妊娠合并慢性高血压

WHEC实践公报和临床医疗服务管理的准则。 教育的拨款由妇女健康和教育中心号巡逻艇(WHEC)。

慢性高血压发生在高达5%的孕妇。这种并发症,可能导致重大产妇,胎儿和新生儿发病率和死亡率。据全国高血压教育项目工作组在妊娠高血压(1)压力,慢性高血压,高血压的定义目前在怀孕前或高血压目前在怀孕前20周。血压(BP)的标准,用于定义高血压是一种"140毫米汞柱,一个"90毫米汞柱舒张压,收缩压。

本文件的目的是审查对妊娠的影响慢性高血压,澄清和使用的术语定义和诊断它在怀孕期间,并检讨的治疗方法获得的证据标准。慢性高血压怀孕和复杂化,是与一些不良后果,包括早产,胎儿宫内发育迟缓(IUGR)时,胎儿的死亡,胎盘早剥,有关人员和剖宫产(3)。另外一个可能出现的并发症诊断高血压谁开始后20周妊娠妇女产前保健。

在怀孕的慢性高血压诊断标准是:

  • 轻度:收缩压"140毫米汞柱
      舒张压"90毫米汞柱
  • 严重:收缩压"180毫米汞柱
      舒张压"110毫米汞柱
  • 抗高血压药物使用怀孕前
  • 高血压发病前在怀孕二十周
  • 高血压持久除了通常的产后期

诊断:

为了减少准确测量,建立适当规模的袖口应使用(长1.5倍上臂围或袖口膀胱的围80%或更多的手臂)。压力应与在直立位置病人,经过10分钟或更长时间的休息时间。在医院的病人,血压可以采取,或者是坐在病人或在左侧与病人在心脏水平手臂卧位。病人不应使用烟草或30分钟前测量咖啡因。虽然验证的电子设备可以使用,水银血压计是首选。

另外一个可能出现的并发症诊断患有慢性高血压谁开始后20周妊娠妇女产前保健。一个生理性血压下降通常发生早在孕中期,并可能在夸大了女性慢性高血压。我的这一下降导致一个错误的假设,血压在这个酝酿阶段正常。到了孕晚期,血压通常返回到怀孕前的水平。先兆子痫妇女也可能有溶血,肝酶升高和低血小板计数(HELLP)综合征。然而,叠加先兆子痫的孕妇有慢性高血压的发展较为普遍,往往难以诊断。蛋白尿的急性发作和恶化高血压慢性高血压是叠加的先兆子痫暗示妇女。

慢性高血压对妊娠:

最常见的不良后果是:早产,胎儿宫内发育迟缓(IUGR)时,胎儿的死亡,胎盘早剥和剖宫产。这些潜在的不利影响发病率有关高血压的程度和时间长短和对其他器官系统的参与或损害协会。多达三分之一患有严重慢性高血压可能有一小换胎龄(SGA)的婴儿,三分之二可能有早产的妇女。 2-4倍的比一般人群更是围产儿死亡率的许多研究报告中指出。胎盘早剥的风险约增加一倍。与慢性高血压,先兆子痫,早产,SGA的,或低出生体重婴儿,较协会血压正常的妇女或一般产科病人,发病率约为3倍。这些并发症的危险增加,即使在先兆子痫的叠加的情况下,虽然绝对轻度高血压的风险增加是难以预料的。

妊娠高血压的影响:

几种生理变化发生在孕妇可能影响慢性高血压。最重要的变化之一是在血液量增加,这可能会进一步负担1已经强调心与胶体肿胀压力沿下降,可能导致心脏代偿。另一个重要变化是在血压,其中一开始就在头三个月结束并达到最低,为16至18周妊娠生理水平下降。这种变化也可以掩盖课程或慢性高血压检测早孕。除了叠加子痫或子痫妊娠合并慢性高血压(特别是如果严重)可能与恶化或恶性高血压相关,中枢神经系统出血,心脏代偿失调,肾功能恶化或失败。

评价和临床考虑:

理想情况下,慢性高血压,妇女怀孕前进行评估,以确定潜在的可逆的原因和可能的最后器官受累(如心脏病或肾脏)。在发病年龄,以前的评估,对高血压的严重程度和持续时间的结果,和身体检查是其中的重要因素的临床试验可能有用。谁的妇女有高血压数年更可能有心肌肥厚,缺血性心脏病,肾脏参与和视网膜病变。测试通常包括心电图,超声心动图,眼科检查及肾脏超音波。具有重大左心室肥厚继发高血压可能会遇到心脏代偿失调,心脏衰竭的妇女怀孕的进展。肾脏疾病有重要的妇女(血清肌酐"1.4毫克/分升)可能会遇到肾功能的恶化,但可能难以分开疾病过程怀孕的影响。然而,最轻微的慢性高血压孕妇有没有结束,器官受累平静怀孕。

