Оценка ультразвука фетального роста

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Несколько interventions имеют в распоряжении уменьшить заболеваемость и смертность в fetuses с внутриутробным ограничением роста (IUGR); но эти можно только снабдить соотвествующе с своевременными диагнозом и контролировать. Пренатальный диагноз этих условий может помочь впроцесса принятия решений относительно времени и трассы поставки, таким образом уменьшая перинатальный риск. Регулировка фетального роста multifactorial и сложна. Оптимальное фетальное развитие зависит на genetically предопределенный потенциала роста, и модулируется фетальными, материнскими, плацентарными, и относящими к окружающей среде факторами (1). Фетальное внутриутробное ограничение роста представляет сложную проблему управления для clinician. Отказ fetus достигнуть свой потенциала роста imparts значительно увеличенный риск перинатальных заболеваемости и смертности. Следовательно, obstetrician должен узнать и точно диагностировать недостаточный фетальный рост и попытать обусловить свою причину. Оценка ультразвука фетального роста, поведение, и измерение импеданса к подаче крови в фетальные артериальные и венозныесосуды формируют cornerstone оценки фетальный условия и процесса принятия решений.

Цель этого документа должна сфокусировать на оценке ультразвука фетального роста -- внутриутробного ограничения роста и фетального macrosomia. Роль ultrasonography doppler также обсужена. Анормално малые fetuses как группа имеют относительно плохой prognosis потому что некоторые из причин поднормального размера, such as недостаточная поставка кислорода и питательных веществ через семяноец,хромосомные аномалии, и инфекции, неблагоприятно влияют на фетальный исход. Помехи фетального роста -- внутриутробного ограничения роста (IUGR) и macrosomia -- связаны с увеличенным рискомперинатальных заболеваемости и смертности. Пренатальный диагноз этих условий может помочь в процесса принятия решений относительно времени и трассы поставки, таким образом уменьшая перинатальный риск.

Внутриутробное Ограничение Роста (IUGR)

IUGR одной из самых общих и сложных проблем всамомоднейшем obstetrics. Польза термин "малых для времени gestational" (SGA) и "внутриутробного ограниченияроста" confusing, и термины часто использованы заменимо. For the purpose of этот документ, SGA будет использовано только в справке к младенцу и IUGR к fetus. Первоначально используемой терминой был "внутриутробный замедления темпов экономического роста", но из-за stigma связал с словом "заторможенностью", "внутриутробное ограничение роста" теперь наиболее часто использует.

Определение IUGR:

Внутриутробным ограничением роста (IUGR) будет термина используемая для того чтобы описать fetus тарифная масса кажется, что будет более менее чем предположено, обычно чем перцентилемth 10, который будет конвенция этот документ примет. Термина IUGR вклюает нормальные fetuses на нижний конец спектра роста, также,как те с специфически клиническими условиями в которых fetus не сумеет достигнуть свой своиственный потенциала роста как последствие того патологические extrinsic влияния (such as материнский курить) или внутреннеприсущие генетические дефекты (such as анеуплоидия) (2).

Причины и распространимость IUGR:

IUGR имеет много причин, включая плацентарную недостаточность, которая может быть главным образом или должна к материнскому разладу; фетальные хромосомные аномалии; и фетальные инфекции. Материнские причины плацентарной недостаточности вклюают гипертензию, заболевание коллагена васкулярное, ренальное заболевание, плохое питание, и злоупотребление снадобья или спирта. _ вирусн инфекци (например цитомегаловирус или токсоплазмоз) и фетальн хромосомн аномали, включая triploidy и trisomies йэ и й8, мочь водить к строг, раньше-early-onset IUGR. Главным образом плацентарной недостаточностью будет диагноз исключения, установленный путем rule out вышесказанные причины. Будет самыми общими причинами IUGR. In most cases IUGR, не все фетальные части тела симметрично уменьшиты в размере. Типично, фетальное брюшко мало, вероятн результат факторов которые имеют влияние на фетальной клетчатой гипертрофии и повозможности уменьшитого гликогена хранит в печенке. Головкой и оконечностями могут быть нормальный или близкий нормальный в размере. Эта картина, однако, всегда не держит. Некоторые fetuses ограниченные ростом, специально строгие, раньше-early-onset покрывают, симметрично малы. Это различение водило некоторых авторов dichotomize IUGR в 2 подвида: асимметрично (или "головки щадя") и симметрично. Бывшее, и общее, разнообразие будут картиной предпологаемой in most cases первичной или вторичной плацентарной недостаточности, и последнее увидено в случаях приводящ к от предыдущего оскорбления, such as хромосомные аномалия или инфекция в самом начале стельность. Разделение IUGR в эти 2подвида, однако, искусственний одним который не выдерживает близкое вникновение (3).

Общая распространимость IUGR должна быть 10%, потому что IUGR определено для того чтобы включить все fetuses вес которых падает под й0тю перцентилем для времени gestational. Распространимость не равномерна поперек всенаселенности, однако; некоторые группы имеют тарифы под 10%и другие выше 10%. В группаа населения в мати вообще здоровы и наилучшим образом накормлены, IUGR происходит в приблизительно 3% к 5% пациентов. В женщинах с гипертензией или ранее рост-ogranicennym fetus, in contrast, подъемах распространимости до 25% или более высоко (4).

Антнатальный диагноз IUGR:

2 существенные шаги, котор включили в антнатальное опознавание ограничения роста. Первыйа шаг включает разяснение материнских факторов риска связанных с ограничением роста и клинической оценкой утробного размера по отношению к времени gestational. Второй шаг включает ultrasonographic оценку фетальных размера и роста, дополненнуюинвазионный фетальный испытывать для анеуплоидии или вирусные инфекциями в отборные случаи. Пренатальные заболеваемость и смертность можно уменьшить с проворным диагнозом IUGR и контролировать определить фетальный well-being. Испытывать должен быть запланирован основал на времени gestational, в настоящее время фетальном состоянии, и оценке будущего риска. Модальности вклюают дважды-ejenedel6noe серийное нон-usilivaht испытания (NSTs) и изучения doppler, once-weekly амниотические жидкие измерения тома, и дважды-ejemes4cnye ultrasonographic оценки роста интервала, обычно начиная на диагнозе а мал-dl4-gestational fetus времени. Биофизическими профилями и стресс-теста сужением (CSTs) будут надежные методы для определять плацентарный дыхательный запас, идолжны быть использованы когда вопросы возникнут относительно фетального состояния. Их прогностическое значение для фетальной смерти удлиняет до не познее 7 дней. Частота контролироватьможет быть портняжничана к индивидуальному fetus.

Пуповинные изучения doppler артерии можно использовать для того чтобы оценить плацентарную функцию, и обеспечивают важную диагностическую и прогностическую информацию в IUGR. Изучения Ductus венозные doppler эффективно определяют fetuses preterm с IUGR на высоком риске для неблагоприятных исходов не познее 1 неделя, независимо формы волны утробн-arterii (5). Несколько изучений скрининга doppler в первых и вторых trimesters демонстрировали ассоциацию между увеличенным импедансом к подаче в утробные артерии и затем развитием IUGR (6). Хотя никакие из этих методов диагностически, их польза в комбинации маркированно улучшает способность решить показана ли предыдущая поставка -- вообще когда несколько индексов фетального well-being станут нон-non-reassuring. Примеры вклюают нон-reaktivnoe NST совмещенное с анормалным биофизическим профилем, или недостаточный рост интервала совмещенный сзаключениями doppler пуповинн-arterii обращенной конечнодиастолической подачи.

Диагноз Sonographic IUGR:

Определение IUGR как вес под й0тю перцентилем для времени gestational предлагает straightforward метод для диагноза obstetric sonography: диагностируйте IUGR если sonographically оцененный фетальный вес падает под й0тю перцентилем для времени gestational. Высчитывать перцентиль веса требует 3 разделов (7). Во первых, время gestational задано к fetus. Во-вторых, фетальный вес оценен. В-третьих,перцентиль веса высчитан от тарифная масса и времени gestational. 3 шага для этого процесса обсужены кратко.

Время Gestational должно быть задано во время первого sonogram во время стельности. В дальнейшем, время gestational должно быть задано on the basis of первоначально sonographic рассмотрение как время на том первом рассмотрении плюс число неделей истекло с тех пор.Измерения полученные на вторых или затем sonograms должны никогда быть использованы ре-datu стельность. Точность назначения времени на первоначально sonographicрассмотрении будет прогрессивно более плохой по мере того как выручки стельности, от неделей 0.7 в первом trimester к 3 до 4 недели последним третьим trimester. Фетальный вес можно оценить от одной из много опубликованных формул используют измерения разнообразия фетальных частей тела. Обще, точность фетального прогноза веса улучшает with increasing количествачастей тела до 3. Никакое более добавочное улучшение в точностине достигано путем добавлять четвертую или пятую часть тела к формуле веса. Оптимальные формулы прогноза веса используют sonographic измерения фетальных головки, брюшка, и femur. Их точность такие что предсказанный вес упадет непознее 15% к 18% из фактического веса в 95% из случаев.

Введение трехмерного ultrasonography (3D) водило некоторых авторов предложить новые формулы включали объемные данные фетальных лимбов. Применение этих методов вообще было ограничено к чрезмерно время необходимо для делать измерения тома (развертка и ввод информации) и потребностью для доступа к машине 3D с специфически средством программирования. Поэтому, такие сложные формулы (интегрированные формулы и объемная оценка) кажутся плох одетыми для ежедневной клинической практики. Изучение показывает что большинств формулы относительно точны для того чтобы определить точность и характеризовать плоские ultrasonographic формулы для оценки веса рождениа согласно типу фетальных биометрических параметров эти формулы полагаются дальшедля того чтобы сделать фетальные проекции веса. Большинств формулы относительно точны на предсказывая весе рождениа до 3.500г, и все алгоритмы клонат недооценить большие fetuses (8).

Потому что причины симметричного и асимметричного ограничения роста определенны, по возможности что различающ между ими мощь обеспечивает полезную информацию для diagnostic и цели консультировать. Например, диагноз симметричного IUGR в самом начале стельность предлагает плохой prognosis когда рассматривать различные etiologies. Наоборот, асимметричное IUGR наблюдаемое в третьем trimester, определенно совместно с гипертензией нового onset материнской,носит более оптимистический prognosis с тщательным медицинскимуправлением. Однако, clinician должен работать предосторежение в интерпретировать эти аберрантные типа экономическогороста потому что они могут слить, как будет случаем многолетнее материнское васкулярное заболевание или строгие питательные разлады происходя в самом начале стельность. Более потом, симметричное IUGR с нормальным темпом роста интервала может просто представитьконституционно малый и в противном случае нормальный fetus (9).

Предварительный подчет фетального веса 22#(g) основанного на подбрюшных окружности и длине femur:

Диаграмма 1 | Продолжаемая Диаграмма 1

Как только были оценены время gestational и фетальный вес, 2 значения определены по отношению к одному другое для того чтобы обусловить перцентиль веса для времени gestational. Это может быть выполнено путем использование то списки нормы веса для времени gestational. определенной важности в диагнозе IUGR будет падает ли тарифная масса над или под й0тю весом перцентиля для времени gestational. Если более предыдущее sonographic рассмотрение не было выполнено и пациент справедливо уверен 1-ого дняее последнего нормального менструального периода, то предпочтительно использовать это время gestational для обусловливать перцентили веса. Straightforward подход к sonographic диагнозу IUGR делает схематическое чувство и легок для использования. Однако, точность этого подхода ограничена imprecision как в оценке веса так и в назначении времени. В виду ограничений straightforward подхода, было предложено разнообразие критери по sonographic и doppler для диагностируя IUGR.

Перцентиль Веса

Диаграмма перцентиля веса

Дополнительная критеря по Sonographic для диагностируя IUGR:

Наличие оборудования doppler в mid к последним й980с вело к outpouring изучений рассматривая пользуэтого метода в супоросых женщинах. Много из этих изучений определили потенциальное значение sonography doppler для диагностируя IUGR. Рассуждение для подозревать что воображением doppler может быть полезный диагностический методдля IUGR основано на цепи рассуждения: 1) некоторые случаи ограничение роста должны к ненормальностям плацентарной циркуляции such as уменьшенный количество третичных villous малых артерий; 2) эти плацентарные ненормальности могут вести к увеличенному сопротивлению к подаче кровив семяноец; 3) увеличенное сопротивление водит к уменьшитойскорости в подавая артериях, специально во время диастолы, и к уменьшитому тому крови flow through семяноец; и 4) несоразмерный замедлять диастолического по отношению к систолической подаче водит к высоте нескольких индексов doppler, включая коэффициент systolic/diastolic и индекс pulsatility. In addition, под условиями лимитированного кислорода и nutrient поставкы, васкулярным перераспределением которое щадит существенные органы будет механизм фетального приспособления. Поэтому, предложенная критеря по doppler для IUGR вклюала повышенный коэффициент systolic/diastolic или индекс pulsatility в fetoplacental или uteroplacental циркуляции (пуповинной артерии, других фетальных артериях, или утробных аркуатныхартериях) и уменьшитом томе flow through пуповинная вена. В общем, критеря по doppler не как хороша как критеря понон-non-Doppler sonographic для IUGR. Такимобразом, как с нон-non-Doppler причаливает, критеря по doppler для IUGR не позвольте уверенно диагноз разлада (10).

Критеря по doppler для диаграммы IUGR

Потому что никакой одиночный критерий не надежн для диагностируя IUGR, более точный диагноз мог быть достиган путем использование множественных параметров. Эти параметры можно использовать для диагностируя IUGR в 2 дорогах: одно количественное и другое semi-quantitative. Ранее изучения предлагали что, в рост-ogranicennyx fetuses, серийные измерения doppler смогли обеспечить больше информациичем одиночное случайно измерение. Оно не ясн почему большой часть из рост-ogranicennyx fetuses ухудшает в их биофизическом профиле или начинает упорнейшие переменные или последниеdecelerations и все еще имеет 1 или более нормальный измерение. В fetuses с идиопатическим ограничением роста, 1) низкий вес рождениа, 2) пуповинная артерия обратилподачу, и 3) подача ductus venosus отсутствующая или обращенная связана с в увеличенными перинатальными заболеваемостью и смертностью (11).

Macrosomia

Macrosomia определено как фетальный или неонатальный вес выше специфически выключение. Само общ используемое выключение 4.000, котор G большое для времени gestational (LGA) будет другая термина приложенная к большим fetus или neonate. LGA наиболее часто определено как вес выше 90тю перцентиль для времени gestational. Распространимость и клиническое значение большого фетального размера отличают в диабетике сравненном с нон-diabeticeskimi матями. Среди диабетических матей, распространимость macrosomia от 25% до 42% против 8% к 10% среди нон-diabeticeskix матей. Несмотря на более высокую частоту macrosomia в диабетических матях, от 50% до 60% случаев macrosomia происходят в нон-diabeticeskix матях потомучто распространимость мочеизнурения относительно низка. Самый прямодушный подход к sonographic диагнозу macrosomia иLGA должен использовать оцененный фетальный вес. Были предложены, что предсказывают несколько sonographic параметры кроме оцененного фетального веса также LGA и macrosomia: измерения нескольк фетального тела разделяют, включая фетальные брюшко и головку, также,как коэффициент частей тела, such asдлина femur (fl)/podbrhwna4 окружность (ac) и подбрюшная окружность (ac)/diametr Biparietal (bpd).

Мы защищаем использующ оцененный фетальный вес для того чтобы предсказать LGA и macrosomia и в диабетических и нон-diabeticeskix матях. Этот параметр имеет среди самых высоких положительных предугадываемых значений когда различные изучения сравнены. Он также большой частью сразу подход к определять fetus вес greater than 4.000 г или над 90тю перцентилем для времени gestational. Для того чтобы увеличить предугадываемое значение оцененного фетального веса, амниотический жидкий том можно использовать в комплементарном способе.Специфически, когда оцененный фетальный вес под 90тю перцентилем, LGA можно исключить с большим доверием in the presence of oligohydramnios. В аналогичном образе, когда оцененный фетальный вес над 90тю перцентилем, LGA можно диагностировать с большим доверием inthe presence of polyhydramnios. Ультразвук-vyvedenny1 диагноз оцененного фетального весапревышая 4.500, котор г не как точное так много верит ему для того чтобы быть. Среди женщин без мочеизнурения, биометрия ультразвука используемая для того чтобы обнаружить macrosomia имеет чувствительность 22-24%, характерность 99%, положительное предугадываемое значение 30-44%, и отрицательное предугадываемое значение 97-99%. Как с клиническими предварительными подчетами фетального веса, истиннаяа стоимость ultrasonography в управлении предпологаемого фетального macrosomia может быть своя способность rule out диагноз, который может помочь избежать материнской заболеваемости (12).

Сводка:

Причины ограничения роста вклюают главным образом плацентарную недостаточность; плацентарная недостаточность приводящ к от материнских разладов, фетальных хромосомных ненормальностей, и фетальных инфекций. Рост-ogranicennyefetuses имеют 4 к состоящему из восьми частей увеличенному риску перинатальнаяа смертность, и тех которые выдерживают, 50% имеют значительно скоро или долгосрочную заболеваемость. Sonography полезно для диагностировать IUGR и контролировать fetus после того как IUGR было диагностировано. Много критери по sonographic и doppler была предложена для диагностируя IUGR. Подходом к мулти-parametra использующ комбинацию оцененного фетального перцентиля веса, амниотического жидкого тома, и присутсвия или отсутствия материнской гипертензии будет самый точный метод для диагностировать или исключать ограничение роста. Польза ultrasonography doppler измерить пуповинную форму волны артерии в управлении IUGR связана с уменьшением в перинатальной смерти, и может быть рассмотрена частью фетальной оценки как только заподозрено или диагностировано IUGR.Как только IUGR диагностировано, попытка должна быть сделана для того чтобы обусловить свою причину, включая оценку мати для материнской причины и тщательную sonographic оценку fetus, ища для доказательства хромосомного или заразного начала. В частности, индексы перцентиль тарифная масса, амниотический жидкий том, биофизический счет профиля, и форма волны doppler должны быть последованы за вверх по серийно. Ухудшая тенденция в one or more из этих деталей должна пробудить рассмотрение предыдущей поставки.

References:

  1. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
  2. ACOG Practice Bulletin. Intrauterine growth restriction. Number 12, January 2000
  3. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-570
  4. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen St et al. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000;96:950-955
  5. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus; another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(2):111-118
  6. Papageorghiou AT, Yu CK, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004;18(3):383-396
  7. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
  8. Scioscia M, Vimercati A, Ceci O et al. Estimation of Birth weight by two-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol 2008;111:57-65
  9. Resnik R. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 20002;99:490-496
  10. Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound evaluation of fetal growth; in 4th edition Callen Ultrasonography in obstetrics and Gynecology. Publishers -- Saunders; 2000
  11. Cosmi E, Ambrosini G, D'Antona D et al. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2005;106:1240-1245
  12. ACOG Practice Bulletin. Fetal macrosomia. Number 22, November 2000

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин