Diabetes En Embarazo

Dr. Catherine M. Hegarty,
Director médico, afiliado de Joslin Diabetic Center de Mercy Medical Center

Diabetes De Gestational:
La mayoría de mujeres con el embarazo complicado por la diabetes tiene diabetes del gestational (GDM). La asociación americana de la diabetes define GDM como cualquier grado de intolerancia de la glucosa con inicio o el primer reconocimiento durante embarazo. Esto incluye a mujeres que pudieron haber tenido la diabetes o tolerancia anormal de la glucosa antes del embarazo pero era undiagnosed. En los ESTADOS UNIDOS, el predominio de la diabetes del gestational varía a partir de la 1-14% dependiendo de la población estudiada.

La diabetes mal controlada del gestational aumenta el riesgo del macrosomia fetal con el riesgo del dystocia del hombro o de la otra lesión del nacimiento, C-seccio'n, desórdenes hipertensos maternales, hypoglycemia neonatal, ictericia, hypocalcemia, y polycythemia. El hyperglycemia del ayuno con glucosa de la sangre > 105 mg/dl (5,8 mmol/l) se puede asociar a un riesgo creciente del fallecimiento fetal intrauterino en las 4-8 semanas pasadas de la gestación. Puesto que el organogenesis es completo para el momento en que aparezca la diabetes del gestational, las anomalías congénitas importantes son infrecuentes.

Los riesgos a largo plazo de la diabetes del gestational incluyen riesgo creciente de GDM recurrente en embarazos subsecuentes, lo arriesgan de la diabetes en la madre, y el riesgo creciente de la obesidad de la niñez, de la intolerancia de la glucosa y de la diabetes en el descendiente.

Diagnosis:
La diagnosis de la diabetes del gestational se hace típicamente en base de una prueba oral de la tolerancia de la glucosa. Una carencia del consenso existe con respecto el protocolo y al umbral de prueba óptimos para identificar mujeres y a infantes con el riesgo creciente de complicaciones. Muchos recomiendan la investigación universal de todas las mujeres embarazadas. Otros abogan defender todo sino las mujeres bajas del riesgo que resuelven las características siguientes: edad < 25, normal pre-pregnancy weight, member of a low-risk ethnic group, no diabetes in first degree relatives, no history of abnormal glucose tolerance, and no history of poor obstetric outcome. Women of average risk are screened during weeks 24-28 of gestation. High risk women, including women with significant obesity, glycosuria, history of GDM or previous infant > 9lbs, o los antecedentes familiares fuertes, debe tener prueba cuanto antes en el embarazo con reexaminar en 24-28 semanas si la prueba inicial es normal.

Muchos algoritmos de diagnóstico utilizan un acercamiento de dos etapas con un desafío inicial de la glucosa de la investigación. Una carga de la glucosa 50-50-gm se da en cualquier momento de día y se mide la glucosa de la sangre 1 hora más adelante. Si normal (< 140 mg/dl or 7.8 mmol/l), no further testing is done. If abnormal (> se realizan 140 mg/dl), una prueba completa, de tres horas de la tolerancia de la glucosa. Usando una carga de la glucosa 100100-gm, los niveles de la glucosa de la sangre son ayuno medido y en 1 hora, 2 horas, y 3 horas. Los criterios de la cuarta Taller-Conferencia internacional sobre la diabetes de Gestational definen niveles normales de la glucosa de la sangre como sigue: ayuno < 95 mg/dl (5.3 mmol/l), 1 hr < 180 (10 mmol/l), 2 hr < 155 (8.6 mmol/l) and 3 hr < 140 (7.8 mmol/l). Gestational diabetes is diagnosed if two of the four values exceed the normal range.

Tratamiento:
Después de diagnosis, se inician la supervisión y el tratamiento. Las mujeres deben ser mandadas en el self-monitoring de la glucosa de la sangre (SMBG), que aparece ser superior a la supervisión intermitente de la oficina. La evidencia sugiere que la supervisión del poste-prandial sea superior a la supervisión pre-prandial, pero estos resultados pueden reflejar las blancos, que fueron fijadas para pre contra el poste-prandial que supervisaba en los estudios más bien que la sincronización de la supervisión. La supervisión de la cetona de la orina puede ser útil para detectar la aportación calórica escasa en las mujeres tratadas con la restricción calórica.

Idealmente, todas las mujeres deben recibir el asesoramiento alimenticio de un dietético registrado. De la nutrición terapia la adecuada médica individualizada deben incluir la disposición de las calorías y los alimentos de resolver las necesidades de la madre y feto. Para la discusión detallada de recomendaciones dietéticas, refiera por favor a la "gerencia médica de la nutrición de la diabetes de Gestational" por Sharon Tilbe, MA, RD, LDN, CDE.

La actividad física moderada se ha demostrado a concentraciones maternales más bajas de la glucosa en mujeres con diabetes del gestational. Los estudios todavía no han determinado resultados neonatales con el uso del ejercicio. En ausencia de contraindications y después de la separación obstétrica, animase a las mujeres pueden que comiencen o continúen un programa de la actividad física regular para asistir al control de GDM.

La mayoría de mujeres con GDM alcanzará control glycemic adecuado con la terapia dietética sola. Si la terapia médica de la nutrición no puede mantener control glycemic adecuado, se indica la terapia farmacológica. La insulina es la terapia farmacológica que se ha utilizado lo más extensamente posible y se ha demostrado lo más mejor posible para reducir morbosidades fetales cuando está agregada a la terapia médica de la nutrición. Un reciente unblinded el ensayo demostró que el uso del glyburide comenzado después del primer trimestre dio lugar a resultados similares como insulina. En este tiempo en los E.E.U.U., el glyburide no es FDA aprobado para el uso en embarazo.

La asociación americana de la diabetes recomienda niveles de la glucosa de la sangre entera de la blanco de menos que o del igual a 95 mg/dl (5,3 mmol/l) que ayuna, que son equivalentes a una lectura del plasma de menos que o del igual a 105 mg/dl (5.8mmol/l). Los niveles de la glucosa de la sangre tomados el poste-prandially de una hora deben ser menos que o igual a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) que usan sangre entera o menos que o igual a 155 mg/dl (8,6 mmol/l) que usan lecturas del plasma. La glucosa de la sangre nivela el poste-prandially tomado 2-hours, debe ser menos que o igual a 120 mg/dl (6,7 mmol/l) que usan medidas o menos que o igual de la sangre entera a 130 mg/dl (7,2 mmol/l) que usan lecturas del plasma. Es importante para que los pacientes y los caregivers estén enterado de si su metro proporciona resultados de la glucosa de la sangre entera o del plasma. Los métodos del laboratorio miden la glucosa del plasma, que es 10-15% niveles de la sangre más altamente que entera. La mayoría de los monitores de la glucosa de la sangre proporcionan las lecturas equivalentes a los valores del plasma.

El régimen específico de la insulina seleccionado depende de los resultados de las lecturas de SMBG. Si la única anormalidad es una elevación en la glucosa de la sangre del ayuno, la insulina el intermedio-actuar, e.g. NPH, se puede dar en el bedtime. Si se elevan las lecturas del poste-prandial, entonces la insulina temporaria corta o rápida, e.g. regular o el lispro se puede dar antes de las comidas con las lecturas elevadas del poste-prandial. Si las lecturas se elevan a través del día, una combinación de intermedio y de corto o la insulina el ra'pido-actuar puede ser utilizada. Una mezcla de NPH y del cortocircuito o de la insulina temporaria rápida se puede dar antes de desayuno y la cena o la dosis de la tarde se puede partir con la insulina temporaria corta o rápida dada en la cena y NPH dados en el bedtime. Una dosis diaria del total de 0,5 - 0,7 mg/kg se pueden utilizar como punto de partida, con 2/3 del total dado en la mañana y 1/3 dado en la tarde. Un tercio de cada dosis se da como brevemente o insulina temporaria rápida con el resto dado como NPH. Los ajustes de la dosificación se pueden hacer en base de resultados de SMBG.

Una discusión detallada de la vigilancia y de la gerencia obstétricas está más allá del alcance de este artículo. La supervisión cercana de la presión arterial maternal y de la proteína urinaria debe ser rutinaria. La iniciación, la frecuencia y las técnicas específicas para la vigilancia fetal se deben determinar basaron en el riesgo acumulativo de GDM así como otras condiciones de medical/obstetric presentes.

Cuidado De Postpartum:
La mayoría de mujeres diagnosticadas con GDM tendrá tolerancia normal de la glucosa post-partum. GDM recurrente es común y ocurre en hasta 2/3 de madres en embarazos subsecuentes. Las mujeres con una historia de GDM deben ser probadas desde posible en embarazos subsecuentes y si normal, reexaminado en 24-28 semanas. Las mujeres con una historia de GDM están en el alto riesgo de desarrollar la diabetes del tipo 2, con el riesgo correlacionando con el nivel de la tolerancia de la glucosa y del peso corporal. Las mujeres obesas tienen un riesgo 50-75% de desarrollar la diabetes del tipo 2, mientras que las mujeres en quienes esté o cerca de peso corporal ideal tienen un riesgo del 25% de desarrollar la diabetes del tipo 2.

Para asistir con la riesgo-estratificacio'n, las mujeres con GDM deben tener una prueba de dos horas de la tolerancia de la glucosa usando una carga de la glucosa de 75 gm en el postpartum de las semanas 6-8, o poco después la cesación del amamantamiento. Si se aconseja al normal, mujeres en la modificación de la forma de vida que disminuya el riesgo de la diabetes del tipo 2. Deben tener supervisión periódica en curso de su estado glycemic. Las mujeres que se encuentran para tener tolerancia anormal de la glucosa deben también ser aconsejadas que sean en el riesgo significativo para la diabetes en el futuro cercano y deban ser educadas en la modificación de la forma de vida, y reciben idealmente terapia y la instrucción médicas intensivas de la nutrición en un programa individualizado del ejercicio. Deben tener repetición el probar por lo menos anualmente.

Embarazo complicado por Pre-existing Diabetes:
Mujeres con desafíos adicionales de la cara de la diabetes del tipo 1 y del tipo 2 con embarazo. En mujeres con GDM, los niveles de la glucosa de la sangre son normales antes del concepto y en embarazo temprano durante el período del organogenesis fetal, haciendo malformaciones congénitas raras. De mujeres con diabetes preexistente, el control pobre a la hora del concepto y durante embarazo temprano aumenta perceptiblemente el riesgo del aborto y de la malformación congénita. El riesgo para el aborto espontáneo y las anomalías congénitas se relaciona con el control glycemic y puede acercar al 65% si la diabetes se controla mal temprano en embarazo. Además, los niveles elevados de la glucosa de la sangre con embarazo que avanza confieren riesgo creciente para el macrosomia fetal, el hypoglycemia neonatal y otras complicaciones.En mujeres con diabetes preexistente, las ocasiones para un resultado acertado del embarazo se mejoran perceptiblemente con el control agresivo de la glucosa de la sangre antes del concepto. Normalizando la glucosa de la sangre controle antes de que y en embarazo temprano reduzca el riesgo de anomalías congénitas importantes y del aborto espontáneo a cercano el de los riesgos en mujeres sin diabetes. Todas las mujeres de la edad de la maternidad con diabetes deben ser aconsejadas con respecto a la importancia de planear sus embarazos y de obtener control glycemic apretado antes de llegar a ser embarazadas.

La evaluación de la preconcepción y el asesoramiento son cruciales para evaluar a los riesgos la madre y feto de un embarazo potencial. Además de educar a mujeres sobre la importancia del control glycemic intensivo antes del concepto para disminuir los riesgos a un bebé que se convierte, un gravamen de complicaciones diabetes-related preexistentes y otros problemas médicos maternales permite el gravamen de riesgo y educación sobre riesgos maternales potenciales de un embarazo.

Ciertas complicaciones diabetes-related pueden empeorarse durante embarazo o aumentar perceptiblemente los riesgos la madre o infante. En algunas mujeres, retinopathy puede progresar durante embarazo. Las mujeres con retinopathy avanzado deben ser tratadas y ser estabilizadas antes de embarazo. Si es significativo la debilitación en la función renal existe (creatinina > 2 separaciones de mg/dl o de la creatinina de < 50 ml/min) there is a significant risk of permanent worsening of renal function with pregnancy. Elevated urinary protein (> 190 mg/day) se asocian a un aumento en desórdenes hipertensos maternales. Las mujeres con niveles más significativos del proteinuria (> 400 mg/day) están en el riesgo creciente del retraso intrauterino del crecimiento más adelante en embarazo. La enfermedad cardíaca isquémica untreated también se asocia a un alto riesgo de la mortalidad maternal y constituye un contraindication al embarazo en la mayoría de las mujeres. Pasado, el gastroparesis puede hacer control glycemic durante embarazo extremadamente difícil, debido a la absorción errática e imprevisible del alimento y puede comprometer estado alimenticio maternal y fetal.

Embarazo debería incluir amillaramiento de sus glycemic a la evaluación de las mujeres con los diabetes reflexionando controlaba a utilizing los resultados de los SMBG a la vez los resultados y los HbA1c los niveles. Ojean un interrogatorio dilatado antes de un ophthalmologist deben tratamiento tratado es emprendido como a apropiar. Evaluación clínica debería incluir evaluación para los neuropathy los autonomic incluyendo los hypoglycemia la unawareness los gastroparesis y los orthostatic los hypotension. Los creatinine y los Serum 24 los h orina por los creatinine franquía y excreción de los microalbumin y proteína debería ser conseguido a evalúan renal función y la presencia de y grado de los nephropathy. Un EKG debería ser tratado en las mujeres 10 años longstanding de los diabetes o si adicional cardiovascular risk los factores estamos presente. La testing de otro modo cardíaco debería ser done como indiqué. Los estados normales de tiroides además deberían ser confirmados en las mujeres con Tipo 1 particularmente los diabetes.

Evaluación antiguamente inicial y aconsejando son done las mujeres reflexionando embarazo debería meet with amb una nodriza educador a repasan los diabetes ego dirección las destrezas y con nutrición educador a desarrollan una comida plan. Los diabetes debería iniciar un régimen intensivo de insulina como que es adaptado a las mujeres con Tipo 1 se apropiaban a para realizar y el mantener a glucosa casi normal de sangre los niveles y los HbA1c o la upper cerca de tasa de la gama normal o el nivel más bajo posible sin indebido risk de maternal los hypoglycemia. El realizar este nivel de control típicamente la requires frecuenta los SMBG y los 3-4las inyecciones de insulina diurno o uso de insulina bomba. Target sangre glucosa los niveles ante concepción a para realizar un HbA1c de nivelado como los mg/dl o los los (4.4-6.1a mencionado a incluir los pre los prandial plasma glucosa los niveles de 80 110 los mmol/l o los y 2 hora apuestan los prandial plasma glucosa los niveles de 155 los mg/dl o los los (8.6los mmol/l o los . Las mujeres de con Tipo 2 obsequio los diabetes en la manera igual con la discontinuation de los representantes orales y las iniciaciones de un régimen intensivo de insulina a realizar control optimal ante concepción.

Una mujer de con los diabetes la Once convierte los glycemic embarazada agresivo control en todas partes de gestación está de la importancia extrema. Los niveles de glucosa de sangre de blanco están los básicamente igual ésos discutí en mujeres con los GDM. En las mujeres con Tipo 1 parcialmente los diabetes control de durante primero trimestre los glycemic los hypoglycemia por la náusea puede ser complicado mañana cerca. Las mujeres tomando insulina educa en prevención y tratamiento apropiado de los hypoglycemia. En las mujeres con la unawareness de los hypoglycemia el blanco blood glucosa los niveles quizás tengan ser aflojado a para prevenir los hypoglycemia severo.

Los trámites de en primero trimestre insulina típicamente le prorratean en las mujeres con Tipo 1 los 0.7a Usted o la o día los diabetes. As pregnancy progresses past the 18th week, insulin requirements gradually increase up to 1.0 U/kg/day close to term. Las mujeres con tipo 2 los diabetes frecuentemente tiene un trámite similar de como las mujeres con Tipo 1 insulina los diabetes antiguo en los (~0.7-0.8embarazo Usted o la . However, insulin requirements increase much more through pregnancy and can reach up to 2.2 U/kg/day close to term. Los SMBG frecuente y la comunicación con la salud equipo de cuidado deja la insulina régimen a para adaptar en una base frecuente a para mantener los glycemic control en todas partes de embarazo. Los niveles de los HbA1c deberían ser done cada mes de los HPES idealmente y son mantenido en la gama normal.

Las controversias en Dirección:
Tan falta de consenso mirando mencioné arriba tiene los optimal de examinando estrategia y umbral diagnostic. Diferente las organizaciones la ADA QUE abogan diferente diagnostic las pruebas y los umbrales. Si la investigación universal o la investigación selectiva es más apropiada y rentable, que la prueba de investigación debe ser hecha (e.g.100 gm, prueba de la tolerancia de la glucosa de 3 horas; 75 gm, prueba de la tolerancia de la glucosa de 2 horas; 50 gm, desafío de la glucosa de 1 hora; glucosa de ayuno de la sangre, etc.) y que los umbrales glycemic identifican lo más mejor posible las mujeres y los fetos en el riesgo de complicaciones de GDM son todas las ediciones que se discuten y bajo estudio.

El cronometraje igualmente optimal de lecturas 1 de los SMBG los prandial cargo la vs de los hr. 2 amb de ayunando y los hr y blancos por apuestan los prandial los SMBG los resultados universalmente no asentir sobre. Algunas autoridades abogan los blancos a mencionado sobre que ésos por la ADA bajo. Los case para blanco más bajo los niveles de de de glucosa de de de sangre es apoyado cerca reciente estudio ese revelado que en embarazada las mujeres sin los diabetes la sangre glucosa nivelado las cimas 1 los hr tras comidas y significan apuestan los prandial glucosa los niveles nunca no excedí los 105.2los mg/dl o los 5.

some finalmente y los datos en la utilidad del crecimiento fetal tiene mide a para seleccionar a los individuos para terapia de insulina. Medida de la circunferencia fetal y abdominal antiguo en los third el trimestre quizás ayuden risk estratifican los pacientes y identifican los embarazos a low risk de los macrosomia a despecho de templado las elevaciones en maternal sangre glucosa nivela a evitar insulina terapia sin a aumentar el riesgo a los feto así de ese modo.

Las Referencias:

  1. Clinical Practice Recommendations: "Gestational Diabetes". Diabetes Care (Supplement 1) 25: S94-S96 (2002).
  2. Clinical Practice Recommendations: "Preconception Care of Women with Diabetes". Diabetes Care (Supplement 1) 25: S82-S84 (2002).
  3. "Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes" 3rd edition (2000). American Diabetes Association, Inc. Alexandria, VA.
  4. Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic, Inc. "Guideline for Detection and Management of Diabetes in Pregnancy" (2002).
  5. Parretti, Elena, et. al. "Third-Trimester Maternal Glucose Levels From Diurnal Profiles in Nondiabetic Pregnancies" Diabetes Care 24:1319-1323 (2001).

© El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres