج من أمراض القلب والنساء. إدارة يتوقف على حدة أمراض القلب في سن الحمل وتقييم المخاطر النسبية. مبادئ توجيهية إضافية على أساس توافق الآراء ، ورأي الخبراء وترد أيضا. دون التشخيص الدقيق والرعاية المناسبة ، وأمراض القلب في فترة الحمل يمكن أن يكون سببا مهما من أسباب وفيات الأمهات واعتلالهن.

Hemodynamic التغيرات في الحمل العادي :

Hemodynamic يشير إلى العلاقة بين ضغط الدم والقلب والناتج ، والمقاومة الوعائية. ويقاس ضغط الدم عن طريق التسمع ، واستخدام غلل الآلي ، أو مباشرة مع القسطرة داخل الشرايين. القلب الناتج يقاس dilutional الوريدية المركزية التي تتطلب تقنيات الوصول بها دوبلر أو ثنائية الأبعاد echocardiographic التقنيات ، أو مقاومة الكهربائية. المقاومة الطرفية تحسب باستخدام قانون أوم :

مجموع المقاومة الطرفية (TPR) = متوسط الضغط الشرياني (ماب) 80/Cardiac الانتاج (أول أكسيد الكربون) ، حيث TPR يقاس dyne.sec.cm-5 ، حسب خارطة ملليمتر من الزئبق (مم زئبق) ، وأول أكسيد الكربون حيث للتر الواحد في الدقيقة (لتر / دقيقة). القلبية الناتج (أول أكسيد الكربون هو نتاج معدل ضربات القلب (الموارد البشرية) ، وحجم المخ في (س). أكسيد الكربون س س = الموارد البشرية.

س للموارد البشرية وزيادة الحمل تقدم الى الربع الثالث. بعد 32 أسبوعا ، ويقع س ، مع الحفاظ على أكسيد الكربون تصبح أكثر اعتمادا على الموارد البشرية. ويندرج في المقاومة الوعائية الأولى والثانية في وقت مبكر الأثلاث. انخفاض حجم كاف لتعويض الارتفاع في أول أكسيد الكربون ، مما أدى إلى انخفاض صاف في ضغط الدم. والعمل ، والتسليم ، وبعد الولادة هي أوقات hemodynamic التغيرات الحادة التي قد تؤدي إلى decompensation الأم. Tachycardia هو استجابة طبيعية. catecholamine الافراج عن زيادات كبيرة afterload. كل الرحم انكماش حاد يعيد توزيع 400 و 500 مليلتر من الدم من الرحم إلى وسط تداول. خلال الحمل الطبيعي ، والشرايين وضغط الدم والمقاومة الوعائية انخفاض حجم الدم في حين أن الأم وزنا ، وزيادة معدل الاستقلاب الأساسي (1). القلب زيادات كبيرة في الانتاج وانها في تزايد مستمر ، ولا تزال مرتفعة خلال الحمل. خلال المرحلة الأولى من العمل ، وزيادة الناتج القلب معتدلا ، وخلال المرحلة الثانية ، مع بذل جهود حثيثة expulsive أنه على نحو أكبر. بعد زيادة جوهرية في القلب الناتج ، وبعد الولادة مباشرة أكثر من الحمل الناجم عن الزيادة فقدت في وقت قريب جدا بعد الولادة.

أثناء الحمل ، وبعض من القلب ويمكن تغيير الأصوات (2).

  1. مبالغ فيه تقسيم الأولى في القلب السليم مع زيادة بريق كل من مكونات أي تغييرات محددة في aortic الرئوي وعناصر من سليم الثاني ، وبصوت عال ، والثالثة بسهولة سمعت الصوت.
  2. systolic هناك تذمر في أكثر من 90 ٪ من النساء الحوامل ، كثفت خلال الإلهام في بعض أو في غيرها ، وانتهاء تختفي بعد الولادة بفترة وجيزة جدا ؛ ينة diastolic تذمر عابر في 20 ٪ والدندنة المستمرة الناشئة عن vasculature الثدي بنسبة 10 ٪.
  3. الحمل العادي يدفع أي تغييرات في الخصائص الالكترونية ، بخلاف بسيط انحراف محور الكهربائية الى اليسار نتيجة للتغير موقف صلب.

ثلاث سمات رئيسية من الأم أثناء الحمل hemodynamic تغييرات تعد ذات أهمية خاصة لإدارة المرأة بمرض القلب :

  1. زيادة الناتج القلب (أول أكسيد الكربون) ؛
  2. زيادة معدل ضربات القلب (الموارد البشرية) ؛
  3. انخفاض المقاومة الوعائية.

في ظروف مثل تاجي stenosis ، الذي أكسيد الكربون ثابتة نسبيا ، والسعي لتحقيق مرتفع أكسيد الكربون قد يؤدي إلى احتقان رئوي. إذا كان المريض لديه عيب septal المحاكمة ، وزيادة في تدفق النظامية المرتبطة بالحمل وسوف تتضخم في الرئتين التداول إلى الحد الذي يتجاوز الرئوي تدفق تدفق النظامية. إذا ، على سبيل المثال ، تحويلة نسبة 3:1 في الحفاظ على الحمل ، وتدفق الرئوي قد يصل إلى 20 لتر / دقيقة وقد يترافق مع ضيق التنفس وزيادة إمكانات desaturation. الكثير من الموارد البشرية في القلب الظروف معال. Tachycardia يقلل من اليسار وشركة البطين ملء التاجي تدفق الدم كما يعتمدون على طول المد. المتزايد على الموارد البشرية في فترة الحمل قد يترافق مع تدهور tachyarrhythmias. انخفاض في المقاومة الوعائية قد يكون مفيدا لبعض المرضى ؛ afterload يخفض الحد من عمل القلب.

التشخيص والتقييم للامراض القلب :

العديد من النساء وأمراض القلب وقد تم تشخيصه وعلاجه قبل الحمل. أسئلة المنظم لاستعراض القلب الأعراض : "كم عدد الرحلات الجوية من الدرج يمكنك المشي مع سهولة؟" -- اثنان؟ واحد؟ لا شيء؟ "هل تستطيع المشي على مستوى الكتلة؟" "هل تستطيع النوم شقة في السرير؟" -- كم عدد الوسائد؟ "هل قلبك السباق؟" "هل لديك ألم في الصدر؟" -- مع ممارسة؟ -- عندما سباقات قلبك؟ كثير من التغيرات الفسيولوجية طبيعية الحمل تميل إلى جعل تشخيص أمراض القلب أكثر صعوبة. بعض المؤشرات الإكلينيكية وأمراض القلب أثناء الحمل هي : ضيق التنفس أو orthopnea التقدمية ، ليلي السعال hemoptysis ، وإغماء ، وألم في الصدر. نتائج سريرية توحي أمراض القلب هي : زرقة ، بهراوة الأصابع ، واستمرار الاتجاه انتفاخ العنق ، وتذمر systolic الصف 3 / 6 أو أكثر ، diastolic تذمر ، شاذ في القلب ، واستمرار arrhythmia ، واستمرار الانقسام الثانية سليمة وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي قد يكون موجودا.

معظم الدراسات التشخيصية غير الغازية ويمكن أن تجرى بأمان في النساء الحوامل. في معظم الحالات ، بما فيها التجارب التقليدية electrocardiography ، وضربات القلب ، والتصوير الشعاعي والصدر وستوفر البيانات اللازمة. إذا ، فإن الحق في قسطرة القلب ويمكن ان تؤدي الأشعة السينية محدودة الكشف الفلوري. عن مناسبة نادرة ، قد يكون من الضروري لأداء اليسار قسطرة القلب. 99 - التكنيتيوم وصف الألبومين أو خلايا حمراء وغالبا ما تستخدم لتقييم وظيفة البطين. تقديرات التعرض للإشعاع الجنين لمدة 20 م تسى جرعة الدراسة 120 م راد ، أقل بكثير من المستوى المقبول لمهمة أو مسببة للمسخ oncogenic. الثاليوم 201 المستخدمة لتقييم الإقليمية التاجية كساء ، وتنتج عن تعرض الجنين من 300 إلى 1100 م راد ، ويتوقف ذلك على مرحلة من مراحل الحمل (2). في الحالات ذات دلالات واضحة ، أي الحد الأدنى من احتمال نظري سيغلب عليه استحقاقات الأمومة.

السريرية للتصنيف :

وفيما يلي تصنيف يقوم على الماضي والحاضر والعجز ، ويتأثر الدلائل المادية (1) ، (3) :

  • الصف الأول : غير مساوم : المصابون بمرض القلب وليس الحد من النشاط البدني. ليس لديهم أعراض قصور القلب ، كما أنها لا خبرة anginal الألم.
  • الدرجة الثانية : قليلا الشبهة : المصابون بمرض القلب وطفيف الحد من النشاط البدني. هؤلاء النساء في بقية مريحة ، ولكن إذا كان النشاط البدني العادي القيام به ، وعدم تحقيق نتائج في شكل مفرط والتعب ، وخفقان ، وضيق التنفس ، أو anginal الألم.
  • الدرجة الثالثة : درجة الشبهة : المصابون بمرض القلب وملحوظ الحد من النشاط البدني. فهي مريحة في راحة ، ولكن أقل من عادية لأسباب عدم النشاط المفرط والتعب ، وخفقان ، وضيق التنفس ، أو anginal الألم.
  • الدرجة الرابعة : خطر شديد : المصابون بمرض القلب وعدم القدرة على القيام بأي نشاط بدني دون إزعاج. أعراض نقص أو الذبحة القلبية قد تحدث حتى في الراحة ، وإذا كان النشاط البدني ، أي القيام به هو عدم زيادة.

Preconceptional المشورة :

المرأة مع أمراض القلب ويمكن أن تستفيد من خدمات المشورة قبل اتخاذ القرار لتصبح حاملا. وتتفاوت معدلات وفيات الأمهات بصورة عامة مباشرة مع تصنيف وظيفي في بداية الحمل ، إلا أن هذه العلاقة قد تتغير مع تقدم الحمل. الكلية الامريكية لأطباء التوليد و(الفريق التعاوني) اعتمد على ثلاثة مستويات وفقا لتصنيف مخاطر الوفاة أثناء فترة الحمل (4) :

  • المجموعة 1 -- الحد الأدنى من المخاطر : خطر الوفاة 0-1 ٪ المحاكمة septal عيب ؛ البطين septal عيب ؛ البراءة ductus arteriosus ؛ pulmonic أو tricuspid المرض ؛ Fallot الرباعية بالمسرح -- تصحيح ؛ الحيوية الاصطناعية صمام ؛ تاجي stenosis -- فصول الأول والثاني.
  • المجموعة 2 -- متوسط من خطر : خطر الوفاة 5-15 ٪ 2A : تاجي stenosis -- الفصول الثالث والرابع ؛ تضيق أبهر وكذلك تشوهات ؛ aortic coarctation دون valvar مشاركة الرباعية بالمسرح Fallot -- تصحح ؛ السابقة من ذبحة قلبية ؛ Marfan تناذر طبيعية مع الشريان الاورطى. 2B : تاجي stenosis مع الليفي المحاكمة ؛ صمام مصطنعة.
  • المجموعة 3 -- أهم المخاطر : مخاطر وفيات 25-50 ٪ وارتفاع ضغط الدم الرئوي ؛ aortic coarctation مع valvar مشاركة Marfan تناذر مع aortic مشاركة.

أعداد كبيرة من النساء وأمراض القلب وينبغي قبل الحمل والمشورة فيما يتعلق بمخاطر الحمل ، والتدخلات التي قد تكون مطلوبة ، والمخاطر المحتملة على الجنين. إلا أن أعداد كبيرة من النساء في كثير من الأحيان دون تصحيح هذا المرض مستمرة مع المنشأة الحمل. في هذه الحالة ، فإن مخاطر وفوائد إنهاء الحمل في مقابل ذلك استمرار الحمل ينبغي معالجتها. قرار يحملن أو حمل الحمل في سياق المرض الأم توازن القوتين : 1) هدف الطبية للخطر ، بما في ذلك عدم التيقن من تقدير و2) قيمة ولادة الطفل لفرد امرأة والمريض. الهدف الأول هو تقديم المشورة لتثقيف المريض. سوى عدد قليل من أمراض القلب وتمثل الأغلبية الساحقة من خطر وفيات الأمهات : Eisenmenger تناذر ، مع الحق في الرئة وارتفاع ضغط الدم واختلال وظيفي في البطين ، وMarfan تناذر كبيرة aortic الشديد للدم وغادر البطين الخلل الوظيفي. معظم الأوضاع تتطلب إدارة العدوانية واضطرابا في نمط الحياة.

Intercurrent مثل الالتهاب الرئوي أو antepartum نزيف الولادة تشكل أكبر خطر يهدد الحياة بدء الأحداث. الحذر ولكن لا يمكن أن تقلل من خطر القضاء على هذه الأحداث. أمراض القلب الخلقية الأم يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب الخلقية في الجنين من 1 ٪ إلى حوالي 4-6 ٪ (6). Marfan تناذر وبعض أشكال مفرطة التصنع عضلة القلب كما هي الموروث جسمية قاهرة الظروف ؛ الذريات هؤلاء النساء حمل 50 ٪ من وراثة هذا المرض. الهدف الثاني هو تقديم المشورة للمساعدة على إدماج المرأة في كل المعلومات الطبية في الفردي في نظام القيم الفردي والرغبة في أن تصبح أما. العديد من النساء كبيرة ولكن يمكن التحكم فيها أمراض القلب وتختار مواصلة الحمل. واستنادا إلى قرارات فردية ينبغي.

إدارة الفصول الأول والثاني :

معظم النساء في الصف الأول والثاني من الحمل من دون الخضوع لانتشار الأمراض ، إلا أن اهتماما خاصا يجب أن توجه نحو كل من الوقاية والاكتشاف المبكر للفشل في وظائف القلب. العدوى قد ثبت أنه عامل مهم في تسريع وتيرة القلب والفشل. كل امرأة يجب أن يتلقى تعليمات لتجنب الاتصال مع الأشخاص الذين تعرضوا لإصابات الجهاز التنفسي ، بما في نزلات البرد ، وتقديم تقرير في وقت لعدوى أي دليل. البكتيريا القاتلة المبطن هو تعقيد valvar أمراض القلب. لقاحات الأنفلونزا والالتهاب الرئوي ويوصى. يحظر تدخين السجائر ، على حد سواء نظرا لما لها من آثار في القلب ، فضلا عن الميل إلى تسبب التهابات الجهاز التنفسي العلوي. بداية القلب بشكل تدريجي. أول علامة التحذير من المرجح أن يكون استمرار rales قاعدي ، وغالبا ما يرافقه سعال ليلي. انخفاض مفاجئ في القدرة على تنفيذ الواجبات العادية ، مما يزيد من ضيق التنفس على ممارسة ، أو هجمات من اختناق مع السعال هي أعراض خطيرة في القلب. ويمكن أن تشمل نتائج سريرية hemoptysis ، الوذمة التدريجي ، وtachycardia.

العمل والتشغيل :

إدارة أمراض القلب والحمل في كثير من الأحيان معقدة فريدة من نوعها من جانب والاجتماعية والنفسية. المرأة الروماتيزمية وأمراض القلب قد يكون في كثير من الأحيان يعيش خارج نظام الرعاية الطبية التقليدية نظرا لظروف الفقر ، والهجرة ، والاختلافات الثقافية. وينبغي ايلاء عناية لتيسير حصولهم على الرعاية والراحة مع البيئة الرعاية. معيار العناية القلبية العمل والتسليم (6) :

