Gestion médicale de nutrition de diabète de Gestational

Sharon B. Tilbe, MA, RD, LDN, CDE
Filiale centrale diabétique de Joslin au centre médical de pitié

(Veuillez se référer à l'article "diabète dans la grossesse" par Catherine Hegarty, MD, pour la description spécifique de la condition, y compris l'incidence, des causes et des facteurs de risque, des signes et des symptômes, diagnostic et traitement d'insuline.)

Ala pierre angulaire de la gestion de glucose de sang de GDM est la thérapie médicale de nutrition (MNT). Le but de MNT est d'aider la femme à réaliser le normoglycemia sans ketosis et prise alimentaire optimale pour la santé maternelle et la croissance foetale. Un 50-75% environ de grossesses compliquées par GDM peut être avec succès contrôlé avec MNT seul. Il est important de lancer une telle interposition aussitôt que possible après diagnostic. La référence à un diététicien enregistré (RD) devrait être faite dans un délai de 48 heures de diagnostic de sorte que l'interposition puisse être lancée dans un délai d'une semaine après diagnostic.

L'importance de l'évaluation individualisée de nutrition:
Une évaluation individualisée de nutrition est cruciale de permettre une évaluation précise du statut alimentaire de la femme. Cette évaluation inclut la définir Index De masse De Corps ou pourcentage de poids corporel souhaitable de pregravid et de modèle optimal de gain de poids. La prise habituelle de la protéine, de l'acide folique, du calcium, et du fer sont déterminées, et puisque des conditions de ces aliments sont augmentées pendant la grossesse, adéquation de la supplémentation est évaluée. La prise de la graisse, du sodium, de la caféine, des édulcorants et de l'alcool doit être examinée pendant qu'ils peuvent être supérieurs consommé. Le RD passe en revue également les préférences de modèle d'exercise/activity, de programme de travail, ethniques et culturelles de nourriture.

Les questions ouvertes peuvent identifier des problèmes spécifiques affectant l'ingestion de nourriture du patient. Les secteurs à la question incluent mais ne sont pas limités à; comportement de tabagisme, nausée et vomissement, heartburn, diarrhée, constipation, aversions, cravings, conditions diététiques spéciales (c.-à-d., intolérance au lactose, maladie coeliaque), argent disponible pour l'achat de nourriture, fréquence et endroit de diner dehors. Ces facteurs affectent l'ingestion de nourriture et, ainsi, le statut alimentaire. Pour maximiser l'utilisation du temps de visite, il est utile de faire apporter au patient un journal intime de trois jours d'ingestion de nourriture au premier rendez-vous avec le RD. Une fois que le RD a une image claire des exigences, des habitudes et des préférences de la femme, le plan de meal/food peut être développé.

Calories et gain de poids:
Il y a de divers avis documentés concernant les niveaux recommandés de calorie pour des femmes avec GDM, en particulier femmes obèses. Les recommandations suivantes de calorie sont souvent employées. L'individualisation est importante, et des ajustements seront faits basé sur des modèles de changement de poids.

Statut De Poids

Recommended Apport calorique si le poids de pregravid est:

Gain Recommandé De Poids

Dans la marge souhaitable

30 Kcal/Kg/jour/ poids actuel

25-30 lbs./11-16 kg.

120-150% gamme souhaitable

24 kcal/kg/jour poids courant

15-lbs./7 kg.

>150% gamme souhaitable

12-18 kcal/kg/jour poids courant

15 lbs./7kg

<90% gamme souhaitable

36-40 kcal/kg/jour
ou 30-kcal/kg poids courant

28-35 lbs./13-21 kg.

Puisque GDM le plus souvent est détecté dans le dernier trimestre de la grossesse, il est possible que le patient de poids excessif ou obèse gagnera au moins la quantité recommandée de poids avant que MNT soit lancé. À ce moment-là, des calories ne devraient pas être sévèrement limitées pour stimuler la perte de poids, car des efforts de perte de poids mieux sont adressés pendant la période de postpartum. On a proposé la restriction modérée de calorie, (aucunes moins de 1800 calories), parce que les femmes obèses avec GDM pour aider à diminuer le glucose postprandial de sang sans ketonuria. Cette matière est parmi des polémiques mentionnées ci-dessous.

Le plan et la surveillance de repas:
Une fois que l'évaluation de nutrition est complète, les RD et la femme développent ensemble un plan de repas, qui reflète des buts de traitement et des facteurs du style de vie de la femme. La composition recommandée du régime est des calories de ~40% de l'hydrate de carbone, 20% de la protéine, 40% de la graisse. La distribution des calories, en particulier hydrate de carbone, fait une différence dans les sucres postprandial de sang. Bien que la prise totale d'hydrate de carbone soit commandée et surveillée, des nourritures d'hydrate de carbone avec un index glycémique inférieur sont soulignées car des choix préférables pendant qu'elles font un peu d'impact sur les sucres postprandial de sang. Les fibres solubles ont trouvé en légumineuses, fruits et les légumes tendent à causer un taux plus lent d'absorption de glucose. Des fibres insolubles ne sont pas totalement digérées et n'expédient pas le mouvement de la nourriture par l'appareil gastro-intestinal. Des sucres simples peuvent être inclus dans le plan de repas mais devraient être employés avec prudence. Le RD aidera la femme à choisir de grosses, hautes nourritures nutritives inférieures de densité, comme nécessaire. Les recommandations pour la calorie et la distribution d'hydrate de carbone changent légèrement, mais une orientation est:

Petit déjeuner- 10-15% des calories totales. *Limit hydrate de carbone au commencement à 15-45 grammes.
1 Casse-croûte- 5-10% des calories totales. *
Déjeuner- 20-30 % des calories totales
2 Casse-croûte- 5-10% des calories totales. *
Dîner- 30-40 %
3 Casse-croûte5-10 % des calories totales. *

*La protéine s'est ajoutée au petit déjeuner tôt d'bas-hydrate de carbone et les casse-croûte est utile en réduisant la faim.

La prise d'hydrate de carbone de matin doit être commandée, parce que, la résistance d'insuline est la plus grande à ce moment-là dû à un plus grand approvisionnement maternel en cortisol. Y compris des casse-croûte entre les aides de mealtimes pour empêcher la faim, les aides atteignent ont recommandé des niveaux de calories et réduisent la charge d'hydrate de carbone de mealtime. De plus petites alimentations fréquentes peuvent aider à améliorer la nausée, vomissant, heartburn, et cétones postprandial de niveau et d'urine de glucose de sang. Ketonuria dans la grossesse est habituellement provoqué par la basse prise d'hydrate de carbone, la prise à basses calories, ou les repas sautés ou une faute de plus de dix heures entre le dernier épisode de manger du jour et du petit déjeuner. Puisque les femmes qui sont fortement motivées pour conserver des sucres de sang dans la marge de cible pourraient shortchange elles-mêmes en calories ou hydrates de carbone, on lui recommande qu'elles vérifient leurs cétones de matin pour s'assurer qu'elles mangeant assez. Le RD utilise une variété de méthodes et d'outils d'enseignement pour réaliser l'adhérence au plan de repas. Ceux-ci incluent mais ne sont pas limités à; compte d'hydrate de carbone, plans de repas d'échange, et utilisation des pyramides de guide de nourriture. Les menus témoin s'avèrent habituellement utiles à la femme.

L'efficacité du plan de repas et du niveau de la résistance d'insuline sont surveillées par la femme qui vérifie son glucose de sang au moins quatre fois quotidiennement avec un glucometer. Le sucre de sang de jeûne en-dessous de 90-95 mg/dl, et moins de 140 mg/dl postprandial d'une heure, ou moins de 120 mg/dl postprandial de deux heures sont généralement les cibles admises. Cétone d'urine vérifiant des aides pour signaler la prise insatisfaisante de calorie/carbohydrate, ou pour avoir besoin pour des alimentations plus fréquentes. L'adhérence au régime de après le plan et la surveillance de repas est la responsabilité de la femme enceinte. La motivation pour l'adhérence le plan de traitement émerge quand la femme comprend l'importance de commander des sucres de sang tout en permettant la croissance foetale.

Soin de suivi:
À la première visite avec le RD, MNT est lancé. Les discussions aux visites de suivi déterminent si le patient réalise des résultats désirés et utilise des outils d'autocontrôle. Des disques de surveiller des cétones de glucose et d'urine de sang sont passés en revue, et le poids est vérifié. Si des résultats ne sont pas réalisés parce que le plan de repas n'est pas suivi, ou si les outils pour l'autocontrôle ne sont pas sont correctement employés, le clinicien doit évaluer ce qu'être les barrières à l'adhérence pourraient. Parfois, une femme peut adhérer au régime proposé, mais les résultats désirés ne sont pas réalisés. Dans ces caisses, Le RD utilisera des stratégies d'interposition en changeant le plan de repas, ou le modèle d'activité. La thérapie d'insuline peut être nécessaire. Si le patient réalise des résultats désirés et l'utilisation disponibles surveillant des outils, les visites de suivi servent à fournir une éducation plus permanente et un appui.

Durant toute la durée de la grossesse, les visites fréquentes de suivi avec le RD permettent au clinicien d'identifier l'efficacité de, et à l'adhérence de la femme au plan de traitement. Si les visites programmées régulières et fréquentes de suivi ne sont vraiment pas faisables, la communication entre le clinicien et la femme par examen des disques de glucose de sang et des visites de téléphone peut être de temps en temps substituée.

Édulcorants, sodium et caféine:
Il est recommandé d'éviter la saccharine pendant la grossesse en tant que lui croise le placenta. On permet l'aspartame (contraindicated avec le phenalketonuria), l'acesulfame-K et le sucralose dans des montants limités. Des édulcorants contenant l'hydrate de carbone doivent être comptés en tant qu'élément de l'hydrate de carbone total. Du sodium n'est pas par habitude limité pendant la grossesse. On permet la caféine dans la modération. On permet à moins de 300 mg/day de caféine de limiter le mal potentiel au foetus.

Diabète et grossesse préexistants: issues de plan de repas:
Plusieurs des mêmes stratégies diététiques sont utilisées en construisant un plan de repas pour la femme enceinte qui a le diabète préexistant. Actuellement, la FDA n'approuve pas les agents oraux pour la commande de sucre de sang. Par conséquent, la thérapie d'insuline est employée pour le diabète de type 1 et de type 2 pendant la grossesse. En développant un repas projetez pour la femme enceinte qui a le diabète préexistant, l'hydrate de carbone et l'insuline doivent être assortis pour empêcher le hypoglycemia et pour rencontrer des buts de glucose de sang de cible. Un plan de trois repas et de trois casse-croûte est souvent employé, au commencement. Si des cibles de sucre de sang ne sont pas atteintes, le plan de repas sera changé pendant les visites de suivi. Le style de vie et les modèles d'exercise/activity doivent être considérés en projetant la synchronisation des repas et des casse-croûte pour empêcher le hypoglycemia.

Hypoglycemia:
Hypoglycemia doit être évité. On s'avère que trois repas et trois casse-croûte réguliers sont utiles en évitant cette complication de thérapie d'insuline.

Sommaire:
La thérapie médicale de nutrition est une pierre angulaire de traitement pour GDM et est une partie importante de traitement pour le diabète préexistant compliqué par grossesse. Le plan individualisé de repas est conçu pour répondre aux exigences physiologiques de la femme, pourtant tient compte de ses conditions personnelles de style de vie et de capacités. Le glucose de sang enregistre le guide le RD pour faire l'ajustement approprié dans le plan de repas. Les buts de MNT sont de réaliser; le normoglycemia sans le ketosis, le gain souhaitable de poids, la prise alimentaire optimale et l'action d'éviter de la nutrition a relié des complications.

Polémiques dans la thérapie médicale de nutrition pour GDM et diabète compliqués par grossesse:
Les chercheurs continuent à être en désaccord sur quelques traitements pour GDM et diabète compliqués par grossesse. Manquant de l'évidence médicalement basée de partie essentielle, les fournisseurs de santé diffèrent dans leurs recommandations pour des patients. Quelques polémiques incluent:

  1. Au cas où les calories seraient restreintes pour les femmes de poids excessif et obèses avec GDM?
  2. L'exercice pour GDM et diabète du type 2 compliqués par grossesse est salutaire pour surmonter la résistance d'insuline. Faites les avantages sont supérieurs aux risques?
  3. Des édulcorants de bidon soient sans risque employés pendant la grossesse?

Les Sources:

  1. Directives de pratique en matière de nutrition pour le soin de diabète de Mellitus de diabète de Gestational et l'éducation et les femmes et les groupes reproducteurs de pratique en matière de nutrition de l'association diététique américaine, 2001
    www.eatright.org
  2. Diabetes Care, Volume 25, Supplement 1, pp. 167-169. "Thérapie médicale de nutrition aux populations spéciales"
    www.diabetes.org/diabetescare
  3. Association Américaine De Diabète: Recommandations Cliniques 2002 De Pratique
  4. Gestion médicale de grossesse compliquée par Diabetes, troisième édition la série clinique 2000 d'éducation d'American Diabetes Association Inc.
  5. Vers le haut--Date® aux 10,2 'gestions médicales en ligne du mellitus de diabète de type 1 et de type 2 pendant la grossesse '
  6. Vers le haut--Date® aux 10,2 'traitements et cours en ligne des mellitus de diabète de gestational
    www.uptodate.com

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