La ecografía Doppler en Obstetricia

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El advenimiento de la ecografía ha cambiado la práctica de la obstetricia, proporcionando una ventana a la matriz a través del cual puede ser la estructura anatómica del feto evaluado. La adición de estudios de flujo Doppler de vasos maternos y fetales ha proporcionado una herramienta que puede ser la fisiología de la unidad materno-fetal evaluado. Esta información puede dar el médico y el paciente con información vital para un posterior acercamiento con el embarazo. La utilización de análisis en tiempo real y la mejora en la resolución de la imagen después de la introducción de sondas de alta frecuencia han permitido un diagnóstico preciso y ha revolucionado el diagnóstico y manejo terapéutico de las diferentes situaciones clínicas. Aunque Satomura demostró ya en 1957 que la técnica Doppler tenía la capacidad para evaluar el flujo de sangre, casi dos décadas pasaron antes de que esta técnica podría ser utilizada en la evaluación del flujo sanguíneo en las arterias umbilical del feto. Los estudios de flujo Doppler de la arteria umbilical pueden reflejar anomalías en "aguas abajo" o el lado fetal de la resistencia de la placenta, y la evaluación de la vasculatura materna evalúa "aguas arriba" el flujo sanguíneo o el lado materno de la resistencia a la placenta. Hace veinte años, una evaluación de la circulación sanguínea pélvica habría requerido la angiografía.

El propósito de este documento es describir la visión general de la ecografía Doppler y la utilidad clínica de los estudios de flujo Doppler en la predicción de resultados adversos del embarazo en las poblaciones de bajo y de alto riesgo. El uso de los estudios Doppler fetal el flujo de sangre se ha vuelto común en la evaluación y gestión de los embarazos complicados por condiciones tales como la restricción del crecimiento fetal y la sospecha de isoinmunización de glóbulos rojos para guiar la terapia intrauterina y el parto. El más comúnmente evaluaron los estudios Doppler de flujo del feto son la arteria umbilical y la arteria cerebral media (ACM). Los estudios Doppler del flujo de la MCA se utilizan en la evaluación del feto en riesgo de anemia fetal y el crecimiento restringido.

Principios y Métodos de examen Doppler ecografía

Doppler Métodos

El fenómeno Doppler fue descrito por primera vez por Christian Doppler en el siglo 19. En su versión simplificada, este fenómeno se experimenta en la vida cotidiana de todos nosotros. El tono del sonido de un objeto en movimiento (tren, por ejemplo) se altera cuando la distancia entre el observador y la fuente de los cambios de sonido. Este cambio causado por un movimiento relativo entre el observador y el objeto que se conoce como el efecto Doppler y es consecuencia del fenómeno Doppler. En consecuencia, cuando la frecuencia del sonido emitido por una fuente fija es fija, y su ángulo insonación conocido es, el efecto Doppler (es decir, la diferencia entre la frecuencia emitida y la refleja) se puede calcular, ya que se correlaciona con la velocidad de la movimiento relativo entre el blanco y el transductor. Esta relación se define por la fórmula:

f D = 2f0v cos θ/c; where f D is the Doppler shift, f0 is the frequency of the transmitted ultrasound, v is the velocity of sound within the tissue (1).

De onda continua (CW) Ecografía Doppler

En la onda continua (CW) Doppler, el sistema presenta por separado emisión y recepción de transductores que se organizan de manera que sus ejes insonación se cruzan en un cierto rango determinado por separado para cada par de transductores. Estos transductores operar sin cesar y no se limita, pues, por un rango de velocidad máxima detectable. Todas las señales Doppler (, es decir, muchos barcos diferentes) procedentes de un cierto rango de área de trabajo se superponen, lo que hace imposible la visualización de los vasos (1) (2).

Doppler pulsado (PV) Ecografía Doppler

Este método se aprovecha de la discriminación rango. En la onda de pulso (FV) Doppler, la onda ultrasónica se emite de manera pulsátil. Entre los pulsos de emisión, el mismo transductor funciona como un receptor de los ecos retrodispersados. Debido a la velocidad del sonido que se sabe y presume de ser constante, es posible analizar la retrodispersados eco solo de un rango particular. Un circuito que permite selectivamente sólo las señales que llegan al receptor en un momento dado después de la transmisión. Esto permite una determinación precisa del tamaño del volumen de muestra que puede ser localizado en un área en particular (3). Esta transmisión y recepción secuencia se repite periódicamente. La velocidad a la que se logra esto determina el rendimiento del sistema de Doppler pulsado. Uno de los defectos de Doppler pulsado surge del hecho de que un nuevo pulso no se puede emitir antes de que el último eco del pulso anterior ha llegado en el transductor. Esto impone un límite a la velocidad máxima absoluta de detectar el flujo de sangre, una característica que no aparece con CW Doppler. El máximo cambio de la frecuencia Doppler que puede ser medido se relaciona con la mitad de la frecuencia de repetición de pulso (límite de Nyquist). Más allá de este límite, las señales Doppler se distorsione (aliasing). Aliasing se puede corregir, ya sea aumentando la frecuencia de repetición de pulso o bajar la línea de base. Aliasing puede ocurrir también en Doppler color. La integración de la ecografía en tiempo real y técnicas de Doppler pulsado se conoce como dúplex doppler de alta resolución. El concepto de discriminación rango descrito anteriormente no sería ningún beneficio sin la debida orientación a los órganos diana en la zona de funcionamiento del volumen de muestra Doppler pulsado. B-modo de imágenes en tiempo real ha proporcionado orientación. En el escaneo a doble cara, es costumbre para localizar el objetivo con imágenes en tiempo real y luego de cambiar el aparato en el modo Doppler. Nuevas sondas electrónicas permiten dúplex análisis en tiempo real. En este modo combinado, sin embargo, la limitación del rango de velocidad Doppler pulsado se enfatiza en mayor grado.

Color de imágenes de flujo

Doppler Color Imaging (CDI): El, de dos dimensiones del flujo de imágenes, sistemas anteriores se basaban en CW Doppler y no en tiempo real de exploración (1). En la década de 1980, un tiempo real, de dos dimensiones, técnica de imagen de flujo que utiliza y autocorrelación, el procesador para la detección de un blanco en movimiento se introdujo. En el color actual y más sofisticados Doppler (CDI), con códigos de color Doppler pulsado de la información se superpone a un B-modo de imagen ultrasónica. En este método, el color se asigna a la dirección del flujo. Habitualmente, el flujo hacia el transductor Doppler se muestra en rojo, y el flujo de distancia de ella se muestra en azul. Las estructuras que no se mueven se presentan en la imagen de base de escala de grises. La saturación de color se relaciona con la magnitud del cambio de la frecuencia (3). imágenes de color de flujo facilita la detección de pequeños vasos y la velocidad lenta del flujo sanguíneo. imágenes de color de flujo está sujeto a las mismas limitaciones que el Doppler pulsado.

Doppler color de la Energía (CDE): Detecta la energía del Doppler señales generadas a partir de la sangre en movimiento. La diferencia básica entre el CDE y el CDI convencional se pueden resumir de la siguiente manera: (i) Debido a que el CDE no depende de la velocidad media, sino en la amplitud, es dependiente del ángulo, (ii) del CDE es capaz de mostrar menores volúmenes y velocidades y (iii) del CDE no se ve afectada por aliasing. En conjunto, todas estas ventajas de la CDE en CDI de que la investigación del flujo de sangre con velocidad muy baja, incluso en los vasos funcionando a 90 grados para el ángulo insonación del haz de ultrasonidos (3). El análisis convencional semicuantitativo basado en el uso de los índices de impedancia no es aplicable al CDE CDE estudios porque no se basa en la velocidad media del flujo sanguíneo.

Velocimetría Doppler

Evaluación cualitativa: En la ecuación de Doppler convencional, el movimiento de un solo objetivo genera un desplazamiento Doppler de una sola frecuencia. Esta condición no puede ser obtenida en un vaso sanguíneo en el flujo de sangre se compone de numerosas células de sangre se mueve a una amplia gama de velocidades diferentes. Una señal Doppler detectado por el transductor de recepción tanto, es una combinación de diferentes frecuencias Doppler. Esta mezcla de frecuencias es analizada por una computadora en línea y se transforma en una serie de espectros (espectro Doppler) que se muestran gráficamente en tiempo real. En otras palabras, estos dibujos gráficos (formas de onda de velocidad de flujo) muestran el poder relativo de cada componente de frecuencia que constituye la totalidad de la señal Doppler (1). La forma de onda de velocidad de flujo promedio (FVW) es por tanto relacionado con tres variables: la frecuencia, y el poder. El tiempo de alimentación de diferentes frecuencias se refiere a los volúmenes de sangre que se mueve a cierta velocidad. El método más simple cualitativos utilizados en la interpretación de los datos Doppler es decidir si el flujo está presente o no. Esto se puede lograr ya sea visualmente o por escuchar a las señales Doppler.

Evaluación cuantitativa: La medición de la velocidad, aceleración, y el volumen del flujo sanguíneo se puede lograr con los datos Doppler. Cuando el ángulo entre el haz de ultrasonidos y el eje longitudinal del buque se sabe, el cambio de la frecuencia Doppler se puede cambiar en la velocidad. La medición de este ángulo es de gran importancia en el cálculo de la velocidad. Cuanto mayor sea el ángulo de insonación, mayor será la probabilidad de error (4)(5). La arteria uterina es más bien pequeño y tiene un campo de curvas. La velocidad máxima en un momento dado refleja la mayor frecuencia obtenida de algún lugar en el volumen de la muestra. Aunque este cálculo también se relaciona con el ángulo insonación, investigaciones recientes han demostrado que las mediciones de la velocidad máxima se puede aplicar a los estudios Doppler. Las mediciones de velocidad más utilizada en los estudios Doppler pulsado son los sistólica máxima velocidad máxima, el tiempo promedio máximo a la velocidad más alta, y la velocidad diastólica mínima (5).

Evaluación semicuantitativa: ambigüedades fundamentales inherentes a las medidas de velocidad Doppler han llevado a la evaluación semicuantitativa de la FVWs. Aquí, la relación entre los componentes sistólica y diastólica de la onda se evalúa, y la dependencia del ángulo, lo cual es importante en las mediciones cuantitativas, se vuelve menos importante. ecuaciones han propuesto diferentes para definir las propiedades del espectro Doppler, el más común en aplicaciones obstétricas que el índice de pulsatilidad (PI) y el índice de resistencia (RI), (también el índice Pourcelot): P = SD / A, RI = SD / S, S / D - donde S es la frecuencia máxima sistólica máxima, D es el final de la diástole, y A es la media de cambio de la frecuencia Doppler durante un ciclo cardíaco (6). La relación entre estos índices ha sido evaluado y se encontró una alta correlación. PI y RI reflejan directamente la impedancia del flujo de aguas abajo (1)(5)(6). Desde el punto de vista teórico, la resistencia en los vasos periféricos se define por la relación entre la presión media en el sentido de flujo. En las aplicaciones clínicas, el flujo sanguíneo se evalúa en una circulación arterial pulsátil. Por lo tanto, la presión en este sistema de cambios en todo el ciclo cardiaco. Por lo tanto, la resistencia periférica se sustituye por la impedancia vascular(6). En la literatura actual, ambos términos se usan indistintamente.

Definiciones:

Índice de resistencia (RI): Máxima - velocidad mínima y máxima velocidad;

índice de pulsatilidad (PI): Máxima - velocidad mínima / media velocidad.

Seguridad de la ecografía Doppler

ultrasonografía diagnóstica se ha usado en medicina desde hace muchas décadas. Hasta la fecha, a las intensidades que permite la normativa, no ha habido ninguna evidencia sólida de los efectos biológicos perjudiciales en los seres humanos. Literalmente millones de personas en todo el mundo están expuestas cada año a la ultrasonografía médica, una técnica que sigue cuentan con un excelente historial de seguridad. En EE.UU., más de tres exploraciones por nacidos vivos se llevan a cabo anualmente. A pesar de la seguridad demostrada del método, la ecografía no tiene algunos efectos biológicos inherentes que no deben pasarse por alto y por lo tanto tratan a continuación. Un factor importante que juega un papel importante en el desarrollo de efectos biológicos es la potencia acústica del dispositivo de ecografía, es decir, la cantidad de energía producida en una unidad de tiempo. La duración del pulso de ultrasonido, la frecuencia de repetición de pulso (el recíproco del intervalo entre los pulsos), y el factor de servicio (la duración del pulso dividido por la frecuencia de repetición de pulso) son los determinantes más importantes de la producción de energía acústica. En particular, la ecografía Doppler pulsado tiene mayor derecho de los factores que hacen instalaciones de imagen convencionales. Hay dos posibles mecanismos a través de la ecografía que puede producir efectos biológicos: térmica y mecánica (7) . calentamiento de los tejidos, es decir, el efecto térmico, es una consecuencia de la absorción del tejido de la onda de ultrasonido. Los efectos mecánicos consisten en fuerzas de cavitación y la radiación. La potencia acústica, la intensidad y el potencial de efectos biológicos dependen del modo de la ecografía. Con Doppler, una duración de pulso más largas y una frecuencia de repetición de pulso generalmente más altas se utilizan, lo que resulta en un factor de servicio superior, y por lo tanto, en un mayor potencial para la calefacción. La menor cantidad de energía es producida por la proyección de imagen en tiempo real y más con el modo Doppler. imágenes en color del flujo se encuentra entre estos dos.