  1. إن التشخيص الدقيق ؛
  2. وسيلة لإيصال هذه المؤشرات على أساس التوليد ؛
  3. الإدارة الطبية بدأت في مرحلة مبكرة من العمل
    • تجنب العمل لفترات طويلة ،
    • التعريفي مع مواتية عنق الرحم
  4. الحفاظ على الاستقرار hemodynamic
    • الغازية hemodynamic رصد عند الحاجة
    • الأولي ، hemodynamic تعويض النقطة المرجعية
    • التركيز بوجه خاص على أساس شرط وخاصة أمراض القلب
  5. وتجنب الألم وردود hemodynamic
    • Epidural وعي المخدرة / جرعة منخفضة التقنية المحلية
  6. وقائي من المضادات الحيوية للخطر عندما المبطن
  7. تجنب دفع الأم
    • ذيلي perineal الكثيفة للتخدير
    • كلاب الصائغ أو منخفضة فراغ التسليم
  8. تجنب فقدان الدم للأم
    • أخذ زمام المبادرة في إدارة المرحلة الثالثة
    • ولكن في وقت مبكر مناسبة السوائل
  9. حجم الإدارة في وقت مبكر بعد الولادة
    • ولكن في كثير من الأحيان دقيق العدوانية diuresis

بصفة عامة ، ينبغي أن يتم تسليم مهبلي ، ما لم تكن هناك مؤشرات على الولادة القيصرية للتسليم. التخفيف من الألم والقبض على أهمية خاصة. في حين أن الحقن تقديم المسكنات لتخفيف الآلام مرضية لبعض النساء ، epidural المتواصل للوعي ويوصى في معظم الحالات. الرئيسية التوصيل للوعي خطورة هو هبوط ضغط الأم. وهذا أمر خطير في intracardiac يحول المرأة ، الذي قد يكون عكس تدفق الدم يمر من اليمين إلى اليسار داخل القلب أو الأورطى ، وبذلك من خلال إصدار الرئتين. هبوط ضغط يمكن أن تكون خطرة مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو تضيق أبهر وكذلك تشوهات بسبب البطين يتوقف انتاج ما يكفي من preload (9). المرأة في هذه الظروف ، المخدرة التوصيل للوعي أو تخدير عام قد يكون من الأفضل.

أثناء العمل ، والأم كبيرة وأمراض القلب وينبغي أن توضع في شبه ممدد الموقف الميل الجانبي. المؤشرات الحيوية وينبغي أن تؤخذ في كثير من الأحيان بين انكماش. زيادة كبيرة في معدل النبض فوق 100 في الدقيقة الواحدة ، أو في الجهاز التنفسي بنسبة 24 أعلاه ، وخاصة عندما ترتبط ضيق التنفس ، ويمكن أن تشير إلى عدم وشيك البطين. مع أي دليل على القلب decompensation ، إدارة طبية مكثفة يجب على الفور. ومن الضروري أن نتذكر أن تسليم نفسه وليس بالضرورة تحسين الأم. وعلاوة على ذلك ، في حالات الطوارئ من المنطوق التسليم يمكن أن تكون خطرة. ومن الواضح أن كلا من الأم والجنين شروط وجوب النظر في قرار للإسراع في إنجاز هذه الظروف. الولادة القيصرية ل، epidural وعي يفضل معظم الأطباء ؛ موانع هو العمود الفقري للوعي مع بعض الآفات وendotracheal تخدير عام مع thiopental ، succinylcholine أكسيد النيتروز ، وما لا يقل عن 30 ٪ من الأكسجين وثبت أيضا أن مرض.

Intrapartum في القلب :

إلا إذا كان من المفهوم الكامن وpathophysiology وقضية decompensation من تلقاء نفسه ، والعلاج التجريبي الخطرة. أمراض القلب والأوعية الدموية decompensation قد تظهر أثناء العمل كما استسقاء في الرئة ونقص الأكسجة ، وهبوط ضغط أو كليهما. النهج السليم والعلاج يتوقف على حالة محددة hemodynamic الكامنة في القلب والآفات. على سبيل المثال ، decompensated تاجي stenosis مع استسقاء في الرئة بسبب المطلقة أو النسبية السوائل غالبا ما يكون أفضل مع اقتراب diuresis العدوانية ، أو إذا عجل بها tachycardia ، من خلال السيطرة على معدل ضربات القلب مع بيتا منع وكلاء (3،5). وعلى الجانب الآخر ، نفس المعاملة في معاناة المرأة وهبوط ضغط decompensation بسبب تضيق أبهر وكذلك تشوهات قد تكون قاتلة.

بعد الولادة :

النساء الذين أبدوا قلة أو عدم وجود دليل على القلب الشدة أثناء الحمل والولادة أو العمل لا يزال decompensate بعد الولادة. لذا ، من الأهمية بمكان أن يتم بعناية فائقة واستمر في فترة النفاس. النزف بعد الولادة ، وفقر الدم ، والإصابة ، وthromboembolism أكثر مضاعفات خطيرة في القلب ومرض ويمكن أن تشكل العوامل المؤهبة في ازمة قلبية. إذا ربط البوق التي يتعين القيام بها بعد الولادة المهبلية ، قد يكون من الأفضل تأجيل هذا الإجراء إلى حين أنه من الواضح أن الأم afebrile ، لا فقر الدم ، وأثبتت أنها يمكن أن تجول دون دليل الشدة. المرأة التي لا تخضع للتعقيم الأنبوبي ينبغي إعطاء المشورة التفصيلية لمنع الحمل.

إدارة الفصول الثالث والرابع :

هذه الحالات الشديدة غير شائعة اليوم في البلدان الصناعية. والسؤال المهم في هذه الفئة من النساء والحمل هو ما إذا كان ينبغي الاضطلاع بها. إذا اختارت امرأة يصبحن حوامل ، فإنها يجب أن تفهم المخاطر والتعاون التام مع المخطط لها بعناية. اذا نظر اليها في وقت مبكر بما فيه الكفاية ، والمرأة مع بعض أنواع الأمراض القلبية الحادة وينبغي أن ينظر الحمل انقطاع. إذا استمر الحمل ، والعلاج في المستشفيات لفترات طويلة أو الاستلقاء غالبا ما يكون ذلك ضروريا. أما بالنسبة لأقل شدة المرض ، ووعي epidural لإنجاز العمل وعادة ما أوصى. الولادة المهبلية ويفضل في معظم الحالات ، والقيصرية يقتصر على تقديم دلائل على الولادة. قرار لتسليم القيصرية يجب أن تأخذ في الاعتبار محددة القلب الآفة ، فإن الأم شرط توافر الخبرة والدعم للتخدير ، وكذلك المرافق المادية. هؤلاء النساء في كثير من الأحيان تحمل العمليات الجراحية الكبرى سيئة ، وينبغي تسليم منشأة التي لديها خبرة تعقيدا مع مرض القلب.

جراحة القلب أثناء الحمل :

استبدال صمام خلال فترة الحمل : على الرغم من تأجيل عادة ، واستبدال صمام في بعض الأحيان خلال فترة الحمل يمكن أن تنقذ الحياة. وهناك عدد من الاستعراضات ومجموعة صغيرة تؤكد كلها أن خضع لجراحة في القلب أو الأوعية الدموية الكبرى ويرتبط الرئيسية الأم والجنين ومعدلات الاعتلال والوفيات (7 ، 8). جراحة Valvar يرتبط نحو 9 ٪ وفيات الأمهات والوفيات في فترة ما يقرب من 30 ٪. وردا على الجنينية الالتفافية مضخة القلب والرئة خلال الجراحة عادة bradycardia ، وارتفاع تدفق رذاذ normothermic يوصى.

تاجي valvotomy أثناء الحمل : هذه العملية هي أقل من عام بسبب الإصابة الروماتيزمية stenosis تاجي قد انخفض. في غضون ال 20 سنة الماضية ، جلدي عبر القسطرة بالون توسع من صمام تاجي الى حد كبير محل valvoplasty الجراحية أثناء فترة الحمل. صمام تاجي العادي هو مساحة 4.0 سم 2. عندما يضيق هذا stenosis إلى أقل من 2.5 سم 2 ، والأعراض عادة. ابرز الشكوى بسبب ضيق التنفس والرئة وارتفاع ضغط الدم الوريدي واستسقاء في الرئة. الأعراض الأخرى عام والتعب ، وخفقان ، والسعال ، وhemoptysis. تتعايش المحاكمة الليفي بشكل خاص المشؤومة وترتبط بشكل شائع في القلب ، thromboembolic المرض والموت.

الوقاية بالمضادات الحيوية لمعدي المبطن :

توصيات من أجل الوقاية من المبطن لجمعية القلب الامريكية (11) قد تغيرت لأسباب رئيسية ثلاثة :

  1. معظم حالات المبطن لا تعزى إلى إجراء الغازية ، بل هي نتيجة لعشوائية تحدث bacteremia من الأنشطة اليومية الروتينية ؛
  2. الوقاية قد منع عدد صغير من الحالات المعدية المبطن للمرأة في genitourinary الإجراءات ؛
  3. خطر المضادات الحيوية المرتبطة الأحداث الضارة يتجاوز صالح ، إن وجدت ، من الوقاية والعلاج بالمضادات الحيوية.

التغييرات المحددة ذات الصلة لأطباء التوليد وتناقش على النحو التالي.

التسليم : معدي المبطن الوقاية لم يعد يوصى المهبلية أو الولادة القيصرية في حالة عدم وجود عدوى ، وبغض النظر عن نوع الأم القلب الآفة. صمام تاجي الهبوط لم يعد يعتبر أن أي وقت مضى يحتاج الآفات المعدية الوقاية المبطن. إلا القلب الشروط المرتبطة أعلى من مخاطر سلبية نتيجة المبطن من مناسبة عن أي المعدية الوقاية المبطن. في المرضى الذين يعانون من هذه الشروط ، والذين لديهم المنشأة التي يمكن أن تسبب العدوى bacteremia مثل chorioamnionitis أو pyelonephritis ، فإن الإصابة ينبغي أن تعامل بالطريقة المعتادة والمعاملة التي ينبغي أن تشمل نظام فعال لالمعدية الوقاية المبطن. الوقاية يجب أن يعطي وريديا.

طب الأسنان : توصي رابطة القلب الامريكية ان النساء فقط مع الظروف القلب المرتبطة خطر أعلى من نتائج سلبية تلقي المبطن المعدية الوقاية المبطن لبعض الإجراءات الطبية. وتحديدا ، ينبغي أن توفر الوقاية لجميع الإجراءات الطبية التي تشمل التلاعب من اللثة أو الأنسجة periapical منطقة الأسنان أو الغشاء المخاطي للفم. الوقاية ليست مطلوبة في الحالات التالية : حقن مخدر في الأنسجة غير المعدية ، وتنظيف الأسنان العامة ، ملء تجويف ، المنفذ التصوير الشعاعي ، ووضع أو تعديل الأجهزة تقويم الأسنان ، أو عندما يكون هناك نزيف من الصدمات على الشفتين والغشاء المخاطي للفم.

الوقاية بالمضادات الحيوية المناسبة لمعدي المبطن (12) :

العلاجالمضادات الحيويةنظام (ويفضل قبل دقائق من الإجراءات 30-60)
الحقن والعلاج أو Ampicillin

Cefazolin أو ceftriaxone **
2 ز الوريد

1 ز الوريد

حساسية من البنسلين أو ampicillin * Cefazolin أو ceftriaxone أو clindamycin ** 1 ز الوريد

600 ملغ وريديا
الشفوي Amoxicillin 2 ز

* Cephalosporins لا ينبغي أن تستخدم للمرضى الذين لديهم حساسية كبيرة لpenicillins.

** وهذا النظام لا يشمل enterococcus. Vancomycin يمكن استخدامها في حال enterococcus هي التي تبعث على القلق.

القلب شروط الوقاية التي لتسليم المرتبطة العدوى ، أو بعض الإجراءات الطبية ، والمعقول :

  • صمام القلب الاصطناعية أو المواد الاصطناعية المستخدمة في اصلاح صمام القلب
  • السابقة أنتانية المبطن
  • أمراض القلب الخلقية (CHD) *
    • دون إصلاح مزرقة CHD ، بما يحول ملطفة وقنوات
    • CHD اصلاحها تماما مع المواد الاصطناعية أو ما إذا كانت العبوة وضعت من قبل لعملية جراحية أو قسطرة تدخل ، خلال أول 6 شهور بعد الإجراء. **
    • CHD مع إصلاح العيوب المتبقية في الموقع أو المواقع المجاورة لالاصطناعية من التصحيح أو جهاز الاصطناعية (التي تحول دون endothelialization).

* باستثناء الشروط المذكورة ، والوقاية بالمضادات الحيوية لم يعد يوصى أي شكل آخر من أشكال CHD.

** الوقاية من المعقول لأن endothelialization يحدث من المواد الاصطناعية في غضون 6 أشهر بعد العملية.

الرعاية الحرجة -- Hemodynamic الرصد :

حاد لمؤشرات الرصد الغازية hemodynamic تصنف أدناه. شديد من دورية نيو انجلاند تعفن الدم ، والتنفس للبالغين الشدة المكتسب (ARDS) ، الالتهاب الرئوي ، وسبق أن تشخيص أمراض القلب والسوائل إدارة الإنعاش بعد الولادة من نزيف هي الأكثر شيوعا التي تتطلب hemodynamic ظروف الرصد. ظروف معينة ، وخاصة الأمهات وأمراض القلب كما نوقش سابقا ، ويتطلب التخطيط لالمرتقبة المقرر الغازية الرصد. وفي هذه الحالات ، من منطلق ان لإدارة hemodynamic ضيقة ومعرفة المريض خط الأساس ، على تعويض hemodynamic الوضع يمكن أن تكون بمثابة هدف لintrapartum إدارتها. في كثير من الحالات ، يمكن علاج الأولي ، وينبغي أن تقدم على أساس تجريبي فهم المريض بيانات محددة ، ويتم الحصول عليها من hemodynamic الرصد ، قد تكون لازمة. فهم مبادئ الإدارة أهمية خاصة بالنسبة لأطباء التوليد الذي لا نتوقع بالضرورة مرضى مصابين بأمراض خطيرة في الممارسة العملية.

مؤشرات لرصد hemodynamic :

  1. hypoxic المريض ؛
    • ارتفاع الضغط الرئوي شعري بسبب الحجم النسبي الزائد (على سبيل المثال ، stenosis تاجي بعد الولادة)
    • ارتفاع الضغط الرئوي شعري بسبب هبوط في القلب وظيفة (مثل عضلة القلب)
    • شعري هو سلامة الأغشية سليمة؟ (على سبيل المثال ARDS ، وذات الرئة)
  2. المريض باستمرار ارتفاع ضغط الدم ؛
    • المقاومة الوعائية هي مرتفعة؟
    • هو القلب الناتج أكسيد مرتفعة؟
  3. hypotensive المريض ؛
    • تبقى ملء البطين الضغط المنخفض؟ (على سبيل المثال ، بعد أن نزف)
    • المقاومة الوعائية هي منخفضة؟ (على سبيل المثال ، التعفين الصدمة)
  4. مريض البول منخفضة ؛
    • تبقى ملء البطين ضغط منخفض ، مما ادى الى انخفاض الانتاج في القلب؟
  5. المريض ومن المتوقع أن يكون عدم الاستقرار في العمل ؛
    • هو يترك نافذة ضيقة ملء البطين؟ (على سبيل المثال ، تضيق أبهر وكذلك تشوهات)
    • وسوف فسلجي التغيرات الطبيعية المرتبطة التسليم يتم التسامح سيئة؟ (على سبيل المثال ، بلغ حجم التحميل بعد الولادة -- تاجي stenosis ، والرئة وارتفاع ضغط الدم)

والهدف من رصد hemodynamic هو تقديم تقييم مستمر ومنهجي intracardiac الضغوط وتوفير الوسائل لتحديد أول أكسيد الكربون ، وبالتالي ، لحساب المقاومة النظامية والرئتين. وهو قسطرة الشرايين عادة ما توضع في الشرايين الشعاعية لقياس الضغط في النظام. فإن diastolic الضغط عادة ما يتم الحصول عليها جيدا noninvasive القياسات. قسطرة الشرايين سهولة الحصول على تصاريح الشرياني لأخذ العينات ويعفي المريض من الانزعاج من كثرة الدم وتلفت. قياسات intracardiac الضغوط وأول أكسيد الكربون يتم الحصول عليها عن طريق إدخال قسطرة في وسط تداول الوريدية والنهوض بها من خلال وإلى الجانب الأيمن من القلب. الوريدية الوصول أكثر الحق في الحصول عليها عن طريق حبل الوريد الداخلي ؛ subclavian النهج كما يمكن استخدامها. وبمجرد وصول الوريدية المركزية قد تم الحصول عليها ، وأكد ، وهو الشريان الرئوي القسطرة يمكن "تعويم" في الجانب الأيمن من القلب والشريان الرئوى. إذا كان المريض كبير الرئوي وارتفاع ضغط الدم ، قد تواجه صعوبة في الحفاظ على التنسيب في الشريان الرئوي. أول أكسيد الكربون ويقاس thermodilution. وقال بولس الباردة حقن السائل هو حق الأذين ، ومنحنى التغير في درجة الحرارة مع مرور الوقت حيث تسجل بولس يمر عبر الشريان الرئوي. من شكل المنحنى ، وأول أكسيد الكربون يمكن حسابها ؛ عندما أكسيد الكربون هو أعلى من ذلك ، فإن منحنى dilutional في أقصر وقت ، وزيادة درجة الحرارة القصوى في التغيير. وفي الآونة الأخيرة ، والقسطرة كانت مجهزة للتدفئة من عناصر الحق في المحاكمة مستمرة حتى الجزء قياس ثاني أكسيد الكربون لا يمكن أن يؤديها. وفيما يلي موجز هي الصيغ المستخدمة لحساب hemodynamic البارامترات (6) ، (8) :

ويحسب hemodynamic المتغيرات :

Hemodynamic المعلماتالحساباتالوحدات
يعني الضغط الشرياني (ماب) الاستراتيجية والخطة الاستشرافية 1dBP +
3
مم زئبق
ستوك المجلد (س) أول أكسيد الكربون ∙ 1000
الموارد البشرية
مل
المقاومة الوعائية الجهازية (SVR) (ماب -- CVP) ∙ 80
أول أكسيد الكربون
dyne.sec.cm-5
مجموع المقاومة الطرفية (TPR) خريطة ∙ 80
أول أكسيد الكربون
dyne.sec.cm-5
المقاومة الوعائية الرئوية (PVR) mPAP -- PAWP
أول أكسيد الكربون
dyne.sec.cm-5

أول أكسيد الكربون : القلب الناتج ؛ CVP : سنترال الضغط الوريدي ؛ dBP : diastolic ضغط الدم ؛ mPAP : يعني ضغط الشريان الرئوي ؛ PAWP : إسفين ضغط الشريان الرئوي ؛ المصرف : ضغط الدم الانقباضي.

Hemodynamic الإدارة :

hemodynamic استراتيجيات العلاج التي يمكن أن تنطبق على مجموعة متنوعة من الظروف السريرية هي على النحو التالي. استخدام hemodynamic رصد وينبغي أن توجه في الرد على أسئلة محددة الأم pathophysiology. ويلخص الجدول التالي أهم الأهداف المشتركة للعلاج (5 ، 7 ، 8). لتحقيق كل هدف ، وعدد من فسلجي التدخلات الممكنة. كل من هذه التدخلات لن يعجل ثانوية أو استجابة تعويضية. من الدرجة الثانية في حال استجابة مفرطة ، قد يؤثر سلبا على المريض. خيار من الخيارات المتاحة للتدخل في كثير من الأحيان أن تحدد إمكانات وحجم الأثر السلبي. Hemodynamic رصد تصاريح لاختيار الطبيب والتدخل ، وبعد تقييم آثار إيجابية وأخرى سلبية.

Hemodynamic المداخلات :

الهدف السريريةالفسيولوجية التدخلاتوكلاءاستجابة تعويضية
↑ المعالجة بالأكسجين قوة المراقبة الدولية ↑ 2
↓ الشعرية الضغط
↑ الضغط الهوائية
↓ المقاومة
م 2
مدر للبول
اللمحة
Vasodilator

بي ↓ ، ↓ أكسيد الكربون
↓ أكسيد الكربون
↑ أكسيد الكربون
↓ ضغط الدم ↓ الناتج القلب
↓ الموارد البشرية
↓ س.
↑ المقاومة

β - بلوكير
مدر للبول
α - Agonist

↓ أكسيد الكربون
↓ أكسيد الكربون
↓ أكسيد الكربون
↑ ضغط الدم ↑ الناتج القلب
↑ الناتج القلب
↑ العضلة
Ionotropic
حجم
Ionotropic
↑ أكسيد الكربون
↑ أكسيد الكربون ، يا ↓ 2 التشبع
↑ الموارد البشرية
↑ الإرواء ↑ preload
↓ المقاومة
حجم
Vasodilator
2 ↓ يا التشبع
بي ↓

اللمحة : الإيجابية نهاية زفيري ضغط بي : ضغط الدم ؛ الموارد البشرية : معدل ضربات القلب