实验室检查:

在已知的孕妇高血压(原发性高血压或继发高血压不相关肾或肾上腺疾病),基准实验室的评价,可能证明是有用的,包括临床的肾功能检查,如血清肌酐,尿素氮(BUN),和24小时评价尿液总蛋白,肌酐清除率。这一初步实验室评估是很重要的识别有潜在的肾脏疾病,因为这种并发症,可能会影响妇女妊娠结局。在后来的发展中蛋白尿与高血压也可在查明叠加先兆子痫的发展有帮助的女人。由于怀孕的进展,其他-除了前面提到的重复-化验可能是有用的临床肾脏病恶化的评估和诊断叠加先兆子痫。这些措施包括肝功能试验,血红蛋白/红细胞压积评价,和血小板计数。据报道,随机蛋白肌酐比值可用于尿蛋白定量的有用怀孕期间。

虽然一个血清尿酸水平代表了诊断的先兆子痫患者中,这是非常有用的预测值差不预先存在高血压确证试验。血清"5.5毫克/分升能认同的有叠加的妇女先兆子痫的可能性增加尿酸水平。

先兆子痫的功能区分开来当妇女在怀孕后期提出:

往往很难,如果不是不可能,区分严重恶化的叠加先兆子痫慢性高血压,尤其是当病人提出在怀孕后期。在慢性高血压,肾病的女性,可能无法区分两个实体。如果一个女人只有高血压和蛋白尿没有任何先兆子痫的症状,如头痛,腹痛,或暗点,诊断可能更加困难。然而,年轻,未产妇的妇女在妊娠后期提出与首次将有先兆子痫高血压绝大多数。除了为蛋白尿测试,其他测试,可能会有所帮助,包括血红蛋白及红细胞压积评价,血小板计数和肝功能检查。后面这些试验是有益的HELLP综合征(4)诊断。少尿和高架血红蛋白/血细胞比容水平通常表明出血浓度-更多的先兆子痫的指标。血清肌酐水平升高也可在妇女先兆子痫。

管理:

轻度高血压的妇女(140-179毫米汞柱收缩压90-109毫米汞柱或舒张压),一般在怀孕期间做好,不,作为一项规则,需要抗高血压药物。还有,迄今为止,没有科学证据表明,降压治疗可改善围产儿的结果。正如全国高血压教育项目工作组在妊娠高血压压力的建议,治疗可以增加或为妇女再提起血超过150-160毫米汞柱收缩压100-110毫米汞柱或舒张压(1)压力。在妇女与重度慢性高血压(收缩压"180毫米汞柱或舒张压"110毫米汞柱),抗高血压治疗应开始或继续。

虽然有很多已为慢性高血压在怀孕期间使用抗高血压药,甲基多巴已得到普遍使用。这是大多数医生的首选,似乎是相对安全。甲基多巴似乎对子宫胎盘血流的作用有限。(2)

拉贝洛尔,联合α-和β-阻断剂,也可以在怀孕期间使用甲基作为替代。钙通道阻滞剂或拮抗剂还用有限的经验。利尿剂也被用于治疗慢性高血压,但一直担心的是,在正常的血液量与怀孕有关的扩大,这些药物的潜在影响。该工作组得出结论,"如果利尿剂表示,他们是安全和有效药物,可明显使可能对其他抗高血压药物的反应,并且不用于孕期禁忌,除非在子宫胎盘灌注已减少(先兆子痫和宫内发育迟缓)的设置。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂是禁忌,在妊娠第二和第三个月期中。 ACE抑制剂的致畸危险因素与严重落后的颅骨,肾功能衰竭,羊水过少,无尿,肾发育不全,肺发育不全,胎儿宫内发育迟缓,胎儿死亡,新生儿肾功能衰竭,新生儿死亡。 ACE抑制剂与胎儿的风险取决于时机和剂量。在孕早期使用(在肾小管功能开始)尚未在与出生缺陷的增加。

在妊娠胎儿监测:测试个性化,应根据临床判断和疾病的严重程度。最合适的胎儿监视检查常用的非负荷试验(NST),生物物理(BPP)的,修改防贪指引,委和多普勒测速仪。间隔和妇女慢性高血压测试的时间应该是个性化。与这种情况有关的发病率增加,大部分是次要的叠加子痫或胎儿宫内发育迟缓。一般的建议是,基线应取得超声在妊娠18-20周的超声应在怀孕28-32周,月,其后反复进行,直至交付监测胎儿生长。如果经济增长的限制,发现或怀疑胎儿的地位,应经常与NST的监测或防贪指引。

劳动和交付:

