HIV 在怀孕: 一个全面审查

Dr. Howard L. Minkoff
Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology
Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York,

产科学和妇科学卓越的教授
SUNY-Health Science Center,Brooklyn, NY (USA)

HIV (HIV) 流行性的变革在过去20 年期间是卓越的。以对适当的疗法的通入, 临床工作者能现在提供被传染的妇女一种改善的预测并且的birthing 孩子非常高可能将是HIV 未感染。HIV 传输的预防从母亲到胎儿或新出生(垂直的传输) 是一个主要目标在孕妇关心被感染HIV 。在照料HIV 被传染的孕妇和规定抗病毒疗程, 产科医生必须总记住他们的双重责任, 提供优选的关心对母亲和减少HIV 母对子传输可能。实现这些目标, 医师必须首先监测患者的免疫学和滤体学状态包括抵抗测试。这些测试的结果将引导临床工作者在选择何时创始疗法和在决定是否使用同时将治疗母亲的传染的养生之道单一地被指挥在传输中断或那些。

当使用高度活跃antiretroviral 疗法, 医师必须是认知怀孕具体风险与一些组分代理交往。所有医疗疗法的核心目标是带来患者的病毒装载给一个探测不到的水平。当那个目标被到达, 传输的机会对孩子减到最小, 需要对于剖腹交付被减少, 并且患者的预测被优选。无好处被援引以上可能达到除非所有妇女安排他们的HIV 状态被确定一样及早在怀孕尽可能。

在这篇文章里, 新发展在领域被总结在应该允许综合化入产科学实践和因此保证HIV 被传染的妇女最好预测为他们自己和为他们的孩子的时尚。这工作焦点是在产科医生的双重责任, 保证健康妇女和使传输减到最小风险。

HIV 测试:

是所有临床工作者的责任照顾孕妇肯定, serostatus 被确定一样及早在怀孕尽可能。医学学院推荐拒绝方法消息灵通的权利给测试。虽然这样方法会要求一名产前患者是消息灵通她打算测试为导致爱滋病的病毒并且她有权利对废物这样测试, 书面肯定的同意不会必需。尽管越来越简单和直接的方法被推荐为产前测试, 因为大约15% HIV 被传染的妇女接受没有或最小的关心和20% 不创始关心直到第三三个月, 一定数量的妇女仍然到达在劳方和交付随员与未知的serostatus 。有□制数据建议那intrapartum 并且早期的出生预防, 在没有antepartum 疗法时可能减少母对子传输风险。

所以, 努力应该被做在劳方期间迅速地辩明结果早先不为人所知那些妇女的serostatus 。虽然迅速测试的当前的世代(经常使用一个唯一酵素连接的免疫吸附剂分析用试样) 不是一样可靠的象标准方法被使用为产前测试(一两个酵素连接的免疫吸附剂分析用试样被一个确定的西部污点跟随), 他们仍然是充足地敏感的辨认应该被提供疗法的妇女当确定的测试是即将发生的。的患者应该是消息灵通如果确定的测试结果是消极的(经常他们意志在低流行社区), 那么婴儿的治疗会被中断。

艾滋病病毒感染的治疗在孕妇:

1996 年因为高度活跃antiretroviral 疗法出现, 虽则与相关严肃的副作用, 他们被显示是非常有效的在保留病毒复制在检查和巨大改进HIV 被传染的个体预测和健康。因而, 产科医生的第一责任将保证, 这些疗程适当地被使用在怀孕设置。关键为疗法是:

  1. 监测妇女知道高度活跃antiretroviral 疗法应该被设立或被修改。
  2. 知道适当的疗法使用在怀孕设置。

监测滤体学和免疫学状态:

艾滋病病毒感染的自然历史的研究典雅地定义了关系在转移在病毒装载中, 进步免疫学恶化, 和随后临床衰落之间。最近数据突出了两个承受长期紧持困难对高度活跃antiretroviral 疗法, 和事实明显的临床不利未同被创始入疾病的路线的疗法联系在一起。

监视基石保留病毒装载和CD4 计数。 在nonpregnant HIV 被传染的个体, 治疗启蒙现在被推荐当CD4 计数下跌在350 mm3 以下或当血浆HIV 核糖核酸(核糖核酸) 水平超出30,000 copies/mL (b 脱氧核糖核酸的酸分析用试样) 或55,000 copies/mL (反向副本聚合酶链式反应分析用试样) 。建议关于这些指南的实施必须被赋予个性和, 除关于免疫和滤体学状态的讨论之外, 应该包括因素譬如妇女的自愿和准备承担终身承诺对疗法; 创始疗法潜力好处和风险在无症状个体; 并且可能, 在建议和教育, 紧持以后对被规定的治疗。

一旦决定开始疗法被做出了, 病毒装载监视提供干预的成功的测量仪。在怀孕, 那次监视应该月度发生直到病毒装载是探测不到的并且然后被获得每2-3 月。以适当的疗法, 病毒装载应该看下降一个木头在第一月疗法之内, 应该最终变得探测不到。那发生的速度随基础线装载将变化。更高装载, 更长时间直到探测不到的水平被到达; 但是, 在所有情况, 那个目标应该达到在6 个月内。如果那个目标不被到达, 或如果在它被获得之后, 随后测试显露病毒的可发现的水平再度出现在瞬变低级病毒血症之外, 疗法必须然后被视为失败并且决定至于一种新疗法将必须被做出。

抵抗测试:

最近, 抵抗测试成为了HIV 关心一个标准组分。当前, 二类型测试是可利用, 显形和基因型, 每个以分明好处和不利。显形测试是病毒的活动的措施在安置状态下, 但是genotyping 是结构措施。

  • 显形测试:它与复制品比较病毒的能力以一种antiretroviral 药物的各种各样的集中以它的能力复制在没有药物时。, 他们是有些类似于多数医师是熟悉的细菌敏感性测试。结果通常被表达当相当数量药物根据50% 必需禁止病毒生产在试管内虽然其它水平譬如90% 或95% 禁止可能被使用。总之, 如果相当数量药物根据50% 必需禁止病毒生产比控制张力是四重或伟大的为患者的病毒, 患者的张力然后被认为抗性。
  • 基因型测试: 它寻求查出变化在控制病毒的复制的基因。这些变化导致氨基酸的代替在蛋白质被生产。这些点变化的意义由关联确定具体变化以显形抵抗依照由病毒感受性分析用试样和交互作用测量以对疗法的临床反应。变化可能有有害后果用几个方式。主要变化影响药物的捆绑对它的目标站点, 如此增加相当数量药物必要禁止酶活性。但是, 病毒的总值突变体张力也许较不能复制在主人和导致免疫学妥协。其他, 次要变化做, "相对地适合" 突变体病毒更加致病性。因而, 那些次要变动运作在改进病毒的能力旁边以主要变化复制和造成免疫学损伤(即他们恢复健身) 。变化的数量必需导致一个临床相关的作用随代理变化在考虑中。因而, 率抵抗显现出将取决于变化的数量必要创造一个重大的变化在感受性上。

某些局限是存在为基因型和显形分析用试样。两类型分析用试样要求血浆HIV 核糖核酸水平在1,000 copies/mL 之上。另外, 分析用试样不能查出构成20% 或无足轻重流通的病毒的人口的抗性种类。抵抗测试是有用的为排除, 比对于确定, 疗法被使用在一名指定的患者。那是因为缺乏抵抗也许仅仅反射那狂放的型张力和无能再度出现, 情况, 使分析用试样查出少数突变体张力。当前, 基因型分析用试样商业广泛是可利用的比显形分析用试样。对其它药物的十字架抵抗在类之内譬如蛋白酶抗化剂可能难预言根据只基因型。

有临床工作者应该使用这些测试的几被定义的情况。最共同的征兆为测试是治疗失败。治疗失败被定义作为疏忽获得病毒的一个探测不到的水平或病毒坚持出现在它以后变得可发现。如果它被确定失败发生过, 抵抗测试应该进行在failing 养生之道被中断之前。这将防止也许发生狂放的型张力的繁茂在养生之道被中断之后, 这样抗性张力不会被查出即使他们"会埋伏以待" 为养生之道的一些组分的reinstitution 。抵抗测试可能并且是有用的在有最近seroconverted 个体的设置。它并且被建议, 所有HIV 被传染的孕妇将受益于抵抗测试, 但几个警告是必要的以那特点。目标在怀孕总是维护病毒装载在1,000 之下因为那两个会允许阴道交付的考虑, 使母对子传输率减到最小。如果养生之道是成功的在投下装载到或在那个水平之下, 它不可能执行抵抗测试在任何情况下。如果养生之道是不成功的, 抵抗测试然后被担保不管患者的怀孕状态。

药方为母亲HIV 疾病在怀孕:

在怀孕, 门限为开始的疗法是有些低。母对子传输率与病毒装载连接, 并且率开始上升很好在55,000 个拷贝病毒装载被到达之前。剖腹交付被推荐为病毒装载超出1,000 个拷贝的妇女。当创始治疗, 临床工作者比选择必须记住那选择一条适当的二线养生之道疗法一条最初的路线更加困难的。事实应该加强二个规则关于最初的决定开始HIV 被传染的妇女抗病毒疗法。

  1. 紧持对疗法是关键的
  2. 疗法一条最重要的路线的选择应该总包括可能的需要的考虑应付那养生之道的失败。

随便或断断续续的遵照药物养生之道是一个惯例为抗性病毒的发展。非常简要的药物中止同狂放的张力病毒的替换联系在一起以对治疗代理是有抵抗性的突变体张力。所以, 它是重要的, 时间和努力由提供者消费教育患者关于需要开始治疗在他们能做对严谨和终身紧持对复杂养生之道之后。另外, 提供者必须协助患者在发展将援助他们在维护成功的养生之道的工具。

它是有用选择"备用" 抗病毒代理一组的养生之道。因而, 养生之道应该饶恕蛋白酶抗化剂或非核苷反向transcriptase 抗化剂或两个。实际上, 有越来越使用三种核苷反向transcriptase 抗化剂单独的普遍的养生之道。当那些养生之道被使用, 患者是确定如果抵抗显现出, 有药物组可利用对哪些病毒未被暴露并且对哪些他们不太可能把抵抗。一个重要因素认出是, 有经常粗劣的结果以antiretroviral 养生之道被设立由于滤体学失败以早先养生之道。

Preclinical 和临床数据与对Antiretrovirals 的用途有关在怀孕:

来源: 美国公共卫生服务工作小组。出生时期前后的HIV 指南工作团体成员。
Antiretroviral 药物 * 粮食与药物管理局怀孕类别胎盘段落(newborn:mother 药物比率)长期动物致癌物质的研究动物致畸形药研究
I. 核苷和核苷酸模式反向transcriptase 抗化剂
Zidovudine (Retrovir, AZT, ZDV)C正面(非侵入性的上皮肿瘤)正面(啮齿目动物, 近致死的药量)
Zalcitabine (HIVID, ddC) C 正面(啮齿目动物, 胸线淋巴瘤)正面(啮齿目动物, 脑水肿)
Didanosine (Videx, ddI)B消极 消极
Stavudine (Zerit, d4T)C没完成消极(仅sternal 骨头钙减少在啮齿目动物)
Lamivudine (Epivir, 3TC)C消极 消极
Abacavir (Ziagen, ABC)C 没完成 正面(啮齿目动物, 骨骼畸形)
Tenofovir DF (Viread) B没完成 消极(软骨病在少年动物)
II 。非核苷反向transcriptase 抗化剂
Nevirapine (Viramune)C没完成消极
Delavirdine (Rescriptor)C未知 没完成正面(啮齿目动物, 心室氏族的瑕疵)
Efavirenz (Sustiva) C没完成正面(猴子、anencephaly, microphalmia)
III 。蛋白酶抗化剂
Indinavir (Crixivan) C没完成消极(仅额外肋骨在啮齿目动物)
Ritonavir (Norvir) B 正面(啮齿目动物、肝脏腺瘤& 癌)消极(仅cryptorchidism 在啮齿目动物)
Saquinavir (Fortovase)B最小没完成消极
Nelfinavir (Viracept)B 未知没完成消极
Amprenavir (Agenerase)C未知没完成消极(仅短少僵化和胸线伸长在啮齿目动物)
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)C未知没完成消极(仅被延迟的骨骼僵化)
* 粮食与药物管理局怀孕类别, 请去药物在怀孕。

怀孕考虑以高度活跃Antiretroviral 疗法养生之道:

虽然推荐关于抗病毒疗法不应该被修改由于怀孕, 几个评论是该当笔记。

  • Zidovudine, 第一代理与对HIV 母对子传输的率的重大减少清楚地连接, 应该被使用每当可能作为高度活跃antiretroviral 疗法养生之道组分。当前的标准zidovudine 药量的养生之道为成人每日两次是200 毫克三次每日或300 毫克。
  • 代理潜在的出生时期前后的风险必须被考虑当选择高度活跃antiretroviral 疗法养生之道。核苷反向transcriptase 抗化剂是药物头等被使用为HIV 的治疗, 并且有更加巨大的经验以他们的用途比以药物其它组, 大多数再保险。这些代理是一般好容忍和未被展示是致畸物在人。但是, 询问提出了对对母亲和婴儿的潜在的不利影响与这些药物有关欲望为线粒体。在母亲, 临床混乱与相关线粒体毒力包括神经病, myopathy, 心肌病、胰腺炎、肝皮脂腺病, 和乳汁酸中毒。

虽然这些严肃的病态看来是罕见的, 提供者照料HIV 被传染的妇女接受核苷反向transcriptase 抗化剂模式代理应该意识到风险和相应地监测。一种方法会将监测肝酵素水平在最后三个月期间和进取地调查所有新症状。对线粒体毒力的询问并且提出了关于出生不满一月的婴儿。提出了关于核苷相反transcriptase 抗化剂的其它询问包括preterm 诞生、mutagenesis, 和热性的夺取。在非核苷相反transcriptase 抗化剂之中, efavirenz 不应该被使用在第一三个月由于被报告的致畸物作用在猴子模型。

尽管这些关心, 孕妇在美国倾向于一样经常接受高度活跃antiretroviral 疗法象其它妇女以相似的免疫学状态。所有孕妇在antiretroviral 疗法应该有肝功能和血液计数规则监视尽早查出毒力。

HIV 传输的预防:

在没有干预时, 母对子传输被报告的频率广泛变化横跨地球以率范围从10% 到60% 。范围反射在给哺乳, 病毒装载, 和产科实践的样式上的区别。在美国, 多达2000 个孩子每年被传染了通过诞生。但是, 至2000年, 只174 小儿科爱滋病报告了。那种卓越的衰落反射被建立在研究选派传输时间和定列式干预的发展。它估计, 70% 母对子传输发生在交付, 并且大约30% 传输发生在子宫内。最好预言传染可能在出生不满一月的婴儿的因素是母亲病毒装载, 和那些在antiretroviral 疗法仍然有传输的更低的率。

因素不同于病毒装载与母对子传输连接了或许最重要地包括膜长时期的破裂, 阴道交付, 未成熟, 药物用途, 和从国际眼光, 给哺乳。实际上, 在许多世界的地区, 它估计, 给哺乳可能占50% 传输。虽然临床工作者无容置疑地将继续面对唯一总指导路线可能被提供的恼人的临床情节。一些推荐根据基于证据的研究是:

  1. 所有孕妇应该有产前HIV 测试被执行每医学学院的推荐(即, 定期地以拒绝消息灵通的权利) 。
  2. 测试应该进行在intrapartum 并且/或者出生期间如果serostatus 早先未被确定。
  3. 所有HIV 被传染的妇女应该被监测以(i) 病毒装载每个月直到病毒是探测不到和然后每2-3 月, (ii) CD4 计数- 绝对数字或百分之- 各三个月, 并且(iii) 抵抗测试如果他们最近有seroconverted 或如果他们未通过疗法。
  4. 孕妇应该得以进入对所有的疗法和non-pregnant 妇女一样有以下例外: susteva 、hydroxyurea 、和stavudine 和didanosine 在组合不应该被使用除非其它养生之道不是可利用的。
  5. 目标在怀孕应该是带来病毒装载给是探测不到的水平。
  6. 所有孕妇应该接受antiretroviral 疗法。在疗法应该是高度活跃养生之道包括zidovudine 的大多数情况。如果妇女有不会要求疗法的低病毒装载如果她不怀孕(即, 少于1,000 个拷贝), 那么对单独疗法的用途可能被考虑以理解那里也许是抵抗的发展的一种小风险。
  7. 妇女被辨认作为HIV 被传染在劳方应该被治疗与或者: (i) zidovudine 在劳方和6 个星期对出生不满一月的婴儿, (ii) nevirapine 、唯一药量对母亲在劳方和唯一药量对出生不满一月的婴儿, (iii) zidovudine lamivudine 在劳方和对出生不满一月的婴儿为1 个星期, 或(iv) nevirapine 如上所述和zidovudine 养生之道如上所述。
  8. 剖腹交付应该被推荐给所有妇女以病毒装载大于1,000 个拷贝。
  9. 高度活跃antiretroviral 疗法的中止在postpartum 期间是适当的在它不会被使用在初审的那些情况如果妇女不怀孕。

外科干预:

产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG) 一般推荐预定的剖腹交付不执行在39 个星期怀孕之前。在妇女以艾滋病病毒感染, 然而, 交付在38 个完整星期怀孕被推荐减少膜劳方或破裂起始可能。羊膜穿刺术确定胎儿肺成熟在孕妇被感染HIV 应该被避免每当可能。由于病态被增加在HIV 被传染的妇女接受剖腹交付, 医师应该考虑使用预防疾病的抗生素在剖腹交付期间。风险从剖腹产, 是伟大的为母亲, 必须平衡以好处被期待为出生不满一月的婴儿。患者的自治权必须被尊敬当做出决定执行剖腹交付, 因为在母亲病态的潜力是重大的。

总结:

HIV 的传输的预防(HIV) 从母对子是主要目标在孕妇关心被感染HIV 。Preoperative 母亲健康状态影响危险度母亲病态与相关剖腹交付。所有妇女应该是清楚地消息灵通风险与相关剖腹交付。最后, 决定执行剖腹交付必须被赋予个性在各个案件根据情况。HIV 疾病是仍然要求最佳的医师必须提供作为科学家、临床工作者和人的病症。

参考:

  1. 医学全国研究会议学院。减少可能性: 防止HIV 出生时期前后的传输在美国。华盛顿: 全国学院新闻1999 年。
  2. 欧洲合作研究和瑞士人Mother+Child HIV 一队人研究。组合怀孕的antiretroviral 疗法和期间。爱滋病2000;14:2913-20 。
  3. 疾病控制和预防的中心。zidovudine 的管理在晚怀孕和交付期间防止出生时期前后的HIV 传输- 泰国1996-1998 。MMWR Morb Mortl Wkly Rep 1998;48:151-4
  4. 产科医生和妇产科医师美国学院。预定的剖腹交付和艾滋病病毒感染垂直的传输的预防。ACOG 委员会观点第219 。华盛顿: 美国学院Obstetricians 和Gynecologists 1999 年。
  5. 出生时期前后的安全回顾工作团体。核苷曝光在HIV 被传染的妇女的孩子接受antiretroviral 药物: 缺乏清楚的证据为线粒体疾病对于死在5 年纪之前在五美国一队人的儿童。J Acquir 免疫Defic Syndr 2000 年; 25:261-8 。
  6. Minkoff 百升。HIV 传染在怀孕。产科学& 妇科学Vol.101, 第4, 797-810 4月2003 年, 。

编者按:

谢意被表达对的霍华德博士L. Minkoff 为分享是工作和研究与我们。他的支持和鼓励是无价的对这个项目并且成千上万妇女在世界将有益于以他的专门技术在这个区域。指南是一般和意欲适应许多不同的情况, 考虑到需要和资源特殊对现场, 机关, 或类型实践。改进病人护理的质量的变异和创新是被鼓励而不是限于。这些指南的目的很好将被符合如果他们提供地方准则也许被建立的一个牢固依据根据。

读者被鼓励参观疾病控制和预防的中心的网站对于最新信息关于HIV 研究和治疗:
www.aidsinfo.nih.gov

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