La hipertensión arterial crónica en el embarazo

Boletín WHEC Práctica Clínica y Directrices para la Gestión de proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Hipertensión crónica ocurre en hasta un 5% de las mujeres embarazadas. Esta complicación puede resultar en significativas materna, fetal, neonatal y la morbilidad y la mortalidad. Según el Consejo Nacional de la presión arterial alta del Programa de Educación en el Grupo de Trabajo de la hipertensión en el embarazo (1), hipertensión crónica se define como la hipertensión presente antes de la semana 20 del embarazo o hipertensión presente antes del embarazo. La presión arterial (PA) los criterios utilizados para definir la hipertensión arterial son de una presión sistólica> 140 mm Hg, una presión diastólica de> 90 mm Hg.

El propósito de este documento es examinar los efectos de la hipertensión crónica en el embarazo, a fin de aclarar la terminología y los criterios utilizados para definir y diagnosticar durante el embarazo, y para revisar la evidencia disponible para las opciones de tratamiento. Hipertensión crónica que complica el embarazo y se asocia con varios resultados adversos, incluyendo el nacimiento prematuro, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), muerte fetal, desprendimiento placentario y cesárea (3). Un diagnóstico pueden surgir complicaciones en mujeres con hipertensión que inician la atención prenatal después de las 20 semanas de gestación.

Criterios para el diagnóstico de hipertensión crónica en el embarazo son:

  • Leve: Presión arterial sistólica> 140 mm Hg
      La presión arterial diastólica> 90 mm Hg
  • Grave: la presión arterial sistólica> 180 mm Hg
      La presión arterial diastólica> 110 mm Hg
  • Uso de medicamentos antihipertensivos antes del embarazo
  • Aparición de la hipertensión arterial antes de semana 20 de gestación
  • Persistencia de la hipertensión arterial más allá de los habituales período posparto

Diagnóstico:

Con el fin de reducir inexacta lectura, un manguito de tamaño adecuado se debe utilizar (longitud 1,5 veces la circunferencia de la parte superior del brazo o un brazalete con una vejiga que rodea el 80% o más del brazo). La presión se debe tomar con el paciente en posición vertical, después de 10 minutos o más largo período de descanso. Para los pacientes en el hospital, la presión arterial se puede tomar con el paciente, ya sea sentado o en el lateral izquierdo posición yacente con el brazo del paciente a nivel del corazón. El paciente no debe usar el tabaco o la cafeína durante 30 minutos anteriores a la medición. Aunque validado dispositivos electrónicos pueden ser utilizados, un esfigmomanómetro de mercurio es preferido.

Un diagnóstico pueden surgir complicaciones en mujeres con hipertensión crónica que inician la atención prenatal después de las 20 semanas de gestación. Una disminución fisiológica de la presión arterial normalmente se produce en una fase temprana del segundo trimestre, y puede ser exagerada en las mujeres con hipertensión crónica. Esta disminución mi lugar a una hipótesis errónea de que la presión arterial es normal en esta etapa de gestación. En el tercer trimestre, la presión arterial por lo general vuelve a su nivel de antes del embarazo. Las mujeres con preeclampsia también puede tener hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo de plaquetas (HELLP) síndrome. Sin embargo, el desarrollo de la preeclampsia superpuesta en mujeres embarazadas con hipertensión crónica es relativamente común y es a menudo difícil de diagnosticar. La aparición de la proteinuria grave y el empeoramiento de la hipertensión en mujeres con hipertensión crónica es sugerente de la preeclampsia superpuesta.

Efectos de la hipertensión arterial crónica en el embarazo:

Los efectos adversos más comunes son: nacimiento prematuro, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), muerte fetal, desprendimiento placentario, y por cesárea. La incidencia de estos posibles efectos adversos está relacionada con el grado y la duración de la hipertensión arterial y la asociación de otro órgano o la participación del sistema de daños. Como muchos como un tercio de las mujeres con hipertensión crónica severa pueden tener una pequeña para la edad gestacional (SGA) de lactantes, y dos terceras partes pueden tener un parto prematuro. La mortalidad perinatal de 2-4 veces más que la población en general se observa en muchos estudios. El riesgo de desprendimiento placentario es de aproximadamente el doble. La asociación entre hipertensión crónica y preeclampsia, parto pretérmino, SGA, o de bajo peso al nacer en comparación con las mujeres o normotensos la paciente obstétrica, la incidencia es de aproximadamente el triple. El riesgo de estas complicaciones se incrementó incluso en ausencia de superposición de preeclampsia, aunque el aumento del riesgo absoluto de la hipertensión leve es difícil de predecir.

Efectos de la Hipertensión en el embarazo:

Se producen varios cambios fisiológicos en las mujeres embarazadas que pueden afectar a la hipertensión crónica. Uno de los cambios más significativos es el aumento de volumen sanguíneo, que puede seguir una carga ya hizo hincapié en el corazón y junto con la disminución de la presión oncótica coloide, puede dar lugar a descompensación cardíaca. Otro cambio importante es la disminución fisiológica de la presión arterial, que comienza por el final del primer trimestre y alcanza su nivel más bajo en 16ta-18vo semanas de gestación. Este cambio puede enmascarar el curso o bien la detección de hipertensión crónica en el embarazo precoz. Además de la pre-eclampsia o eclampsia superpuesta, el embarazo complicado por hipertensión crónica (especialmente si es grave) puede estar asociada con el empeoramiento o la hipertensión maligna, hemorragia del sistema nervioso central, descompensación cardíaca, insuficiencia renal y el deterioro o el fracaso.

Evaluación y consideraciones clínicas:

Idealmente, una mujer con hipertensión crónica deben ser evaluadas antes de la concepción potencialmente reversibles para determinar las causas y los posibles finales de la participación de órganos (por ejemplo, el corazón o el riñón). La edad de inicio, los resultados de la evaluación anterior, la gravedad y la duración de la hipertensión, y el examen físico son determinantes importantes de los ensayos clínicos que pueden ser útiles. Las mujeres que han tenido hipertensión desde hace varios años son más propensos a tener cardiomegalia, cardiopatía isquémica, afectación renal y retinopatía. Suelen incluir pruebas de electrocardiografía, ecocardiografía, exploración oftalmológica y la ecografía renal. Las mujeres con un peso significativo en la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión pueden sufrir descompensación cardíaca y la insuficiencia cardiaca como el embarazo progresa. Las mujeres con un peso significativo en la enfermedad renal (creatinina sérica> 1,4 mg / dl) pueden sufrir deterioro de la función renal, aunque puede ser difícil separar los efectos del embarazo de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve tener embarazos sin complicaciones sin fin-la participación de órganos.

Pruebas de laboratorio:

En mujeres embarazadas con hipertensión esencial conocida (hipertensión primaria o secundaria a hipertensión no subyacente enfermedad renal o suprarrenal), las evaluaciones de laboratorio que puede ser clínicamente útil incluir pruebas de la función renal como la creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre (BUN), y 24 horas orina para la evaluación total de proteínas y el aclaramiento de creatinina. Este primer laboratorio de evaluación es importante en la identificación de las mujeres con enfermedad renal subyacente, porque esta complicación puede afectar negativamente a los resultados del embarazo. El desarrollo posterior de proteinuria en una mujer con hipertensión esencial también puede ser útil para identificar el desarrollo de la preeclampsia superpuesta. Como avanza el embarazo, otras pruebas de laboratorio - además de la repetición de los mencionados anteriormente - puede ser clínicamente útil en la evaluación de empeoramiento de la enfermedad renal y en el diagnóstico de la preeclampsia superpuesta. Estos incluyen pruebas de función hepática, hemoglobina / hematocrito evaluación, y de plaquetas. Se ha informado de que el azar proteínas creatinina puede ser útil para la cuantificación de la proteinuria durante el embarazo.

Aunque un elevado nivel de ácido úrico sérico útil representa una prueba de confirmación para el diagnóstico de la preeclampsia, es muy pobre valor predictivo en pacientes con hipertensión preexistente. Nivel de ácido úrico sérico de> 5,5 mg / dl pueden identificar mujeres con un mayor riesgo de tener preeclampsia superpuesta.

Características distintivas de la preeclampsia cuando la mujer se presenta tarde en el embarazo:

A menudo es difícil, si no imposible, distinguir el empeoramiento de la hipertensión crónica superpuestos preeclampsia severa, especialmente cuando el paciente presenta tardía en el embarazo. En la mujer con hipertensión crónica y enfermedad renal, puede que no sea posible distinguir entre ambas entidades. Si la misma mujer sólo tiene hipertensión sin proteinuria y sin síntomas de la preeclampsia, tales como dolor de cabeza, dolor epigástrico, o scotomata, el diagnóstico puede ser más difícil. Sin embargo, la gran mayoría de los jóvenes, las mujeres nulíparas con presentación de la hipertensión por primera vez durante la última etapa del embarazo se han preeclampsia. Además de realizar pruebas para determinar la proteinuria, otras pruebas que pueden ser útiles incluyen la evaluación de hemoglobina y hematocrito, plaquetas y pruebas de función hepática. Estas últimas pruebas son útiles en el diagnóstico del síndrome de HELLP (4). Oliguria y una elevación de la hemoglobina / hematocrito nivel suele indicar hemo-concentración - más indicativa de la preeclampsia. Niveles de creatinina sérica también pueden ser elevados en mujeres con preeclampsia.

Gestión:

Las mujeres con hipertensión leve (140-179 mm Hg sistólica o 90-109 mm Hg de presión diastólica) en general y durante el embarazo y no, por regla general, requieren medicación antihipertensiva. No hay, hasta la fecha, ninguna evidencia científica de que la terapia antihipertensiva mejorar el resultado perinatal. Según lo sugerido por el Consejo Nacional de la presión arterial alta del Programa de Educación Grupo de Trabajo sobre la hipertensión en el embarazo, la terapia puede ser aumentado o reinstituido para las mujeres con presión arterial superior a 150-160 mm Hg sistólica o diastólica de 100-110 mm Hg (1). En las mujeres con hipertensión crónica grave (presión sistólica> 180 mm Hg o presión diastólica> 110 mm Hg), el tratamiento antihipertensivo debe ser iniciado o continuado.

Aunque hay numerosos agentes antihipertensivos que han sido utilizados para la hipertensión crónica durante el embarazo, metildopa ha sido de uso común. Es preferido por la mayoría de los profesionales y parece ser relativamente seguro. Metildopa parece tener efectos limitados en el flujo sanguíneo uteroplacental. (2)

Labetalol, una combinación de alfa y beta-bloqueantes, también pueden utilizarse durante el embarazo como una alternativa a la metildopa. Calcio-antagonistas o bloqueantes de los canales también se han utilizado con poca experiencia. Los diuréticos también se han utilizado para tratar la hipertensión crónica, pero no ha habido preocupación por el posible efecto de estos medicamentos en la expansión del volumen normal de la sangre asociados con el embarazo. El Grupo de Trabajo llegó a la conclusión: "Si se indican los diuréticos, que son seguros y eficaces agentes que pueden potenciar notablemente la respuesta a otros agentes antihipertensivos y no están contraindicado en el embarazo, salvo en entornos en los que la perfusión uteroplacental ya está reducido (preeclampsia y RCIU).

Enzima convertidora de la angiotensina (ECA) están contraindicados durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. El riesgo teratogénico de factores inhibidores de la ECA se asocian con graves subdesarrollados calvarial hueso, insuficiencia renal, oligohidramnios, anuria, disgenesia renal, hipoplasia pulmonar, RCIU, muerte fetal, recién nacidos con insuficiencia renal, y muerte neonatal. Fetal con inhibidores de la ECA riesgos dependerá de la dosis y el calendario. Su uso en el primer trimestre (antes de la función tubular renal comienza) no se ha asociado con un aumento de los defectos de nacimiento.

La vigilancia fetal durante el embarazo: la prueba debe ser individualizada y basada en el juicio clínico y de la severidad de la enfermedad. Más adecuado de vigilancia fetal pruebas comúnmente utilizadas son prueba sin estrés (NST), perfil biofísico (BPP), modificados BPP, CCT y Doppler. El intervalo y el calendario de pruebas en mujeres con hipertensión crónica deben ser individualizados. La mayoría del aumento de la morbilidad asociada con esta condición es secundaria a la preeclampsia o RCIU superpuestos. La recomendación general es que la ecografía de referencia deben ser obtenidas en 18-20 semanas de gestación y que se debe repetir la ecografía en 28-32 semanas de gestación y hasta el mes de entrega para controlar el crecimiento fetal. Restricción del crecimiento, si se detecta o se sospecha, el estado del feto deben ser controlados frecuentemente con NST o AFF.

Trabajo y entrega:

Pacientes embarazadas con hipertensión crónica sin complicaciones de grado leve en general, pueden ser entregados por vía vaginal a término, la mayoría tienen buenos resultados maternos y neonatales. Por cesárea se debe reservar para otras indicaciones obstétricas. Las mujeres con hipertensión durante el embarazo y antes de resultados adversos del embarazo (muerte fetal) pueden ser candidatos a la anterior entrega de la documentación después de la madurez pulmonar fetal. Las mujeres con hipertensión crónica grave durante el embarazo con mayor frecuencia, ya sea entregar prematuramente o tienen que ser entregados prematuramente por indicaciones maternas o fetales. La entrega debe ser considerado en todas las mujeres con preeclampsia severa en superpuestos o más allá de 28 semanas de gestación y en mujeres con preeclampsia leve superponen en o más allá de las 37 semanas de gestación.

Intraparto preocupación: la mayoría de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica tienen hipertensión leve sin complicaciones y pueden ser gestionados de la misma forma que una normal, no hipertensos mujeres durante el período intraparto. Las mujeres con hipertensión severa puede requerir medicamentos antihipertensivos para la elevación aguda de la presión arterial. Por lo general, se recomienda que los medicamentos antihipertensivos que dar a las mujeres con preeclampsia de la presión arterial sistólica de> 160 mm Hg o presión arterial diastólica de 105-110 mm Hg o mayor. Las mujeres con hipertensión crónica complicada por importantes enfermedad cardiovascular o renal, requieren una atención especial a la carga de líquidos y la producción de orina, ya que pueden ser susceptibles a la sobrecarga de líquidos con el consiguiente edema pulmonar.

Analgesia y anestesia en el trabajo: es razonable llegar a la conclusión de diversos estudios, las técnicas de anestesia regional que sean seguros y se utilizan en mujeres con hipertensión grave, los médicos con capacitación especializada en anestesia obstétrica debe estar disponible. La anestesia general puede suponer un riesgo en mujeres embarazadas con hipertensión grave o preeclampsia superpuesta. Intubación y la extubación puede estar asociada con la aguda y elevaciones significativas de la presión arterial y un agente como Labetalol usualmente se da muy a minimizar este efecto. La ketamina, a causa de su asociación con la hipertensión, no se considera en primera línea de terapia, para la inducción de la anestesia general. Sulfato de magnesio se debe utilizar para las mujeres con preeclampsia severa superpuestos para evitar las convulsiones.

Intraparto preocupaciones únicas a las mujeres embarazadas con hipertensión crónica:

La mayoría de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica tienen hipertensión leve sin complicaciones y se puede gestionar el mismo como normal, no hipertensos mujeres durante el período intraparto. En contraste, las mujeres con hipertensión grave o hipertensión que se complica por la enfermedad cardiovascular o renal pueden presentar problemas especiales durante el período intraparto. Las mujeres con hipertensión severa puede requerir medicamentos antihipertensivos para la elevación aguda de la presión arterial. Aunque no hay estudios bien diseñados específicamente abordar el tratamiento de la hipertensión crónica grave durante el período intraparto, por lo general se recomienda que los medicamentos antihipertensivos que dar a las mujeres con preeclampsia de la presión arterial sistólica de> 160 mm Hg o presión arterial diastólica de 105-110 mmHg o mayor (2) (5). Las mujeres con hipertensión crónica complicada por importantes enfermedad cardiovascular o renal, requieren una atención especial a la carga de líquidos y la producción de orina, ya que pueden ser susceptibles a la sobrecarga de líquidos con el consiguiente edema pulmonar. Hay datos suficientes para hacer frente a los beneficios y los posibles daños de la central de vigilancia hemodinámica invasiva en mujeres con hipertensión relacionados con el embarazo (6).

Preconceptivas Consejería:

Alta antes del embarazo índice de masa corporal (IMC) y la excesiva ganancia de peso gestacional se asocian con un mayor riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo. Algunos factores de riesgo para el embarazo relacionadas con los trastornos hipertensivos son modificables. La evidencia reciente sugiere que el IMC materno y la ganancia de peso pueden ser factores importantes (7). Los trastornos hipertensivos del embarazo están asociados con materna, fetal, neonatal y la morbilidad y la mortalidad. Estudios realizados hasta la fecha indican un mayor riesgo de preeclampsia entre las mujeres latinas que los no-Latina las mujeres blancas, aunque los resultados han variado entre los distintos subgrupos Latina (8). Alto índice de masa corporal antes del embarazo (> 29,0 kg / m 2) puede aumentar el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. Excesivo aumento de peso gestacional, tal como se define por el Instituto de Medicina puede aumentar el riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo. Las mujeres deberían ser alentados a mantener un índice de masa corporal antes del embarazo dentro de las directrices establecidas para el IMC saludable y evitar la excesiva ganancia de peso en el embarazo.

Resumen:

Las mujeres con hipertensión crónica deben ser evaluados para etiologías potencialmente reversible, de preferencia antes del embarazo, y las mujeres con hipertensión de larga data debe ser evaluado al final de la enfermedad de órganos, incluida la cardiomegalia, insuficiencia renal y retinopatía. Metildopa y labetalol son primera línea de agentes antihipertensivos utilizarse durante el embarazo. Inhibidores de la ECA y el bloqueador beta atenolol está contraindicado durante el embarazo. A menudo es difícil, si no imposible, distinguir el empeoramiento de la hipertensión crónica superpuestos preeclampsia severa, especialmente cuando el paciente presenta tardía en el embarazo.

Lecturas recomendadas

  1. U.S. Department of Health and Human Services
    High Blood Pressure in Pregnancy
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    About High Blood Pressure

Referencias:

  1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 (Level III)
  2. Agency for Healthcare Research and Quality Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment no. 14. AHRQ Publication No. 00-E011. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000 (Level III)
  3. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD et al. Management of mild chronic hypertension during pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2000;96:849-860 (Level III)
  4. ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension in pregnancy. Number 29, July 2001
  5. Tanaka M, Jaamaa G, Kaiser M et al. Racial disparity in hypertensive disorders of pregnancy in New York State: a 10-year longitudinal population-based study. Am J Public Health 2007;97:163-170
  6. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008;199:133.e1-e.8
  7. Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM et al. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA 2008;299:2401-2405
  8. Fortner RT, Penelope P, Solomon CG et al. Pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latina women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:167.e1-167e.7

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