Streptocoques Infections Périnatales du Groupe B: Une Révision Complète

Dr. Ronald S. Gibbs, MD
Professor and Chair
Department of Obstetrics and Gynecology
E. Stewart Taylor Professor
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado (USA)

Les streptocoques du groupe B (GBS) ont émergé nettement dans les années 70 comme principale cause d'infection néonatale et comme cause importante d'infection utérine maternelle. En 2002, les nouvelles directives nationales étaient recommandation libérée: 1) seulement une stratégie à écran de prévention, 2) un nouvel algorithme pour des patients présentant l'allergie de pénicilline, et 3) des pratiques plus spécifiques dans certains scénarios cliniques. Dans l'ère de pré-prévention, la surveillance active pour la maladie néonatale invahissante de GBS a estimé qu'approximativement 6.100 cas d'en avance-début et 1.400 cas de tard-début se sont produits annuellement aux Etats-Unis. À mesure que la prévention l'exécution a augmenté dans les mi années 90, incidence de la maladie diminuée de 70% à une cadence de 0.5 cas selon la naissance 1.000 de phase. Basé sur des données actives de surveillance de multi-condition de 2002, 1.570 cas d'en avance-début (0.4 naissance cases/1,000 de phase) et les 110 décès se sont produits nationalement.

Le but de ce document est d'aborder les questions cliniques des streptocoques du groupe B (GBS) infection périnatale, exécution de nouvelles techniques diagnostiques, gestion de la rupture de preterm des membranes, utilisation des approches antibiotiques alternatives, amélioration de conformité, prévention des mineurs bas de poids à la naissance, apparition des organizations résistantes et développement vaccinique.

Les Streptocoques du Groupe B:

En 1933, Lancefield a rapporté sa classification taxonomique classique des streptocoques bêta-hémolytiques. Les groupes les plus comparateurs causant l'infection humaine sont: A (Streptococcus pyogenes), B (agalacties de S.), et, D qui inclut des enterocoques. Les groupes C et G sont des causes occasionnelles d'infection chez l'homme. Les streptocoques du groupe B sont les diplococci facultatifs et grampositifs, avec approximativement 99% de contraintes indiquant le bêta hemolysis (complet) des plats d'agar de sang. Plusieurs sérotypes de GBS ont été identifiés. Les types prédominants causant la maladie sont Ia, Ib, II, III, et plus récemment, V. Parmi les isolats génitaux des femmes enceintes, la distribution a été rapportée comme Ia - 38%, Ib-11%, II-7%, III-26%, et V-18%. Dans les cas de la maladie néonatale de tard-début, les isolats sont principalement le type III.

Épidémiologie:

Colonisation Maternelle: L'appareil gastro-intestinal et le vagin inférieurs sont souvent colonisés avec GBS. La colonisation passagère, intermittente, ou chronique de GBS peut se produire et elle peut être isolée dans des tiges le vagin, le rectum ou des deux emplacements, et le tamponnage du vagin inférieur et du rectum est recommandé pour augmenter la sensibilité du criblage prénatal. Un 20-30% environ de toutes les femmes enceintes sont des porteurs de GBS, et il est probable que GBS colonise pratiquement chaque femelle à une certaine remarque. Puisque la colonisation peut être intermittente ou passagère, le statut de culture peut changer entre les grossesses, et le criblage pendant chaque grossesse suivante est conseillé. La valeur prédictive du criblage périnatal s'améliore avec des intervalles plus courts entre la culture et la livraison, de sorte que le criblage prénatal à 35-37 semaines de gestation soit actuellement recommandé aux Etats-Unis. La chimicoprophylaxie à la livraison devrait être basée sur la culture de la semaine 35-37 même si des cultures tôt étaient obtenues.

La Maladie Néonatale: Dans les nouveaux-nés, GBS peut causer le sepsis, la pneumonie, la méningite, et moins fréquemment, l'infection focale telle que l'ostéomyélite, l'arthrite septique, ou les cellulites. la maladie d'En avance-début se produit dans la première semaine de la durée de vie, avec la plupart de ces caisses évidentes le jour de la naissance ou dans un délai de 72 heures. la maladie de Tard-début se produit après la première semaine, et des cas sont relativement régulièrement distribués par 90 jours d'âge. Maintenant que les cadences de la maladie d'en avance-début ont diminué, le rapport d'en avance à la maladie néonatale du tard-début GBS est approximativement 1:1. Présentations cliniques de en avance-et chevauchement de la maladie de tard-début, bien que 24% de la maladie de tard-début présentée comme méningite ait rivalisé avec seulement 6% de la maladie d'en avance-début. Bien que la survie se soit améliorée ces dernières années elle demeure le plus bas pour des mineurs de preterm. Pour des mineurs à plus de 37 semaines avec le sepsis de GBS, la survie est très bonne à 98%, mais pour des mineurs de preterm la survie est inférieure, à 90% pour des caisses à 34-36 semaines et à 70% pour des cas à moins de 33 semaines. C'est ces résultats suboptimaux qui ont incité la recherche des stratégies effectives de prévention. Puisque la méningite peut se produire dans jusqu'à un tiers de cas de tard-début, le risque de conséquences neurologiques à long terme semble être plus élevé parmi des survivants de la maladie de tard-début comparés au l'en avance-début.

La Maladie Maternelle: Dans la mère, GBS peut causer l'infection d'appareil urinaire, le chorioamnionitis, l'endometritis, le bacteremia, et la mortinaissance le plus susceptible. Dans des infections d'appareil urinaire dans les femmes enceintes et non enceintes, les isolats les plus comparateurs sont E. coli et puis toute autre comptabilité aérobie et gramnégative de tiges collectivement pour 80-90% de cas. Les infections grampositives, y compris des enterocoques, le saprophyticus de staphylocoque, et le GBS sont responsables du reste. Quand le fluide aniotique a été cultivé de tels cas, des résultats polymicrobial sont habituellement rapportés. GBS est isolé dans environ 15% de ces caisses. Parmi des femmes de postpartum avec l'infection de GBS, la fièvre s'est produite en avance, avec 80% étant évaluée dans un délai de 24 heures de la livraison. Une révision récente a identifié GBS comme "cause comparatrice de mortinaissance." Bien que les mortinaissances dues à GBS semblent avoir diminué sensiblement aux Etats-Unis, dans d'autres pays tels que la Suède, à GBS soient les infections bactériennes les plus comparatrices liées à la mortinaissance.

Diagnostic:

Bien que l'identification microbiologic définie soit faite par la détection serologic de l'antigène du groupe B, des tests présumés sont utilisés dans les laboratoires cliniques et incluent le Christie, Atkins, et Mâchent-Peterson le test (de CAMP), la réaction d'esculin de bile et la sensibilité de bacitracine. L'identification présumée de GBS, basée sur la tache coloniale de morphologie et de gramme, peut souvent être faite dans un délai de 24 heures d'électrodéposition sur l'agar de sang. Un rapport final est habituellement disponible dans un délai de 48 heures.

Pour optimiser le rendement de GBS des spécimens recto-génitaux de région, il est nécessaire d'employer des médias sélectifs pour supprimer la croissance des bactéries de concurrence. En 2002, directives de CDC sens fournis pour rassembler et traiter ces spécimens. Ces directives continuent à recommander un spécimen recto-vaginal pour obtenir le rendement optimal de GBS.

Suivre les procédures recommandées pour rassembler et traiter les spécimens cliniques pour le groupe B streptococcique (GBS):

  • Tamponnez le vagin inférieur (introitus vaginal), suivi du rectum (c.-à-d., tige d'insertion par le sphincter anal) à l'aide de la même tige ou de deux tiges différentes. La culture devrait être rassemblée en patient réglant par le fournisseur de santé-soin ou le patient elle-même, avec l'instruction appropriée. Des cultures cervicales ne sont pas recommandées et un spéculum ne devrait pas être utilisé pour la collection de culture.

  • Placez le swab(s) dans un milieu non nutritif de transport. Les systèmes appropriés de transport (par exemple, les amis ou le Stuart sans charbon de bois) sont disponibles dans le commerce. Si des tiges vaginales et rectales étaient rassemblées séparé, les deux tiges peuvent être placées dans le même récipient du milieu. Les médias de transport maintiendront le streptocoque du groupe B (GBS) viabilité pendant jusqu'à 4 jours à la température ambiante ou sous la réfrigération.

  • Les étiquettes de spécimen devraient de manière dégagée identifier que les spécimens sont pour la culture streptococcique du groupe B. Si le contrôle de susceptibilité commande pour les femmes pénicilline-allergiques, les étiquettes de spécimen devraient également identifier le patient en tant que pénicilline-allergique et devraient indiquer que la susceptibilité déterminant la clindamycine et l'érythromycine devrait être exécutée si GBS est isolé.

Thérapie:

À cause de son activité uniforme, la pénicilline G reste le médicament du choix pour l'infection maternelle cliniquement évidente avec GBS pour prophylaxie de GBS. Dans la pratique clinique, la thérapie de l'infection génito-urinaire dans les femmes enceintes et puerperal le plus souvent est lancée empiriquement avant que les résultats de culture soient disponibles. En raison 1) de la nature polymicrobial du chorioamnionitis et 2) du manque d'un rapide, le test fiable pour trouver les organizations spécifiques dans un cas donné, recommandations de traitement pour cette infection comparatrice sont pour la thérapie antibiotique intraveineuse empirique, de large-spectre (habituellement combinaison) et pour la livraison.

Suivre les régimes recommandés pour prophylaxie antimicrobienne d'intrapartum pour les streptocoques périnatals prévention du groupe B de la maladie:

Recommandé:

Pénicilline G, 5 millions d'ensembles de dose initiale en intraveineuse (iv), puis 2.5 millions d'ensembles IV toutes les 4 heures jusqu'à la livraison.

Alternative:

Ampicilline, dose initiale de 2 GM IV, puis 1 GM IV toutes les 4 heures jusqu'à la livraison.

Si Pénicilline Allergique:

(patients pas au gros risque pour des anaphylaxis)

Cefazolin, dose initiale de 2 GM IV, puis 1 GM IV toutes les 8 heures jusqu'à la livraison.

(patients au gros risque pour les anaphylaxis et l'isolat avérés susceptible de l'érythromycine et de la clindamycine.

Clindamycine, 900 magnésium IV toutes les 8 heures jusqu'à la livraison
OU
Érythromycine, 500 magnésium IV toutes les 6 heures jusqu'à la livraison

(GBSrésistant à la clindamycine ou à l'érythromycine ou à l'inconnu de susceptibilité

Vancomycin, 1 GM IV toutes les 12 heures jusqu'à la livraison.

Infection Néonatale:

Brièvement, des nouveaux-nés avec le sepsis suspecté sont au commencement traités empiriquement, avec de l'ampicilline intraveineuse et un aminoglycoside intraveineux, une combinaison qui inclut l'activité contre GBS aussi bien que d'autres microbes pathogènes néonatals comparateurs. S'il y a de bacteremia sans méningite, ce premier traitement est recommandé pendant 48-72 heures (jusqu'à ce que les résultats de culture sont disponibles). Si GBSsont l'isolat unique, puis la thérapie avec de la pénicilline intraveineuse G est continuée pour remplir un cours total de 10 jours. Si la méningite complique l'image, puis l'ampicilline intraveineuse et la gentamicine intraveineuse sont continuées jusqu'à ce que le fluide cérébro-spinal soit stérile, et alors la pénicilline intraveineuse G est continuée pour remplir le cours minimum de 14 jours.

Prévention d'infection périnatale de GBS:

Plusieurs épreuves cliniques ont démontré que l'utilisation des antibiotiques intraveineux pendant la période d'intrapartum est hautement effective à prévenir des infections néonatales du l'en avance-début GBS. L'utilisation de prophylaxie d'intrapartum s'est également avérée rentable aux Etats-Unis. Prophylaxie universelle pour les livraisons n'est pas recommandée, parce que seulement un petit pourcentage des femmes dans le travail sont en danger de communiquer GBS à leurs nouveaux-nés, et prophylaxie universelle mènerait au vaste abus des antibiotiques d'intrapartum. Les indications pour que prophylaxie d'antibiotiques d'intrapartum prévienne la maladie périnatale de GBS sous une stratégie prénatale universelle de criblage basée sur les cultures vaginales et rectales combinées se sont rassemblées à 35-37 semaines de gestation de toutes les femmes enceintes sont:

  1. Prophylaxie d'Intrapartum indiquée
    • Mineur précédent avec la maladie invahissante de GBS
    • Bacteriuria de GBS pendant la grossesse courante
    • Culture positive de criblage de GBS pendant la grossesse courante (à moins qu'une livraison césarienne prévue, en l'absence de la rupture de travail ou aniotique de membrane, est exécutée)
    • Statut inconnu de GBS (inconnu de culture non fait, inachevé, ou de résultats) et quels de ce qui suit: La livraison à <37 weeks of gestation; amniotic membrane rupture >18 heures et température d'intrapartum > 100.4 F (> 38.0C)


  2. Prophylaxie d'Intrapartum non indiquée
    • Grossesse précédente avec une culture positive de criblage de GBS (à moins qu'une culture était également positif pendant la grossesse courante)
    • La livraison césarienne prévue a exécuté en l'absence de la rupture de travail ou de membrane (indépendamment du statut maternel de culture de GBS)
    • Culture vaginale et rectale négative de criblage de GBS dans la gestation en retard pendant la grossesse courante, indépendamment des facteurs de risque d'intrapartum

Rupture prématurée de Preterm des membranes (PROM):

La rupture de Preterm des membranes place le foetus ou nouveau-né prématurée au double risque pour le sepsis de GBS, basé sur la combinaison de la prématurité et de la rupture prolongée de membrane. Bien que les directives 2002 de CDC fournissent le raisonnement de l'utilisation d'antibiotiques, des détails de la gestion sont laissés aux différents fournisseurs pour prévenir des complications maternelles ou néonatales telles que le chorioamnionitis, l'infection néonatale, et le sepsis néonatal.

Début de travail ou de rupture des membranes à <37 weeks of gestation with significant risk for imminent preterm delivery:

  1. Aucune culture de GBS - obtenez la culture de GBS et la pénicilline vaginales et rectales de l'initié IV. S'il n'y a aucune croissance à 48 heures, discontinuez la pénicilline. Si le positif de GBS, donnent la pénicilline IV pour > 48 heures et prophylaxie antibiotique d'intrapartum à la livraison.

  2. Positif de GBS - pénicilline IV pour > 48 heures (pendant le tocolysis) et prophylaxie d'antibiotique d'intrapartum.

  3. Négatif de GBS - aucune prophylaxie de GBS.

Algorithme antibiotique d'échantillon détaillé pour le PROM:

  1. PROM avant la viabilité moins qu'approximativement 24 semaines - aucune prophylaxie de GBS et aucuns antibiotiques pour prolonger la gestation.

  2. PROM entre 25 à 33 semaines:
    • Obtenez la culture ano-rectale de GBS ; commencez l'ampicilline 2 le GM IV au commencement, puis 1-2 le GM IV en intraveineuse toutes les 4-6 heures plus le magnésium IV de l'érythromycine 250 toutes les 6 heures pendant 48 heures. Alors si le patient est encore non délivré, donnez à magnésium de l'amoxicillin 250 toutes les 8 heures plus le magnésium de l'érythromycine 333 oralement toutes les 8 heures jusqu'au travail ou pour finir 7 jours.
    • Si la culture ano-rectale de GBS était négative avant le début du régime antibiotique, il n'y a aucun besoin de donner des antibiotiques d'intrapartum pour prévenir l'infection périnatale de GBS.
    • Si la culture ano-rectale de GBS était positive avant que le début du régime antibiotique, alors notre approche est de recultiver pour GBS tandis que le patient prend l'ampicilline plus le régime d'érythromycine pour déterminer si la colonisation a été supprimée. Si la culture de GBS demeure positive, nous nous remettons en marche avec le raisonnement de prévenir l'infection montante et le chorioamnionitis de GBS. Il n'y a aucun régime standard, mais notre recommandation doit donner à ampicilline d'IV pour des 5-7 jours additionnels.


  3. Semaines plus grandes que de PROM 33:
    • Ne donnez pas le régime antibiotique pour prolonger la livraison.
    • Si le statut ano-génital de culture de GBS est inconnu (c.-à-d., la gestation est moins de 35-37 semaines), obtenez la culture ano-rectale de GBS.
    • Si le statut de culture de GBS est positif ou inconnu, la pénicilline G de l'élasticité IV pendant 48 heures. Approximativement 48 heures à la fin de ceci, recultivent, et si GBS reste positif, festin pendant encore 48 heures pour prévenir l'infection et le chorioamnionitis croissants.
    • Si le résultat de culture de GBS est négatif, alors discontinuez les antibiotiques dans les circonstances actuelles.


  4. Recommandations Générales:
    • Indépendamment de la stratégie de gestion utilisée, les patients (supérieur ou égal à 24 gestations de semaines) présentant la culture positive de GBS ou le statut inconnu de GBS devraient également recevoir la chimicoprophylaxie antibiotique d'intrapartum pour GBS quand le travail suit.
    • Si le chorioamnionitis clinique se développe, la thérapie de large-spectre devrait être commencée empiriquement dans l'identification de la cause polymicrobial de cette infection.
    • L'exactitude des cultures ano-rectales de GBS dans le statut de prévision de colonisation à la livraison est la plus prédictive si rassemblé dans un délai de 5 semaines de la livraison. Si un patient reste non délivré pendant 4 semaines après sa culture de criblage, il devrait être interviewé de nouveau, particulièrement si la culture initiale était négative.

Questions et situations cliniques:

Les directives 2002 de CDC recommandent de ne pas traiter les femmes GBS-colonisées dans la période d'antepartum, parce qu'elle n'a aucune prestation et exposerait approximativement 1 million de femmes enceintes par an aux Etats-Unis aux antibiotiques inutiles. Les anaphylaxis maternels aux pénicillines ou aux céphalosporines est possible, mais la cadence des réactions représentant un danger pour la vie est relativement basse. L'impact écologique de grandes augmentations d'utilisation antibiotique dans le travail et de livraison sur la flore bactérienne maternelle et nouveau-née demeure un souci central, en particulier ce des réductions de cas de GBS serait suivi de la plus grande occurrence d'autres espèces, particulièrement organizations gramnégatives et bactéries de pénicilline ou d'ampicilline résistantes.

Apparition des organizations résistantes

Bien que les streptocoques du groupe B restent uniformément susceptibles de la pénicilline, les soucis ont centré dessus si la plus grande utilisation de la pénicilline ou de l'ampicilline pour prophylaxie d'intrapartum mènera aux augmentations de la maladie liée aux organizations résistant aux antibiotiques autres que des streptocoques du groupe B. Les études récentes ont indiqué, colonisation vaginale avec des entérobactériacées parmi des femmes irrégulier affectées ou à la benzylpénicilline d'intrapartum ou l'ampicilline a constaté que l'un ou l'autre agent a mené aux augmentations significatives de la colonisation avec les organizations ampicilline-résistantes pendant 36 heures de postpartum.

Procédures obstétriques dans une femme de positif de GBS

L'analyse des études disponibles n'a trouvé aucune augmentation significative d'infection générale périnatale ou de peripartum quand des femmes qui ont eu le balayage de membrane ont été comparées à ceux qui n'ont pas eu cette procédure. Néanmoins, parce que les prestations du balayage de membrane sont limitées, nous suggérons éviter la membrane balayant dans les femmes GBS-positives. S'il y a une indication pour la livraison, il y a beaucoup d'interventions alternatives à la membrane balayant comme les préparations vaginales de prostaglandine. Des examens vaginaux fréquents dans la surveillance de travail et intra-utérin-foetale ont été associés au chorioamnionitis et à l'endometritis. Dans les femmes GBS-positives, l'obstétricien ne devrait pas éviter les examens vaginaux appropriés ni éviter la surveillance foetale intra-utérine indiquée.

Développement Vaccinique

Puisque la grande majorité de la maladie maternelle et néonatale de GBS est provoquée par un nombre restreint de sérotypes de GBS, les chercheurs ont commencé à explorer le développement des vaccins peu de temps après GBS ont émergé. Les stratégies d'immunisation maintiennent la promesse de prévenir un plus grand fardeau de la maladie, se protégeant contre des infections tôt- et en retard de début. D'ailleurs, la vaccination peut prévenir quelques résultats défavorables de grossesse liés à GBS, à tels comme livraison de preterm, à avortement spontané, ou à mortinaissance, en particulier si la vaccination des filles adolescentes avant la grossesse est une stratégie viable. En plus, les stratégies d'immunisation ne cotiseraient pas à la résistance antimicrobienne naissante parmi GBS. Les soucis d'obligation de rechercher un vaccin avec une indication pour l'usage dans les femmes enceintes posent peut-être l'obstacle plus grand, et jusqu'ici, le support de compagnie pharmaceutique pour des épreuves de la phase III n'a pas été obtenu.

Moyens de CDC pour la prévention de GBS
www.cdc.gov/groupbstrep

Lecture Suggérée: Ronald S. Gibbs, Stephanie Schrag, Anne Schuchat. Infections périnatales dues aux streptocoques du groupe B. Obstétrique et Gynécologie. Numéro 5, Partie 1, Novembre 2004 De Vol. 104.. Publication de l'université américaine des obstétriciens et des gynécologues. Édité par Lippincott Williams et Wilkins.

La Note du Rédacteur

Nous, à la santé des femmes et à la gratitude exprès du centre d'éducation (WHEC) envers Dr. Ronald S. Gibbs pour partager son travail et recherche avec nous. Son travail inestimable a aidé beaucoup de femmes partout dans le monde. Nous sommes dans l'attente pour travailler avec lui pendant longtemps pour venir. Merci de nouveau, Dr. Gibbs.

© Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes