预防母亲对孩子的人类免疫缺陷病毒传播

WHEC实践公报和临床管理指南为医疗服务提供者。 妇女的健康和教育中心(WHEC)提供教育补助金。

人类免疫缺陷病毒(HIV)是继续致命伤口的身体,文化,社会,经济,政治和精神健康成就,希望和愿望的个人,家庭,社区和国家的祸害。这可能是一个既定的现象,不需要太多的辩论。 2011年标志着30周年的艾滋病毒,其中来自美国,一个不寻常的疾病的情况下,年轻的男同性恋者之间的第一次报告。开始流行以来,已经有超过60万人感染了艾滋病毒,并有近30万人死于与艾滋病毒有关的疾病。四分之一获得性免疫缺陷综合症(AIDS)的死亡是由结核引起的 - 一种可以预防和治愈的疾病。 30年后,疫情的位置和速度急剧变化。在全球范围内,估计有33.3万人被感染或艾滋病病毒感染者,目前,其中2250万在撒哈拉以南非洲。此外,在被艾滋病毒感染者估计世界上有250万儿童中,230万在撒哈拉以南非洲地区。南部非洲,受影响最严重的地区,包括一些中等和低收入国家为高度流行国家的知名。仅在南非,有大约570万人的生活与艾滋病毒/艾滋病。在斯威士兰,有42%的妇女参加产前门诊受到感染,发生率相似在该地区的其他地方发现的(1)。许多儿童在许多方面的疾病的影响:他们住在一起生病的父母和家庭的亲属由于疫情的资源耗尽,那些失去父母都不太可能去上学或继续他们的教育。在过去的20年,一直在减少母亲向儿童传播艾滋病毒(母婴传播)在美国和其他国家的巨大进步。

这篇文章的目的是预防母亲向儿童传播艾滋病毒(PMTCT)的证据审查通过剖宫产临产前胎膜破裂之前,有关建议的交付模式为艾滋病毒感染的妇女,趋势的演变在交付感染艾滋病毒的妇女,以及相关的风险和成本效益的预防艾滋病毒母婴传播的交付剖宫产模式。最后,我们总结了关于感染艾滋病毒的妇女提供剖宫产的作用的悬而未决的问题。还讨论了当前和计划中的战略,以防止从母亲到婴儿的全球母乳喂养,艾滋病毒传播的研究试验。

背景

发病率和死亡率周报(MMWR) (2)发表于1981年6月,说明什么是现在称为艾滋病的第一例。该报告建立了跟踪疫情的中心疾病控制和预防中心(CDC)的声誉,以来巩固和扩大声誉。在疫情的​​第一年,受影响的男同性恋者,但后来,吸毒者和少数群体成员加入其中。自20世纪80年代初以来,已经出现了那些看到为理由歧视艾滋病和其他人看到它作为一个理由,反对歧视。今天,在发达国家和发展中国家,并在每一个社会阶层的人被感染。事实上,在一般情况下,艾滋病毒和艾滋病毒母婴传播的传播蔓延,尤其是分叉成两个独特的流行;在进入高度活跃的治疗的国家之一,在世界各地更大的人那里获得治疗充其量是零星的。来自美国的监测数据反映的信息是明确的的。已经发生显着的进展,从艾滋病毒母婴传播的角度来看,进一步的进展可能侧重于简化协议,如放大的好处。这也是一次扩大和加快围产期妇女没有产前护理的快速测试(3) 。这些妇女特别是高风险,并作为定期护理越来越多的女性发现,他们不成比例地承担在美国获得在出生时感染艾滋病毒的儿童。在发展中国家的故事更复杂,更绝望。总统的艾滋病紧急救助计划(即使有一些潜在的反作用的专项拨款)计划通过5年超过15亿美元的输液带来了很多的机会,带来的语言环境中,迄今最小访问的治疗。

联合国艾滋病规划署2010年全球艾滋病疫情报告强调指出,努力促进普遍获得艾滋病毒预防,治疗,护理和支持服务需要更加注重对妇女和女童。联合国艾滋病规划署战略(2011-2015年)强调,该次会议上艾滋病毒的妇女和女童的需要和要求基于性别的暴力零容忍是必不可少的走向普及艾滋病毒预防,治疗,护理和支持,并制止和全球进展扭转艾滋病毒的蔓延,从而有利于实现到2015年的千年发展目标(MDGs)。艾滋病毒疫情已采取了破坏性后果<(1)上的年轻女性,占66%之间的年轻人全球感染生活。它造成的死亡和疾病的育龄妇女(15-49岁)的全球领先。全球艾滋病毒感染者的一半是妇女和76%的所有艾滋病毒阳性妇女生活在撒哈以南非洲(1)。生活与艾滋病毒的妇女更有可能遭受暴力由于他们的艾滋病毒状况。在全球范围内,因疾病的保健高达90%是妇女和女童的家( 全球妇女与艾滋病,2004年联盟 )。妇女占三分之二非洲的艾滋病毒携带者的所有护理人员;妇女也包括世界上的穷人和世界文盲的三分之二的70%(联合国艾滋病规划署2008年:全球艾滋病疫情的报告,执行摘要)。

