?> مركز صحة المرأة والتعليم - فقدان الحمل المتكرر

فقدان الحمل المتكرر

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية.منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم ([وهك]).

فقدان الحمل المتكرر (RPL) هي مشكلة محبطة لكل من المرضى والأطباء. يعرف الإجهاض التلقائي أو الإجهاض وفقدان الحمل قبل 20 أسبوعا من الحمل "أو وزن الجنين 500 غرام أو أقل. الحمل هو عملية معقدة تنطوي على تفاعلات معقدة كثيرة بين الجنين والأم والبيئة. يمكن فقدان الحمل نتيجة أي عدد من الوراثية ، والغدد الصماء ، والتشريحية ، واضطرابات المناعة ، أو الجلطات ، وكذلك من أسباب مجهولة (1). على الرغم من إجراء تقييم شامل ، لا يمكن أن تسبب فقدان الحمل المتكرر (RPL) اسمه لأكثر من نصف الأزواج المتأثرة. الطمأنينة الحذر والتشجيع مهمة -- كما هو رصد دقيق. خسائر الحمل المتكرر (RPLs) لا تعني حتمية. حتى عندما يضطر المرضى RPLs دون المسببات المعروفة ، قد لا تكون النتائج المستقبلية كئيبة. عند النظر في احتمال فقدان الحمل دون اعتبار لتشخيص محدد ، امرأة لم يكن لها أي خسائر مع الحمل لديه فرصة 15 ٪ من الخسائر مع الحمل التالي. للمرأة مع خسارة واحدة قبل غير المبررة ، وخطر فقدان مع الحمل القادم ترتفع إلى 13 ٪ والى 30 ٪ مع اثنين من الخسائر غير المبررة. حتى مع المرضى الذين كان أربعة خسائر قبل الحمل ، ومع ذلك ، فإن فرصة تحمل الحمل بجوار المصطلح هو 60 ٪ (2). أهم جوانب إدارة المريض مع RPL يتم الاتصال المتكرر ، والتعليم ، والدعم العاطفي. وينبغي أن تقدم تطمينات الحذر لأن أغلبية كبيرة وحوالي 70 ٪ من المرضى سوف تحقق في نهاية المطاف على حمل ناجح. هناك ما يبرر رصد دقيق لأن المرأة مع RPL أيضا في خطر متزايد للمضاعفات أخرى من الحمل مثل الولادة قبل الأوان ، والحمل خارج الرحم.

الغرض من هذه الوثيقة هو تقديم عرض موجز لأسباب فقدان الحمل المتكرر (RPL) ، والعلاجات المحتملة لها ، حيثما ينطبق ذلك. استنساخ الإنسان هي عملية غير ناجعة. فقط 15 ٪ إلى 30 ٪ من البويضات المخصبة في نتيجة الحمل قابلة للحياة. بعد التقييم الكامل والعلاج الناجح ، والأزواج الذين لديهم خبرة الإجهاض التلقائي عادة ما يخشون أن تصبح حاملا مرة أخرى. هؤلاء المرضى يحتاجون دعم الطبيب مكثفة خلال الأشهر الثلاثة الأولى. وهذا يمكن أن يكون بمثابة استعراض للموارد مفيدة عند تقديم المشورة فيما يتعلق بخيارات المرضى العلاج.

تعريف

ويعرف حاليا فقدان الحمل المتكرر (RPL) ، وثلاثة أو أكثر من خسائر متتالية من الحمل الحمل المعترف بها سريريا قبل الأسبوع 20 من الحمل (يستثني -- الكيمياء الحيوية ، وحالات الحمل خارج الرحم والمولي). حوالي 2 ٪ من النساء خسارتين متتاليتين الحمل. تقليديا ، RPL ، الذي يؤثر على ما يقرب من 1 ٪ من الأزواج ، ويشير إلى فقدان ثلاثة أو أكثر من الحمل على التوالي. ومع ذلك ، فإن خطر الخسارة الثالثة بعد الإجهاض مرتين ما يقرب من 30 ٪ ، في حين أن خطر بعد ثلاث خسارات وحوالي 33 ٪ (3). لأن هذا الاختلاف هو صغير جدا ، وسوف يبدأ العديد من الأطباء تقييم RPL بعد عامين من الخسائر. هذا النهج قد يكون مفيدا بشكل خاص في النساء المسنات. RPL الأولية تشير إلى المرضى الذين لم يسبق لهم تحقيق الحمل ، بينما RPL الثانوي يشير إلى أولئك الذين في متابعة حالات الإجهاض واحدة على الأقل الحمل الطبيعي. خطر الاجهاض هو أقل من ذلك في النساء الذين يحملون واحدة على الأقل لفترة الحمل ، في حين ان تاريخ الاجهاض يزيد من فرص الإجهاض في حالات الحمل اللاحقة. عمر الأم هو أيضا مؤشرا قويا من الخسائر المتكررة.

علم الأوبئة

من حالات الحمل المعترف بها سريريا ، و 10 ٪ الى 15 ٪ نتيجة في الإجهاض التلقائي. معظم هذه الخسائر الحمل واضحة سريريا من قبل 12 أسبوعا من الحمل. زوال الجنينية أو ما قبل الجنينية وعادة ما يحدث لا يقل عن 1 في الاسبوع قبل المظاهر السريرية لفقدان الحمل يجري التعرف عليها. وكان يعتقد مرة واحدة في خطر RPL لزيادة تدريجيا مع كل الإجهاض العفوي ، ويؤدي في امرأة لها فرصة 80 ٪ من الإجهاض العفوي لاحقة بعد ثلاث عمليات الإجهاض العفوي. حاليا ، يعتقد أنه يزيد من خطر عفوية مع عدد من الخسائر الحمل ، ولكن تدريجيا جدا ، ونادرا ما يتجاوز 40 ٪ إلى 50 ٪. لامرأة وكان ولادة حية ، حتى لو كانت لديها حالات الإجهاض العفوي متعددة ، لها مخاطر الإجهاض العفوي في حالات الحمل في المستقبل هو 30 ٪ في فترة الحمل (4).

المسببات وعوامل الخطر

مقبولة على نطاق واسع من الأسباب التالية RPL. وworkup من RPL هو سلبي في أكثر من 50 ٪ من المرضى (5). ومع ذلك ، يحدث في نجاح الحمل تصل إلى 35 ٪ إلى 80 ٪ من الأزواج الذين تم تقييمها لRPL ، بغض النظر عن المسببات والعلاج (5). الأزواج مع RPL غير المبررة لديها فرص أكبر للنجاح الحمل.

المسببات لفقدان الحمل المتكرر

  • الكروموسومات ؛
  • تشريحي / الرحم العوامل ؛
  • الأمراض المعدية ؛
  • اضطرابات الغدد الصماء ؛
  • الاضطرابات المناعية ؛
  • ورثت thrombophilias ؛
  • الجمعيات البيئية وغيرها.

عوامل الخطر :

  • خسارة الحمل السابقة ؛
  • تقدم سن الأم ؛
  • زيادة التكافؤ -- "التعويض الإنجابية"
  • نتائج الحمل السلبية الماضية ؛
  • الحمل في سن متقدمة من العمر وقت الخسارة (وفاق).

تشخيص وإدارة

ليس هناك عدد محدد من الخسائر أو معيار راسخ بأن التقييم للقضاة RPL أو تحدد نطاق الاختبار. يجب أن تكون فردية القرارات والنظر في سن المرأة ، والتوقيت والظروف المحيطة بها في وقت سابق من خسائر الحمل ، يجب أن تؤخذ عناصر من التاريخ الطبي الشخصي والعائلي ، ومستوى الزوجين من القلق في الاعتبار. ويمكن اعتبار التحقيق السريري والمعالجة في الأزواج مع خسارتين متتاليتين العفوي عند أي من التالية أسماؤهم : نشاط القلب الجنينية لوحظ في أي خسارة الحمل في وقت سابق ؛ النمط النووي العادي على منتجات الحمل من الخسارة في وقت سابق ؛ العمر> 35 سنة ، والعقم .

شذوذ الكروموسومات

شذوذ الكروموسومات يحدث في 64 ٪ إلى 88 ٪ من حالات الإجهاض العفوي المعزولة (5)(6). من هؤلاء ، 62 ٪ إلى 70 ٪ من trisomies راثي ، و 8 ٪ إلى 20 ٪ من ثلاثي الصيغة الصبغية أو رباعي الصيغة الصبغية ، وترتبط 6 ٪ إلى تشوهات هيكلية الكروموسومات. انتشار تشوهات صبغية في RPL لا يقل عن 50 ٪ ، ويرتبط عادة إلى عمر الأم. في المرضى الذين يخضعون في الإخصاب الاصطناعي (IVF) ، يرتبط سابق للانغراس الفشل مع شذوذ الكروموسومات في 67 ٪ إلى 85 ٪ من الحالات (7). karyotyping سابق للانغراس الأجنة من مرضى الإجهاض المتكرر يدل على ستة أضعاف معدل زيادة monosomies. يمكن البرهنة على عدم توازن الصبغيات المتكررة (عدد غير طبيعي من الكروموسومات) في أكثر من ثلثي حالات الحمل اللاحقة بعد التشخيص في الحمل الأول. ليست هي مسببات شذوذ الكروموسومات مفهومة تماما. الشذوذات التي تنشأ خلال حساب تقسيم الانتصافي الأولى لغالبية عدم توازن الصبغيات. الآلية الدقيقة التي من خلالها يحدث هذا قيد التحقيق. الجينية والعوامل التي تعتمد على العمر ، مثل المواقع الهشة على الكروموسومات ، ظاهرة الانقلاب ، وtranslocations ، تمثل 3.5 ٪ الى 4.4 ٪ من RPL من عدم توازن الصبغيات. من هذه ، هي في معظم الأحيان وجدت في translocations RPL. هناك نوعان رئيسيان من translocations : المعاملة بالمثل ، حيث يتم تبادل جزأين من الكروموسومات المختلفة ، وروبرتسوني ، التي يوجد فيها الانصهار في السنترومير اثنين من الكروموزومات طرفي القسيم المركزي. قد translocations نتيجة متوازنة في ناقلات العادي ولكن يمكن أن تؤدي إلى إعادة ترتيب متوازن في النسل والاجهاض وهكذا. خسارة الحمل أكثر شيوعا مع translocations الأمهات.

تواتر وتوزيع شذوذ الكروموسومات في مفاهيم الإنسان المعترف بها سريريا (8):

AbnormalitySpontaneous AbortionStillbirthLive BirthProbability of Survival at Term
All5050.55
Trisomy 167.5------0
Trisomy
13, 18, 21		4.52.70.1415
(3, 5, 22)
XXX, XXY, XYY0.30.40.1575
All other trisomies13.80.9---0
45XO8.70.10.011
Triploidy 3N6.40.2---0
Tetraploidy 4N2.4------0
Structural2.00.80.345

العوامل الرحم

الخلقية والمكتسبة الرحم الشاذة لحساب 10 ٪ إلى 15 ٪ من النساء مع RPL ويتم تحديدها من قبل sonohysterography (SHG) أو تصوير الرحم و البوق (HSG) (9). قد يكون مطلوبا التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتمييز دقيق للرحم ذو قرنين ومحوجزة.

شذوذ المسالك مولر : التشوهات الخلقية في المسالك مولر الظاهر وطائفة من النتائج ، من حواجز جزئية لإكمال الازدواجية في الجهاز التناسلي العلوي (انظر الشكل أدناه). محوجزة الرحم هو شذوذ الأكثر شيوعا مولر ، وأكثرها ارتباطا وثيقا مع فقدان الحمل (65 ٪ معدل الإجهاض العفوي) ، وتشوه معظم بسهولة وبنجاح تصحيحه عن طريق septoplasty hysteroscopic. وترتبط didelphys الرحم والرحم ذو قرنين مع ما يقرب من 40 ٪ معدل الإجهاض التلقائي. ومع ذلك ، نادرا ما تتم الإشارة إلى الإجراءات metroplasty البطن للمرأة مع didelphys الرحم أو الرحم ذو قرنين. تطويق عنق الرحم قد تساعد على تحسين نتائج الحمل في النساء ذوات الرحم ذو قرنين ، وتلك التي لديها رحم أو unicornuate didelphys الرحم الذين لديهم تاريخ التسليم previable أو تقصير يحمل عنق الرحم تدريجيا أثناء الحمل المبكر.

n
n
الشكل 1. التشوهات الخلقية الرحم
الشكل 1. التشوهات الخلقية الرحم
n

الأورام الليفية الرحمية والعوامل التشريحية أخرى : كثيرا ما يتم تبينها الأورام الليفية الرحمية في النساء مع RPL ، ولكن فقط تحت المخاطية وmyomas myomas أكبر جماعية أن تمس أو تشوه تجويف الرحم كبيرة. التصاقات داخل الرحم هي سبب شائع ولكنه أسس لRPL ، مع نتائج الحمل تحسنت بعد تحلل hysteroscopic. أخيرا ، على الرغم من حظر diethylstilbesterol (DES) في عام 1971 ، لا يزال ينظر إلى المرأة المتضررة في بعض الأحيان. حوالي 70 ٪ من النساء المعرضات لDES داخل الرحم والرحم تنموية والشذوذ لديهم مخاطر شقين زيادة الإجهاض العفوي ، حوالي 24 ٪ (10). وينبغي النظر في تطويق المرأة التي لها تاريخ في التعرض DES والثانية خسارة الثلث أو الولادة المبكرة.

الأمراض المعدية

على الرغم من أن الإصابة هي السبب المتكرر لسوء نتائج الحمل الأخيرة من الحمل ، فقد ثبت أي ارتباط بين الالتهابات ومتسقة RPL. وقد لا المتدثرة ولا المفطورة الأنواع ، الأسباب الشائعة للخداج ومضاعفات أخرى بعد فترة الأشهر الثلاثة الأولى ، التي تم تحديدها بشكل قاطع كسبب للRPL. ربما ، لكن هذه ، تترافق مع فقدان الحمل المتكرر أو غير متقطعة. ليس هناك ما يبرر اختبار مصل الدم الروتينية ، والثقافات عنق الرحم ، وبطانة الرحم وأخذ عينة للكشف عن العدوى التناسلية لدى النساء مع RPL. وينبغي أن يقتصر التقييم لالعدوى إلى النساء ذوات عنق الرحم ، التهاب المهبل البكتيري المزمن أو المتكرر ، او غيرها من اعراض التهاب الحوض.

أسباب الغدد الصماء

اضطرابات الغدد الصماء هي سبب شائع نسبيا لكن RPL ما يلي : مرض السكري ، أمراض الغدة الدرقية دون السريري ؛ تكيس المبيض (بكس) ؛ فرط برولاكتين الدم ، وعيوب المرحلة الأصفري. يشار تقييم مستويات السكر في الدم والهيموجلوبين A1C بالنسبة للنساء المصابات بداء السكري المعروفة أو المشتبه بهم ، لكن ذلك لا مبرر له. ثبت أن تسيطر جيدا السكري لا يزيد من خطر الإجهاض التلقائي. اضطرابات الغدة الدرقية هي سهلة لتحديد وعلاج وينبغي استبعادها من قبل الغدة الدرقية القياس (TSH) الهرمون ؛ شذوذ حتى الدقيقة قد تؤثر على نتائج الحمل بالرغم من وجود خلاف اذا كان هناك علاقة حقيقية لRPL. ويرتبط أيضا مع RPL مقاومة الانسولين ، وارتبط بكس مع الإجهاض العفوي. قد يكون ذلك عن طريق بوساطة استجابة حال للفبرين ضعاف كما يتضح من حقيقة أن النساء مع بكس وRPL لديهم مستويات مرتفعة من منشط مولد البلازمين مثبط - 1 (PAI - 1) (11). قد مستويات مرتفعة من PAI - 1 تعيق غرس الأرومة الغاذية وغزو بوساطة منشط مولد البلازمين يوروكيناز نوع. عوامل أخرى يحتمل أن تكون موجودة في الأجنة الزائدة في السائل الجريبي بكس المريض وتشمل الجلوكوز ، والذي يشبه الانسولين عامل النمو 1 (IGF - 1) ، ومستويات الهرمون الذكري. بكس وحدها لا يتوقع من خطر الاجهاض. ومع ذلك ، يرتبط بشكل مستقل مع السمنة خسارة الحمل. وقد أظهرت بأثر رجعي والصغيرة دراسات الحالات والشواهد على أن العلاج مع الميتفورمين يقلل من خطر PRL في النساء مع بكس من 42 ٪ إلى 62 ٪ إلى 26 ٪ إلى 29 ٪ (11). دراسات مستقبلية أكبر ضرورية لتأكيد هذه الرابطة. وقد ارتبطت مستويات البرولاكتين مرتفعة مع RPL ، ولقد ثبت المعاملة مع بروموكريبتين لزيادة احتمالات الحمل العادي.

عيوب المرحلة الأصفري

حدوث خلل المرحلة الأصفري -- التحقق على خزعة بطانة الرحم بنسبة يدل على عدم وجود تأثير هرمون البروجسترون المتوقع في دورة -- هو نفسه بالنسبة للمرأة خصبة بالنسبة لأولئك الذين لديهم تاريخ من العقم (12). لذا ، على الرغم من أن نظرية معقولة الأصفري عيب المرحلة هو السبب المحتمل لRPL ، كيف يتم تشخيص أنها لا تزال غير مؤكدة. انتشار عيب الأصفري المرحلة ، التي يوجد فيها نقص نسبي في هرمون البروجسترون ، هو 2.5 ٪ في المرضى الذين يعانون RPL (12). على الرغم من أن الكثير من الكتابات المتاحة تم متناقضة ، وخلص إلى استعراض التجارب كوكرين 15 معشاة أن بدء البروجستيرون تكميلية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل تحسن النتائج بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المتكررة ، ولكن ليس معزولا ، وفقدان الحمل في الثلث الأول أو الثاني (13 ). في ضوء البيانات التي تفيد فائدة للمرأة مع الرجل الثاني في الفصل الخسائر في الوقت الذي اتخذت المشيمة خلال إفراز هرمون البروجسترون دور ، والنظرية وراء فعالية البروجسترون في هذا الإعداد هو عملها بمثابة ارتخاء العضلات الملساء. تباينت طرق الادارة والبروجستيرون جرعة من بين الدراسات التي تمت مراجعتها. بعض الدراسات تشير إلى أن التلقيح الاصطناعي عن طريق الفم البروجستيرون هو أدنى إلى صياغة العضلي (14). ولا سيما مع السكان العقم ، فمن المهم مع المكملات في وقت مبكر لا تبدأ في وقت مبكر جدا. البيانات تظهر أن عمليات التلقيح الصناعي المتسارع بطانة الرحم بشكل مفرط قد يقلص في الواقع معدل زرع الجنين. لذلك ، عندما يتم توفير مكملات قبل الحمل نتيجة الاختبار إيجابية ، يجب أن يكون المريض التبويض الرصد. للمرضى الذين يعانون RPL ، وبالتأكيد إذا كان قد حدث في الأشهر الثلاثة الأولى -- ينبغي مواصلة مكملات على الأقل حتى سن الحمل من 9 أسابيع. غرس يحدث ما يقرب من أسبوع بعد الإباضة ، ولكن هناك فسحة في التوقيت. أحيانا المرضى سوف تنسى أن تأخذ مكملات البروجستيرون بهم حتى وقت لاحق في الدورة ، وقد لوحظ وجود فرق في معدلات الحمل.

علاج الأصفري المرحلة عيب

التحاميل المهبلية البروجستيرون : 25 ملغ مرتين في اليوم ابتداء من 3 أيام بعد الطفرة (LH) والهرمون وتستمر حتى 8 أسابيع من الحمل ؛

البروجسترون في العضل النفط (IM) : 12.5 ملغ / يوم ابتداء من 3 IM يوما بعد تصاعد LH وتستمر حتى 8 أسابيع من الحمل ؛

Micronized البروجستيرون : 200 ملغ / يوم عن طريق الفم ابتداء من 3 أيام بعد تصاعد LH وتستمر حتى 8 أسابيع من الحمل ؛

كلوميفين سترات : 50 ملغ / يوم عن طريق الفم لمدة 5 أيام ابتداء من يوم 3-5 أيام من الدورة الشهرية (أي مكملات الحمل لزم الأمر).

العوامل المناعية

وتورط كلا آليات المناعة الذاتية ومنيع للمستضد الخيفي كأسباب لRPL. اضطرابات المناعة الذاتية تنطوي على استجابة مناعية موجهة ضد جزء معين من المضيف أو النفس. اضطرابات منيع للمستضد الخيفي تنطوي على استجابة مناعية شاذة الأم إلى الجنين أو المشيمة مستضدات الأضداد السامة للخلايا بما في ذلك الأمهات ، وتغيب الأم أجسام مضادة تمنع ، واضطرابات في وظيفة الخلايا الطبيعية القاتلة والتوزيع.

أمراض المناعة الذاتية

أمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمراء (SLE) ومتلازمة antiphospholipid (الألغام المضادة للأفراد) هي الاضطرابات تحديدها وعلاجها وترتبط مع RPL. وقد ارتبطت هذه الأجسام المضادة للتخثر الذئبة وanticardiolipin ، والأجسام المضادة الأكثر قبولا الاستخدام السريري ، ومع مجموعة متنوعة من المشاكل الطبية ، بما في ذلك جلطات في الشرايين والأوردة ، الصفيحات المناعة الذاتية ، وفقدان الجنين (15). بالإضافة إلى فقدان الجنين ، وقد ارتبطت عدة مضاعفات التوليدية مع الأضداد antiphospholipid ، بما في دورية نيو انجلاند الطبية ، داخل الرحم تقييد النمو ، وقصور المشيمة ، والولادة قبل الأوان.

متلازمة Antiphospholipid (الألغام المضادة للأفراد)

متلازمة Antiphospholipid (الألغام المضادة للأفراد) هو اضطراب المناعة الذاتية التي تحددها وجود مظاهر سريرية مميزة ومستويات معينة من الأجسام المضادة المنتشرة antiphospholipid. لأن ما يقرب من 70 ٪ من المصابين هم من الإناث الألغام المضادة للأفراد (16)، فمن الشائع معقول بين النساء في سن الإنجاب. Antiphospholipid الأضداد هي مجموعة متنوعة من الأجسام المضادة مع خصوصية لالفسفوليبيدات ملزمة البروتين سالبة الشحنة على سطح الخلية. على الرغم من أهمية انتشار الألغام المضادة للأفراد والسريرية ، وهناك جدل حول مؤشرات لاختبار الألغام المضادة للأفراد والاختبارات التي ينبغي أن يؤمر لتشخيص الحالة. الكثير من النقاش من نتائج عدم وجود دراسات مصممة تصميما جيدا ويسيطر على التشخيص وإدارة الألغام المضادة للأفراد (17). الابتدائي متلازمة antiphospholipid يشير إلى المرضى الذين يعانون من الألغام المضادة للأفراد ولكن ليس غيرها من اضطرابات المناعة الذاتية المعترف بها (18). ومع ذلك ، والظروف الذاتية الأخرى مثل الذئبة الحمراء غالبا ما تتعايش مع الحالة. عندما يحدث في تحديد أمراض المناعة الذاتية الأخرى ، يشار إليها باسم متلازمة antiphospholipid الثانوية(18). وتعتبر الألغام المضادة للأفراد واضحة لتكون موجودة إذا اجتمع واحد على الأقل من المعايير السريرية واحدة من المعايير المخبرية (17):

السريرية التوليد :

  1. ثلاثة أو أكثر من حالات الإجهاض العفوي على التوالي قبل الاسبوع 10 من الحمل ؛
  2. واحد أو أكثر من الوفيات غير المبررة في الجنين أو بعد 10 أسبوع من الحمل ؛
  3. تسمم الحمل شديدة أو قصور المشيمة مما استلزم الولادة قبل الأسبوع 34 من الحمل.

تخثر الأوعية الدموية :

  1. خثار وريدي غير المبررة ؛
  2. التخثر الشرياني غير المبررة ؛
  3. السفن الصغيرة تخثر في أي نسيج أو عضو ، دون وجود أدلة كبيرة من التهاب في جدار الوعاء الدموي.

مختبر

  1. الأجسام المضادة للمفتش أو Anticardiolipin isotype الغلوبولين المناعي في المتوسط ​​إلى التتر عالية ، على اثنين أو أكثر من المناسبات لا يقل عن 6 أسابيع وبصرف النظر ، عن طريق فحص قياس انزيم مرتبط المناعي موحدة ؛
  2. الذئبة الحالية للتخثر في البلازما ، وعلى اثنين أو أكثر من المناسبات لا يقل عن 6 أسابيع على حدة ، وفقا لمبادئ توجيهية الكشف للجمعية الدولية على تجلط الدم والإرقاء ، في الخطوات التالية :
    • مظاهرة لفترة طويلة تعتمد على التخثر فسفوليبيد الفحص (على سبيل المثال ، يمكنهم الوقت ثرومبوبلاستين جزئية ، والكاولين الوقت تخثر الدم ، وتمييع الوقت رسل سم الأفعى ، تمييع وقت البروثرومبين) ؛
    • الفشل في تصحيح اختبار فحص لفترات طويلة عن طريق خلط مع البلازما الصفيحات طبيعية للفقراء ؛
    • تقصير أو تصحيح لاختبار فحص لفترات طويلة عن طريق إضافة الفوسفاتية الزائدة ؛
    • استبعاد coagulopathies الأخرى (على سبيل المثال ، عامل مثبط الثامن ، الهيبارين) سريريا كما هو محدد.

إدارة الألغام المضادة للأفراد خلال فترة الحمل : إن أهداف علاج الألغام المضادة للأفراد خلال فترة الحمل لتحسين نتائج الأم والجنين الولدان ، عن طريق الحد من خطر فقدان الحمل ، تسمم الحمل ، قصور المشيمة ، والولادة قبل الأوان ، وخفض أو القضاء على مخاطر الجلطات الأمهات. استعراضين الأخيرة (19) وشدد على أن سلسلة من الحالات والتجارب العلاج تميل لتشمل الأفراد الذين تشخيص الألغام المضادة للأفراد يقع في واحدة من مجموعتين : أولئك الذين لديهم تاريخ من الأحداث وتلك الجلطات دون تاريخ. معاملة النساء مع الألغام المضادة للأفراد دون حدثا الخثاري مثير للجدل. واقترح مؤخرا التحليل التلوي ، بالنسبة للنساء مع الاجهاض المتكرر والهيبارين ، والمعايير الوقائية والسريرية جرعة منخفضة من الاسبرين قد يقلل من خسارة الحمل بنسبة 50 ٪ (20). هذا الجمع بين العلاج يبدو متفوقة على جرعة منخفضة من الهيبارين وحدها أو بريدنيزون. بالنسبة للنساء مع الألغام المضادة للأفراد دون تاريخ لحدث الخثاري ، فإن بعض الأطباء يوصي ببدء الهيبارين قبل الحمل ، على الرغم من التجارب السريرية لم تدعم هذه التوصية. معظم الخبراء يوصون 6-8 أسابيع من الولادة لدى النساء thromboprophylaxis مع الألغام المضادة للأفراد التوليد (21). عدة نهج لإدارة الفترة المحيطة بالولادة في منع تخثر الدم العلاج لهؤلاء المرضى متوفرة. الإدارة في المؤسسة لدينا هو :

  • الهيبارين (10K - 20K تحت الجلد أو وحدة LMWH 0.7mg/kg/day [الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي] تحت الجلد) ، و / أو
  • الأسبرين (81 ملغم) + الهيبارين (أعلاه).

ويمكن الشروع في العلاج قبل الحمل الى ما بعد موثقة مع بقاء الاختلافات لا يمكن اكتشافها في النتيجة (22). العلاجات الأخرى التي اقترحت لعلاج النساء الحوامل مع الألغام المضادة للأفراد ، وتشمل القشرية الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG). وأفادت عدة سلسلة من الحالات نسبة 60-70 ٪ من حالات الحمل لدى النساء ناجحة مع الألغام المضادة للأفراد تعامل مع الهيبارين بريدنيزون وانخفاض جرعة (22). لأن فعالية IVIG لم تثبت الدراسات في تصميم مناسب والمخدرات هي مكلفة للغاية ، فمن غير المستحسن كعلاج أساسي.

منيع للمستضد الخيفي اضطرابات

وزادت مستويات هرمون كورتيزول الأمهات ؛ قبول الجنين والمشيمة طعم خيفي من نتائج نظام المناعة الأمهات من التعبير الأرومة الغاذية غير المناعية HLA - G ، فاس يجند ؛ كلاء المثبطة للمناعة مثل HCG ، PAPP - A والبروجستيرون. وقد اقتنع HLA التقاسم بين الزوج والزوجة أن يؤدي إلى عدم وجود الأجسام المضادة الحمل الخاصة التي تحمي الجنين من نصف الأجانب رفض الأم. ومع ذلك ، فإن جميع الطرق الحالية لتقييم alloimmunopathology المشتبه بهم ، بما في ذلك الفحص HLA ، التقييم المناعي خلايا (اللمفاويات ثقافة مختلطة ، الخلايا القاتلة الطبيعية المقايسات) ، والاختبار والفحص خلوى. أيا من المناعية الرئيسيتين دعا لعلاج الاضطرابات لدى النساء مع منيع للمستضد الخيفي التطعيم الأب RPL ، الكريات البيض والغلوبولين المناعي الرابع ، وقد ثبت أن تكون فعالة (23).

ورثت Thrombophilias

ظهرت thrombophilias الموروثة الناتجة عن الطفرات الجينية في عوامل التخثر مما يؤدي إلى تخثر الدم المشيمي كسبب محتمل لمهمة RPL (24). ومع ذلك ، فإن الغالبية العظمى من النساء مع هذه التحولات والنتائج الإنجابية طبيعية تماما. يجوز للمرأة مع أكثر من نوع واحد من طفرة أو الذين يرث الجنين الطفرة تكون في خطر اكبر من الإجهاض التلقائي. ليست مؤشرات للمرأة مع RPL الفرز لعدد متزايد من thrombophilias المعترف بها المنشأة حتى الآن. حاليا ، يبدو أن الفحص المناسبة للمرأة مع RPL غير المبررة على خلاف ذلك مع خسارة المشبوهة (بعد 10 أسبوعا من الحمل "أو الكشف عن نشاط القلب الجنينية) أو التاريخ لمضاعفات الحمل الأخرى التي قد تكون ناجمة عن قصور أو خثار المشيمة (تسمم الحمل ، داخل الرحم تقييد النمو ، انفكاك المشيمة). بالإضافة إلى تخثر الذئبة والأجسام المضادة لتشخيص anticardiolipin أهبة التخثر المكتسبة ، ويشمل الفحص اختبارات العامل الخامس لايدن والبروثرومبين G20210A تحور الجين. انهم هما الأسباب الأكثر شيوعا ورثت من الجلطات الوريدية وthrombophilias الأكثر غاية المرتبطة نتائج الحمل السلبية (25). انتشار هذه الطفرات مرتفع نسبيا بين أولئك المنحدرين من أصول أوروبية (ما يصل الى 15 ٪) ونسبة قليلة جدا على الآسيويين والأفارقة والهنود (25). قياس تنشيط بروتين C المقاومة هو اختبار للكشف عن أكثر عالمية من كل أشكال الموروثة والمكتسبة للتنشيط بروتين C المقاومة. وقد فحص لاختزال رباعي هيدروفولات الميثيلين (MTHFR) تحور ، ومصل مضاد الثرومبين الهموسيستين الثالث ، S البروتين ، وأوجه القصور بروتين C تضمن أيضا النظر ، استنادا إلى التاريخ الطبي الماضية والأسرة (26).

في ضوء البيانات المتاحة ، لا توجد أدلة كافية لدعم الكشف عن أهبة التخثر كجزء من التقييم الأولي للRPL. بالإضافة إلى ذلك ، ومن غير المعروف ما إذا كان العلاج من شأنها تحسين نتائج الحمل في هذه المرأة. خسائر الحمل المبكر معظم بسبب عدم توازن الصبغيات وبشكل مثالي مع جميع النساء RPL (وفاة الجنين) ينبغي أن يكون workups كاملة ، بما في ذلك النمط النووي من الخسائر لاستبعاد الأسباب الأخرى قبل نسبة الخسائر التي لحقت thrombophilias. وترتبط بشكل مقنع Thrombophilias المعرضين لخطر زيادة النسبية لموت الجنين ، ولكن ليس مع فقدان الفصل الأول من الحمل المتكرر. وبالمثل ، قد تساعد تلك المعاملة مع أهبة التخثر وفاة الجنين ولكن لم يتم اختبارها في معالجة النساء مع فقدان الفصل الأول من الحمل المتكرر وأهبة التخثر. البيانات الأولية تشير إلى أن العلاج جنبا إلى جنب مع الاسبرين والهيبارين قد يحسن نتائج الحمل لدى النساء مع RPL أهبة التخثر ولكن المحتملين ، مطلوبة تسيطر المحاكمات.

والبيئية وغيرها من الجمعيات

التدخين يزيد من خطر الإجهاض العفوي ، وينبغي عدم تشجيعها. استهلاك الكحول قد تزيد على اثنين من المشروبات يوميا ، وارتفاع استهلاك الكافيين (أكثر من 300 ملغ / يوم) لتزيد من خطر فقدان الحمل والأفضل تجنبها. وقد تسببت السموم البيئية مثل المعادن الثقيلة (الزئبق والرصاص) ، والمذيبات العضوية (مثل perchlorethlene أو التنظيف الجاف المذيب) ، الإشعاعات المؤينة ، وغازات التخدير والعوامل المسببة للإجهاض العفوي (27). لم يتم الربط بين التعرض لمحطات الفيديو ، والبطانيات الكهربائية ، أو المراتب المائية ساخنة مع زيادة خطر RPL. برامج التدريب لا تزيد من خطر ، والراحة في الفراش ولن تقلل من خطر حدوث RPL.

Recurrent Pregnancy Loss Checklist
Laboratory TestsDateResult
SHG or HSG
Karyotype
♀ ♂

Fasting insulin/glucose; HbA1C
MTHFR (C677T or A1298C)
Homocysteine
PG20210A
Factor V Leiden
Protein C
Protein S
Antithrombin III
Lupus anticoagulant
Anticardiolipin antibodies

IgG

IgM
β2- glycoprotein-I antibodies

IgG

IgM
TSH
Thyroid peroxidase antibody
Prolactin
Tissue transglutaminase IgA/total IgA

Abbreviations: SHG -- sonohysterography; HSG -- hysterosalpingography; MTHFR -- methylene tetrahydrofolate reductase; TSH -- thyroid stimulating hormone;

المتابعة

بعد التقييم الكامل والعلاج الناجح ، والأزواج الذين لديهم خبرة الإجهاض التلقائي عادة ما يخشون أن تصبح حاملا مرة أخرى. هؤلاء المرضى يحتاجون دعم الطبيب مكثفة خلال الأشهر الثلاثة الأولى. فمن المفيد إبلاغ الأزواج أن خطر الإجهاض العفوي تتناقص مع زيادة مدة الحمل : الملاحظة من كيس الحمل (12 ٪) ، الكيس المحي (8 ٪) ، ويزيد طول الجنينية تاج الردف (> 5mm ، و 7 ٪ ؛ 6-10 ملم ، 3 ٪ ،> 10 ملم ، <1 ٪). مراقبة نشاط القلب الجنينية التي الحمل 6 أسابيع "يقلل من خطر الإجهاض التلقائي إلى 3 ٪ -- 5 ٪. ومع ذلك ، فإن حالات الإجهاض العفوي لاحقة هي أعلى عندما تكون هناك نتائج أخرى غير طبيعية [سنوغرفيك] : بطيئة أو نشاط القلب في وقت متأخر الظهور ، والحجم و / أو تاريخ التناقضات ، أو ورم دموي تحت المشيماء. أخيرا ، فإن قيمة النذير من نشاط القلب الجنينية يتناقص مع زيادة معدل عمر الأم من الإجهاض العفوي أقل من 5 ٪ لدى النساء دون سن 35 إلى 29 ٪ في النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 40 وما فوق.

ملخص

الإجهاض العفوي هو الأكثر شيوعا مضاعفات الحمل. يتم فقدان 40 ٪ إلى 50 ٪ من المتوقع conceptuses قبل الحيض ، وفقدان 30 ٪ إلى 35 ٪ في أو بعد الحيض تفويتها. فقدان الحمل المتكرر تقليديا (RPL) يشير إلى فقدان ثلاثة أو أكثر من الحمل على التوالي ، إلا أن العديد من الأطباء ستبدأ تقييم RPL بعد خسارتين ، لأن خطر فقدان المركز الثالث بعد الإجهاض مرتين ما يقرب من 30 ٪ ، في حين أن المخاطر بعد ثلاث خسائر حوالي 33 ٪. هذا النهج قد يكون مفيدا بشكل خاص في النساء المسنات. خطر الاجهاض هو أقل من ذلك في النساء الذين يحملون واحدة على الأقل لفترة الحمل ، في حين ان تاريخ الاجهاض يزيد من فرص الإجهاض في حالات الحمل اللاحقة. عمر الأم هو أيضا مؤشرا قويا لفقدان المتكررة. الأسباب الرئيسية للRPL هي الكروموسومات ، تشريحي / الرحم والغدد الصماء وجهاز المناعة ، وthrombophilic. يجب تقييم الزوجين مع RPL تشمل ما يلي : karyotypes الوالدين ؛ التقييم الرحم مع sonohysterography (SHG) ، HSG ، و / أو الرحم ، وتقييم الألغام المضادة للأفراد : تخثر الذئبة ، anticardiolipin الأضداد ، الأضداد β2 - I - بروتين سكري ؛ ولworkup إذا ورثت thrombophilias الخسائر حدثت بعد 10 أسبوعا ، ومصل مستوى البرولاكتين. وworkup من RPL هو سلبي في أكثر من 50 ٪ من المرضى. ومع ذلك ، يحدث في نجاح الحمل تصل إلى 35 ٪ إلى 80 ٪ من الأزواج الذين تم تقييمها لRPL ، بغض النظر عن المسببات والعلاج. من المهم أن نتذكر أن الأزواج الذين يجري تقييمها لRPL ديهم مستويات عالية من الاكتئاب والتوتر. وقد أشارت بعض الدراسات إلى أن الدعم النفسي قد يقلل من معدلات الاجهاض غير المبررة. أخيرا ، ينبغي أن يطمئن المرضى حتى بدون علاج ، والحمل الناجح يحدث في غالبية الحالات.

المراجع

  1. Jaslow CR, Carney JL, Kutteh WH. Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril 2010;93(4):1234-1243
  2. Speroff L, Glass R, Kase N. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999
  3. ACOG Practice Bulletin. Management of recurrent pregnancy loss. Number 24, February 2001. (Replaces Technical Bulletin Number 212, September 1995). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:179-185
  4. Cramer DW, Wise LA. The epidemiology of recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18:331-339
  5. Sfakianaki AK, Lockwood CJ. In High Risk Obstetrics -- the requisites in Obstetrics and Gynecology; Recurrent pregnancy loss. 2008; p.147. Publisher: Mosby, Elsevier
  6. Dhont M. Recurrent miscarriage. Curr Women's Health Rep 2003;3:361-366
  7. Baart EB, Martini C, van den Berg I, et al. Preimplantation genetic screening reveals a high incidence of aneuploidy and mosaicism in embryos from young women undergoing IVF. Hum Reprod 2006;21:223-232
  8. Kodaman PH. Recurrent pregnancy loss. Yale CME Frontiers of reproduction at Yale 2011: fertility and women's health. April, 29, 2011
  9. Propst Am, Hill JA. Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18:341-350
  10. Saravelos SH, Cocksedge K, Li TC. The pattern of pregnancy loss in women with congenital uterine anomalies and recurrent miscarriage. Reprod Biomed 2010;20(3):416-422
  11. Lee RM, Silver RM. Recurrent pregnancy loss: summary and clinical recommendations. Semin Reprod Med 2000;18:433-440
  12. Coutifaris C, Myers ER, Guzick DS, et al. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status. Fertil Steril 2004;82(5):1265-1272
  13. Haas DM, Ramsey PS. Progestrogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16(2): CD003511
  14. Penzias AS. Luteal phase support. Fertil Steril 2002;77(2):318-323
  15. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002;346:752-763. (Level III)
  16. Lockshin MD. Antiphospholipid antibody. Babies, blood clots, biology. JAMA1997;277:1549-1551. (Level III)
  17. ACOG Practice Bulletin. Antiphospholipid syndrome. Number 68; November 2005
  18. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002;346:752-763. (Level III)
  19. Derksen RH, Khamshta MA, Branch DW. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2004;50:1028-1039. (Level III)
  20. Ziakas PD. Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss. Obstet Gynecol 2010115:1256-1262
  21. Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Obstet Gynecol 2002;99:135-144. (Level III)
  22. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference in Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(suppl 3):627S-644S. (Level III)
  23. Porter TF, Scott JR. Alloimmune causes of recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18:341-350
  24. Rey E, Kahn SR, David M, et al. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003;361:901-908. (Meta-Analysis)
  25. Lissalde-Lavigne G, Fabbro-Peray P, Cochery-Nouvellon E, et al. Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case control 'NOHA first' study. J Thromb Haemost 2005;3:2178-2184. (Level II-2)
  26. ACOG Practice Bulletin. Inherited thrombophilias in pregnancy. Number 111, April 2010
  27. Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet 2006;368:601-605

© مركز صحة المرأة والتعليم