Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes - Directives pour l'exécution des ultrasons obstétriques

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Directives pour l'exécution des ultrasons obstétriques

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Les avances technologic récentes dans la formation image d'ultrasons, l'utilisation des sondes à haute fréquence de transvaginal, et le potentiel pour le criblage chromosomique dans le premier trimestre de la grossesse (par exemple, translucidité nuchal) ont seulement magnifié l'intérêt pour l'utilisation de la formation image sonographic dans le patient obstétrique. Bien que l'enthousiasme presque universel pour cette modalité soit passionnant, il a soulevé une nouvelle série de questions et deproblèmes. Il a maintenant été presque 5 décennies depuis que le sonography a été employé la première fois pour évaluer le patient obstétrique. Tout d'abord les questions qui cette modalité cherchée pour répondre étaient tout à fait fondamentale.À son commencement il était difficile de convaincre des cliniciens quant à l'utilité de cette nouvelle modalité diagnostique. Maintenant, il n'est pas peu commun pour qu'un patient ait un ou même plusieurs examens d'ultrasons pendant sa grossesse. L'appel de l'examen d'ultrasons est que c'est une procédure non envahissante et sûre qui a un degré élevé d'acceptation patiente et peut rapporter une richesse d'information.

Le but de ce document est de présent la preuve concernantla méthodologie, les indications, les prestations, et les risques de l'ultrasonography obstétrique dans des situations cliniques spécifiques. Les chapitres du document adressant des qualifications et des responsabilités de médecin, documentation, contrôle de qualité, contrôle d'infection et éducation de patient sont les recommandations de la santé des femmes et du centre d'éducation (WHEC). Nous sommes pleins d'espoir que ce texteatteindra deux objectifs : pour instruire et intriguer. Par l'éducation le procédé des fournisseurs de soins de santé aidera à alléger des erreurs dans le diagnostic. L'utilisationoccasionnelle de l'ultrasonography, particulièrement pendant la grossesse, devrait être évitée. Avant qu'un examen d'ultrasons soit exécuté, des patients devraient être conseillés au sujet des limitations de l'ultrasonography pour le diagnostic.

Introduction et instrumentation :

On l'a suggéré que tous les patients soient offerts le criblage courant d'ultrasons. On lui a indiqué, par exemple que90% de mineurs avec des anomalies congénitales sont défrayés aux femmes sans des facteurs de risque. Cependant, plusieurs étudesentreprises entre 1985 et 1994 ont trouvé le criblage courant d'ultrasons n'ont rapporté aucun impact conforme sur la mortalité oula morbidité périnatale. Dans la population interviewée, la cadence de détection pour des anomalies congénitales s'est étendue de 16% à 85%. Une analyse secondaire suivante de ces derniers étudie conclu que le criblage courant était rentable. En utilisant un modèle mathématique pour évaluer plus loin les résultats édités, d'autres chercheurs ont conclu que le criblage courant aux centres tertiaires serait rentable, mais le criblage aux centres non-tertiaires a eu comme conséquence une perte sèche (1). Dans quelques pays, autant d'en tant que 90% à 100% des femmes chercher le soin obstétrique aura au moins un examen d'ultrasons pendant la grossesse. Si l'évaluation d'ultrasons est relativement sûre et non envahissante et a le potentiel pour rapporter l'information diagnostique importante, puis pourquoi ne pas utiliser cette modalité dans chaque patiente enceinte ? Car l'on a pourrait imaginer, il y a beaucoup de polémique au-dessus de cette édition unique.

La plupart des machines d'ultrasons utilisent la technologie en temps réel à réseaux de dipoles. Les capteurs les plus comparateurs, qui sont les "chevaux de travail" du laboratoire d'ultrasons, sont une rangée linéaire, un capteur de secteur (3 à 7 mégahertz) pour les capteurs abdominaux, ou les capteurs vaginaux, avec la fréquence s'étendant de 5 à 10 mégahertz sont utilisés. Les capteurs d'élevé-fréquence sont les plus utiles en réalisant des balayages à haute résolution,et les capteurs de bas-fréquence sont utiles dans ces circonstances dans lesquelles a augmenté la pénétration du faisceausain est nécessaire. Les variations de la technologie de capteur incluent les capteurs linéaires convexes et les sondes multifréquences. La technologie de Doppler et la formation image d'écoulement de Doppler de couleur sont des domaines des investigations actuelles. Deux mesures de rendement acoustique sont sur-écran montré avec l'équipement contemporain d'ultrasons. L'index thermique est une évaluation d'augmentation possible de la température de tissus qui peut être provoquée par absorption d'ultrasons. L'index mécanique est une mesure de l'interaction de l'ultrasonography avec les bulles microscopiques de gaz qui sont présentes dans tous les tissus. L'index mécanique incorpore des cavitations avec d'autres effets non-thermiques possibles d'ultrasonography. Quand l'index thermique et l'index mécanique sont réglés par l'utilisateur sur des valeurs de moins que l'unité, la probabilité de l'effet de tissus est très bas (2). La plupart des machines permettent le réglage du rendement et immédiatement recalculeront etmontreront le nouvel index thermique et l'index mécanique. La plupart des fabricants offrent maintenant des machines capables du rendu extérieur à trois dimensions de l'anatomie foetale, et certains offrent près de la formation image à trois dimensions en temps réel.

Sécurité d'examen d'ultrasons :

Bien qu'il n'y ait aucune preuve fiable de mal physique aux foetus humains de la formation image diagnostique d'ultrasons, lesexperts en matière de santé publique, les cliniciens, et les représentants d'industrie conviennent qu'occasionnel utilisez de l'ultrasonography, particulièrement pendant la grossesse, devraient être évités. Vu dans ce léger, exposer le foetus à l'ultrasonography sans l'anticipation de la prestation médicalen'est pas justifié (3). L'administration de nourriture et de médicament des États-Unis regarde la vente de promotion, ou le bail de l'équipement d'ultrasons pour faire des videos foetaux de "souvenir" sont et utilisation unapproved d'un dispositif médical ; l'utilisation de l'ultrasonography sans commande d'un médecin peut être une violation de condition ou de loi locale ou desréglementations concernant l'utilisation d'un dispositif médical d'ordonnance. Les indications spécifiques servent meilleure de base à l'ultrasonography dans la grossesse (4). On pense queles effets biologiques principaux de l'ultrasonography sont thermiques (une élévation de la température) et cavitation (production et effondrement des bulles pleines de gaz). Bien qu'on lui ait indiqué qu'une élévation de la température de moins que 1o C peut se produire pendant l'évaluation diagnostique d'ultrasons, c'est peu susceptible d'avoir n'importe quel impact clinique chez l'homme. De même, la cavitation (qui exige le preexistence des noyaux pleins de gaz stables) peut se produire chez l'homme. En 5 dernières années, il y a eu d'inquiétude soulevée au-dessus de l'utilisation de la formation image pulsée de Doppler une fois appliqué à l'embryon se développant. L'élevé-amplitude spectrale ou pulsée d'utilisations de formation image de Doppler transmettent des pouls étant donné qui lesignal réfléchi du sang est petit. Tous facteurs quand ensemble pris moyen que Doppler spectral a une probabilité élevée de produire un bioeffect dans le tissus. Bien que le potentiel pour des effets embryonnaires de formation image de Doppler existe, il y a peu de preuve que les ultrasons sont tératogéniques.

Afin d'essayer de répondre à ces soucis au-dessus de la sécurité des ultrasons, des études sont lancées pour déterminer s'il y a une association entre la formation image diagnostique d'ultrasons dans l'utérus et les anomalies chromosomiques, des invalidités foetales changées de croissance, d'étude, ou même malignité. Deux des études à long terme le plus souvent citées évaluant l'effet des ultrasons sur le foetus sont le travail de Stark et autres et Salvensen et autres. Stark et autres ont étudié 425 enfants à la naissance et entre 7 et 12 ans qui ont été exposés dans l'utérus aux ultrasons diagnostiques. Les points de poids à la naissance, d'Apgar, et le contrôle neurologique et cognitif n'ont indiqué aucune différence biologiquement significative entre les enfants exposés et non exposés. Salvensen et autres n'ont trouvé aucune différence dans la dyslexie entre les groupes ultrason-exposé et de contrôle. À l'heure actuelle, basé sur des études disponibles, il y a peu de preuve pour indiquer l'ultrasonography en tant que causer des anomalies dans le foetus humain. Les graves difficultés avec les études étudiant un effet délétère possible d'évaluation diagnostique d'ultrasons sont triples : 1) les niveaux d'exposition expérimentaux d'ultrasons ont souvent de loin dépassé ceux qui sont normalement utilisés diagnostique ; 2) les systèmes employés pour indiquer l'effet d'ultrasons (usines, culture de cellules, animaux de laboratoire) peuvent ne pas être applicables aux humains ; et 3) beaucoup d'études qui ont démontré le démuni in vitro d'effets nuisiblesété reproductible.

Types d'examens :

L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues utilise les termes "norme," "a limité," et "spécialisé" pour décrire de divers types d'examens d'ultrasons exécutés pendant les deuxièmes ou troisième trimestres. Bienque les examens standard et limités soient définis par leurs composants, l'examen spécialisé est défini par les indications pourl'examen, c.-à-d., les circonstances qui suggèrent un examen plus complet d'ultrasons est (5) nécessaire. l'ultrasonography obstétrique de Premier-trimestre est distinct de ces derniers et est discuté séparé.

Examen Standard : Il est exécuté pendant le deuxième ou troisième trimestre de la grossesse. Il inclut uneévaluation de présentation foetale, de volume de fluide aniotique, d'activité cardiaque, de position placentaire, de biométrie foetale,et d'un aperçu anatomique. Si techniquement faisable, l'utéruset l'adnexa également sont examinés. L'anatomie foetale, peut être évaluée convenablement par ultrasonography après approximativement 16-20 semaines de gestation. Il peut être possible de documenter les structures normales avant ce temps, bien qu'il puisse être difficiles visualiser quelques structures à cause de la taille foetale, de la position, du mouvement, des cicatrices abdominales, et de l'épaisseur de paroi maternelle accrue. Une seconde ou un examen d'ultrasons de troisième-trimestre peut poserdes limitations techniques pour une évaluation anatomique à cause des artefacts de formation image d'ombrager acoustique. Quand ceci se produit, le rapport de l'examen d'ultrasons devrait documenterla nature de cette limitation technique. Les éléments essentiels de l'enquête anatomique foetale d'ultrasons sont (6) : Tête et col -- cervelet, plexus choroïde, Magna de cisterna, ventricules cérébraux latéraux, falx de midline, et pellucidi de speti de cavum ; Poitrine -- l'examen cardiaque fondamental inclut une vue 4-chamber du coeur foetal. Si techniquement faisable, un examen cardiaque fondamental prolongé peut également être essayé pour évaluer les deux régions de sortie ; Abdomen -- estomac (présence, taille, et situs), reins, vessie, emplacement d'insertion de cordon ombilical dans l'abdomen foetal, numéro de navire de cordon ombilical ; Épine cervicale, thoracique, lombaire, et sacrée d'épine -- ; Extrémités -- pieds et bras (présence ou absence) ; Sexe -- pour l'évaluation des gestations multiples.

Examen Limité : Un examen limité est exécuté quand une question spécifique exige la recherche. En cas d'urgence, par exemple, un examen limité peut être exécuté pour évaluer l'activité de coeur dans un patient de saignée. Cetteévaluation également serait appropriée pour vérifier la présentation foetale dans un patient travaillant ; cependant, dans la plupart des cas, un examen limité est approprié seulement quand le patient a eu un examen complet antérieur.

Examen Spécialisé : Un examen anatomique détaillé ou visé est exécuté quand on suspecte une anomalie sur la base de l'histoire, des anomalies biochimiques ou de l'évaluation clinique, ou des résultats soupçonneux de l'examen limité ou standard d'ultrasons. D'autres examens spécialisés pourraient inclure Doppler foetal, profil biophysique, échocardiographie foetale, ou études biométriques additionnelles. Des examens spécialisés sont exécutés par un opérateur avec l'expérience et l'expertise dans un tel ultrasonography qui détermine les composants de l'examen sur une base de cas-par-cas.

Premier-Trimestre Ultrasonography :

Le but primaire de l'évaluation d'ultrasons dans le premier trimestre est de déterminer si la grossesse est intra-utérine et si l'embryon vit. Avec l'équipement de nos jours, en particulier les capteurs de transvaginal, tous les deux charge devraient être promptement accomplis aux premières parties très de la gestation. Ce qui suit sont les indications : pour confirmer la présence de la grossesse intra-utérine ; pour évaluer une grossesse ectopique suspectée ; pour définir la cause de la saignée vaginale ; pour évaluer la douleur pelvienne ; pour estimer l'âge de gestational ; pour diagnostiquer ou évaluer des gestations multiples ; pour confirmer l'activité cardiaque ; comme adjonction auprélèvement de villus chorionic, le transfert d'embryon, ou la localisation et la dépose d'un dispositif intra-utérin ; pour évaluer les masses pelviennes maternelles ou des anomalies utérines ; pour évaluer la taupe suspectée de hydatidiform. L'utérus et l'adnexa devraient être évalués pour la présence d'un sac de gestational. Si un sac de gestational est vu, son emplacement devrait être documenté. Le sac de gestational devrait être évalué pour la présence ou l'absence d'un sac ou d'un embryon de jaune, et la longueur de couronne-culotte devrait être enregistrée, si possible. La longueur de couronne-culotte est un indicateur plus précis d'âge de gestational qu'est le diamètre moyen de sacde gestational. La présence ou l'absence de l'activité cardiaque devrait être rapportée. Avec des examens d'ultrasonsde transvaginal, on observe le mouvement cardiaque habituellement quand l'embryon est de 5 millimètres ou plus grand dans la longueur. Si un embryon est moins de 5 millimètres de longueur sont vus sans activité cardiaque, un examen additionnel d'ultrasons à un temps postérieur peut être nécessaire pour documenter l'activité cardiaque.

Il n'y a aucune question que, avec un examen soigneux, le nombre vrai d'embryons peut être exactement déterminé dans le premier trimestre. Amnionicity et chorionicity devraient être documentés pour toutes les grossesses multiples si possible. Quand des gestations multiples sont manquées en utilisant l'estimation d'ultrasons, elle est habituellement d'un premier examen moins qu'optimal de trimestre. C'est pour ces raisons pour laquelle quelques chercheurs préfèrent que si un examen d'ultrasons doit être concentration faite sur le nombre foetal, il devrait être fait dans le tôt au trimestre de milieu deuxièmes de la grossesse. L'évaluation de l'utérus, des structures adnexal, et du cul-de-sac devrait être préformée. La présence, l'emplacement, et la taille du leiomyomata et les masses adnexaldevraient être enregistrés. Le cul-de-sac devrait être évalué par ultrasonography pour la présence ou l'absence du fluide.

En second lieu et Troisième-Trimestre Ultrasonography :

Bien que l'évaluation du nombre de foetus puisse être difficile pendant la grossesse tôt, elle devrait être extrêmement facile et précise dans la seconde et les troisième-trimestres. Pour des grossesses multiples, l'information additionnelle devrait être documentée : chorionicity, amnionicity, comparaison des tailles foetales, évaluation de volume de fluide aniotique (accru, diminuée, ou normale) de chaque côté de la membrane, et organes génitaux foetaux (une fois visualisé). Les composants d'un examen foetal standard sont comme suit : l'activité, le nombre, et la présentation cardiaques foetaux devraient être rapportés. La fréquence cardiaque ou le rythmeanormale devrait être rapportée. Une évaluation qualitative ou de semi-finale-qualitative de volume de fluide aniotique devrait être rapportée. Bien qu'il soit acceptable que les médecins expérimentés estiment qualitativement le volume de fluide aniotique,des méthodes de semi-finale-qualitative également ont été décrites à cette fin (par exemple, index de fluide aniotique, poche la plus profonde unique, poche 2-diameter). L'emplacement, l'aspect, et le rapport du placenta avec l'OS cervical interne devraient être enregistrés. Le cordon ombilical devrait être reflètent, et le nombre de navires dans la corde devrait être évalué si possible.Les vues de Transabdominal, transperitoneal ou de transvaginal peuvent être utiles en visualisant l'OS cervical interne et son rapport avec le placenta. L'âge de Gestational devrait être évalué. la mesure de couronne-culotte de Premier-trimestre est le moyen le plus précis de dater d'ultrasons de la grossesse. Au delà de cette période, une variété de paramètres ultrasonographic, tels que le diamètre biparietal, la circonférence abdominale, et la longueur fémorale de diaphysis, peut être employée pour estimer l'âge de gestational. Les anomalies significatives entre l'âge estimé de gestational et les mesures foetales des examens postérieurs d'ultrasons peuvent suggérer la possibilité d'une anomalie foetale de croissance, d'une restriction intra-utérine de croissance (IUGR), ou d'un macrosomia.

Un examen d'ultrasons spécialisé partrimestre peut être visé pour trouver l'aneuploidie foetale. Ce type d'examena été offert à quelques centres pour le passé plusieurs années etest visé la détection d'une gamme des dispositifs anatomiques mineurs liés à un plus grand risque d'aneuploidie foetale. L'âge maternel avançé ou témoin multiple anormal un premier-ou de deuxième-trimestre de marqueur d'écran et un risque accru pour en baisse le syndrome sont parmi les indications pour un examen spécialisé d'ultrasons. L'utilisation des marqueurs d'ultrasons développés dans les populations patientes d'élevé-prédominance en examinant pour vers le bas le syndrome dans une population à faible risque dans le deuxième trimestre est actuellement prématurée.

Estimation d'ultrasons de longueur cervicale : La naissance de Preterm est la cause principale de la morbidité et dela mortalité périnatales. Une longueur cervicale courte sur l'ultrasonography de transvaginal s'est avérée l'un des meilleurs prédiseurs de la naissance spontanée de preterm. Le criblage pour une longueur cervicale courte a été étudié dans plusieurs populations, y compris les femmes asymptomatiques avec des gestations de singleton au risque bas ou gros pour la naissancede preterm, les gestations multiples, et les femmes symptomatiques avec l'une ou l'autre travail de preterm ou rupture prématurée depreterm des membranes. Dans une étude de 188 femmes avec deshistoires d'une livraison antérieure de preterm qui a subi le sonography périodique d'endovaginal entre 22-24 semaines de gestation, Durnwald et collègues a constaté que, des femmes avec des cervix plus sous peu que 25 millimètres, 36% ont livré avant 35 semaines (7). Une autre étude de 69 femmes avec la livraison antérieure de preterm et le sonography périodique d'endovaginal toutes les 2 semaines entre 16 et 30 semaines de gestation a prouvé que des femmes à moins de 20 semaines avec la longueur cervicale moins que le percentile^{du Th} 10 (22 millimètres) ou l'entonnoir de l'OS interne a eu un plus grand risque de naissance récurrente de preterm, avec33% livrant dans un délai de 2 semaines, 66% livrant dans un délai de 4 semaines, et 100% livrant avant 35 semaines. En résumé, ces études suggèrent que, pour des femmes avec des naissances spontanées antérieures de preterm, l'évaluation de la longueur cervicale en série (toutes les 2 semaines) entre 16-24 semaines de gestation puisse faciliter l'identification de ceux au risque accru pour la naissance récurrente de preterm (8).

L'ultrasonography cervical a pourtant aucune utilité clinique appréciable dans les populations à faible risque à cause de sa valeur prédictive positive faible et de l'absence de la thérapie préventive. L'âge de Gestational auquel la longueur cervicale d'ultrasons de transvaginal est mesurée sensiblement affecte le calcul du risque de naissance spontanée de preterm. Le risque spontané de naissance de preterm augmente pendant que la longueur des déclins de cervix et comme âge de gestational diminue. Ces risques spontanés de naissance de preterm sont importants pour la consultation et la gestion pour des femmes avec de divers degrés de longueur cervicale courte à l'âge différent de gestational (9).

Données combinées comparant l'âge menstruel à la longueur moyenne de diamètre, de Couronne-Culotte de sac de Gestational et aux niveaux de HCG :

Diamètre prévu de Biparietal (baril par jour) et gestation des semaines (OOD) des distances orbitales intérieures (IOD) et externes :

Évaluation du grammage foetal (g) basé sur la longueur abdominale de circonférence et de fémur :
Tableau 1 | Le Tableau 1 A continué

Utilisation Non-Médicale d'Ultrasonography obstétrique :

L'institut américain des ultrasons dans la médecine (AIUM) préconise l'utilisation responsable des ultrasons diagnostiques. L'AIUM décourage fortement les buts non-médicaux (par exemple, créer seulement des photos ou des videos de "souvenir") pour des buts psychosociaux ou de divertissement. L'utilisation des ultrasons bidimensionnels (3D) (2D) ou tridimensionnels de regarder seulement le foetus, d'obtenir une image du foetus ou de déterminer le genre foetal sans indication médicale est inadéquate et contraire à la pratique médicale responsable. Bien qu'il n'y ait aucun effet biologiqueconfirmé sur des patients provoqués par des expositions des instruments diagnostiques actuels d'ultrasons, la possibilité existe que de tels effets biologiques peuvent être identifiés à l'avenir. Ainsi des ultrasons devraient être employés d'une façon prudente pour fournir la prestation médicale au patient (10).

l'ultrasonography Non-médical peut faussement rassurer des femmes. Quoique les centres qui exécutent l'ultrasonography non-médical et créent des photos de "souvenir" et des videos du foetus puissent offrir des dénis au sujet des limitations de leur produit, les clients peuvent interpréter une image esthétiquement de satisfaction ou une vidéo de divertissement comme preuve de la santé foetale et du développement approprié. Ultrasonography a exécuté pour psychosocial ou des buts de divertissement peuvent être limités par l'ampleur et la durée de l'examen, la formation de ceux qui acquièrent en place les images, et le contrôle de qualité au service d'ultrasons. Les femmes peuvent inexactement croire que le balayage limité est, en fait, diagnostique. Des anomalies peuvent être trouvées dans les réglages qui ne sont pas préparés pour discuter et fournir le suivi pour concerner des résultats. Sans disponibilité des professionnels prénatals appropriés desanté, des clients aux emplacements pour l'ultrasonography non-médical peuvent être laissés sans soutien, information, et suivi nécessaires de concerner des résultats. L'ultrasonography obstétrique le plus convenablement est obtenu en tant qu'élément d'un système intégré pour le soin prénatal livrant.

Sommaire :

L'examen d'ultrasons est une méthode précise de déterminer l'âge de gestational, le nombre foetal, la viabilité,et l'emplacement placentaire. L'âge de Gestational le plus exactement est déterminé dans la première moitié de la grossesse. La capacité de l'ultrasonography de diagnostiquer des anomalies foetales principales est bien établie. Le diagnostic des anomalies foetales de croissance avec l'ultrasonography n'est pas précis. Ultrasonography est sûr pour le foetus une foisutilisé convenablement. Les indications spécifiques servent meilleure de base à l'utilisation de l'ultrasonography dans la grossesse. La synchronisation optimale pour un examen unique d'ultrasons en l'absence des indications spécifiques pour un examen de premier-trimestre a lieu à 16-20 semaines de gestation. Des ultrasonograms périodiques pour déterminer le taux de croissance devraient être obtenus approximativement toutes les 2-4 semaines. L'utilisation occasionnelle de l'ultrasonography, particulièrement pendant la grossesse, devrait être évitée. Avant qu'un examen d'ultrasons soit exécuté, des patients devraient être conseillés au sujet des limitations de l'ultrasonography pour le diagnostic. La documentation appropriée d'un examen obstétrique ou gynécologique d'ultrasons estessentielle aux les deux soin et garantie de la qualité cliniques directs. Dans le meilleur des cas, le contrôle de qualité est accompli par le recordkeeping soigneux des résultats obstétriquesd'examen d'ultrasons, archivistique fiable des rapports et des images,et la corrélation clinique avec des résultats cliniques. N'importe quelle pratique active dans l'ultrasonography obstétrique devrait maintenir de tels relevés et faire tout effort de corréler des résultats de formation image avec des données cliniques finales de résultats.

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