Évaluation d'ultrasons de croissance foetale

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Un certain nombre d'interventions sont disponibles pour réduire la morbidité et la mortalité dans les foetus avec la restriction intra-utérine de croissance (IUGR) ; mais ceux-ci peuvent seulement être mis en application convenablement avecle diagnostic et la surveillance opportuns. Le diagnostic prénatal de ces conditions peut faciliter la prise de décision au sujet de la synchronisation et de l'itinéraire de la livraison, réduisant de ce fait le risque périnatal. La réglementation de la croissance foetale est multifactorielle et complexe. Le développement foetal optimal dépend du potentiel de croissance génétiquement prédéterminé, et est modulé par des facteurs foetaux, maternels, placentaires, et environnementaux (1). La restriction intra-utérine foetale de croissance présente un problème complexe de gestion pour le clinicien. Le manque d'un foetus de réaliser son potentiel de croissance donne un sensiblement plus grand risque de morbidité et de mortalité périnatales. En conséquence, l'obstétricien doit identifier et exactement diagnostiquer la croissance foetale insatisfaisante et essayer de déterminer sa cause. L'évaluation d'ultrasons de la croissancefoetale, le comportement, et la mesure de l'impédance à l'écoulement de sang dans des navires artériels et veineux foetaux forment la pierre angulaire de l'évaluation de l'état et de la prisede décision foetaux.

Le but de ce document est de se concentrer sur l'évaluation d'ultrasons de la croissance foetale -- restriction intra-utérine de croissance et macrosomia foetal. Le rôle de l'ultrasonography de Doppler est également discuté. Les foetus anormalement petits en tant que groupe ont un pronostic relativement faible parce que certaines des causes de la taille inférieure à la normale, telles que l'alimentation insatisfaisante en oxygène et aliments par le placenta, les anomalies chromosomiques,et les infections, compromettent des résultats foetaux. Des perturbations de la croissance foetale -- la restriction intra-utérine de croissance (IUGR) et le macrosomia -- sont associées au plus grand risque de morbidité et de mortalité périnatales. Le diagnostic prénatal de ces conditions peut faciliter la prise de décision au sujet de la synchronisation et de l'itinéraire de la livraison, réduisant de ce fait le risque périnatal.

Restriction Intra-utérine de Croissance (IUGR)

IUGR est l'un des problèmes les plus comparateurs et les plus complexes en obstétrique moderne. L'utilisation des termes "petits pour l'âge de gestational" (SGA) et "la restriction intra-utérine de croissance" a été embrouillante, et les termes souvent sont utilisés l'un pour l'autre.Afin de ce document, SGA sera utilisé seulement dans la référence au mineur et l'IUGR au foetus. Le terme au commencement utilisé était "retardement intra-utérin de croissance", mais à cause du stigmate lié au mot "retardement", "la restriction intra-utérine de croissance" est maintenant le plus souvent utilisée.

Définition d'IUGR :

La restriction intra-utérine de croissance (IUGR) est un terme employé pour décrire un foetus dont a estimé le grammage semble être moins que prévue, habituellement moins que le percentiledu Th 10, qui est la convention ce document adoptera. La condition IUGR inclut les foetus normaux à l'extrémité inférieure du spectre de croissance, aussi bien que ceux dans les conditions cliniques spécifiques en lesquellesle foetus ne réalise pas son potentiel de croissance inhérent par suite de l'un ou l'autre des influences extrinsèques pathologiques (telles que le tabagisme maternel) ou des défauts génétiques intrinsèques (tels que l'aneuploidie) (2).

Causes et prédominance d'IUGR :

IUGR a beaucoup de causes, y compris l'insuffisance placentaire, qui peut être primaire ou due à des troubles maternels ; anomalies chromosomiques foetales ; et infections foetales. Les causes maternelles de l'insuffisance placentaire incluent l'hypertension, la maladie vasculaire de collagène, la maladie rénale, la nutrition faible, et l'abus de médicament ou d'alcool. _ viral infection (par exemple cytomégalovirus ou toxoplasmose) et foetal chromosomique anomalie, y compris triploidyet trisomies 13 et 18, pouvoir mener grave, en avance-début IUGR. L'insuffisance placentaire primaire est un diagnostic de l'exclusion, déterminé en éliminant les causes mentionnées ci-dessus. C'est les causes les plus comparatrices d'IUGR. Dans la plupart des cas d'IUGR, non toutes les pièces de corps foetales sont symétriquement diminuées dans la taille. Typiquement, l'abdomen foetal est petit, probablement un résultat des facteurs qui ont un effet sur l'hypertrophie cellulaire foetale et probablement du glycogène diminué entreposé dans le foie. La tête et les extrémités peuvent être normales ou presque normales dans la taille. Ce modèle, cependant, ne se maintient pas toujours. Quelques foetus limités par croissance,particulièrement graves, en avance-début enferme, est symétriquement petit. Cette distinction a mené quelques auteurs à dichotomiser IUGR dans deux sous-types : asymétrique (ou "tête stockant") et symétrique. L'ancien, et le plus comparateur, variété est le modèle prévu dans la plupart des cas de l'insuffisance placentaire primaire ou secondaire, et le dernier est vu dans les cas résultant d'une insulte tôt, telle qu'une anomalie ou une infection chromosomique en avance dans la grossesse. La division d'IUGR dans ces deux sous-types, cependant, est artificielle qui ne résiste pas à l'examen minutieux étroit (3).

La prédominance générale d'IUGR doit être 10%, parce qu'iugr est défini pour inclure tous les foetus dont le grammage tombe en dessous du 10ème percentile pour l'âge de gestational. La prédominance n'est pas uniforme en travers de toutes les populations, cependant ; quelques groupes ont des cadences en-dessous de 10% et d'autres au-dessus de 10%. Dans ungroupe de population dans lequel les mères sont généralement en bonne santé et bien nourries, IUGR se produit dans approximativement 3% à 5% de patients. Chez les femmes avec l'hypertension ou un foetus croissance-restreint précédent, en revanche, les élévations de prédominance à 25% ou plus haut (4).

Diagnostic prénatal d'IUGR :

Il y a deux phases essentielles impliquées dans l'identification prénatale de la restriction de croissance. La première phase implique l'élucidation des facteurs de risque maternels liés à la restriction de croissance et à l'estimation clinique de la taille utérine par rapport à l'âge de gestational. La deuxième phase implique l'estimation ultrasonographic de la taille et de la croissance foetales, complétée par déterminer foetal invahissant l'aneuploidie ou des infections virales dans des cas choisis. La morbidité et la mortalité prénatales peuvent être réduites avec le diagnostic immédiat d'IUGR et de la surveillance d'évaluer le bien-être foetal. Le contrôle devrait être programmé a basé sur l'âgede gestational, l'état foetal courant, et l'évaluation du futur risque. Les modalités incluent périodique deux fois-hebdomadaire non-soumettent à une contrainte des tests (NSTs) et des études de Doppler, des mesures hebdomadaires de volume de fluide aniotique, et des estimations ultrasonographic deux fois-mensuelles de croissance d'intervalle, commençant habituellement au diagnostic de a petit-pour-gestational le foetus d'âge. Les profils et les tests d'effort biophysiques de contraction (CSTs) sont des méthodes fiables pour évaluer la réserve respiratoire placentaire, et devraient être utilisés quand les questions se posent concernant l'état foetal. Leur valeur pronostique pour la mort foetale se prolonge à dans les 7 jours. La fréquence de la surveillance peut être conçue en fonction le foetus individuel.

Des études ombilicales de Doppler d'artère peuvent êtreemployées pour évaluer le fonctionnement placentaire, et fournissentdes informations diagnostiques et pronostiques importantes dans IUGR. Les études veineuses de Ductus Doppler identifient effectivement les foetus de preterm avec IUGR qui sont au gros risque pour des résultats défavorables dans un délai de 1 semaine, indépendant de la forme de vague d'utérin-artère (5). Plusieurs études du criblage de Doppler dans les premiers et deuxièmes trimestres ont démontré une association entre l'impédance accrue à l'écoulement dans les artères utérines et ledéveloppement suivant d'IUGR (6). Bien qu'aucune de ces techniques ne soit diagnostique, leur utilisation en association améliore nettement l'habileté de décider si une livraison rapide est indiquée -- généralement quand plusieurs index de bien-être foetal deviennent non-rassurants. Les exemples incluent un NST non-réactif combiné avec un profil biophysique anormal, ou lacroissance insatisfaisante d'intervalle combinée avec des résultats de Doppler d'ombilical-artère d'écoulement à la fin de diastole renversé.

Diagnostic de Sonographic d'IUGR :

La définition d'IUGR comme grammage en dessous du 10ème percentile pour l'âge de gestational suggère une méthode simple pour le diagnostic par sonography obstétrique : diagnostiquez IUGR si le grammage foetal sonographically estimé tombe en dessous du 10ème percentile pour l'âge de gestational. Le calcul du percentile de grammage exige trois phases (7). D'abord, un âge de gestational est attribué au foetus. En second lieu, le grammage foetal est estimé. Troisièmement, le percentile de grammage est calculé à partirdu grammage et de l'âge estimés de gestational. Les trois phases pour ce procédé sont discutées brièvement.

L'âge de Gestational devrait être attribué à l'heure du premier sonogram pendant la grossesse. Ensuite, l'âge de gestational devrait être attribué sur la base de l'examen sonographic initial comme âge à cet premier examen plus le nombre de semaines s'est écoulé depuis. Des mesures obtenues aux deuxièmes ou suivants sonograms devraient ne jamais être utilisées la re-date la grossesse. L'exactitude de la tâche d'âge à l'examen sonographic initial s'aggrave progressivement comme montant de grossesse, des semaines ±0.7 dans le premier trimestre à ±3 à 4 semaines par le troisième trimestre en retard. Le grammage foetal peut être estimé à partir d'une debeaucoup de formules éditées qui utilisent des mesures d'une variété de pièces de corps foetales. De façon générale, l'exactitude de la prévision foetale de grammage s'améliore avec l'augmentation des numéros des pièces de corps jusqu'à trois. Aucune amélioration supplémentaire d'exactitude n'est réalisée en ajoutant une quatrième ou cinquième pièce de corps àla formule de grammage. Les formules optimales de prévision de grammage utilisent des mesures sonographic de tête, d'abdomen, et de fémur foetaux. Leurs exactitudes sont telles que le grammageprévu fera partie de 15% à 18% du grammage réel dans 95% de cas.

L'introduction de l'ultrasonography (3D) tridimensionnel a mené quelques auteurs à proposer les nouvelles formules qui ont incorporé des données volumétriques des membres foetaux. L'application de ces techniques a été généralement limitée par le temps excessif nécessaire pour faire des mesures de volume (balayage et informatique) et par le besoin d'accès à une machine 3D avec le logiciel spécifique. Par conséquent, de telles formules complexes (des formules intégrées et estimation volumétrique) semblent mal adaptées à la pratique clinique journalière. L'étude prouve que la plupart des formules sont relativement précises pour évaluer l'exactitude et caractériser desformules ultrasonographic bidimensionnelles pour l'évaluation du grammage de naissance selon le type de paramètres biométriques foetaux ces formules comptent dessus pour faire les projections foetales de grammage. La plupart des formules sont relativement précises au grammage de prévision de naissance jusqu'à 3.500 g, et tous les algorithmes tendent à sous-estimer de grands foetus (8).

Puisque les causes de la restriction symétrique et asymétrique de croissance sont distinctes, il est possible que distinguant eux la force fournissent des informations utiles pour le diagnostic et des buts de consultation. Par exemple, un diagnostic d'IUGR symétrique en avance dans la grossesse suggère un pronostic faible quand on considère les diverses étiologies. Réciproquement, IUGR asymétrique observé dans le troisième trimestre, en particulier conjointement avec l'hypertensionmaternelle de nouveau début, transporte un pronostic plus optimiste avec la gestion médicale soigneuse. Cependant, le clinicien devrait exercer l'attention en interprétant ces modèles de croissance anormaux parce qu'ils peuvent fusionner, comme c'est le casde la maladie vasculaire maternelle de longue date ou des troubles alimentaires graves se produisant en avance dans la grossesse. De plus, IUGR symétrique avec un taux de croissance d'intervalle normal peut simplement représenter un foetus constitutionnellement petit et autrement normal (9).

Évaluation du grammage foetal (g) basé sur la longueur abdominale de circonférence et de fémur :

Tableau 1 | Tableau 1 Continué

Une fois que l'âge de gestational et le grammage foetal ont été estimés, les deux valeurs sont évaluées par rapport à une une autre pour déterminer le percentile de grammage pour l'âge de gestational. Ceci peut être accomplipar l'utilisation cette des listes les normes du grammage pour l'âge de gestational. D'importance particulière dans le diagnosticd'IUGR est au-dessus de si le grammage estimé tombe ou en dessous du 10ème grammage de percentile pour l'âge de gestational. Si un premier examen sonographic n'était pas exécuté et lepatient est assez certain du 1er jour de sa dernière période menstruelle normale, il est préférable d'utiliser cet âge de gestational pour déterminer des percentiles de grammage. L'approche franche au diagnostic sonographic d'IUGR sembleraisonnable conceptuel et est facile à utiliser. Cependant, l'exactitude de cette approche est limitée par imprécision dans l'évaluation de grammage et la tâche d'âge. En raison des limitations de l'approche franche, on a proposé une variété de critères sonographic et de Doppler pour IUGR diagnostiquant.

Percentile de Grammage

Tableau de percentile de grammage

Critères additionnels de Sonographic pour IUGR diagnostiquant :

La disponibilité croissante de l'équipement de Doppler dans le mi aux années 80 en retard a mené à un épanchement des études examinant l'utilisation de cette technique dans les femmes enceintes. Plusieurs de ces études ont évalué la valeur potentielle du sonography de Doppler pour IUGR diagnostiquant. Le raisonnement pour suspecter que la formation image de Dopplerpuisse être une technique diagnostique utile pour IUGR est basé sur une chaîne du raisonnement : 1) quelques cas de la restriction de croissance sont dus aux anomalies de la circulation placentaire telles qu'un numéro réduit de petites artères villous tertiaires ; 2) ces anomalies placentaires peuvent mener à la résistance accrue à l'écoulement de sang dans le placenta ; 3) la résistance accrue mène à la vitesse diminuée dans les artères d'alimentation, particulièrement pendant la diastole, et au volume diminué de sang traversez le placenta ; et 4) le ralentissement disproportionné de diastolique relativement à l'écoulement systolique mène à l'altitude d'un certain nombre d'index de Doppler, y compris le rapport de systolic/diastolic et l'index de pulsatility. En outre, dans des états de l'oxygène limité et d'apport nutritif, la redistribution vasculaire qui stocke les organes essentiels est un mécanisme d'adaptation foetale. Par conséquent, les critères proposés de Doppler pour IUGR ont inclus le rapport élevé de systolic/diastolic ou l'index de pulsatility dans la circulation fetoplacental ou uteroplacental (artère ombilicale,d'autres artères foetales, ou artères arquées utérines) et le volume diminué traversent la veine ombilicale. En général, les critères de Doppler ne sont pas aussi bons que des critèressonographic de non-Doppler pour IUGR. Ainsi, comme avecnon-Doppler s'approche, des critères de Doppler pour IUGR nepermettent pas le diagnostic confiant des troubles (10).

Critères de Doppler pour le tableau d'IUGR

Puisqu'aucun critère n'est fiable pour IUGR diagnostiquant, un diagnostic plus précis pourrait être réalisé enutilisant des paramètres multiples. Ces paramètres peuvent être utilisés pour IUGR diagnostiquant dans deux manières : un quantitatif et tout autre semi-finale-quantitative. Les études précédentes ont suggéré que, dans les foetus croissance-restreints, les mesures périodiques de Doppler pourraient fournir plus d'informations qu'une mesure irrégulière unique. Elle n'est pas claire pourquoi la plupart de foetus croissance-restreints détériorent dans leur profil biophysique oudéveloppent des decelerations variables ou en retard persistants et ont toujours une mesure 1 ou plus normale. Dans les foetus avec la restriction idiopathique de croissance, 1) le grammage bas de naissance, 2) artère ombilicale a renversé l'écoulement, et 3) l'écoulement absent ou renversé de ductus venosus sont associés dans à la morbidité et à la mortalité périnatales accrues (11).

Macrosomia

Macrosomia est défini comme grammage foetal ounéonatal au-dessus d'une coupure spécifique. La coupure le plus comparateur utilisée est 4.000 que le g. grand pour l'âge de gestational (LGA) est un autre terme appliqué à un grand foetus ou nouveau-né. LGA le plus souvent est défini comme grammage au-dessus du quatre-vingt-dixième percentile pour l'âge de gestational. La prédominance et la signification clinique dela grande taille foetale diffère dans le diabétique comparé aux mères non-diabétiques. Parmi les mères diabétiques, la prédominance du macrosomia est de 25% à 42% contre 8% à 10% parmi les mères non-diabétiques. En dépit de la fréquenceplus élevée du macrosomia dans les mères diabétiques, 50% à 60% de cas de macrosomia se produisent dans les mères non-diabétiques parce que la prédominance du diabète est relativement basse. L'approche la plus straight-forward au diagnostic sonographic du macrosomia et du LGA est d'utiliserle grammage foetal estimé. On a également proposé un certain nombre de paramètres sonographic sans compter que le grammage foetal estimé pour prévoir LGA et macrosomia : mesures d'un certain nombre de pièces de corps foetales, y compris l'abdomen et la tête foetaux, aussi bien que le rapport des pièces de corps, telles que la longueur de fémur (FL)/circonférence abdominale (C.A.) et circonférence abdominale (C.A.)/diamètre de Biparietal (baril par jour).

Nous préconisons en utilisant le grammage foetal estimé pour prévoir LGA et macrosomia dans les mères diabétiques et non-diabétiques. Ce paramètre a parmi les valeurs prédictives positives les plus élevées quand de diverses études sont comparées. Il est également les la plupart approche directe à identifier un foetus dont le grammage est 4.000 plus grandsque g ou au-dessus du quatre-vingt-dixième percentile pour l'âge de gestational. Pour augmenter la valeur prédictive du grammagefoetal estimé, le volume de fluide aniotique peut être employé d'une mode complémentaire. Spécifiquement, quand le grammage foetal estimé est en dessous du quatre-vingt-dixième percentile, LGA peut être exclu avec une plus grande confiance en présence des oligohydramnios. D'une façon analogue, quand le grammagefoetal estimé est au-dessus du quatre-vingt-dixième percentile, LGA peut être diagnostiqué avec une plus grande confiance en présence des polyhydramnios. le diagnostic Ultrason-dérivé d'un grammage foetal estimé excédant 4.500 que g n'est pas en tant qu'autant de précis le pensent pour être. Parmi des femmes sans diabète, la biométrie d'ultrasons employée pour trouver le macrosomia a une sensibilité de 22-24%, une spécificité de 99%, une valeur prédictive positive de 30-44%, et une valeur prédictive négative de 97-99%. Comme avec des évaluations cliniques de grammage foetal, la valeur vraie de l'ultrasonography dans la gestion du macrosomia foetal prévu peut être son habileté d'éliminer le diagnostic, qui peut aider à éviter la morbidité maternelle (12).

Sommaire :

Les causes de la restriction de croissance incluent l'insuffisance placentaire primaire ; insuffisance placentaire résultant des troubles maternels, des anomalies chromosomiques foetales, et des infections foetales. les foetus Croissance-restreints ont des quatre au plus grand risque octuple de mortalité périnatale, et de ceux qui survivent, 50% ont la morbidité court- ou à long terme significative. Sonography est utile pour diagnostiquer IUGR et surveiller le foetus après qu'iugr ait été diagnostiqué. On a proposé beaucoup de critères sonographic et de Doppler pour IUGR diagnostiquant.Une approche de multi-paramètre en utilisant une combinaisonde percentile foetal estimé de grammage, volume de fluide aniotique, et présence ou absence d'hypertension maternelle est la méthode la plus précise pour diagnostiquer ou exclure la restriction de croissance. L'utilisation de l'ultrasonography de Doppler de mesurer la forme d'onde ombilicale d'artère dans la gestion d'IUGRest associée à une réduction de la mort périnatale, et peut être considérée une partie d'évaluation foetale une fois qu'iugr est suspecté ou diagnostiqué. Une fois qu'iugr est diagnostiqué, une tentative devrait être faite pour déterminer sa cause, y compris une évaluation de la mère pour une cause maternelleet une évaluation sonographic soigneuse du foetus, recherchant la preuve d'origine chromosomique ou infectieuse. En particulier, le percentile estimé de grammage, le volume de fluide aniotique, les points biophysiques de profil, et des index de la forme d'onde de Doppler devraient être continués en série. Une tendance de détérioration dans un ou plusieurs de ces articles devrait inciter la considération d'une livraison rapide.

References:

  1. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
  2. ACOG Practice Bulletin. Intrauterine growth restriction. Number 12, January 2000
  3. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-570
  4. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen St et al. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000;96:950-955
  5. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus; another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(2):111-118
  6. Papageorghiou AT, Yu CK, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004;18(3):383-396
  7. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
  8. Scioscia M, Vimercati A, Ceci O et al. Estimation of Birth weight by two-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol 2008;111:57-65
  9. Resnik R. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 20002;99:490-496
  10. Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound evaluation of fetal growth; in 4th edition Callen Ultrasonography in obstetrics and Gynecology. Publishers -- Saunders; 2000
  11. Cosmi E, Ambrosini G, D'Antona D et al. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2005;106:1240-1245
  12. ACOG Practice Bulletin. Fetal macrosomia. Number 22, November 2000

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