与简单的轻度慢性高血压患者一般孕妇阴道分娩,可在任期,大多数具有良好的孕产妇和新生儿结局。剖宫产应保留为其他产科的迹象。与怀孕期间和以前的不良妊娠结局(死胎)高血压的妇女可以提早后,胎儿肺成熟的文件交付候选人。患有严重慢性高血压的妇女在怀孕期间通常要么提前交付或交付胎儿或产妇过早的迹象。应该交付审议的叠加重度子痫前期的叠加或有轻度子痫前期达到或超过37周妊娠28周以后的怀孕妇女和所有妇女。

分娩问题:怀孕的妇女大多数慢性高血压并发症轻度高血压,可以在相同的方式管理作为一个正常的,非在分娩期间高血压的妇女。患有严重高血压的妇女可能需要的急性血压升高抗高血压药物。一般建议给予抗高血压药物与收缩压先兆子痫的妇女"160毫米汞柱或105-110毫米汞柱或舒张压更大的压力。由重大心血管或肾脏疾病的复杂需要特别注意液体负荷,尿量慢性高血压的妇女,因为他们可能受到与肺水肿液产生的过载。

麻醉镇痛和劳动:它是合理的,从各种研究得出结论,区域麻醉技术是安全的,是妇女使用的严重高血压,在产科麻醉专业培训临床应该可用。全身麻醉可能造成的严重高血压或叠加在先兆子痫孕妇的危险。插管及拔管可能与血压上升及代理人急性和重大海拔如拉贝洛尔通常是急性给予尽量减少这种影响。氯胺酮,因为它与高血压协会,在不考虑治疗的第一线,为全身麻醉诱导。硫酸镁应当用于与叠加重度子痫前期妇女,以防止发作。

分娩关注独特的孕妇患有慢性高血压:

与大多数慢性高血压孕妇并发症轻度高血压和可管理一样正常,非高血压的妇女在分娩期间。相反,妇女有严重的高血压或高血压是心血管或肾脏疾病复杂,可能会在分娩期间的特殊问题。患有严重高血压的妇女可能需要的急性血压升高抗高血压药物。虽然没有精心设计的研究,专门解决在分娩期间严重慢性高血压治疗,一般建议给予抗高血压药物与收缩压先兆子痫的妇女"160毫米汞柱或105-110毫米汞柱或舒张压大(2)(5)。由重大心血管或肾脏疾病的复杂需要特别注意液体负荷,尿量慢性高血压的妇女,因为他们可能受到与肺水肿液产生的过载。有足够的数据来处理的好处和与妊娠有关的高血压(6)中央创血流动力学监测妇女的潜在危害。

成见咨询:

高怀孕前体重指数(BMI)和妊娠期体重增加过多的关联与妊娠期高血压疾病的风险增加。很少怀孕的危险因素有关的高血压症是修改。最近的证据表明体重和母亲体重的增加可能是(7)的重要因素。妊娠高血压疾病都与孕妇,胎儿和新生儿发病率和死亡率。迄今为止的研究表明,在一个比非拉丁裔妇女先兆子痫的风险较高,拉丁白人妇女,但结果已在不同的拉丁亚(8)不同。高怀孕前体重指数("二十九点○千克/米2)可能会增加对妊娠期高血压疾病的风险。过度所医学研究所的定义可能会增加在妊娠期高血压疾病的危险妊娠体重增加。妇女应鼓励维持怀孕前的体重范围内健康的BMI和既定的指引,避免在怀孕体重增加过多。

摘要:

慢性高血压的妇女应评估可逆的潜在病因,最好在怀孕前,与长期高血压的妇女应该评估为最终器官疾病,包括心肌肥厚,肾功能不全和视网膜病变。甲基多巴和拉贝洛尔首先在怀孕期间使用的降压药行。 ACE抑制剂和β-受体阻滞剂阿替洛尔在怀孕期间的禁忌。往往很难,如果不是不可能,区分严重恶化的叠加先兆子痫慢性高血压,尤其是当病人提出在怀孕后期。

推荐阅读

  1. 美国卫生与人类服务
    高血压妊娠
  2. 美国疾病控制和预防中心(CDC)
    关于高血压

参考文献:

  1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 (Level III)
  2. Agency for Healthcare Research and Quality Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment no. 14. AHRQ Publication No. 00-E011. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000 (Level III)
  3. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD et al. Management of mild chronic hypertension during pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2000;96:849-860 (Level III)
  4. ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension in pregnancy. Number 29, July 2001
  5. Tanaka M, Jaamaa G, Kaiser M et al. Racial disparity in hypertensive disorders of pregnancy in New York State: a 10-year longitudinal population-based study. Am J Public Health 2007;97:163-170
  6. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008;199:133.e1-e.8
  7. Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM et al. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA 2008;299:2401-2405
  8. Fortner RT, Penelope P, Solomon CG et al. Pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latina women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:167.e1-167e.7

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