استخدام نبضة oximetry يسهل الاكتشاف المبكر للdesaturation الأم. الأكسجين التكميلية يحسن الأم ولكنها لا تشبع تصحيح السبب الكامن وراء. إذا هو desaturation التدريجي ، وكذلك ستكون هناك حاجة للتدخل. في قلب طبيعي ، diuresis تعمل للحد من preload المياه لخفض الصوت الساكن في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الشريان الرئوى إسفين (PAWP) ولدى المرضى الذين يعانون من تسرب الشعرية. انخفاض في ضغط شعري الطبيعي من ارتفاع منخفض طبيعي سوف يقلل من الخروج من الماء عبر الأغشية التالفة. في كثير من هذه التدخلات ظروف تجريبية تقوم على تشخيص وفهم الأمومة الفيزيولوجيا. على سبيل المثال ، مع tocolysis β - متسم بالتقليد وكلاء يمكن حمل استسقاء في الرئة. التشخيص في الوقت المناسب ، ووقف الاساءة للعميل ، والأكسجين التكميلية ، ومدر للبول بجرعة واحدة وعادة ما تكون كافية العلاج. desaturation إذا كان لا يزال على الرغم من hemodynamic إدارة الأنابيب قد تكون لازمة (10). نهاية إيجابية زفيري ضغط (اللمحة) يمكن أن تستخدم لزيادة المساحات داخل الصوت الساكن. اللمحة الوريدية قد تعرقل العودة وأول أكسيد الكربون الانخفاض نتيجة لآثار المنتسبة extracardiac intrathoracic زيادة في الضغط. PAWP تتجاوز اللمحة مطلوب لملء البطين كافية. فقط في أمرض النساء الحوامل مع اللمحة سريريا لها تأثير كبير على شركة

اضطرابات في ضغط الدم ورذاذ يمكن إدارتها مع معرفة الأم hemodynamics. السوابق وبائيات وفشل في وظائف القلب في الشبان البالغين هي مفهومة. حادث في القلب قبل 50 عاما من العمر هو أكبر بكثير مما كان عام بين السود والبيض. ارتفاع ضغط الدم والبدانة ، والخلل الوظيفي systolic الموجودة من قبل شخص من العمر 35 عاما مهمة السوابق التي يمكن أن تكون أهدافا للوقاية من فشل في وظائف القلب (13).

موجز :

Hemodynamic التغييرات في فترة الحمل قد يؤثر سلبا على أداء القلب الأم. Intercurrent مثل العدوى أثناء الحمل عادة ما تكون السبب decompensation. المرأة أثناء الحمل وأمراض القلب وكثيرا ما يكون فريدا الاحتياجات النفسية. والعمل ، والتسليم ، وبعد الولادة هي hemodynamic فترات عدم الاستقرار. الغازية hemodynamic الرصد ينبغي أن تستخدم لمعالجة مسائل محددة السريرية. كثير من الأمهات القلب يمكن طبيا تمكن خلال فترة الحمل. قليلة مثل تناذر Eisenmenger ترتبط عالية جدا من خطر وفيات الأمهات. العديد من النساء بمرض قلب خلقي يمكن أن أتموا بنجاح الحمل. Preconceptual المشورة على أساس تحقيق التوازن بين المعلومات الطبية للمريض ونظام القيم.

ومن الناحية المثالية ، المريض مع مرض القلب معروفة لها وينبغي استشارة الطبيب قبل الحمل لتحديد جدوى والتوقيت الأمثل للحمل ، وعلى ضرورة وتوقيت إجراءات التشخيص ، فإن احتمالات تصحيحية أو مسكنة جراحة القلب ، ونوع الاصطناعية صمام لاستخدامها ، والحاجة إلى وقف بعض الأدوية أثناء الحمل. إذا كانت المرأة مع أمراض القلب ويقدم الرعاية الطبية بعد أن أصبحت حاملا التوليد يجب أن يكونوا قادرين على التعرف على وجود مرض في القلب قبل الإيجاد ، وتقييم درجة الإعاقة ، وفهم أثر التغيرات hemodynamic المضافة من الحمل. ويمكن أن تشمل التخطيط Prepregnancy أداء ممارسة التسامح اختبار لتحديد ما إذا كانت المرأة شديدة في القلب يمكن أن يتسامح hemodynamic وأضاف عبء الحمل. طبيب التوليد ويجب أن يكون أيضا قادرا على التنبؤ ، ومنع وتشخيص وعلاج مضاعفات مثل arrhythmia أو القلب عندما تنشأ المرضى وتقديم المشورة بشأن وقف أو استمرار الحمل ومخاطر الحمل في المستقبل. إدارة أي التوليد وأمراض القلب مع المريض يجب أن يضطلع به فريق يتألف من طبيب التوليد والولادة ممرض أو قابلة ، فضلا عن أمراض القلب ، وطبيب التخدير neonatologist ، في وقت العمل.

المراجع :

  1. Easterling T, Benedetti T, Schmucker B et al. Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: a longitudinal study. Obstet Gynecol 1990;76:1061-1069
  2. Piesiewicz W, Goch A, Binokowski Z et al. Changes in the cardiovascular system during pregnancy in females with secundum atrial septal defect. Polish Heart J 2004;60:218-222
  3. Otto C (ed): Valvular stenosis: diagnosis, quantification, and clinical approach. In Textbook of Clinical Echocardiography. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000
  4. Coppage KH, Sibai BM. Hypertensive Emergencies. Obstetric Intensive Care Manual, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2004
  5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA (United States) 2003;289:2560-2572
  6. Easterling TR, Stout K. Heart Disease. In Obstetrics -- Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
  7. Varnava R, Hamid M, Sachdev B et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2003;89:752-759
  8. Lacassie H, Germain A, Valdes G et al. Management of Eisenmenger syndrome in pregnancy with sildenafil and L-arginine. Obstet Gynecol 2004;103:1118-1125
  9. Clark S, Cotton D, Lee W et al. Central hemodynamic assessment of normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:439-445
  10. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997; 96:2789 - 2792
  11. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guide-line from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawaski Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754
  12. ACOG Committee Opinion. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008;112:1193-1194
  13. Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F et al. Racial differences in incident heart failure among young adults. N Engl J Med 2009;360:1179-1190

© مركز صحة المرأة والتعليم