Электронные родах плод пульса

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников. Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

К началу 20 века, аускультация сердца плода во время родов было преобладающим методом оценки, и он оставался таким на протяжении многих десятилетий. Однако, когда электронный мониторинг плода (ЭМП) было введено в 1960-х годов, идея постоянно получал данные EFM считали Superior в надежде, что его использование будет полезной в диагностике плода ацидемии, тем самым улучшая результаты по предотвращению гибели плода и заболеваемости. Электронный мониторинг плода (ЭМП) было введено в 1960-х годов на основе предположения об эффективности, а мета-анализов, проведенных в 1990-х годов четко показывают, что использование ЭМП увеличивает скорость кесарева сечения и оперативного вагинального поставках без улучшения перинатальных исходов в здоровой, Термин беременность без факторов риска. Таким образом, общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC), Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG, Соединенное Королевство) и Королевского австралийского и новозеландского колледжа акушеров и гинекологов (RANZCOG) рекомендуется периодически аускультация в качестве предпочтительного метода внутриутробного плода наблюдение за здоровыми, срок женщины без факторов риска неблагоприятного перинатального исхода. EFM должна быть использована для женщин с факторами риска неблагоприятного перинатального исхода или когда периодически выводов аускультация являются ненормальными. В Соединенных Штатах, EFM была использована для 45% женщин в труде, в 1980 году, 62% в 1988 году, 74% в 1992 году и 85% в 2002 году (1), или примерно 3,4 млн. плодов (85% из приблизительно 4 миллиона живут рождений), что делает ее наиболее распространенной акушерской процедурой. С практической точки зрения, судебно-правовой прецедент в США привело к культуре электронный мониторинг плода ЧСС большинства женщин в труде, несмотря на медицинские доказательства того, что оно увеличивает риск оперативного родоразрешения без улучшения перинатальных исходов в здоровой, Термин женщин.

Ранние работы возвращаюсь 40 лет, которые пытались определить клиническое значение плода частота сердечных сокращений (ФХР) структуры заставляют предположить, что степень плода ацидемии была связана с глубиной замедлений, будь они опаздывают или переменная торможения. Аналогичным образом, взаимосвязь между снижение или отсутствие изменчивости ФХР и плода ацидемии убедительно установлена, хотя следует признать, в обзорных исследований, а не рандомизированных контролируемых исследований. В 2008 году Национальным институтом здоровья ребенка и развития человека (NICHD) документа надлежащим особое внимание на необходимость проведения дальнейших исследований, особенно в категории II, где происходят наиболее дефицита в наших знаниях о риске плода ацидемии и о том, как эти структуры превратиться в более серьезных структур. Несмотря на широкое применение, то есть продолжают споры по поводу эффективности EFM, interobserver и intraobserver изменчивости, номенклатуры, системы для интерпретации, и алгоритмов управления. Стандартизация EFM толкование и принципы управления была реализована, а не система в настоящее время широко распространена в Соединенных Штатах.

Цель этого документа заключается в следующем: 1) обзор номенклатуры для оценки состояния плода сердечного ритма, 2) для анализа данных об эффективности электронного мониторинга плода (ЭМП), и 3) отмечались преимущества и недостатки EFM. Он также сравнивает международный трехуровневой системы плода ЧСС отслеживания, в том числе NICHD, SOGC и RCOG. Сотрудничества практиков в определении и осуществлении толкование имеет решающее значение для улучшения здоровья женщин и детей. Понимая, что эта информация заслуживает широкого распространения, охраны здоровья женщин и образовательный центр (WHEC) призывает своих переводах и адаптации.

Справочная информация:

Родах оценки состояния плода, критических и повсеместным инструментом в акушерско управления, является ограниченным и досадно частью практики. За последние 10-15 лет, был достигнут прогресс в деле стандартизации характеристик FHR для облегчения толкования. Смысл таких усилий является то, что руководящие принципы формализации оценки моделей ФХР может улучшить способности провайдеров признают и в случае необходимости, действовать на кальку EFM, которые были коррелирует с плохим результатам. Будь EFM считается скрининг-теста или диагностического теста, является важным признаком при взвешивании статистических показателей тестирования производительности: чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (PPV), отрицательная прогностическая ценность (NPV), а также положительное и отрицательное отношение правдоподобия. Нет тест выполняет отлично, и, как правило, повышение чувствительности или NPV привести к снижению специфичности или PPV. Диагностические тесты обычно требуют сильной специфичности и надежные PPV, а скрининг-тестов следует подчеркнуть, чувствительность и ЧПС. Определение того, какие виды испытаний необходимости, может помочь нам сосредоточиться на наиболее соответствующую статистику. Однако, EFM и связанные с ней технологии кажутся сочетать компоненты как скрининга и диагностических тестов, в зависимости от точки зрения оценщика's. Несмотря на частоту его использования, ограничениях EFM относятся бедные interobserver и intraobserver надежность, неопределенной эффективности, а также высокая ложноположительных результатов.

Сложное взаимодействие дородовом осложнений, субоптимальным кровоснабжение матки, плаценты дисфункции, и родах событий может привести к неблагоприятным неонатальный результата. Известные акушерских условиями, такими как гипертоническая болезнь, ограничению роста плода, а также преждевременные роды, предрасполагают к плодам низкие результаты, и на них приходится значительная доля асфиктический травмы. В исследовании, срока беременности, с асфиксия плода, только 51/166 (31%) не имели известных факторов риска (2). Модулирует головного мозга плода ЧСС через взаимодействие симпатической и парасимпатической сил. Таким образом, FHR мониторинга может быть использован для определения наличия у плода и кислородом. Фетальный мониторинг сердца могут выполняться внешними или внутренними. Большинство внешних мониторах использовать устройство доплеровского с компьютеризированной логики для интерпретации и кол-доплеровского сигнала. FHR Внутренний контроль осуществляется с плода электрод, который представляет собой спираль проволоки устанавливается непосредственно на кожу головы плода или другие части представления.

Основные принципы при использовании NICHD EFM терминология:

В апреле 2008 года NICHD, Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество по охране здоровья матерей-Fetal Medicine (SMFM) совместно организовали семинар по моделям FHR (3). Она переоценивается 1997 EFM рекомендаций, а также уточнить терминологию, основанную на документе ACOG, резюме из мастерской NICHD и последующих статьях эксперт. Свод общих принципов деятельности была изложена до представления фактических определений терминов, интегральные толкования плода контроль трассировки. Наиболее уместный принципами являются: определение применяется к модели производится либо из внешних доплеровского ультразвукового устройства или прямой трансцервикального плода электрод обнаружения электрокардиограммы плода (3). Документация обеих EFM и tocodynamometry должна быть надлежащего качества для визуальной интерпретации. Главный акцент делается на родах моделей, хотя эти определения применимы к дородового наблюдения. Шаблонов, определенных классифицируются либо как базовой, периодической или эпизодической. Периодические структуры, связанные с сокращениями, а эпизодический структур зависят от матки. Периодические структуры выделяются на основе сигналов, с ускорений или замедлений определяется как резкое по сравнению с постепенным наступлением по отношению к соседним EFM базового уровня. Нет различие между краткосрочной изменчивости (или бит-в-Beat изменчивость или RR период волны различия в электрокардиограмма) и долгосрочной изменчивости, поскольку на практике они визуально определяется как единое целое. Определение изменчивости основана на визуальном амплитуды комплексов, исключение из регулярных, гладкая синусоидальной шаблону. EFM шаблоны гестационный возраст-зависимой и могут отличаться на основе физиологического состояния плода, что делает каждый из них критическое толкование факторы при оценке модели EFM. Материнская медицинского статуса, до плода оценок, использование медикаментов, и другие факторы также требуют рассмотрения в ходе толкования. Отдельные компоненты EFM, которые определяются не происходят в изоляции и в целом развиваются с течением времени. Полное описание EFM требует качественного и количественного описания матки, базовые ставки сердца плода, базовым изменчивости, наличия перегрузок, периодической или эпизодической замедления, а также изменения и тенденции в EFM структуры с течением времени.

Вырабатывать рекомендации для Приоритетные направления исследований для EFM; полное клиническое понимание EFM необходимо. Ряд допущений и факторов, общих для ФХР толкование в Соединенных Штатах, занимают центральное место в предлагаемой системе номенклатуры и толкования. Две такие предположения имеют особое значение. Во-первых, определение в основном разработаны для визуальной интерпретации моделей ФХР, но должны быть адаптированы к автоматизированным системам толкования. Во-вторых, определения должны быть применены к родам узоров, а также применимые к дородового наблюдения.

Матки:

Число сокращений в настоящей 10-минутного окна, усредненное по 30 минут, это способ, с помощью которых количественные сокращения матки. Сокращение частоты частичную оценку деятельности матки. Другие факторы, такие, как продолжительность, интенсивность и время отдыха между схватками в равной мере важны в клинической практике. Терминология, используемая для описания деятельности матки приведен ниже:

Нормальная: пять схваток или меньше 10 минут, усредненное по 30 минут окно;

Тахисистолия: более пяти сокращений в 10 минут, в среднем за 30-минутное окно.

Характеристика матки (4) :

  • Условия гиперстимуляции и hypercontractility не определены и должны быть заброшены.
  • Тахисистолия всегда должно быть квалифицировано как наличие или отсутствие связано замедление FHR.
  • Термин тахисистолия относится как спонтанного и вынужденного труда. Клинический ответ на тахисистолия могут отличаться в зависимости от сокращений являются спонтанными или стимулировали.

Определения EFM плода Heart Rate шаблонами:

Характеристики базовой, изменчивость, ускорения, замедления и имеют важное значение для определения структуры ФХР. Нормальный FHR базовой ставки колеблется от 110 до 160 ударов в минуту. Если базовый FHR менее 110 ударов в минуту, это называется брадикардия. Если базовый FHR более 160 ударов в минуту, это называется тахикардия. В следующей таблице приведены EFM толкования и описания на основе 2008 Национальный институт здоровья ребенка и развития человека выводах рабочей группы (3) (4). Замедление определяются как периодические, если они происходят, по крайней мере половина сокращений.

Образец Определение
Базовая
  • Средняя FHR округляется до шагом 5 ударов в минуту в течение 10-минутный сегмент за исключением:
    • Периодический или эпизодический характер изменений
    • Периоды отмечен изменчивости FHR
    • Сегменты базовых, которые отличаются более чем на 25 ударов в минуту
  • Базовый уровень должен быть не менее 2 минут в любой 10-минутный сегмент, или базовый уровень для этого периода времени является неопределенным. В этом случае можно сослаться до 10 минут окно для определения базового уровня.
  • Нормальные FHR базовый уровень: 110-160 ударов в минуту
  • Тахикардия: FHR базовый уровень больше, чем 160 ударов в минуту
  • Брадикардия: FHR базовых менее 110 ударов в минуту
Базовый изменчивость
  • Колебания в базовых ФХР, которые нерегулярно по амплитуде и частоте
  • Изменчивость визуально количественно как амплитуда пика до низшей точки ударов в минуту.
    • Заочное - амплитуда диапазоне неопределяемой
    • Минимальный - амплитуда диапазона обнаружения, но 5 ударов в минуту в минуту или меньше
    • Умеренный (нормальный) - амплитуда диапазоне 6-25 ударов в минуту
    • Помечено - амплитуда дальностью свыше 25 ударов в минуту
Ускорение
  • Видимых резкое увеличение (до начала пика в менее чем 30 секунд) в ФХР
    В 32 недель беременности и за его пределами, ускорение имеет максимум 15 ударов в минуту или больше выше базового уровня, продолжительностью 15 секунд или более, но менее чем за 2 минуты от начала возвращаться.
  • До 32 недель беременности, ускорение имеет пикового значения в 10 ударов в минуту или больше выше базового уровня, продолжительностью 10 секунд или более, но менее чем за 2 минуты от начала возвращаться.
  • Длительное ускорение длится 2 минуты или более, но менее чем на 10 минут продолжительности.
  • Если ускорение длится 10 минут или дольше, это изменении базовых данных.
Раннее торможение
  • Визуально видно, обычно симметричный постепенное снижение и возвращение FHR, связанных с сокращением матки
  • Постепенное снижение FHR определяется как с самого начала в надир FHR 30 секунд или больше.
  • Уменьшение FHR рассчитывается с самого начала в надир замедления.
  • Надир замедление происходит в то время как пик спада.
  • В большинстве случаев наступления, Надир и восстановление замедления совпадает с самого начала, пика и окончания сокращение, соответственно.
Поздно замедление
  • Визуально видно, обычно симметричный постепенное снижение и возвращение FHR, связанных с сокращением матки.
  • Постепенное снижение FHR определяется как с самого начала в надир FHR 30 секунд или больше.
  • Уменьшение FHR рассчитывается с самого начала в надир замедления.
  • Замедление задержки по срокам, с Надир замедление происходит после пика концентрации.
  • В большинстве случаев, наступление, Надир и восстановление замедление происходит после начала, пика и окончания сокращение, соответственно.
Переменная замедление
  • Видимых резким снижением FHR
  • Резкому снижению FHR определяется как от начала торможения до начала Надир FHR менее 30 секунд.
  • Уменьшение FHR рассчитывается с самого начала в надир замедления.
  • Уменьшение FHR 15 ударов в минуту или больше, продолжительностью 15 секунд или более, а менее чем через 2 минуты в срок.
  • Когда переменная замедление связано с матки, их приход, глубина и продолжительность обычно варьируется с последовательными матки.
Длительное торможение
  • Видимых снижения FHR ниже базового уровня
  • Уменьшение ФХР от исходных линий, что составляет 15 ударов в минуту или больше, продолжительностью 2 минуты и более, но менее чем на 10 минут продолжительности.
  • Если замедление длится 10 минут или дольше, это изменении базовых данных.
Синусоидальная модель
  • Визуально видно, гладкая, синусоидальная волна-волнистый, как в базовой модели ФХР с циклом частотой в 3-5 минуты который сохраняется в течение 20 минут или больше.

Руководящие принципы для рассмотрения EFM:

EFM должны быть пересмотрены во время родов часто на медсестры, врачи или акушерки. У больного без осложнений, EFM отслеживания должны быть пересмотрены приблизительно каждые 30 минут в первый период родов и каждые 15 минут во втором этапе. Соответствующая частота больных с осложнениями (например, ограничения роста плода, преэклампсия) примерно каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором этапе. Медики должны периодически документ, который они рассмотрели трассировки. EFM отслеживания, а частью медицинской карты, должна быть обозначена и доступна для обзора, если возникнет такая необходимость. Компьютерные хранения FHR отслеживания, которые не допускают перезапись или пересмотра, являются разумными, как микрофильмы записи. Эффективность EFM во время родов можно судить по ее способности уменьшить осложнения, такие как неонатальные судороги, церебральный паралич, родов или смерти плода при сведении к минимуму необходимость в ненужной акушерских вмешательств, таких как оперативная вагинальных родов или кесарева сечения. Есть не рандомизированных клинических испытаний для сравнения преимуществ EFM с любой формой контроля во время родов (5) (6). Таким образом, выгоды от ЭМП являются судить из докладов, сравнивая его с периодической аускультации.

Толковании системе классификации плода Heart Rate начертаний:

Хотя многие толковании систем для EFM кальки, выбранная система должна быть основана доказательств, просты и применимы в клинической практике. В качестве ответа, ФХР является динамичным процессом, который требует частой переоценке, классификация проводится оценка отслеживание ограничивается период времени. С течением времени это не редкость для отслеживания EFM мигрировать из одной категории в другую. EFM отслеживание моделей предоставить информацию о текущем кислотно-основного состояния плода и не могу предсказать развитие церебрального паралича. Два FHR выводов достоверно предсказать отсутствие ацидемии: 1) наличие ускорения FHR, либо спонтанно или стимулироваться, или 2) умеренная изменчивости FHR. Следует подчеркнуть, однако, что, хотя ни плода ускорений или умеренной изменчивости FHR достоверно предсказать отсутствие ацидемии, отсутствие перегрузок или умеренной изменчивости FHR достоверно предсказать отсутствие ацидемии, отсутствие перегрузок, наличие минимальной изменчивости не надежной прогнозировать наличие гипоксии плода или метаболических ацидемии (3) (7). Значение отмечен изменчивости (ранее описал как приветственные), остается неясным. Хотя весь связанный клинические обстоятельства всегда должны приниматься во внимание, в 2008 NICHD семинар имеет упрощенную классификацию и интерпретацию кальки ФХР в 3-уровневой системе.

Трехуровневый плода Heart Rate интерпретации данных (3):

Категория I

Категория I FHR кальки являются нормальными и сильно интеллектуального нормального кислотно-основного состояния в момент наблюдения. Категория I FHR начертания может контролироваться в обычном порядке и не требует конкретных действий. Она должна включать все следующие характеристики:

  • Базовая ставка: 110 - 160 ударов в минуту;
  • Базовый FHR изменчивости: умеренный;
  • Поздно или переменная замедлений: отсутствуют;
  • Раннее замедлений: присутствует или отсутствует;
  • Ускорение имеется или отсутствует.

Категория II

Категория II FHR кальки являются неопределенными. Эти кальки ФХР не интеллектуального аномального плода кислотно-основного состояния, но настоящее нет достаточных доказательств, чтобы классифицировать их как категорию I или III категории. Категория II FHR кальки требует оценки, принимая во внимание весь связанный клинических условиях. В некоторых случаях в дополнение испытаний для обеспечения плода благополучия или внутриматочные реанимационных мер могут быть использованы с кальки категории II. Примерами Категория II кальки FHR включать любое из следующих действий:

Базовые ставки

  • Брадикардия не сопровождается отсутствием изменчивости исходных условий;
  • Тахикардии;

Базовый FHR изменчивость

  • Минимальная изменчивости исходных условий;
  • Заочное изменчивость базовых без каких-либо периодических замедлений;
  • Помечено изменчивости исходных условий;

Ускорение

  • Отсутствие индуцированных перегрузок после стимуляции плода;

Периодический или эпизодический замедлений

  • Периодические переменная замедление сопровождалось минимальным или умеренным базовых изменчивости;
  • Длительное торможение более чем на 2 минуты, но менее 10 минут;
  • Периодические конце замедлений с умеренным изменчивости исходных условий;
  • Переменная замедлений с другими характеристиками, такими как медленное возвращение в базовый, проскакивает, или "плеча".

Категория III

Категория III FHR кальки являются ненормальными. Они связаны с патологией плода кислотно-основного состояния в момент наблюдения. Категория III FHR кальки требуют незамедлительного оценки. В зависимости от клинической ситуации, усилия в срочном порядке решить ненормальной модели ФХР могут включать, но не ограничиваются предоставлением материнского кислорода, изменения в материнскую позицию, прекращение стимулирования труда, обращения с материнской гипотонии и лечении тахисистолия с изменениями FHR. Если категория III трассировка не решить с этими мерами, должен проводиться. Категория III FHR кальки могут быть:

  • Заочное изменчивости FHR базовой и любой из следующих действий:
    • Периодические конце замедления;
    • Периодические переменная замедлении;
    • Брадикардия;
  • Синусоидальная шаблону.

Вспомогательные испытаний в управлении по категории II или III категории FHR начертаний:

Есть некоторые вспомогательные Тесты доступны, которые помогают обеспечить плода благополучия в условиях категории II или III категории FHR отслеживания, сокращая тем самым высокий ложно-положительный темп EFM. В случае EFM отслеживание с минимальной или отсутствует изменчивость и без спонтанное ускорение, следует предпринять усилия, чтобы выявить одну. Мета-анализ 11 исследования внутриутробного плода стимуляции отметил, что четыре имеются методы стимулирования плода: 1) плода выборки волосистой части головы, 2) Allis зажим скальпа стимуляции, 3) виброакустической стимуляции, и 4) цифровой стимуляция скальпа (8). Поскольку виброакустической стимуляции и цифровое стимуляция скальпа менее инвазивными, чем два других методов, они являются наиболее предпочтительными методами. При возникновении перегрузки после стимуляции, ацидемии Маловероятно, что труд может быть продолжена. Когда категория III FHR трассировка стойкие, образец кожу головы кровь для определения рН или лактата может быть рассмотрена. Однако, использование скальпа оценке рН уменьшилось, и это испытание не может даже быть доступны на некоторых больниц. Есть много причин, вероятно, этого уменьшения, в том числе врач опыт, трудности в получении и обработке и адекватной выборки в короткий промежуток времени, а также необходимость для текущего обслуживания и калибровки лабораторного оборудования, которые могут быть использованы нечасто. Еще важнее то, стимуляция скальпа, который является менее инвазивным, предоставляет аналогичную информацию о вероятности плода ацидемии равно как и кожа головы рН.

Есть некоторые данные показывают, что плод уровня лактата скальпа имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем кожа головы рН. Однако недавно крупных рандомизированных клинических испытаний, что по сравнению использование скальпа рН оценку скальпа оценке уровня лактата в случаях родов плод не продемонстрировать разницу в скорости ацидемии при рождении, оценка по шкале Апгар, или неонатальной интенсивной терапии признаний (9). Хотя стимуляция скальпа в значительной степени заменили рН кожи головы и кожу головы лактат оценку в Соединенных Штатах, если таковые имеются, эти тесты могут дать дополнительную информацию при установлении III категории отслеживания. Пульсоксиметрический не было продемонстрировано, что клинические испытания в полезную оценку состояния плода (10).

Методы внутриматочной реанимации, которые могут быть использованы для категории II или III категории начертаний:

Категория II или III категории FHR отслеживания требует оценки возможных причин. Первоначальная оценка и лечение может включать в себя следующее:

  • Прекращение любой труд стимулирующего агента;
  • Шейки обследование, чтобы определить пупочная пролапса мозга, быстрое растяжение шейки или спуска плода голова;
  • Изменения материнской позиции в левой или правой боковой лежачем положении, уменьшая компрессию полой вены uteroplacental и улучшение кровотока;
  • Мониторинг уровня материнской давление крови на наличие гипотонии, особенно у лиц с региональной анестезией (если таковые имеются, обращение с расширением объема или с эфедрином или оба, или фенилэфрин может быть оправдано);
  • Оценка пациента матки тахисистолия путем оценки сокращения матки частота и продолжительность.

Справочная материнской кислородом обычно используется в случаях неопределенного или ненормальной модели. Есть нет данных об эффективности безопасности этой терапии. Часто, FHR структуры сохраняются и не реагировать на изменения в положении или оксигенации. В таких случаях, использование токолитический агентам было предложено, чтобы остановить сокращение матки и, возможно, избежать пупочная сжатие мозга. Мета-анализ сообщили объединенных результатах трех рандомизированных клинических испытаний, что по сравнению токолитический терапии (тербуталин, hexoprenaline, или сульфат магния) с необработанным контроля в управлении подозревали nonreassuring FHR трассировка (12). По сравнению с отсутствием лечения, токолитической терапии чаще улучшить FHR трассировки. Тем не менее, не было никаких различий в темпах перинатальная смертность, низкая 5 минут по шкале Апгар, или поступления в отделении интенсивной терапии новорожденных между группами (возможно, из-за небольшого размера выборки). Таким образом, хотя токолитической терапии видимому, сократить число нарушений FHR, есть достаточно доказательств, чтобы рекомендовать его. Тахисистолия связанные с изменениями FHR можно успешно лечить с β 2-адренергических препаратов (hexoprenaline или тербуталин). Ретроспективное исследование показало, что 98% таких случаев отвечают на лечение β-агонистов (12). Когда ФХР включает отслеживание текущих переменная замедлений, амниоинфузия освободить пупочная сжатия шнура может быть рассмотрена. Амниоинфузия может быть сделано путем болюсных или непрерывной инфузии техники. Рандомизированного исследования по сравнению двух техник амниоинфузия и пришел к выводу, что оба имеют аналогичные возможности для облегчения периодических переменного торможения (11). Другая распространенная причина категории II или III категории FHR картина материнской гипотензии вторичными по отношению к региональной анестезии. Если материнская гипотонии определили и предположительно вторичными по отношению к регионарной анестезии, лечению с расширением объема или внутривенно эфедрин или является оправданным и другое.

Толстые меконий Окрашивание амниотической жидкости и ненормального сердечного ритма плода отслеживание моделей:

Хотя меконий Окрашивание амниотической жидкости (MSAF) связано с увеличением риска перинатальной заболеваемости и смертности, связь между конкретными плода отслеживание нарушений и новорожденного еще предстоит определить. В контексте MSAF, повседневное наблюдение ФХР было рекомендовано для выявления ранних признаков гипоксии плода. Сердце плода отслеживание нарушений и модели являются полезными показателями перинатальной смертности и / или неонатальная заболеваемость в контексте меконий тонированный амниотической жидкости (13). Значение ФХР на риск неблагоприятных исходов в присутствии MSAF остается спорным. Это исследование продемонстрировало, что наличие серьезного замедления переменную, длительного замедления, брадикардия, тахикардия в ФХР отслеживание моделей было связано с увеличением риска перинатальной смертности и / или неонатальной заболеваемости (14). Качественный показатель, присутствие заметно ненормальной отслеживания, была сильная связь с перинатальной смертности и / или неонатальная заболеваемость. Управления такими отклонениями должны принимать во внимание несколько факторов, включая наличие плода тахикардия или брадикардия, продолжительность отклонений, а ожидаемое время его доставки. При наличии толстых меконий Окрашивание амниотической жидкости, отмеченные FHR отслеживанию нарушений, связанных с более чем в два раза риск перинатальной смертности и / или неонатальная заболеваемость по сравнению с нормальным трассировка (14). Умеренный FHR отслеживанию нарушений связано с увеличением риска перинатальной смертности и / или неонатальная заболеваемость. Врач управления отслеживание нарушений в присутствии толстые меконий Окрашивание амниотической жидкости должны рассмотреть конкретные отслеживанию нарушений (плода тахикардия или брадикардия, тип замедлении), продолжительность отклонений, а ожидаемое время его доставки.

Сравнение систем классификации: NICHD (США), SOGC (Канада), RCOG (Великобритания)

NICHD (US) SOGC (Канада) RCOG (Великобритания)
Рекомендуем родах плода наблюдение на срок, женщин с низким уровнем риска Никаких рекомендаций Прерывистый аускультация Прерывистый аускультация
EFM Классификация
Первый ярус
Категория I Нормальная Нормальная
Базовая ставка: 110 - 160 ударов в минуту;

Базовый FHR изменчивости: умеренный;
Поздно или переменная замедлений: отсутствуют;
Раннее замедлений: присутствует или отсутствует;
Ускорение имеется или отсутствует.

Исходные: 110 - 160 уд / мин
Изменчивости: 6-25 BPM -5 уд / мин в течение 40 мин.
Замедление: "Нет" или иногда
неосложненных переменных или
рано замедлений
Ускорение Спонтанная
Настоящий ускорений
(ФХР растет - 15 уд / мин
продолжительностью 15 секунд
(> 32 недель беременности '
Увеличение FHR 10
BPM продолжительностью 10 секунд)
Ускорение с настоящей
плода стимуляция скальпа
FHR след в которой все четыре компонента, классифицируются как успокаивающе:
Исходные: 110-160
Изменчивости: ≥ 5
Замедление: Нет ускорения: Настоящее

NICHD (US) SOGC (Канада) RCOG (Великобритания)
EFM Классификация
Второй ярус
Категория II Атипичная Подозрительный
Базовые ставки
Брадикардия не сопровождается отсутствием изменчивости исходных условий;
Тахикардии;
Базовый FHR изменчивость
Минимальная изменчивости исходных условий;
Заочное изменчивость базовых без каких-либо периодических замедлений;
Помечено изменчивости исходных условий;
Ускорение
Отсутствие индуцированных перегрузок после стимуляции плода;
Периодический или эпизодический замедлений
Периодические переменная замедление сопровождалось минимальным или умеренным базовых изменчивости;
Длительное торможение более чем на 2 минуты, но менее 10 минут;
Периодические конце замедлений с умеренным изменчивости исходных условий;
Переменная замедлений с другими характеристиками, такими как медленное возвращение в базовый, проскакивает, или "плеча".
Исходные: Брадикардия: 100-110 уд / мин
Тахикардия: 160 за 30 мин
до <80 мин.
Ровное базовый
Изменчивости: 5 BPM за 40-80 мин.
Замедление Серийное - 3 неосложненного
Переменная замедлений
Иногда конце замедлений
Одноместные длительного замедления в течение 2 мин. , но <3 мин.
Ускорение: отсутствие ускорения с плода
скальпа стимуляция
FHR следа одна особенность классифицируется как успокоительное и остающиеся
Особенности классифицируется как успокаивающе:
Исходные: 100-109 уд / мин
161-180 уд / мин
Изменчивости: <5 за 40-90 минут
Замедление Типичная переменная замедлений с более чем 50% от сокращений, встречающихся более 90 минут
Одноместные длительном торможении на срок до 3 минут
Ускорение отсутствие перегрузок в противном случае нормальных следов неопределенные значения
NICHD (US) SOGC (Канада) RCOG (Великобритания)
EFM Классификация
Третий уровень
Категория III Аномальное Патологическая
Заочное изменчивости FHR базовой и любой из следующих действий:
Периодические конце замедления;
Периодические переменная замедлении;
Брадикардия;
Синусоидальная шаблону.

Исходные: Брадикардия: 100 уд / мин

Тахикардия: 160 for80 мин.
Erratic базовый
Изменчивости: 5 BPM за 80 мин. 25 уд / мин в течение 10 мин.
Синусоидальная
Замедление Серийное - 3
сложные переменные:
замедление на 70 уд / мин в течение 60 секунд.
потеря изменчивости во впадине или в исходных
двухфазный проскакивает замедлений
медленное возвращение к базовым
базовый ниже после замедления
тахикардия или брадикардия базовый
Поздно замедлении 50% сжатия
Одноместные длительного замедления в течение 3 мин. , но <10 мин.
Ускорение обычно отсутствуют *
* Обычно отсутствует, но при ускорениях присутствуют, это не меняет классификацию отслеживания.

FHR следом с двумя или более компонентов, классифицируется как обнадеживающее или одного или более классифицируется как ненормальный:
Исходные: <100 уд / мин
> 180 уд / мин
Синусоидальная модель
10 минут
Изменчивости: <5 в течение 90 минут
Замедление: Либо атипичной переменная замедлений с более чем 50% сжатия или поздно замедлений, как для более 30 минут
Одноместные длительного замедления для более чем за 3 минуты
Ускорение левых "пустой" в документе

Будущие возможности:

Классические EFM, соответствующие как для высокого и низкого риска пациента, используются интервалы между бьется сердце (для внешних или доплеровский мониторинг) или между R волн (для внутреннего или электрокардиограмма - ЭКГ - мониторинг) для расчета ставок сердца. Это расчетные показатели затем отображается на полосе ФХР, чтобы продемонстрировать характеристики, которые можно читать с провайдером. В результате, технологии зависит от знаний и опыта переводчика. Последние технические достижения, такие, как СТАН S31 мониторинга ЭКГ FHR (Neoventa Медицинский А.Б., М怀lndal, Швеция), обещают показать в деле наблюдения за пациентами выше риск. FDA-утвержденного устройства, СТАН использует внутренний мониторинг плода, чтобы рассмотреть конкретные изменения ЭКГ, такие как Т-амплитуды и Санкт-продолжительности интервала; так же, как взрослый ЭКГ. Устройство оповещения провайдера события, связанные с гипоксией плода и / или ацидемии. Результаты исследования показывают, что СТАН может привести к уменьшению заболеваемости плода рН скальпа проб (относительный риск [RR], 0.65, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.59-0.72) и оперативного родоразрешения через естественные родовые (ОР 0,88; 95% CI, 0,80 - 0,97) (15). В дополнение к включению СТАН ЭКГ приборов и предупреждений, Omniview-Сис-Порто 3.5 (Speculum, Лиссабон, Португалия) предупреждает о FHR изменения, связанные с гипоксией плода или ацидемии; примеров сводятся изменчивость или тахикардия. Одной из целей является снижение человеческих ошибок в толковании кальки и возможные задержки в принятии соответствующих мер. Другая цель заключается в дополнении технология уже используется - традиционный EFM и Стэн ЭКГ - для улучшения специфичности тестов. Малые разведочные исследования новых перспективных технологий необходимо следовать путем крупных клинических испытаниях. Оксиметрией плода является хорошим примером того, родах, что испытание было адекватно проанализировано с большими строгого испытания, которые показали немного дополнительных выгод в целом.

Поскольку оба СТАН ЭКГ и Omniview-Сис-Порто 3,5 зарезервированы для пациентов высокого риска и требуют внутреннего мониторинга плода, ни заменить стандартный внешний EFM. Улучшение в интерпретации ЭМП может рассматриваться с введением новой системы категорий, изложенных в 2008 Национального института здоровья ребенка и развития человека доклад семинара-практикума, но клиническое применение этих рекомендаций только начался, и никаких исследований существуют в настоящее время, чтобы продемонстрировать свои действительности или полезности. Оценка и совершенствование этих рекомендаций может быть наши лучшие усилия на устранении проблемных применение ЭМП в нашей повседневной практике.

Резюме:

По практическим и судебно-медицинских причин, акушеры в Соединенных Штатах приняли EFM в качестве стандартного компонента управления трудом. Стандартизация терминологии и последующей классификацией в три яруса должна помощи медицинских работников, которые решают ли шаблоны наводящий на отсутствие плода ацидемии или попеременно требуют вмешательства. Учитывая, что мы приняли эту технологию, мы можем улучшить согласованность нашего подхода к интерпретации EFM моделей, приняв единый набор определений того, что это нормально, а что является ненормальным. Сосредоточение внимания на изменчивости ФХР и правильно определять тип торможения, которая присутствует являются двумя наиболее эффективные пути для достижения единого подхода к использованию FHR моделей для руководства управления труда. Несмотря на убедительные доказательства, свидетельствующие не неонатальный выгоду, судебно-правовой климат в Соединенных Штатах требует акушеры интегрировать непрерывные наблюдения родов в их уходе за беременными пациента. В Канаде, надлежащего использования периодической аускультации во время родов было подтверждено в суде, а также с EFM, порядок и толкование должно проводиться в соответствии с профессиональными стандартами практики. Ложно-положительный темп EFM для прогнозирования церебрального паралича является высоким, в большей, чем на 99%. EFM использование связано с повышенной скоростью и вакуум и щипцами оперативно вагинальных родов и кесарева сечения для ненормальных моделей ФХР или ацидоз или обоих. Когда EFM включает отслеживание текущих переменная замедлений, амниоинфузия освободить пупочная сжатия шнура должны быть рассмотрены. Пульсоксиметрический не было продемонстрировано, что клиническое испытание полезным при оценке состояния плода.

Существует высокая interobserver и intraobserver изменчивости в толковании FHR трассировки. Переосмысление FHR отслеживание, особенно если известно, неонатальный результатов, не могут быть надежными. EFM использование не приводит к сокращению церебральным параличом. Рекомендуется трехуровневой системы для классификации моделей FHR. Труд женщин с высоким риском условия должны контролироваться с непрерывным контролем FHR. Условия гиперстимуляции и hypercontractility следует отказаться. Личный обзор оригинальных документов NICHD всячески поощряется.

Благодарность:

Особая благодарность д-р Петер фон Dadelszen, MBCHB, доктор философии, адъюнкт-профессор акушерства и гинекологии (материнская-Fetal Medicine) при Университете Британской Колумбии (UBC) и консультант по матери и плода медицине, детского и женского медицинского центра в Британской Колумбии (CWHCBC), Университет Британской Колумбии, кафедра акушерства и гинекологии, и д-р Диана Sawchuck, RN, PhD, трансляции знаний ученого, Воспроизведение & здоровой беременности кластеров, Детский & Семья научно-исследовательского института, соруководитель, Оптимальное рождения до н.э. школе народонаселения и здравоохранения, адъюнкт-профессор, школа медсестер, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада для рассмотрения рукописей и мнений экспертов.

Список литературы:

  1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al. Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52:1-113. (Level II-3)
  2. Low JA, Pickersgill H, Killen H et al. The prediction and prevention of Intrapartum fetal asphyxia in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:724-730
  3. Macones GA, Hankins GDV, Spong CY et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661-666
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin. Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, and general management principles. Number 106, July 2009. Obstet Gynecol 2009; 114:192-202
  5. Parer JT, Ikeda R. A framework for standardized management of Intrapartum fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2007;197:26.e1-6
  6. Freeman RK. Problems with intrapartum fetal heart rate monitoring interpretation and patient management. Obstet Gynecol 2002;100:813-826 (Level III)
  7. Robinson B. A review of NICHD standardized nomenclature for cardiotocography: the importance of speaking a common language when describing electronic fetal heart monitoring. Rev Obstet Gynecol 2008;1:56-60
  8. Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: a meta-analysis. ObstetGynecol 2002;99:129-134. (Meta-analysis)
  9. Wiberg-Itzel E, Lipponer C, Norman M et al. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ 2008;336:1284-1287. (Level I)
  10. Bloom SL, Spong CY, Thom E et al. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Unites Network. N Engl J Med 2006;355:2195-2202. (Level I)
  11. Rinehart BK, Terrone DA, Barrow JH et al. Randomized trial of intermittent or continuous amnioinfusion for variable decelerations. Obstet Gynecol 2000;96:571-574. (Level I)
  12. ACOG Practice Bulletin. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Number 106, July 2009. Obstet Gynecol 2009;114:192-202
  13. Parer JT, King T, Flanders S et al. Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns: is there evidence of an association? J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:289-294
  14. Xu H, Mas-Calvet M, Wei S-Q et al. Abnormal fetal heart rate tracing patterns in patients with thick meconium staining of the amniotic fluid: association with perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009;200:283.e1-283.e7
  15. Costa A, Ayres-de-Campos D, Costa F et al. Prediction of neonatal acidemia by computer analysis of fetal heart rate and ST event signals. Am J Obstet Gynecol 2009;201:464.e1-6

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин