在怀孕的恶心和呕吐

WHEC实践公报和临床管理准则的医疗保健提供商。教育补助金所提供妇女保健和教育中心( WHEC ) 。

如果没有一个疑问,中,恶心和呕吐是一个很常见的的的的的侧的怀孕的影响。"孕妇晨吐"的是估计以影响约的的所有怀孕的的的妇女的的75%。这些症状通常左右开始5至6个星期的'妊娠的,与的大多数的经历着症状的分辨率的的患者由16个星期;,只有约10%的患者会拥有了持久化的恶心在整个孕期。恶心和呕吐的的的怀孕,对50%至90%的的影响的怀孕的的的妇女和范围,从温和的的到中度的,以的怀孕的(1)的的 0.3%,至2%的的的复杂性的的更严重的的剧吐的妊娠剧吐,这。由于缺乏一个单一的的的统一的定义,妊娠剧吐的是一个临床的的的诊断,,其特征由严重的和顽固性的的呕吐并往往是相关联的与损失(预-孕期体重的的> 5%的的作为定义的)随之而来的重量上时,酮尿,脱水,的代谢性碱中毒,和电解质紊乱,(2) 。更多比它的上的的生活质量中的的效果的,妊娠剧吐可以会导致,以严重的的医疗的的并发症。ấ步骤-明智的的的的方法,涉及非-的药理学和的药理学的的的措施的的的,可以帮助您和您的的病人了,以有效地管理与怀孕-相关的的的的的恶心。的一个适当的索引的,以的身份证明文件和治疗的的怀疑的根据和一个有组织的方式可以帮助,以确保为既卫生保健的的的专业人士和病人的的最大的利益。

本文件的目的是讨论适当的诊断和治疗hyperemesis gravidarum,改善了患者的生活质量和提供最佳的孕产妇和新生儿的成果。学习的目的是区分普通使用的"害喜"的诊断标准妊娠剧吐,妊娠剧吐的孕产妇和胎儿的风险,并提出治疗策略,保持水分和营养。较常见的恶心,呕吐怀孕的孕妇的生活质量产生负面影响,降低工作效率,严重影响家庭的动态。

妊娠剧吐

的流行病学和危险的因素
妊娠剧吐妊娠剧吐是的最常见的迹象显示对住院服务的在的第一个的一半的怀孕和第二个唯一的,以早产儿劳动作为的最常见的的原因为医院入场在怀孕期间,会计为更多的比39,000名医院放电和更多的比$ 500强万美元在医院里中费用每年(3) 。,它具有一个更高的的的的患病率在的西方的半球在以城市为主的人群中中,,并是不太常见的在非洲的的和亚洲的的的人(4)中的。年轻的的,primigravid的的的妇女,与受教育较少的中也是,在更高的的风险(4)的。的某些的的的的产科的的的条件下,例如作为的多个的的妊娠,滋养细胞的的疾病,和胎儿的的的的的异常(号染色体三体21日,胎儿水肿),顷相关联的与的一个的风险增加的:妊娠剧吐的(4)中。的剧吐的家庭的的历史上,那些与晕车的或偏头痛的,和那些账面值的位女性变的妇女与是的风险在更高的作为以及(5)的。ấ的历史的在一个事先的的怀孕的妊娠剧吐的赋予一个15%的的的的的的经常性发作期的风险在一个随后的的的怀孕中并的风险的经常性的的的怀孕的的恶心和呕吐是甚至更高版本(6)的。可能会是的为剧吐妊娠剧吐的的风险因素的的共病症,包括甲状腺功能亢进性功能紊乱,精神科的疾病,预先-妊娠的型糖尿病,胃肠道(GI)失调的,和哮喘的(7) 。孕产妇的的的吸烟会出现,以是的保护的。与双卵双的对双生子相比,同卵双生的的双人标准间的母亲遭受从的怀孕的的恶心和呕吐更往往的是,争辩说,孕产妇的的遗传学很可能成为的罪魁祸首 (4).

病因

妊娠剧吐的特点是持续的,严重的恶心和呕吐。虽然这种情况的确切发病机制不明,其病因可能是多因素的。许多理论纷纷出笼,其中包括荷尔蒙的变化,心理状态,适应进化(8)。人绒毛膜促性腺激素(hCG)和其不同的亚型有牵连的发病机制,恶心,呕吐等妊娠(9)。血清hCG水平高峰期间的头三个月,其浓度的变化反映恶心,呕吐等妊娠和妊娠剧吐的临床过程。也可能发挥的作用绒毛膜促性腺激素的支持下观察,妇女多胎妊娠,葡萄胎,hCG水平较高的条件下,在更高的风险。

雌激素和孕激素,被认为是恶心,呕吐等妊娠和妊娠剧吐(4),(9)的发展中发挥作用。虽然未经证实,孕激素可能会改变胃肠蠕动,这似乎与怀孕的恶心和呕吐的症状暂时参与。尽管旧的理论提出,恶心,呕吐怀孕可能有一种心理倾向,可能是一个潜在的心身疾病,或一个女人的改变对压力的反应,最近的研究还没有发现这样的链接(4)。另一种理论假设,恶心和呕吐怀孕的开发作为一个进化上的优势,以保护母亲和胎儿潜在的有毒食品,特别是在怀孕前三个月(9)。在人类神经解剖学的呕吐得到很好的研究。 A"呕吐中枢"存在的髓质和化学感受器触发区位于延髓最后区的后背成横向的网状结构。一个信号沿迷走神经传入纤维的化学感受器触发区,刺激呕吐中枢,引发呕吐。

一些数据表明,妊娠剧吐的发生率不同的种族背景。一项研究表明,出生于西欧的妇女妊娠剧吐的发生率最低,而出生在印度和斯里兰卡的妇女有最高的 - 差异无法解释的社会经济因素(10)。似乎也有严重的恶心和呕吐诊断为妊娠剧吐患者的亲属中发病率较高,一个可能的遗传组分(5)

临床特点

无论病因,有组织的方法,可以帮助加快识别的问题。由于缺乏一个标准统一的定义,妊娠剧吐是一种临床的排斥。症状通常出现在5〜6周的妊娠,高峰在8〜9周,在60%的情况下,解决第一学期结束时(11)。然而,10%至20%的女性在孕晚期仍有症状。相反,流行的术语"害喜",80%的女性报告在一天的症状发生。妊娠恶心,呕吐的临床过程,其范围从轻度的恶心呕吐妊娠剧吐的症状的严重程度。工具已发展到量化的妊娠恶心和呕吐的严重程度,并跟踪其临床病程。 PUQE(妊娠独特量化呕吐和恶心)得分索引包括每日的呕吐发作,恶心每天小时的长度,和干呕发作(10)的数目。开发了一种改进的PUQE得分要考虑的恶心和呕吐发生在怀孕的头三个月,而不是前一天(11)。较高的分数与症状的严重程度,并指出,妇女需要评估的脱水和电解质紊乱。这些工具可以被用来监测症状的严重程度。

除了引发恶心和呕吐的严重程度,患者的病史的目标应该排除其他病因,如GI条件,泌尿生殖系感染,代谢,内分泌,神经系统疾病,心理疾病和​​其他与怀孕有关的现象。而女人则有轻度至中度的恶心和呕吐的妊娠,通常有正常的生命体征和一个不起眼的身体检查​​,妊娠剧吐的妇女通常显示的脱水症状和体征。腹部疼痛,发烧,头痛,高血压,甲状腺肿大,大便习惯的改变,以及神经系统检查发现表明,需要作进一步的评估,以排除其他的临床实体,因为怀孕的恶心和呕吐的鉴别诊断是广阔的。幽门螺旋杆菌感染,应考虑患者对治疗的反应迟钝的人,同时要注意,孕早期是没有禁忌症的内镜诊断 (12).

妊娠剧吐的鉴别诊断

胃肠道疾病: 胃肠炎,胆道疾病,肝炎​​,GERD(胃食管反流病),肠梗阻,消化性溃疡,胰腺炎和阑尾炎。

泌尿生殖道条件: 肾盂肾炎和肾结石。

代谢性疾病: 甲状腺功能亢进症,阿狄森病,糖尿病酮症酸中毒;和甲状旁腺功能亢进。

神经系统疾病: 假性脑瘤,前庭病变,偏头痛和中枢神经系统肿瘤。

杂项条件: 药物的毒性和心理状况。

诊断

临床诊断为妊娠剧吐的标准包括严重的恶心和呕吐反应迟钝一般的门诊内侧管理,体重下降超过5%的怀孕前的体重,酮尿,和实验室检查结果异常。一个完整的身体检查与评估,重量,温度,体位性血压,心跳率,呼吸频率开始。脱水的迹象,包括黏膜发干,皮肤弹性差,除了评估甲状腺肿大,腹膜体征,上腹/腹部压痛,子宫大小,肋脊角压痛。

实验室评估
,虽然妊娠剧吐是一种临床诊断,实验室检查异常表明疾病的严重程度,并帮助排除其他潜在的诊断。尿酮,尿的比重,和血清电解质,应当责令初步测试,以评估卷的状态。其他血液检查(肌酐,尿素氮,钙,全血计数,淀粉酶/脂肪酶,和肝,甲状腺功能检查),可能需要排除其他疾病的进程,但应保留有关注,妊娠剧吐的妇女在其中不正确的诊断。常见的实验室紊乱,可能会遇到严重的妊娠恶心和呕吐的情况下,尿的比重,酮尿,低钾血症,低氯性代谢性碱中毒,和酮症(4)。血液浓缩作为脱水的结果常常是本。肝功能异常发生在高达50%的住院患者,转氨酶是最常用的注意异常。丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平通常是增加在更大程度上比天门冬氨酸转氨酶(AST)的水平。通常情况下,AST和ALT升高23927元倍正常上限水平大于1000 U / mL的是罕见的。一个轻度高胆红素血症(<4毫克/分升),往往伴随着温和的转氨酶。淀粉酶和脂肪酶升高是在10%到15%的女性因为过度的唾液腺生产,而不是胰腺炎 (8).

在长达妊娠剧吐,促甲状腺激素(TSH)的水平的60%的患者可能会减少,因为hCG和TSH受体(4),(8)之间的α-亚基的交叉反应性。瞬态甲状腺功能亢进症通常是自限性,临床微不足道,不需要抗甲状腺治疗。因此,没有必要定期检查甲状腺功能检查诊断为疑似妊娠剧吐的妇女,除非有真正关心的Graves'病的诊断。妊娠剧吐甲状腺功能亢进症的病因是有区别的,没有突眼,甲状腺肿大和甲状腺功能亢进症的常见症状和体征(改变排便习惯,震颤和热不耐受)。虽然,妊娠剧吐,可伴有轻度升高,游离T4水平和正常的T3水平,真正的甲状腺功能亢进显示在T3和T4水平升高的TSH受体抗体水平明显升高的患者。

成像
产科超声检查应进行排除葡萄胎妊娠,多胎妊娠,因为这些条件都伴有恶心,呕吐等妊娠和妊娠剧吐。如果肝脏或胆道疾病的鉴别,肝超声表示。

围产儿结局

母亲的
常见的产妇并发症包括脱水,消瘦,营养不足。硫胺素缺乏引起的韦尼克脑病是一个可怕的并发症,使病人出现3〜4周的持续性呕吐,共济失调,眼球震颤,老年痴呆症(8)。如果不及时治疗,病情可能会导致永久性的神经功能障碍或死亡。它可以口服或静脉注射(IV)硫胺素补充,能够防止特别是输液前含葡萄糖的解决方案。其他严重但罕见的产妇并发症包括周围神经病变的结果,维生素B6和维生素B12不足之处,渗透性脱髓鞘综合征(由于超快速纠正低钠血症),肝功能不全,急性肾小管坏死和机械应力引起的并发症呕吐(食管破裂,贲门粘膜撕裂的眼泪,气胸) (8).

新生儿
轻度到中度的恶心和呕吐的妊娠与妊娠不良结局。事实上,轻度恶心和呕吐的怀孕妇女流产的风险较低(13)。与此相反,妊娠剧吐,顽固性呕吐,经常住院治疗,孕期体重增加低(<7公斤),体重减轻(>怀孕前体重的5%)已与低出生体重和小妊娠妊娠37周前的年龄和早产婴 (14).

管理

非药理措施
剧管理的目标包括减轻恶心,呕吐,纠正脱水和电解质异常,极端产妇减肥和并发症的预防。在随后的妊娠复发的风险,许多妇女询问有关预防措施。有证据表明,风险剧下降的妇女服用多种维生素概念的怀孕时间(15)。开始恶心,呕吐怀孕初期管理与非药物措施,包括饮食调整,情感上的支持,并避免触发(16)。应告知患者吃小的,频繁的餐点,并避免咖啡因,铁片,辣,有异味,和酸性食物。布兰德低脂肪,干燥的食品一般耐受性较好,随着清晰,碳酸液体。相反,以富含碳水化合物的食物,高蛋白质的饮食,已经显示出改善胃心律失常伴有恶心和呕吐的怀孕。放松,催眠和心理治疗,行为疗法,如可以帮助一些病人(4)。应提供给所有孕妇恶心和呕吐怀孕的情感支持和保证。

生姜,被推荐为第一线的妊娠恶心和呕吐的措施,刺激胃肠道的蠕动,并已被证明可以改善恶心,呕吐等症状(16)。它不出现的不利影响,在怀孕的风险增加有关联,但它可能会抑制血小板功能,并在理论上可能会增加出血的危险。因此,生姜不应该使用的妇女易患出血(4)的异常。穴位按摩腕带已被研究用于治疗恶心和呕吐的怀孕,不一致的结果(17)。某些个别的试验表明,P6穴位按摩治疗,症状减少,但在最近的Cochrane系统评价,未发现明显比安慰剂更有效。

药理学措施
持续的恶心和呕吐,尽管保守的措施和妊娠剧吐的妇女,有多种治疗药物。吡哆醇具有良好的安全性,改善恶心(16)。结合多西拉敏 - 一种抗组胺剂 - 吡哆醇,是一种常见的第一线治疗(16)。结合市售美国了,直到1983年,当它被撤出市场,因为在先天性胎儿畸形的诉讼。但自那以后,多项研究证明口服吡哆醇多西拉敏的怀孕中的恶心和呕吐(16)的有效性和安全性。后续数据吡哆醇多西拉敏恶心和呕吐的怀孕的头三个月曝光的儿童是让人放心的。吡哆醇多西拉敏是目前在加拿大和常用的恶心,呕吐怀孕 (18).

抗组胺药物,直接抑制组胺受体和间接影响前庭系统,减少刺激延髓呕吐中枢,从而提供救济恶心,呕吐怀孕(16)。晕海宁,苯海拉明,氯苯甲嗪常用的抗组胺剂的妊娠恶心和呕吐。常见的副作用包括镇静,干,便秘等。在有限的安全性,多巴胺拮抗剂,用于治疗恶心和呕吐的怀孕和妊娠剧吐的额外的二线治疗方案。因为在肚子里的多巴胺受体抑制胃肠蠕动,多巴胺拮抗剂作为止吐剂,发作时的恶心和呕吐(16)。多巴胺受体拮抗剂存在三个主要的类:吩噻嗪类(异丙嗪和丙氯拉嗪),苯甲酰胺(胃复安),和丁酰苯(氟哌利多)。抗组胺药盐酸异丙嗪是最常用的多巴胺受体拮抗剂,其胎儿的安全和产妇的疗效已建立了大组患者(17)。吩噻嗪类处方使用时要小心,因为肌张力障碍和锥体外系症状的发生与长时间使用剂量和高剂量。最近,美国食品和药物管理局(FDA)更新药物标签的锥体外系反应在新生儿可能出现的风险,因为在孕晚期使用丙氯拉嗪 (19).

甲氧氯普胺是一种促动力剂,常用于治疗恶心,呕吐或怀孕。其疗效可能是类似的,尽管它具有更少的不利影响(如镇静和头晕)(20)对异丙嗪。其安全性在怀孕期间已经确立。药物引起的运动障碍也是值得关注的是,甲氧氯普胺的长期用户,FDA已发出关于其使用的黑框警示。虽然是很好的疗效,在治疗妊娠剧吐,氟哌利多是另一种多巴胺受体拮抗剂,现在不常用的,因为它的安全问题。它已与QT间期延长和尖端扭转型室速,但这些不利的影响发生在剂量通常高于那些用于治疗恶心和呕吐的妊娠 (21).

5 - 羟色胺拮抗剂昂丹司琼,阻止血清素受体在延髓呕吐中枢和小肠,经常被用来作为止吐药在怀孕期间(16)。虽然昂丹司琼恶心和呕吐的怀孕是非常有效的,出版经验是不够的,把它当作第一线治疗。除了静脉注射治疗,对止吐也可用于口腔崩解片和连续输注。 FDA目前正在执行审查昂丹司琼和QT间期延长的风险。患者心脏条件或采取其他QT间期延长的药物都可能是最危险的(22)。甲基强的松龙(16 mg静脉注射或口服,每8小时,3天之后,类固醇锥度)妊娠剧吐的难治性病例,但值得关注的数据糖皮质激素的利益是不一致的(23)。之间可能有关联的唇腭裂及头三个月接触到糖皮质激素,甲基强的松龙不应该被用于妊娠10周前 (23).

分层的方法在妊娠恶心和呕吐的药物治疗

Tiered ApproachDrugRecommended PO DoseAdverse EffectsAvailable Modes of Administration
   IGinger extracta250 mg q6 hAlteration of platelet aggregation, reflux, heartburn

PO
Pyridoxine

25 mg q6-8 hParesthesias, headache, fatiguePO
   IIAntihistamines:
Doxylamine;
Dimenhydrinate;
Diphenhydramine


12.5-25 mg q8h
25-50 mg q4-6h
50-100 mg q6-8hb
Sedation, dizziness, headache, fatiguePO, IV, IM
   IIIPhenothiazines:
Promethazine;
Prochlorperazine


12.-25 mg q6-8h
5-10 mg q6h
Sedation, decreased seizure threshold, dystonia, extrapyramidal symptomsPO, IV, PR, IM
Metoclopramide10 mg q6hTardive dyskinesia dystonia, restlessness

PO, IV, IM
Ondansetron4-8 mg q6hConstipation, diarrhea, headache, fatigue

PO, IV
   IVCorticosteroids:
Methylprednisolone

16 mg q8h X
3 doses then taperc
HyperglycemiaPO, IV

Abbreviations: h, hour; IM, intramuscular; IV, intravenous; PO, by mouth; PR, per rectum.
a - Considered non-pharmacologic therapy.
b - Maximum dose, 400 mg/day, not to exceed 200 mg/day if patient is also taking doxylamine.
c - Taper over 2 weeks to lowest effective dose and limit total duration of use to 6 weeks if beneficial. Do not use before 10 weeks’ gestation because of possible increased risk of oral clefts.

严重的妊娠剧吐

顽固性呕吐,营养不足或严重脱水严重的妊娠剧吐的妇女应住院作进一步治理。其中门诊管理失败的怀孕(24)中度恶心和呕吐的妇女也用于住院。住院治疗应包括静脉输液,纠正电解质紊乱(钾,镁,钙),(多种维生素,硫胺素),维生素B6,维生素和叶酸的补充。可以治疗恶心和呕吐的止吐药物与非口服途径。谁可以容忍他们的患者中,可以使用服药物。住院的妇女应首先遵守短短的肠道休息(没有经);接着重新的饮食,最大限度地减少恶心,呕吐的症状(25)。谁需要反复住院,家庭静脉输液治疗可能受益。

持久的减肥和复发住院治疗,尽管妇女,肠内或全静脉营养(TPN)应保留。产科医生应与营养学家合作,以确定营养状况,营养和最佳的方法。有没有数据表明在妊娠结局的差异与各类消化道的支持,但严重的并发症,如感染和血栓更容易与非肠道途径(25)。一项回顾性研究,从外周静脉置入的中心静脉导管TPN大于60%,孕产妇并发症的风险。肠内营养由于TPN产妇并发症的风险,是替代营养支持的首选途径。肠内营养的多种方式,包括nasoenteric(鼻胃管,鼻十二指肠或鼻空肠),管,经皮内镜下胃造口管,postpyloric喂养管。虽然数据表明,这些方法是有效的,提供营养,它们的使用可能会受到限制,因为病人身体不适,风险管脱出,并改变在怀孕解剖。经皮内镜下胃造口管也将患者灌胃引起的恶心和呕吐的风险增加。一个小案例系列报道,手术空肠造口术是一种安全,有效的替代模式的营养支持妇女与重度妊娠剧吐 (26).

总结

虽然确切的发病机制妊娠剧吐是未知的,其病因可能是多因素的。腹部疼痛,发烧,头痛,高血压,甲状腺肿大,大便习惯的改变,和神经系统的研究结果表明,需要作进一步的评估,以排除其他的临床实体。姜刺激胃肠道的蠕动,已经被证明可以改善恶心,呕吐症状。多项研究证明口服吡哆醇多西拉敏的有效性和安全性的恶心和呕吐的妊娠。医生必须升值的幅度给出的条件及其广泛的影响 - 经济成本,降低生活质量,产妇的心理影响,以及对母亲和胎儿的风险。当前的策略包括饮食调整,止吐治疗,在某些情况下,消化道的支持。抗组胺药减少刺激延髓呕吐中枢,从而提供救济恶心,呕吐怀孕。使用时要小心,因为肌张力障碍和锥体外系症状的发生与长时间使用,高剂量的处方吩噻嗪。未来的战略应包括更多的随机对照试验的治疗方法,为母亲和胎儿,有效的治疗方法,防止住院治疗,并提供替代品的营养支持是安全的。

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