De acuerdo con la declaración de la seguridad clínica de la Federación Europea de Sociedades de Ultrasonido en Medicina y Biología (6)(7), el investigador debe tener en cuenta que del examen doppler pulsado en equipos de potencia de salida máxima de imágenes y flujo de caja de color de color muy pequeños pueden tener , al menos en teoría, algunos efectos biológicos potenciales. Existe la preocupación genuina por la seguridad de color y Doppler pulsado de los exámenes en el primer trimestre, durante el período de organogénesis fetal, en vista de la proximidad del transductor transvaginal para el feto y las intensidades superiores generados, especialmente por parte del examen doppler pulsado. Algunos profesionales líderes creen que en el primer trimestre, el Doppler puede tener la capacidad de perturbar el desarrollo embriológico termal (6). El peligro principal parece ser el de la calefacción; se podría argumentar que, como el esqueleto del feto se desarrolla después del período crítico de la organogénesis, la principal contribución a la calefacción (es decir, el hueso) no entra en la ecuación. Sin embargo, hay un cuerpo de opinión que considera que en el primer trimestre Doppler debe ser realizado solamente para las mujeres que solicitan la interrupción del embarazo. Sin embargo, si el objetivo del estudio fue determinar si el primer trimestre circulatorio parámetros fetales fueron predictivos de la patología en desarrollo más adelante en el embarazo, limitándose dichos estudios a los embarazos previstos para la terminación sería de ningún valor. En un editorial (8) en el Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, los editores de la revista decidió que los documentos en el primer trimestre Doppler debe ser aceptado para su publicación que ofrezcan determinadas garantías estaban en su lugar. Todo el equipo utilizado debe mostrar los límites de seguridad del índice térmico (TI) y el índice mecánico (MI), y estos deben estar por debajo de la actual Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los límites de seguridad. El tiempo de exposición tiene que ser basado en el que-bajo-como-razonablemente- alcanzable (principio ALARA), principio, y la máxima, mínima y media de tiempos de exposición utilizados para la cohorte de pacientes tiene que ser determinado. Obstetricia (feto) presets tienen que ser utilizados cuando estén disponibles.

En resumen, el investigador está especialmente aconsejado para reducir activamente la intensidad de salida durante la exploración en el embarazo temprano (TI <1) y no para aumentar la frecuencia de repetición de pulso. Con el avance de la gestación, el tiempo de examen debe ser breve si TI> 1 (tiempo de exposición segura <2,6 minutos a 39 º C [T = 2], y sólo 38 segundos a 40 º C [T = 3]). Además, con el fin de prevenir los efectos no térmicos, de presión acústica debe ser inferior a 1 MPa y MI <1. Sin embargo, especial cuidado se debe tomar para minimizar los tiempos de exposición y la potencia de salida de los escáneres para no tener el registro envidiable de la ecografía para la seguridad de ser impugnada (7) . Esto se vuelve aún más importante ahora y en el futuro si la tendencia de los fabricantes para aumentar los niveles de salida de los nuevos equipos continúa. Hay momentos en los que puede permitir que un CDI para responder a una pregunta clínica sobre la viabilidad del feto de forma rápida y permite un examen más corta total a realizar. Por ejemplo, en la presencia de la mala calidad de imagen a causa de tejido adiposo materno, CDI facilitará la documentación durante el primer trimestre, no es necesaria para la documentación de la vida embrionaria o fetal cuando B convencional en modo escaneo en tiempo real demuestra claramente el movimiento cardíaco o fetal .

Aplicaciones clínicas de la ecografía Doppler en Obstetricia

La ecografía Doppler fetal Exámenes

Las respuestas del feto y la adaptación a los cambios en el ambiente intrauterino puede ser investigado por mirando a la circulación de la sangre fetal. Tanto la circulación arterial y venosa fetal ha sido ampliamente documentado. Los primeros informes documentados velocimetría Doppler de las arterias umbilicales (AU), el flujo venoso umbilical y la aorta descendente del feto.

Arterial

Arteria Cerebral Media: El flujo sanguíneo cerebral en el feto humano ha sido demostrada por Doppler de la carótida interna, media, cerebral posterior cerebral y las arterias cerebrales anterior (9). Con la experiencia acumulada, la arteria cerebral media (ACM) se ha convertido en una parte importante de la evaluación Doppler fetal porque es más fácil de detectar y medir los vasos cerebrales y tiene una alta sensibilidad en la detección de la restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y las complicaciones relacionadas(10). La CRM se puede visualizar en una vista transversal axial de la cabeza del feto en un plano un poco más caudal que el utilizado para las mediciones del diámetro biparietal. En este nivel, que incluye los pedúnculos cerebrales, la MCA puede ser visto como principales ramas laterales del círculo de Willis cursando anterolateralmente hacia el borde lateral de las órbitas en el plano del ala menor del esfenoides en el surco lateral y desapareciendo en la fosa cerebral entre la ínsula y el lóbulo temporal. El volumen de muestra debe ser colocado en la parte proximal de la MCA. Durante el embarazo, hay un flujo continuo hacia adelante en todas las arterias cerebrales en todo el ciclo cardiaco.

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Fig. 1. A. Doppler Color asignación del Círculo de Willis, con la colocación del cursor en la porción proximal de la arteria cerebral media y la corrección del ángulo. B. la forma de onda Doppler espectral de la arteria cerebral media en un feto de 30 semanas de gestación, la medición de pico de la sístole, la velocidad del tiempo máximo de media, y al final la diástole.
Fig. 1. A. Doppler Color asignación del Círculo de Willis, con la colocación del cursor en la porción proximal de la arteria cerebral media y la corrección del ángulo. B. la forma de onda Doppler espectral de la arteria cerebral media en un feto de 30 semanas de gestación, la medición de pico de la sístole, la velocidad del tiempo máximo de media, y al final la diástole.
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La aorta torácica: Uniendo la ecografía en modo B en tiempo real y Doppler pulsado transductores el uno al otro en un ángulo fijo, el flujo de las mediciones de volumen en la aorta descendente se puede realizar. El flujo sanguíneo en el feto aorta descendente es de aproximadamente 185 a 261 ml / min -1 kg -1 (11). El flujo de la sangre relacionadas con el peso se mantiene estable hasta las 37 semanas, después de lo cual se reduce ligeramente. En la aorta de los fetos normales hay un flujo continuo hacia adelante a lo largo de todo el ciclo cardiaco, que es causado la baja resistencia vascular en la circulación placentaria. La IP caracteriza la impedancia aórtica vascular, que es estable durante el último trimestre de gestación. Las mediciones Doppler de la aorta torácica se llevan a cabo en esa porción de la aorta descendente por encima del diafragma. En los fetos de crecimiento limitado y en los fetos en peligro, los cambios característicos de la aorta FVW se han reportado. Como consecuencia de la hipoxia, el aumento de la impedancia vascular, indica la ausencia de la-velocidad diastólica final (11). En este estudio (12) el objetivo fue evaluar la asociación entre un índice de flujo de la sangre aórtica istmo anormales y los resultados del desarrollo neurológico postnatal en los fetos con insuficiencia circulatoria placentaria. Un índice del flujo de sangre istmo valor de corte de 0,70 se asoció con los valores más altos en general predictivos positivo y negativo. El índice de pulsatilidad en la arteria umbilical no aportó ninguna contribución significativa en la explicación de los resultados. El índice del flujo sanguíneo ístmica puede ayudar a identificar un subgrupo de fetos con insuficiencia placentaria circulatorio que podrían beneficiarse de un parto prematuro.

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Fig. 2. La visualización de la aorta torácica y su forma de onda de velocidad de flujo. índice de pulsatilidad: 1.58 indica el flujo normal de la sangre
Fig. 2. La visualización de la aorta torácica y su forma de onda de velocidad de flujo. índice de pulsatilidad: 1.58 indica el flujo normal de la sangre
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, Bazo, suprarrenal, hepática y renal Arterias: Con los avances recientes de equipos de ecografía Doppler, se ha hecho posible el estudio de los pequeños vasos del feto, tales como, esplénica, mesentéricas, suprarrenales y hepáticas las arterias renales. Doppler de las arterias renales se pueden realizar en un plano longitudinal o coronal de la sección que identifica el riñón fetal y la arteria renal, ya que surgen de la aorta descendente. En pequeños para la edad gestacional (PEG) fetos la impedancia vascular renal es mayor que en fetos normales (13). La diferencia se hace más evidente en la presencia de oligohidramnios. La arteria esplénica fetal puede ser visualizado por detrás del estómago, ya que surge del tronco celíaco y cursos para el hilio del bazo en un plano de la sección transversal del abdomen fetal a nivel del estómago del feto. Diferentes grupos han explorado la utilidad de la velocimetría de la arteria esplénica en la predicción de la hipoxia fetal. La literatura proporciona poca información sobre el flujo de sangre suprarrenal fetal. Es posible visualizar los vasos suprarrenales en el 84% de los casos. La arteria suprarrenal PI disminuye a medida que avanza la gestación. Pocos investigadores intentaron medir el flujo sanguíneo en las arterias hepática. la arteria hepática fetal FVW puede considerarse como sujetos a la redistribución como son las arterias cerebrales, suprarrenales, y coronaria.

Auriculoventricular (AV) Entrada: Se evalúa a nivel de las válvulas mitral y tricúspide de las cuatro cámaras apical. FVW en el nódulo auriculoventricular (AV) muestra las válvulas de un flujo bifásico que consiste en avanzar temprana (onda E) y tardío (onda A) los picos de velocidad de flujo, lo que refleja principios de llenado ventricular durante la diástole ventricular y el llenado ventricular durante el auricular, la sístole, respectivamente activa. El flujo a través de las válvulas AV depende de la distensibilidad ventricular y de la precarga. No hay flujo de impedancia de descarga según lo expresado por la aorta descendente y la resistencia vascular Acciones Urgentes (14). La entrada AV antes monofásicos se bifásica a los 8 semanas. A lo largo de la gestación, la afluencia durante la contracción auricular es mayor que a principios de llenado ventricular. Tanto el E y A incrementar la incorporación de velocidades con la gestación avanza y casi igualar a término. En consecuencia, la E / A aumenta ratio de 0,5 en el primer trimestre a finales de 0,8 a 0,9 al final del embarazo (15). A lo largo de la gestación, el tiempo transtricuspid-un promedio de velocidad (TAV) es superior a transmitral TAV. Estos resultados indican el predominio del ventrículo derecho y el cumplimiento más bajo en comparación con el ventrículo izquierdo. Después del nacimiento, durante el primer año de vida, las velocidades de flujo permanecen sin cambios, y los cambios de llenado ventricular de predominio del lado derecho a un predominio del lado izquierdo. En fines de la edad gestacional pequeño (SGA) de los fetos (5 º percentil <), tanto transtricuspid velocidades de flujo transmitral y la disminución del flujo debido a la reducción del volumen (16). Esto parece estar determinado por la precarga reducida como consecuencia de la reducción del retorno venoso central.

Rama pulmonar arterias y conducto arterioso (DA): La cantidad total de sangre cuentas flujo pulmonar el 13% del gasto cardíaco combinado a las 20 semanas y el 25% a las 30 semanas (17). Este cambio se debe a una disminución de 1,5 veces en la resistencia vascular pulmonar. Después de 30 semanas de gestación, la proporción del flujo sanguíneo pulmonar en relación con el gasto cardíaco combinado se mantiene sin cambios (17). La tasa de éxito de obtener mediciones Doppler de la parte proximal de la arteria pulmonar varió entre 85% y 98%. Además, las ramas distales de las arterias pulmonares se pueden visualizar. El FVW obtenidos a partir de la parte proximal de la arteria rama pulmonar se caracteriza por una rápida aceleración inicial del flujo, seguido de una posterior desaceleración rápida similares, produciendo un pico sistólica con una apariencia similar a una aguja. El pico sistólica es seguido por uno de los primeros flujo diastólico invertido y un flujo reducido o ausente de fin de diástole. En conjunto, estos indican una alta resistencia del circuito de bajo volumen en la circulación pulmonar del feto. Durante la segunda mitad del embarazo, la velocidad sistólica máxima y el intervalo de tiempo transcurrido hasta el pico de velocidad en el aumento de la rama arterias pulmonares con la disminución de la impedancia vascular. Esta disminución en la impedancia vascular determinada por una baja PI continúa hasta las 34 semanas en la parte proximal y hasta 31 semanas en las partes distales de las arterias pulmonares rama (18). Durante el final del tercer trimestre, el aumento de la resistencia pulmonar debido a la vasoconstricción adquiridos, la consecuencia de que es el desvío de la producción combinada cardíaca a la circulación sistémica. Recientemente, el valor clínico de la arteria pulmonar Doppler en el diagnóstico de hipoplasia pulmonar y asfixia fetal en el crecimiento intrauterino restringido (RCIU), los fetos se ha evaluado (18). En los fetos con hipoplasia pulmonar, la impedancia vascular en la arteria pulmonar era más alta y la velocidad sistólica máxima fue menor que en los fetos sanos (18). Además, en los fetos RCIU el IP fue mayor que en fetos normales. Por otra parte, en el grupo de los fetos diagnosticados hipóxica por cordocentesis, hubo una relación significativa entre la severidad de la hipoxia y los valores de PI.

El fiscal se conecta el tronco pulmonar con la aorta descendente durante la vida fetal, en calidad de una derivación de derecha a izquierda. La construcción de la DA en el útero puede dar lugar a hipertensión pulmonar fetal. El flujo de sangre ductal pueden ser evaluados mediante ecocardiografía fetal, y la constricción del conducto se puede diagnosticar con facilidad. La tasa de éxito de la obtención de señales adecuadas es tan alta como 94%. La velocidad sistólica máxima en el ser humano DA varía de 50 a 200 cm / seg y la velocidad diastólica varía de 6 a 30 cm / seg (19). Ambos aumentan las velocidades a medida que avanza la gestación, en tanto que la IP no cambia. El FVW de la DA muestra un flujo continuo hacia adelante en todo el ciclo cardiaco. La indometacina se ha utilizado ampliamente para prevenir el parto prematuro antes de las 34 semanas. Esta droga tiene un efecto de constricción reversible en la DA (19). Además, el 40% a 60% de los fetos tratados desarrollan insuficiencia tricúspide. La constricción ductal es considerado como grave, si el valor de PI es menor que 1. Durante la oclusión ductal fetal, no hay flujo de sangre puede ser detectada en DA con CDI o de impulsos, la ecografía Doppler.

La ecografía Doppler de la placenta Exámenes

Las arterias umbilicales (AU)

arterias umbilicales (AU) y de útero estudios Doppler permiten la evaluación de las unidades uteroplacentaria y fetoplacentaria. El 40% de la producción combinada ventricular fetal se dirige a la placenta por dos arterias umbilicales (AU). Las mediciones Doppler del flujo de sangre del cordón umbilical se han convertido en posible por la introducción del tiempo real de impulsos Doppler. El volumen aumenta en la UA con el avance de la gestación. Al mismo tiempo, la impedancia vascular elevado detectado en el primer trimestre disminuye gradualmente. Esta disminución en la impedancia vascular se ha atribuido al crecimiento de la unidad de la placenta y el aumento del número de canales vasculares funcionamiento (1)(2). baja impedancia vascular permite un flujo continuo de sangre hacia adelante en el FVW UA durante todo el ciclo cardiaco. La investigación anterior ha demostrado que el Doppler AU estudios de FVW predecir la mayoría de los fetos en peligro en el embarazo de alto riesgo. velocimetría evaluación UA disminuye la mortalidad perinatal de RCIU sin ningún aumento en la tasa de intervenciones obstétricas innecesarias en embarazos de alto riesgo (20). Los datos actuales, sin embargo, cuestionan los beneficios de la utilización de la UA Doppler como prueba de detección de rutina para la hipoxia fetal o la acidosis en los embarazos de bajo riesgo.

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Fig. 3 A. ecografía Doppler color de acretismo placentario; B. Color de la ecografía Doppler de vasa previa
Fig. 3 A. ecografía Doppler color de acretismo placentario; B. Color de la ecografía Doppler de vasa previa
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Las arterias uterinas

En el embarazo normal, las células de la placenta trofoblasto invade el tercio interior del miometrio y migrar toda la longitud de las arterias espirales maternas. Remodelación de estas arterias de alta resistencia da como resultado una baja resistencia y el estado de flujo de alta en el espacio intervelloso, que optimiza la entrega de oxígeno y nutrientes al feto. Este cambio en la resistencia se refleja en los estudios Doppler de la arteria uterina por una alta velocidad diastólica con flujo continuo durante la diástole. En las mujeres que desarrollan preeclampsia no es el fracaso de la invasión del trofoblasto de la vasculatura uterina con el resultado de que las arterias espirales conservan la capa muscular y la elasticidad de la impedancia al flujo sanguíneo persiste (21). Un mecanismo similar de la invasión del trofoblasto y de alta resistencia no se ha descrito en mujeres que posteriormente entregar los recién nacidos con retardo del crecimiento (22). Teóricamente, un aumento patológico de la resistencia vascular placentaria deben poder ser detectados por estudios de flujo Doppler anormal de los vasos del útero materno, lo que puede ofrecer el potencial para la detección de mujeres con riesgo de enfermedades como la preeclampsia y restricción del crecimiento fetal.

Criterios para una prueba anormal: La mayoría de la investigación se ha centrado en una elevación en el RI o PI, o la persistencia de una arteria uterina muesca diastólica para detectar la presencia de una mayor resistencia vascular uteroplacentaria. Criterios para un resultado anormal de RI han variado desde un punto de corte único (por ejemplo, RI> 0,58) a un valor de corte del percentil (por ejemplo, 75, 90, 95). El estudio más rápido, un estudio prospectivo de observación grandes, que se encuentra una arteria uterina Doppler valor de RI por encima del percentil 75 en las semanas de gestación 10-14 para predecir una veces mayor probabilidad de 5.5 de restricción del crecimiento posterior que aquellos con un valor más bajo (22). Parece que a medida que la impedancia al flujo aumenta en la placenta se cierre momentáneo de la arteria uterina en la sístole o diástole tardía, o un aumento en la resistencia de abajo como los retrocesos arteria relativamente inflexible distal de la distensión causada por el pulso sistólico. Esto se manifiesta como una muesca diastólica precoz en la forma de la onda Doppler (que se muestra a continuación). La mayoría de estudios utilizan criterios subjetivos para la definición de una muesca diastólica, pero una caída de al menos uno de 50 cm / s de la velocidad diastólica máxima es de un criterio razonable después de 20 semanas. En resumen, no hay normas vigentes para la edad gestacional en las pruebas o criterios para un resultado anormal de la arteria uterina Doppler. Una vez debidamente capacitado en la técnica, un enfoque razonable sería utilizar una máquina de ultrasonido con la capacidad para llevar a cabo la onda continua y / o de impulsos de onda Doppler de las arterias uterinas, arqueada, y sub-placentaria.

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Fig. 4 A. paciente no embarazadas; B. Primer trimestre; C. en el segundo trimestre; D. Tercer trimestre; E. anormal de la arteria uterina Doppler de demostrar una alta resistencia.
Fig. 4 A. paciente no embarazadas; B. Primer trimestre; C. en el segundo trimestre; D. Tercer trimestre; E. anormal de la arteria uterina Doppler de demostrar una alta resistencia.
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Hay estudios limitados de la arteria uterina Doppler en las mujeres con gestaciones múltiples. Hasta hay más información disponible, el papel de la arteria uterina detección Doppler en las mujeres con gestaciones múltiples está claro, y una prueba negativa no se debe utilizar para tranquilizar a la paciente sobre los posibles resultados adversos del embarazo (23). Parece que la arteria uterina estudios Doppler no son útiles en la diferenciación de aneuploidía de fetos euploides (23). Anormal de la arteria uterina estudios Doppler en el primer y segundo trimestre se han asociado con resultados adversos del embarazo posterior incluyendo la preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y mortalidad perinatal. Sin embargo, el valor predictivo de la prueba de Doppler en población de bajo riesgo de las mujeres parece ser bajo, y en la actualidad no existen intervenciones disponibles para prevenir resultados adversos sobre la base de un resultado anormal (24). Doppler de arteria uterina proyección de las mujeres de alto riesgo (por ejemplo, antecedentes de hipertensión crónica o preeclampsia, restricción del crecimiento fetal antes o mortinato) con gestaciones singleton parece identificar a aquellos en riesgo sustancialmente mayor de resultados adversos del embarazo. prueba anormal en estas mujeres podría dar lugar a una mayor vigilancia (por ejemplo, antes y más frecuentes de evaluación del crecimiento fetal y la condición clínica materna) y las intervenciones que podrían mejorar los resultados clínicos.

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Fig. 5 de la arteria uterina muescas
Fig. 5 de la arteria uterina muescas
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Análisis Doppler para evaluar los efectos del sulfato de magnesio

El sulfato de magnesio se ha convertido en uno de los fármacos más utilizados en obstetricia de América. Indicaciones de uso han incluido la gestión de la eclampsia, el tratamiento tocolítico del parto prematuro, y más recientemente, la prevención de daño cerebral en el peso muy bajo al nacer (menos de 1.500 g) los recién nacidos. El informaron efectos protectores cerebrales incluyen la prevención de la hemorragia cerebral en el período neonatal, así como la parálisis cerebral durante la infancia. hipotéticos caminos de la lesión cerebral en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer se opone a incluir una lesión hipóxico-isquémica con hemorragia intracerebral reperfusión en los primeros 2-3 días de vida y las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral asociado a las intervenciones neonatales, tales como la ventilación mecánica. La protección contra la lesión cerebral ha sido la hipótesis de que es debido al bloqueo de-metil-D-aspartato receptores de N, por la atenuación de vasoactividad por el bloqueo de los canales de calcio, y por último por la dilatación arterial directa por el ion magnesio (25). En un reciente ensayo controlado aleatorizado para medir los índices Doppler de flujo en la circulación cerebral del feto para determinar si esta metodología podría estimar los cambios inducidos por sulfato de magnesio en el flujo sanguíneo cerebral (26). El estudio concluyó que el sulfato de magnesio no tuvieron efectos significativos en el flujo sanguíneo cerebral fetal analizaron mediante Doppler. El único parámetro en la circulación fetal cerebral significativamente modificada por sulfato de magnesio fue la frecuencia cardiaca. La importancia de este cambio de la frecuencia cardíaca, vis-à-vis los efectos neuroprotectores de sulfato de magnesio, es desconocida.

Resumen

estudios de ecografía Doppler en la predicción de resultados adversos del embarazo en las poblaciones de bajo y alto riesgo tienen un lugar importante en la obstetricia moderna. Doppler color de la energía (CDE) permite una adquisición más rápida y más fácil de las señales Doppler. En consecuencia, una cantidad muy sutiles del flujo sanguíneo puede ser visualizada. CDE muestra un tercer parámetro de la señal Doppler: la fuerza o la energía. El fondo físico de los errores Doppler necesario hacer hincapié ante cualquier cuestión sobre la reproducibilidad se puede considerar. El flujo sanguíneo en los vasos se diferencia de los modelos de flujo in vitro. La sangre es aproximadamente cuatro veces más viscoso que el agua, y fluye en un sistema elástico. Por lo tanto, en general, el perfil del flujo sanguíneo no obedecer las reglas que controlan las condiciones de flujo. La nueva política de la FDA no establece un límite superior para la intensidad de salida de los escáneres obstétrica y por lo tanto da la responsabilidad al usuario con respecto a la seguridad del paciente. En teoría, esto lleva a los fabricantes a desarrollar nuevos equipos con mayor intensidad con el fin de mejorar la capacidad de diagnóstico y la comercialización de su producto. Se necesitan más estudios para determinar qué condiciones de alto riesgo son susceptibles de detección Doppler, ¿qué régimen de pruebas es óptimo para una prueba normal o anormal en las poblaciones de bajo y de alto riesgo, y lo que las intervenciones basadas en estos descubrimientos mejorarán los resultados del embarazo. En este momento, la evidencia no respalda la detección de rutina con ecografía Doppler. El uso del Doppler de arteria umbilical debe ser individualizado, y un plan de gestión basado en los resultados se deben poner en su lugar. Dado que las normas de la técnica de estudio, la edad gestacional, y los criterios para una prueba anormal faltan, la arteria uterina estudios Doppler no debe ser considerado como una práctica médica requerida en poblaciones de riesgo bajo o alto.

Reconocimiento:

Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) expresa su agradecimiento al Dr. John P. O'Grady, Profesor de Obstetricia y Ginecología de la Tufts University School of Medicina, Director Médico de la Misericordia perinatal de servicio, por su inestimable contribución en la preparación de la serie en la ecografía Doppler en La obstetricia moderna.

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