美国的经验,在减少母亲对孩子的艾滋病毒传染的风险

在全球艾滋病毒的流行,预防母婴传播,在美国和欧洲的主要成就之一,如低于2%的传输速率已经达到(4)。前有效的围产期艾滋病毒干预措施约4分1感染艾滋病毒的妇女所生的婴儿,成为感染;而今天在美国或欧洲的艾滋病毒感染的孕妇接受高活性抗逆转录病毒疗法(HAART),无法检测的病毒载量她的婴儿(4)传播艾滋病毒的大约只有1-2 %。为了减少艾滋病毒感染的的发病率,疾病预防控制中心宣布了一项新的举措,推进在2003年的艾滋病毒预防法(AHP) ,(5)。这一举措包括4个战略:艾滋病毒检测的医疗服务日常工作的一部分,实施以外的医疗机构诊断艾滋病毒感染的新车型,预防新感染的艾滋病病毒感染者和他们的合作伙伴工作,并进一步减少围产期艾滋病毒的传播。 2006年,疾病预防控制中心出版的"成人,青少年,孕妇在卫生保健机构设置的艾滋病毒检测的修订建议"(6)。为了进一步降低围产期感染了艾滋病毒的儿童人数,这些建议要求退出的常规艾滋病毒筛查所有孕妇与重复感染艾滋病毒筛查在孕晚期妇女凡符合1或4标准,(例如在高风险的妇女和妇女接受司法管辖区的卫生保健与妇女感染艾滋病毒)率上升。应提供的艾滋病毒状况是在劳动时间未知的妇女与艾滋病病毒快速测试退出筛选。

选择退出艾滋病毒检测:妇女告诉记者,接受爱滋病病毒抗体测试将包括在产前检查的标准组,但是,他们可能会下降的艾滋病毒检测。

OPT的艾滋病毒检测:妇女提供预测试辅导,必须明确同意接受爱滋病病毒抗体测试。

对于孕妇来说,目前的建议(6)

  • 艾滋病毒筛查应包括在常规面板为所有孕妇的产前筛查测试。
  • 艾滋病毒检查,建议后,病人被告知,除非患者拒绝(退出筛查)将进行测试。
  • 艾滋病毒检测单独的书面同意,不应该要求;医疗一般同意的,应被视为足以包括艾滋病毒检测的同意。
  • 在孕晚期的检查是重复率上升与感染艾滋病毒的孕妇中的某些司法管辖区的建议。

在美国,一个重大突破,通过在预防艾滋病母婴传播发生在1994年与小儿艾滋病临床试验组议定书076(PACTG 076)结果公布(7) 。这双盲,随机,安慰剂对照试验,其中包括和口服齐多夫定(ZDV)的密集方案给予产前,产中和产后。母婴传播风险时,与安慰剂相比下降三分之二。基于这些发现,美国公共卫生专责小组迅速建议所有孕妇提供艾滋病毒检测和​​那些被确定为感染艾滋病毒的妇女应给予ZDV根据PACTG 076方案。这些建议的广泛实施,(5)在围产期传播艾滋病毒的急剧跌幅。此外,自20世纪90年代后期以来,大多数艾滋病毒感染的妇女在美国已订明的组合方案,从而进一步降低了风险(8)。母婴在分娩时的快速干预(MIRIAD)的研究,试图达到与未知的艾滋病病毒感染状况,由劳动和配送单位,艾滋病病毒快速测试证明是可行的,可接受的和准确的妇女。基于快速测试结果,围产期抗逆转录病毒干预措施,以减少传染的危险,成功地提供了(9)。退出策略的使用,现在已经在2006年扩大到包括常规艾滋病毒测试,所有的成年人和青少年以及孕妇在产前设置之间的卫生保健设施,这些妇女在劳动/交货的艾滋病毒的状态由CDC仍是未知。(6)横跨美国在减少围产期传播艾滋病毒的不到2%的巨大的成功在很大程度上得益于快速翻译实践研究试验结果。

艾滋病咨询和检测

估计在美国有100万至120万个人与艾滋病毒或艾滋病(10)。妇女代表的新感染艾滋病毒的人增长最快的群体。感染了艾滋病毒的许多妇女不知道自己的血清状况。艾滋病毒检测的相互竞争的目标之间的紧张关系 - 广泛的测试,以治疗感染艾滋病毒的妇女的最大数量,如果怀孕的话,来保护他们的新生儿,并深入辅导,以最大程度地保护一个女人的自主权和参与权决策 - 已经引发了相当多的争论。的艾滋病咨询和检测制定政策时必须考虑的主要伦理原则,包括尊重自治,保密,公正,保护易受伤害的个人,和善行,两个女人的检验,如果她怀孕,她以及新生儿。个人提供的测试需要铭记的测试的好处,而且其潜在的风险,不仅因为,如果一个女人的测试结果正,她面临着被由她的家人,朋友,和社区或遭受亲密伴侣排斥的可能性暴力行为。此外,虽然在过去20年已减少感染艾滋病毒的公开耻辱,就业歧视,失去医疗保险,住房损失的可能性仍然存在。

随着时间的推移,艾滋病毒检测的三个潜在的战略已被视为公众健康和公共政策官员:1)病人的通知和拒绝的权利也被称为"退出"的测试,万能试验; 2)预试风险辅导自愿检测和福利,也被称为"选择在"测试;和3)没有权利拒绝强制检测。为了了解自己的道德价值,被认为是简单地在后面的章节中(11)。越来越多的国家组织和联邦机构建议优先于其他战略选择退出测试。

拒绝-选择退出试验的权利 :它消除了预试辅导和详细,测试相关的知情同意的要求。退出战略下,医生必须告知患者,血常规的工作将包括艾滋病毒检测和​​他们有权利拒绝这个测试。这一战略的目标是使艾滋病毒检测较繁琐,更容易被纳入常规电池测试(例如,第一孕期产前面板或血球计数和年度考试胆固醇筛查)执行。这个测试策略的目的是平衡竞争的伦理方面的考虑。拒绝测试,应该不会有不利影响的护理,病人接受或导致拒绝卫生保健。这有权拒绝测试的保证,确保尊重女人的自主权不完全在努力实现一个难以达到的公共卫生目标的删节(11))。

自愿检测-选择在测试辅导的自愿检测与尊重病人的自主权最一致的战略。医生根据这个方案,同时提供前测和后测的辅导。有些医生可能会执行这样的辅导自己,而其他人可能更喜欢咨询和检测转介病人。患者应该被告知什么样的信息将通报和向谁报告的信息可能产生的影响。这种测试方法,保持在一个类(suigeneris)艾滋病毒的地位,甚至许多伦理学家都承认例外,标志着本病疫情早年(12)

没有拒绝的权利的强制性检测:强制性测试策略是有问题的,因为他们缩短女人的自主权。此外,在怀孕期间,公共卫生这一战略目标,妇女感染艾滋病毒,他们会从治疗中获益的鉴定,已完成在某些人群中其他伦理健全的测试策略,前面提到的(13)。有些人认为,一个更有效的方式实现万能试验的强制检测。强制性的产前检查是难以捍卫伦理,在现代医学中的几个先例,虽然现在在纽约,康涅狄格州和伊利诺伊州要求对新生儿的艾滋病毒检测(有规定,然而,在一些界定的情况下允许拒绝(14)。更重要的是,强制检测可能会妥协的能力,形成非常有效的医患关系时,这种关系是治疗成功的关键。

产前爱滋病病毒抗体测试:所有的孕妇应在每次怀孕期间感染艾滋病毒的筛选后尽快通知他们,建议所有孕妇患者的艾滋病毒筛查和产前检查的常规面板的一部分,他们将获得艾滋病毒检测除非他们拒绝(退出筛查)。美国妇产科学会(ACOG)学院,美国儿科学会(AAP),疾病控制和预防中心(CDC)的建议孕妇选择退出艾滋病毒检查(6)。由于在2006年9月发布(6)疾病预防控制中心建议,一些国家已经改变了他们的国家法律,法规退出筛查。围产期艾滋病毒检测的法律要求可能由州或地方公共卫生部门联系核实。 CDC建议与障碍的司法管辖区使用退出筛查的常规产前筛查考虑解决这些问题(5)

围产期爱滋病病毒抗体测试

传统的艾滋病毒检测算法,这可能需要2个星期来完成,如果结果是积极的,开始一个筛选试验,酶联免疫吸附试验(ELISA)检测HIV抗体,如果结果是积极的的,它是其次确证试验,无论是免疫印迹或免疫荧光法(IFA)。一个积极的ELISA检测结果是没有感染艾滋病毒的诊断,除非证实的印迹或独立财务顾问。确证Western blot检测的灵敏度和特异性的ELISA大于99% (15)。用于ELISA的假阳性确证Western blot检测率是1 59000 测试(15)。如果ELISA检测结果为阳性的印迹或独立财务顾问的测试结果是否定的,患者是不会感染和重复测试不表示。如果ELISA试验结果是多次积极和Western blot结果包含一些但不是所有的要求作出明确诊断病毒带,测试结果的标记是不确定的。大多数患者与不确定的测试结果是没有感染艾滋病毒。然而,深谙在感染艾滋病毒的医疗服务提供者的咨询建议。专家建议病毒载量检测,或在怀孕后重复测试以排除近期感染的可能性。如果筛选(如ELISA法)和确证试验(如西方印迹或IFA)结果都是积极的,病人应给予她的人的结果。艾滋病毒感染和母婴垂直传播的影响,应与病人讨论。实验室评估,包括CD4细胞计数,HIV病毒载量,耐药性检测,丙型肝炎病毒抗体,乙肝表面抗原,完整的血球计数,血小板计数,肝功能化验基线化学,将有用的抗逆转录病毒预防处方前。

一个快速的爱滋病病毒抗体测试结果可在数小时内的艾滋病毒筛查测试。产科医生和妇科医生可能会使用快速检测作为其标准的门诊测试。一个负面的快速测试结果是明确的。一个积极的快速测试结果是不明确的,必须与一个补充测试,如西方印迹或独立财务顾问的测试,证实。快速测试结果通常会在相同的临床访问,收集标本(如血液或口腔棉签)。医疗服务提供者使用这些测试必须准备提供辅导,收到积极的快速检测孕妇的结果的同一天,收集标本。快速检测结果阳性的孕妇应劝告这些初步的阳性检测结果的意义和验证测试的需要。与传统的艾滋病毒检测,深谙在感染艾滋病毒的医疗服务提供者的咨询建议。与艾滋病病毒快速测试,除非她拒绝任何一个女人到达无证艾滋病毒状况在劳动和交付设施应进行筛选,以提供一个机会,开始以前确诊感染分娩后预防(15)(退出筛查) 。从几项研究数据表明,40%-85%感染艾滋病毒的婴儿出生妇女的艾滋病毒感染是未知的妇产分娩前的供应商(16)。如果在劳动和交付的快速检测方法是使用和艾滋病毒抗体检测,应立即开始抗逆转录病毒预防建议,而无需等待验证测试,以进一步减少可能传染给婴儿的结果。如果确证试验结果为阴性(16),应停止所有抗逆转录病毒预防。

快速的艾滋病病毒抗体筛查试验,这是由美国食品和药物管理局(FDA)批准,都等于或大于99% (17)的敏感性和特异性。正如所有的筛选试验,假阳性结果的可能性是在与艾滋病毒感染率较低的人群中与艾滋病毒高流行地区的人群相比,高出。此外,目前它是不知道如何快速检测的假阳性率与常规测试的假阳性率比较。如果阵痛和分娩的艾滋病病毒快速测试结果是积极的,产科提供者应采取以下步骤(15)

  1. 告诉女人,她可能已经感染艾滋病毒的和她的新生儿也可能会暴露;
  2. 解释说,快速检测结果是初步的和假阳性结果可能;
  3. 保证,正在做第二次测试,马上确认积极的快速测试结果的女人;
  4. 没有确证试验结果等,以减少传输给婴儿的风险,应立即开始抗逆转录病毒预防建议;
  5. 一旦女人生出,停止产妇抗逆转录病毒治疗,待收到确证试验结果;
  6. 告诉女人,她应该推迟母乳喂养,直到验证的结果是因为她不应该进行母乳喂养,如果她是感染艾滋病毒的;
  7. 通知儿科护理产妇测试结果阳性提供商(根据国家要求),使他们可以提起适当的新生儿预防。

在孕晚期重复爱滋病病毒抗体测试

在孕晚期重复的测试,应考虑艾滋病毒或艾滋病的发病率升高的司法管辖区,并在医疗保健设施,其中产前筛查确定至少一个感染艾滋病毒的孕妇检查的妇女每1000(6)(15)。此外,虽然医生需要做到心中有数,并按照他们国家的围产期艾滋病毒检查要求,重复测试,最好在妊娠36周,在孕晚期,孕妇感染艾滋病毒的高风险的建议。

重复测试的标准可以包括:

  • 被确诊患有性病在去年的另一;
  • 注射吸毒或换取金钱或毒品的性别;
  • 一个新的或在此期间怀孕超过一个性伴侣或性伙伴(S),已知的艾滋病毒抗体阳性或高风险。

候选人第三三个月的测试,包括那些拒绝测试早在怀孕的妇女,应给予传统的或快速的爱滋病病毒抗体测试,而不是等待接收一个在劳动和交付的快速测试(国家法律,法规允许的)。

有色人种妇女以社区为基础的干预 :在美国的有色人种妇女,少女在艾滋病毒感染的高风险。在最近的疾病预防控制中心报告,跨越33个国家,年龄在13-24年,在其中艾滋病毒/艾滋病诊断非洲裔青少年之间的,约41%是女性(18)。在性行为经验丰富的非洲裔少女的艾滋病毒预防干预,评价疗效的随机对照试验,发现性别定制和文化进行适当的干预,可以提高预防艾滋病毒的,如知识,态度,行为和技能,并合作伙伴通讯(19)。在另一项随机对照试验发现,基于技能的艾滋病毒和性传播疾病(性病)干预可以减少性冒险行为,在临床上设置的非洲裔和拉美裔少女之间的性病率(20)。尽管这些调查结果,更密集的干预和研究,设计专门为非洲裔和拉美裔青少年在减少与艾滋病毒在美国的风险相关的行为表明的疗效是必要的。针对成年女性的颜色行为干预是至关重要的艾滋病毒和艾滋病的发病率和死亡率降低了利率。

有几种方法可以减少色彩的女性艾滋病毒感染率:

  • 常规的HIV筛查,年龄19-64岁妇女,年龄范围之外的危险因素,年龄超过19岁的性活跃的青少年进行有针对性的筛选的妇女。
  • 验证测试产生积极的成果,因此,感染了艾滋病毒的妇女应接收或适当的临床和支持治疗,转介。
  • 安全的性行为,特别是坚持使用避孕套,必须强调所有妇女,特别是对妇女的色彩。
  • 更密集的干预和研究,设计专门为女性的颜色,证明疗效减少与艾滋病毒的风险相关的行为是必要的。
  • 卫生保健提供者应为女性的颜色,或转介这些方案的妇女培训办公室工作人员的风险减少干预,以确定他们的社会资源。

测试,教育和简短的行为干预相结合,可以帮助减少艾滋病毒感染者和妇女之间的颜色及其并发症率。

感染艾滋病毒的妇女提供模式

在过去的20年,一直在减少母婴传播的HIV - 1在美国和其他国家的巨大进步。这在HIV - 1母婴传播的下降是暂时增加抗逆转录病毒药物的使用在怀孕期间和剖宫产,临产前,胎膜破裂(选择性剖宫产)前(为预防或治疗)。交付审判随机HIV - 1感染的妇女在38周交货的欧洲模式,以避免临产,并成功减少了一半母婴传播的危险(21)。根据这项试验和个别病人的数据在北美和欧洲的前瞻性队列研究的荟萃分析结果(22),无论是美国妇产科学会(ACOG)的学院和美国公共卫生服务已发出指引,说明外周血病毒载量超过1000拷贝/ ml,不论抗逆转录病毒疗法的HIV - 1 感染的孕妇(23),选修剖宫产建议。从1994年到2000年,剖宫产率上升之间在美国的HIV - 1病毒感染的妇女从20%到50%。从欧洲合作研究的数据表明,可能有一些择期剖宫产的好处,即使是在怀孕的病毒载量检测不到(200份/ mL或更低,根据临床检测)(24)。在最近的一份报告,从瑞典,感染艾滋病毒的妇女剖宫产率从8%上升到1994-1998年的44%,并在1999至2003年的80%(25)在1985年至1993年。这些较高的利率,可能反映了所有妇女提供剖宫产更为积极的政策,无论病毒载量。选修剖腹产很可能仍然是一个重要工具,在美国和其他国家的HIV - 1母婴传播的预防。

在称重择期剖宫产的风险和收益相关的风险和成本剖宫产对预防艾滋病毒母婴传播的部分交付的成效:,预防母婴传播的利益必须认真权衡对任何无论是发病率和死亡率增加女人或她的婴儿,以及成本的增加和恢复时间。多项研究是否感染艾滋病毒的妇女有较高的剖宫产后并发症的发生率与未感染艾滋病毒对照组相比,问题已经解决了。大多数研究表明术后并发症发生率,主要是传染病,感染艾滋病毒的妇女,与未感染的对照组相比,的风险增加,并与免疫抑制的程度(26)相关并发症的风险。然而,从临床角度讲,相关的问题是,是否择期剖宫产增加感染艾滋病毒的妇女的阴道分娩相比,或与非选择性剖宫产并发症的风险。在Cochrane回顾(27)最近总结了六个研究,解决这个问题。审查的结论认为,艾滋病毒感染的妇女,非选择性剖宫产产后发病率最高的风险,择期剖宫产中间,和阴道分娩的发病率最低的风险。产后发病率的多少是相对较小,包括术后发热,贫血,子宫内膜炎,和伤口感染。产妇死亡是罕见的,这些研究没有足够的样本大小,以评估在产妇死亡率的潜在差异。虽然短期的术后并发症发生率可能会增加感染艾滋病毒的妇女,它不会出现,分娩方式是用更长远的影响,如后续艾滋病毒疾病的进展, 相关的(28)。在资源有限的情况下,有限的数据表明,接受剖宫产的艾滋病毒感染的妇女产后发病率和死亡率的风险可能被放大。此外,也有可能是资源不足,可为所有艾滋病毒感染的妇女在高艾滋病毒的孕妇血清流行的设置剖宫产。

另一个有关的悬而未决的问题是,是否有选择性剖宫产预防艾滋病毒母婴传播的妇女接受抗逆转录病毒联合疗法,包括高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)的任何好处。随机临床试验和个别病人数据的荟萃分析包括其中大部分是妇女接受任何抗逆转录病毒药物或齐多夫定(29)。由于传播的风险已经大幅减少妇女参加HAART的产前(即1%-2%的传输速率) (30),具有非常大的样本量的研究将需要检测进一步减少在传输,因为选修剖宫产。不过,也有一些研究,择期剖宫产是否赋予额外的好处,而病毒载量低的妇女中接受鸡尾酒疗法的一些问题阐明光。另一个未答复的临床问题是如何尽快发病后的劳动或胎膜破裂,剖宫产的好处是丢失。虽然早期的研究dichotomized膜破裂的长度和,发现在传输速率增加近2倍> 4小时膜破裂(27),随后个别病人数据的荟萃分析表明了母婴传播的风险不断增加与传播的风险增加约2% 胎膜破裂的每增加一小时。因此(31),如何一名律师计划选修剖宫产,但在早期劳动或胎膜破裂后不久到达一个女人吗?在此情况下,如果长期的劳动预计,可以选择一些临床医生进行剖宫产;其他可能选择继续加快阴道分娩。对感染艾滋病毒的女子与高病毒载量的情况下到达早产或胎膜早破是什么?在这种情况下,首选模式和交付时间应个体化临床具体情况的基础上。

分娩方式目前的建议

美国公共卫生服务指南HIV - 1感染的孕妇,建议在妊娠38周,剖宫产,没有羊膜穿刺术最佳估计胎龄。该指引指出,虽然是在与早期分娩的婴儿呼吸窘迫综合征的风险大幅增加,这种增加的风险,必须与劳动或胎膜破裂发病前39周妊娠的风险平衡(32)。呼吸道疾病的发病率与选择性剖宫产的风险直接相关,与胎龄,新生儿在39周或更大的拥有率,阴道分娩率更接近。组委会建议,选修剖宫产完成在39孕周进行或更高版本,以避免医源性早产,但建议,母婴传播艾滋病毒预防剖宫产- 1执行完成在38个星期,以避免劳动和胎膜早破的发病(11)。国际孕产妇,小儿和青少年艾滋病临床试验网络(IMPAACT)协议1025(原PACTG 1025)是在美国和波多黎各的HIV - 1感染的孕妇观察一个持续的,多中心队列研究。最近的一项研究估计风险与HIV - 1病毒感染的妇女剖宫产劳动和胎膜破裂前交付之间相关的婴幼儿呼吸道的发病率 (33)。与HIV - 1病毒感染的妇女之间的选修剖宫产相关的结论是呼吸窘迫综合征(RDS)率很低,与未受感染的妇女之间的出版率相媲美。有最小的短期选修剖宫产HIV - 1病毒感染的妇女所生的婴儿在新生儿呼吸发病风险(33)

虽然艾滋病毒感染的孕妇,剖宫产临产前胎膜破裂前的交付已被证明是安全和有效地减少艾滋病毒母婴传播的。然而,在防止艾滋病毒的母婴传播提供剖宫产的好处必须权衡潜在增加产妇和婴儿的发病率和剖宫产的费用。在美国,剖宫产> 1000拷贝/ ml的病毒载量的妇女提供的福利普遍超过了轻微的术后并发症的风险增加。然而,一些重要的悬而未决的问题依然存在,如临产或胎膜破裂后多久剖宫产的利益低的HIV病毒载量在妇女的作用,同时接受鸡尾酒疗法。此外,适当的角色,如果有的话,在各种资源有限的设置不同程度的医疗基础设施和艾滋病毒感染率的感染艾滋病毒的妇女之间的选修剖宫产将需要更好地界定,特别是考虑到鸡尾酒疗法在这些扩大的可用性设置。

预防HIV - 1的传输通过母乳喂养的婴儿

目前约有80万儿童成为感染HIV - 1病毒通过母婴传播的每年90%以上的儿童生活在资源有限的国家(1) 。母乳喂养约三分之一的所有艾滋病毒传播的二分之一的,由母亲在资源有限的情况下,她们的婴儿母乳喂养到第二年的生活是常态的传输帐户(34)。许多研究已经证明母乳喂养和累积的风险后的第1-2个月的年龄每月传输的风险。来自马拉维的数据发现0.6-0.7%和0.3%,在哺乳期的第二年每月每1至12个月的风险(34)。一些研究表明,乳腺癌艾滋病毒的牛奶传输的最高风险是在不久的新生儿期。一个更近的荟萃分析表明生命的第一个月后每月约0.9%的一个较为恒定的风险(35)。是有限的信息传播的危险,在生命的最初几周,由于部分产传输有别于早期母乳传输的难度。为产后传播的危险因素包括:较高的脱氧核糖核酸(DNA),核糖核酸(RNA)牛奶和血浆病毒载量,降低孕产妇CD4细胞计数;增加产妇病情的严重程度,乳腺炎和乳房乳汁郁积;鹅口疮和其他婴儿感染;婴儿喂养(纯母乳喂养与混合喂养),母乳喂养时间较长;和产妇血清转换或哺乳期间的HIV - 1 二重感染(36)的类型。

母乳喂养的艾滋病病毒传染给婴儿的生物学

病毒学:艾滋病毒检测是在液相母乳和母乳中的细胞。可以得到免费的病毒从血液,或者它可以通过在乳腺导管和肺泡上皮细胞巨噬细胞和本地复制生产。艾滋病毒的血液和母乳之间的条块分割的证据已经发生冲突。艾滋病毒感染艾滋病毒的母亲的乳汁中检测到各研究不同频率(39%-89% )(36)。近日,在传输增加3倍,被证明无细胞或细胞相关母乳中的病毒载量每增加10倍;然而,较低的门槛,没有传输,可确定。细胞相关病毒被认为是为传播艾滋病毒有更强的预测比无细胞病毒的婴儿(37)。最近的证据还表明,在怀孕期间或产后开始,鸡尾酒疗法,抑制艾滋病毒的RNA,但没有DNA(37)。事实上,部分的围产期单剂量奈韦拉平(sdNVP)方案的疗效,可能是由于降低母乳早在哺乳期的病毒载量的影响。在哺乳的母亲抗逆转录病毒药物的药代动力学新兴的数据表明,奈韦拉平(NVP),齐多夫定(ZDV),和拉米夫定(3TC)除了实现艾滋病毒母乳抑菌浓度(类似或高于血清),NVP的实现在母乳喂养的婴儿的血清抑菌浓度 (38)。数据表明,产妇的方案可能是从母乳喂养传播给婴儿也认为母乳喂养的婴儿暴露他们之间的抗逆转录病毒治疗(毒性,耐药性的发展)的不利影响,理论上可以提供足够的预防。

免疫:母乳中含有多种抗菌和免疫调节的因素,包括乳铁蛋白,溶菌酶,纤维连接蛋白,粘蛋白,脂类,表皮生长因子,白细胞介素,转化生长因子,分泌白细胞蛋白酶抑制剂,防御素,粘附分子,选择素,和趋化因子。这些可溶性因子对艾滋病毒有不同的影响;在体外抗艾滋病毒活性和其他促炎症活动可能促进当地的艾滋病毒复制。已发现艾滋病毒的特异性抗体在感染艾滋病毒的母亲的乳汁,主要的免疫球蛋白(IG) 摹亚型(39)。通常情况下,母乳中的特异性IgG和IgA的艾滋病毒抗体不同于在同一人的血清抗体(39)。最近的研究结果表明,艾滋病毒的病毒颗粒捕获特定的树突状细胞ICAM - 3敛nonintegrin(DC - SIGN的)可能,更有效地通过消化道传染的婴儿(40),表明在传播中的作用。

粘膜因素的作用 :来自南部非洲的非随机研究表明,婴儿喂养的类型有产后传染艾滋病毒由母亲传染给其婴儿的风险造成重大影响(41)。这两项研究提出了观测数据表明,纯母乳喂养的传播风险低于混合喂养(母乳喂养和其他液体或固体)在艾滋病毒感染的母亲。这项研究发现,在南非,在6个月的年龄,已专门在第3个月内母乳喂养的婴儿之间传播的风险大大降低,谁收到了混合喂养的婴儿相比,。最近在津巴布韦Zvitambo试验数据发现,在生命的前3个月的纯母乳喂养传输至6个月从6周只有1.3%的风险,这是显着高于4.4%的混合传输相关的风险低(41)喂养。这一发现可能的解释包括从早期引入其他食物的肠黏膜受损,导致肠黏膜屏障,或从早期引进外来抗原或病原体肠道免疫激活肠路口延迟关闭,这两种机制,可以提高的艾滋病毒传染给婴儿。少见的乳房排空,如母乳喂养可能发生的非排他性,可能会增加导管炎症和乳腺通透性的风险,也可能导致亚临床乳腺炎的艾滋病毒传染给婴儿的风险较高。

目前的建议,在资源有限的情况下的母乳喂养

通过母乳喂养传播艾滋病毒的预防,应考虑对促进所有婴幼儿的适当喂养的背景下。根据目前世界卫生组织(WHO)的建议,婴儿应纯母乳喂养的第6个月的生命,以实现最佳生长,发育和健康。此后,婴儿应获得营养充足和安全的补充食品,同时母乳喂养持续到24个月或以后。然而,鉴于需要减少艾滋病毒传播的风险为婴儿​​和尽量减少其他原因引起的发病率和死亡率的风险,该指南还指出,"当替代喂养是可以接受的,是可行的,负担得起的,可持续的,和安全的的,所有的避税母乳喂养感染艾滋病毒的母亲,否则,纯母乳喂养是在生命的最初几个月的建议",然后应尽快结束,因为它是可行的。这通常意味着替代喂养,从出生相同的条件下,也就是可以接受的,可行的,负担得起的,可持续的,和安全。

对于大多数感染艾滋病毒的母亲在资源有限的情况下,母乳喂养仍然是唯一可行的和可持续的的选择,一个不安全的水和不卫生的社会背景或营养缺乏基因动物母乳代用品,文化规范对母亲进行母乳喂养与风险耻辱,如果不是母乳喂养,母乳代用品的高昂的成本。对于个人感染艾滋病毒的母亲,平衡风险和收益是复杂的。母亲应接受辅导,其中包括有关各种婴儿喂养选项,根据当地的评估和指导自己的情况选择最合适的选择上的风险和利益的信息。婴儿喂养和艾滋病毒的上述建议是相同的,为自己的健康与否妇女获得抗逆转录病毒疗法。接受抗逆转录病毒药物,为自己的健康哺乳的妇女,应继续他们的抗逆转录病毒方案。目前世界卫生组织推荐的抗逆转录病毒的妇女,谁也不需要为自己的健康鸡尾酒疗法的预防性方案是基于短的产前,产时,产后和产后的组成部分。产后短期和产后组件的主要目的,发展中国家产妇抵抗力sdNVP作为一个孩子的暴露后预防方案,以减少风险。

在哺乳期的母亲对儿童的艾滋病毒传播的方法,以减少

独家更换(公式)喂养是使用最广泛和有效的方法通过母乳喂养在资源丰富的设置,以防止母婴传播的HIV - 1和建议的情况下这是可以接受的的,是可行的,负担得起的,可持续的,和安全的。在美国,产科医生/妇科医生,律师的艾滋病毒感染者不进行母乳喂养和喂养,而不是用公式。然而,在许多资源有限的环境中,上述条件也很少全部达到。从研究结果的基础上快速断奶一直主张作为一项战略平衡与婴儿头几个月的生活的最佳营养源,减少母婴传播艾滋病毒的风险提及上述几纯母乳喂养(3-6个月) 。在临床试验中,这种方法是目前正在评估。最近,担心出现早期断奶接触艾滋病毒的婴儿,可能会增加婴儿的发病率和死亡率。从马拉维和肯尼亚的两个研究都指出在2-3个月的肠胃炎高峰期在大约6个月的年龄断奶后,肯尼亚的研究也指出增加的失败率,以繁荣和增长步履蹒跚的婴儿断奶后(42)。从爱马仕的研究结果(42)表明在7个月从出生的婴儿配方奶粉喂养比母乳喂养6个月,收到ZDV预防的婴儿死亡率近一倍,在12个月,整体无艾滋病毒生存之间的婴儿喂养战略相媲美。关于早期断奶的有害影响,如果这些结果进一步证实,将使整个生命的第一年,母乳喂养安全的替代战略,将强调。

亚临床乳腺炎是与更高的母乳HIV病毒的拷贝数和艾滋病毒母婴传播(36)。这种情况已被证明是共同的艾滋病毒感染,哺乳期妇女,马拉维,赞比亚,和津巴布韦(43) 。据推测,乳腺炎,可能有助于在这些人群和经验性治疗传输条件可能发挥的作用,在预防母婴传播。医疗服务提供者应律师母乳喂养,正确的母乳喂养技术有关的艾滋病毒感染的妇女,用抗生素治疗的临床乳腺炎,并从受影响的乳房的表达和丢弃母乳的同时,也未受影响的乳房继续喂养和治疗婴幼儿鹅口疮或乳头念珠菌制霉菌素。然而,这些方法在降低母婴传播的疗效,并没有被正式评估。在与疾病的进展和艾滋病毒的母婴传播艾滋病毒的风险增加相关的观测研究已经表明产妇营养状况差。低母体血清维生素A水平已与增加乳汁的病毒载量和艾滋病毒的母婴传播(43)。然而,产前补充维生素A的临床试验没有表现出对艾滋病毒母婴传播的效果,至少有1显示增加在传输的研究。是有一些证据,巴氏杀菌母乳可以灭活母乳中的艾滋病毒。母婴传播和对母乳和方法的可行性,在现实世界中的设置广泛的摄取其他生物成分的巴氏杀菌的影响是未知的,但也面临着明显的障碍,文化规范和后勤上的障碍。

我们的建议是:

  • 屏幕每次怀孕期间,艾滋病毒的所有怀孕妇女尽快退出产前HIV筛查法律;
  • 重复艾滋病毒检测,在孕晚期,建议妇女在与艾滋病毒感染率很高,已知在获得艾滋病毒感染的高风险的妇女,并拒绝测试早在怀孕的妇女的地区;
  • 第三早孕测试的女性候选人使用常规或艾滋病病毒快速检测;
  • 妇女的劳动中使用无证的艾滋病毒状况,退出筛选艾滋病病毒快速检测;
  • 如果劳动艾滋病毒快速测试结果是积极的,应立即开始抗逆转录病毒预防建议,而无需等待验证测试的结果。

未来

仍然有显著差距,在我们的理解,如无细胞或细胞相关病毒是否是传播的主要方式和表征免疫和母乳中的其他属性,这有助于保护艾滋病毒是如何传播的婴儿通过母乳喂养,尽管每天接触最母乳喂养婴儿这种传播。建议感染艾滋病毒的妇女应建议不要在安全的母乳的替代品存在于其中的世界的一部分哺乳,但对发展中世界的理想的战略目前还不太清楚。 6个月纯母乳喂养,快速断奶,一直倡导的一项措施,以减少母乳喂养艾滋病毒传播的,和目前正在临床试验中进行评估。然而,平衡的婴儿的健康,发展和生存,在许多资源有限的情况下实施这一战略的风险和受益需要进行仔细的评估,由于社会和文化习俗以及经济和后勤方面的挑战。此外,当前或计划的试验证明,如果在哺乳期产妇抗逆转录病毒联合治疗或婴儿抗逆转录病毒预防的疗效,在资源有限的环境中实施这些方案的广泛的业务挑战,需要加以解决。如果产妇的治疗和预防母婴传播的抗逆转录病毒药物成为更广泛的应用,并证明是安全,有效,并作为母亲希望母乳喂养的,确实可以考虑,只要符合成本效益,延长母乳喂养与抗逆转录病毒预防。本文提出的算法(44)具有更好的灵敏度和特异性比临床参数,带或不带艾滋病病毒快速测试,推定诊断为严重的疾病,在艾滋病毒呈阳性的儿童年龄小于18个月。如果付诸实施,他们可以增加抗逆转录病毒疗法的成功发起的艾滋病毒呈阳性的儿童人数。

摘要

艾滋病毒/艾滋病是通过个人的社会良知是折射棱镜。艾滋病毒感染者,我们有义务不派生只是从我们共同的人性,虽然仅应该足够了。我们也必须承认和赞赏,我们现在学习有关母婴传播以及如何的,例如,我们应该把美国妇女在劳动中感染艾滋病毒的确定,是在非洲进行的研究的。我们的项目,以消除艾滋病毒加强我们在这场灾难中相互关联的现实。因此,临床医生应反映在他们的义务以外寻找适当的处方行为,如果他们想达到他们的职业道德的最高标准。没有疾病是比HIV其公​​民的健康与社会的健康交织的说明,并没有宣传的需要,在国内外具有更大。由于艾滋病毒感染通常是通过产前和性传播疾病测试发现,妇产科医生可能是第一个卫生专业为照顾感染艾滋病毒的一个女人。通用测试与病人的通知,并有权拒绝("退出"的测试),建议由国家组织和联邦机构。虽然"退出"和"选择"测试(但不是强制性的测试)伦理上可接受的,前一种方法可以识别更多的妇女治疗资格,并可能有公共卫生优势。这是不道德的妇产科医生拒绝接受病人,或拒绝继续为病人提供医疗保健,仅仅因为她是被认为是艾滋病毒血清反应呈阳性。鉴于在预防艾滋病毒母婴传播的巨大进步,这是明确的早期识别和治疗艾滋病毒的孕妇是最好的方式,以防止新生儿疾病,也可能提高妇女的健康。

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