El asesoramiento genético y diagnóstico de enfermedades genéticas

Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para proveedores de servicios de salud. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Las pruebas genéticas se dispone a desempeñar un mayor papel más importante y en la práctica de la obstetricia y la ginecología. Aproximadamente el 3% de los recién nacidos vivos tienen una importante anomalía congénita. Cerca de la mitad de estas anomalías se detectan en el momento del nacimiento; el resto se hace evidente más tarde en la infancia o, con menos frecuencia, la edad adulta. Aunque no los factores genéticos pueden provocar malformaciones, factores genéticos son generalmente responsables. Además, más del 50% del primer trimestre abortos espontáneos y por lo menos el 5% de los recién nacidos han muerto anomalías cromosómicas. La genética humana y molecular de pruebas está desempeñando un papel cada vez más importante en obstétrica y ginecológica la práctica. Es esencial que los obstetras y ginecólogos son conscientes de los avances en la comprensión de la enfermedad genética y los principios fundamentales de las pruebas moleculares y genéticos de selección. Como la genética se integra en la rutina base genética de trastornos reproductivos, enfermedades comunes, el cáncer y con la mejora de la tecnología de alto rendimiento para las pruebas genéticas se ampliará las oportunidades de las pruebas y la influencia de las opciones de tratamiento y las estrategias de prevención. Para garantizar los pacientes de la más alta calidad de la atención, los médicos deben estar familiarizados con la gama actualmente disponible de las pruebas genéticas, así como con sus limitaciones.

El propósito de este documento es discutir los principios del asesoramiento genético y diagnóstico de enfermedades genéticas. Trastornos susceptibles de cribado genético y diagnóstico prenatal también son enumeradas. Principales principios del proceso de consejo genético se describen. Una variedad de pruebas de diagnóstico molecular están disponibles para determinar si una persona o feto ha heredado una enfermedad que causan mutación genética. Se pueden identificar otros miembros de la familia o familiares en situación de riesgo para la enfermedad o en riesgo de ser portadora. El don de la vida puede ser "perfecto", incluso en la presencia de graves problemas (1).

Historia genética:

Para abordar esta cuestión, algunos obstetras encuentran útil para obtener la información genética mediante la utilización de cuestionarios o listas de control que a menudo son construidos de una manera que sólo requiere la adopción de medidas de respuestas positivas. Una forma que ha sido modificado desde que el recomendado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) se indican a continuación (2):

Genético prenatal pantalla

Nombre: _______________________ paciente # ______________ Fecha: _________

1. ¿Va a ser de 35 o más años de edad cuando el bebé se debe?

Si_____ No___

2. ¿Ha, el padre del bebé, o cualquier persona en cualquiera de sus familias Ha tenido alguna vez alguna de las siguientes trastornos?

Síndrome de Down (mongolism)

Otras anomalías cromosómicas

Defecto del tubo neural, es decir, la espina bífida, anencefalia

La hemofilia

Distrofia muscular

La fibrosis quística

En caso afirmativo, indicar la relación de la persona afectada a usted o el padre del bebé:





Si_____ No_____

Si_____ No_____

Si_____ No_____

Si_____ No_____

Si_____ No_____

Si_____ No_____


3. ¿Usted o el padre del bebé tiene un defecto de nacimiento? En caso afirmativo, ¿quién tiene el defecto y lo que es que?



Si_____ No_____


4. En todos los matrimonios anteriores, han usted o el padre del bebé tiene una niño nacido, vivo o muerto, con defecto de nacimiento que no figuran en la pregunta 2 arriba?



Si_____ No_____


5. ¿Usted o el padre del bebé tiene familiares cercanos con retraso mental?

En caso afirmativo, indicar la relación de la persona afectada a usted o del bebé padre:

Indique la causa, si conocidos:



Si_____ No_____

6. ¿Usted, el padre del bebé, o un pariente cercano en cualquiera de sus las familias tienen un defecto de nacimiento, cualquier trastorno familiar, o un cromosómicas anormalidad no enumerados anteriormente?

En caso afirmativo, se indica la condición y la relación de los afectados persona a usted o al padre del bebé:




Si_____ No_____


7. En cualquier matrimonio anterior, tiene usted o el padre del bebé había una niño muerto o tres o más el primer trimestre de embarazo espontáneo pérdidas?

¿Alguno de ustedes han tenido un estudio cromosómico?


Si_____ No_____

Si_____ No_____

8. Si usted o el padre del bebé es de ascendencia judía, han de sido su cribado para la enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Canavan, o quística fibrosis?

En caso afirmativo, indicar quién y de los resultados:




Si_____ No_____


9. Si usted o el padre del bebé es de color negro, han sido de ti seleccionados para rasgo de células falciformes?

En caso afirmativo, indicar quién y de los resultados:




Si_____ No_____


10. Si usted o el padre del bebé es italiano, griego, o del Mediterráneo antecedentes, han sido de usted la prueba de beta-talasemia?

En caso afirmativo, indicar quién y de los resultados:




Si_____ No_____


11. Si usted o el padre del bebé es de Filipinas o del Asia Sudoriental ascendencia, o bien han sido de usted la prueba de alfa-talasemia?

En caso afirmativo, indicar quién y de los resultados:




Si_____ No_____


12. Independientemente del grupo étnico, tienen usted o el padre del bebé se examinado para la detección de la fibrosis quística?

Si_____ No_____


13. Excluyendo hierro y vitaminas, que han tomado algún medicamento o drogas recreativas desde quedar embarazada o desde su última menstruación período? (no incluye los medicamentos con receta). En caso afirmativo, indique el nombre de la medicación y tiempo necesario durante el embarazo:




Si_____ No_____


14. ¿Ha sido actualmente tomando ácido fólico?

Si_____ No_____


Se debe investigar el estado de salud de familiares de primer grado (hermanos, padres, hijos), segundo grado (sobrinos, sobrinas, tías, tíos, abuelos), y el tercer grado (primos hermanos, especialmente materna). Reproductiva de los resultados adversos como abortos espontáneos repetitivos, muertos, vivos y anómala lactantes deben ser perseguidos. La prevalencia de anomalías cromosómicas en reconocidos clínicamente el embarazo precoz es la pérdida de más del 50%. Fetos con aneuploidía cuenta de 6-11% de todos los mortinatos y muertes neonatales (3). Las parejas que tengan esas historias deben someterse a estudios cromosómicos, a fin de excluir las translocaciones equilibrado. Si un defecto de nacimiento existe en un segundo grado, pariente (tío, tía, abuelo, sobrino, sobrina) o tercer grado familiar (primo hermano), el riesgo de esta anomalía por lo general no demuestran un aumento sustancial de más que en la población general. Por ejemplo, la identificación de un segundo o tercer grado familiar con un rasgo autosómico recesivo lugares de la pareja en poco aumento del riesgo de una descendencia afectada, siendo una excepción si el paciente y su marido son consanguíneos. Sin embargo, un primo hermano materno con una X recesiva ligada al trastorno podría identificar un par de un mayor riesgo de un acontecimiento similar.

Las edades los padres también deben ser registrados. Avanzada edad materna garantiza el debate, independientemente de un médico de convicciones personales en relación con la terminación del embarazo, como el conocimiento de una anomalía puede afectar a la gestión obstétrica. Origen étnico deben registrarse, ya que algunas enfermedades genéticas se incrementa en determinados grupos étnicos. Estas preguntas se aplican tanto para los donantes de gametos así como el logro de las parejas el embarazo por medios naturales (4). Anomalías cromosómicas que son compatibles con la vida, pero causa una considerable morbilidad se producen en el 0,65% de los recién nacidos, y reordenamientos cromosómicos estructurales que eventualmente afectar a la reproducción se producen en el 0,2% de los recién nacidos. En consecuencia, la selección y programas de diagnóstico para detectar los más comunes autosómica trisomies en los recién nacidos vivos, entre ellos el síndrome de Down, están bien establecidos.

El consejo genético:

Fundamental para la consejería se está comunicando en términos que sean fácilmente comprensibles para los pacientes. Es útil prefacio observaciones con unas pocas frases recuento de las principales causas de anomalías genéticas, como la citogenético, de un solo gen, poligénica / multifactorial ( "complejo"), y el medio ambiente (teratógeno) causas. Aunque el consejo genético podrá exigir la remisión a un genetista clínico, es poco práctico para obstetras se refieren a todos los pacientes con investigaciones genéticas (5). De hecho, obstetras realizar procedimientos de diagnóstico, tales como la amniocentesis el abogado debe a sus pacientes antes de ese procedimiento. Por lo tanto, importantes principios de la genética proceso de consejería se describen.

Comunicación: La repetición es esencial. Permitir que la pareja no sólo a hacer preguntas, pero para hablar el uno con el otro para formular sus preocupaciones. Información por escrito (cartas o folletos) puede servir como un par de registro permanente, disipar malentendidos y ayudar en el tratamiento de los familiares. Pre-impresos y la información que describe los problemas comunes (por ejemplo, edad materna avanzada) tienen la ventaja adicional de hacer hincapié en que la pareja del problema no es único. Independientemente de cómo un diagnóstico claro puede parecer, la confirmación es siempre obligatoria (6). Requiere asesoramiento adecuado diagnóstico correcto.

Nondirective Consejería: En el consejo genético, debe proporcionar una información genética exacta aún no idealmente dictar curso particular de acción. Por supuesto, completamente nondirective consejería es probablemente poco realista. Por ejemplo, un consejero del inconsciente expresiones faciales pueden exponer sus opiniones tácita. El mero hecho de ofrecer servicios de diagnóstico prenatal implica su aprobación. A pesar de las dificultades de permanecer verdaderamente objetivo, una debe tratar de facilitar información y, a continuación, apoyar la decisión de la pareja. Cribado genético para cualquier finalidad clínica debe estar vinculado a la disponibilidad de la intervención, incluyendo diagnóstico prenatal, consejería, toma de decisiones reproductivas, cambios de estilo de vida, y la mejora de fenotipo de selección (7). Nondirective consejería antes de las pruebas de diagnóstico prenatal no obliga a un paciente a comprometerse con la terminación del embarazo si el resultado es anormal.

Defensas psicológica: Si no se aprecia, las defensas psicológicas pueden dificultar todo el proceso de consejería. Las parejas que experimentan los resultados del embarazo anormal de manifiesto el mismo dolor reacciones que se producen después de la muerte de un ser querido: negación, ira, culpabilidad, la negociación, y la resolución. Un examen psicológico adicional es que la culpabilidad de los padres. Agradeciendo la ayuda psicológica defensas de una de comprender el hecho de que aparentemente inteligente y bien asesorado a las parejas a comprender la información genética (8). Un examen psicológico adicional es que la culpabilidad de los padres. Uno, naturalmente, la búsqueda de factores exógenos que podrían haber causado un resultado anormal. En el proceso de una búsqueda, puede surgir la culpa. Por el contrario, una tendencia a culpar a la cónyuge puede ser visto. Por lo general, la culpabilidad o la culpa no se justifica, pero de vez en cuando la "culpa" es realista (por ejemplo, en rasgos autosómica dominante). Afortunadamente, la mayoría de las parejas pueden estar seguros de que nada podría haber impedido una anomalía en su descendencia.

Paternal avanzada edad - los riesgos para el feto:

Aunque la promoción de la edad paterna no afecta el resultado del embarazo, los efectos sobre las enfermedades genéticas son menos entendido completamente. Avanzada edad materna confiere mayor riesgo de aneuploidía. Esto probablemente no es titular de la edad paterna avanzada. Algunos estudios indican un aumento de la frecuencia de aneuploidía en el esperma en el sexto y séptimo decenios. Sin embargo, los riesgos son sólo marginalmente por encima de aumento de fondo, y sigue existiendo ninguna indicación de que un embarazo vivos riesgo se incrementa. Por el contrario, una edad paterna efecto existe una sola mutación genética, entre los que de novo autosómica dominante mutaciones. Un embarazo sired por un hombre en su sexta década o tal vez lleva más allá de un aumento del 1%, debido a los efectos acumulativos de las mutaciones de genes único en muchos lugares. Lamentablemente, la prueba prenatal no es aplicable porque cientos de lugares diferentes, podrían estar involucrados. No hay evidencia de un efecto de la edad materna de un solo gen trastornos. Hay acuerdo general en que avanza la edad paterna predispone al feto a mutaciones en autosómica enfermedades como la neurofibromatosis, la acondroplasia, el síndrome de Apert y el síndrome de Marfan. El aumento en el riesgo aumenta exponencialmente, en lugar de lineal, con el aumento de la edad paterna.

Edad materna avanzada aumenta el riesgo de tener un bebé con vivos autosómica trisomies 21, 18, o 13, o con el cromosoma sexual aneuploidías 47, XXY o 47, XXX. El asesoramiento genético tradicionalmente se ha ofrecido cuando una mujer se 35 años de edad o más en su estimación de la fecha de entrega. Actualmente, no es posible a la pantalla prenatal para todas las autosómica dominante y ligada al cromosoma X en las enfermedades de la presencia paterna de avanzada edad. Sólo el consejo genético sobre una base individual es la más recomendable para las parejas a resolver sus preocupaciones específicas en caso de la promoción de la edad paterna es un problema. El riesgo de aneuploidía fetal se puede determinar por referencia a la edad materna-riesgo de aneuploidía específicos o el uso de tablas ajustadas por edad los riesgos después de su examen. Estos puntos de corte se basan en la tasa de detección y pantalla tasa positiva de la selección enfoque que se utiliza. Tras el diagnóstico de una anomalía cromosómica, el paciente debe recibir información detallada, si se conocen, acerca de la historia natural de las personas con el hallazgo cromosómicas específicas. En muchos casos, puede ser muy útil para remitir al paciente a un consejero genético o genetista clínico y los grupos nacionales tales como El Consejo Nacional de Síndrome de Down o la Sociedad Nacional de Síndrome de Down el Congreso para ayudar al paciente tomar una decisión informada (9). Remisión a los padres grupos de apoyo, consejeros, trabajadores sociales, clero o podrá proporcionar información adicional y apoyo. En el último decenio, numerosos marcadores y estrategias para la detección del síndrome de Down se han desarrollado. Algoritmos que combinan la ecografía y marcadores séricos en el primer y segundo trimestre han sido evaluados. Además, la práctica de utilizar la edad de corte para determinar si las mujeres deben ser ofrecidos de cribado o las pruebas diagnósticas invasivas ha sido impugnada.

Genéticos y moleculares de diagnóstico de selección:

Esto implica la vigilancia de rutina para detectar la presencia o ausencia de una condición aparentemente normal en las personas. El cribado se ofrece rutinariamente a todos los individuos de ciertos grupos étnicos para identificar a los individuos heterocigotos para un determinado trastorno autosómico recesivo. El conocimiento de la genética humana ha aumentado de manera espectacular en los últimos decenios. La base genética de la enfermedad y la respuesta a la terapia es ser dilucidado rápidamente y puede pronto convertirse en una parte de la práctica médica de rutina. Un proyecto del genoma humano se publicó en 2001 (10). Este proyecto elaborado un mapa detallado de los genes, marcadores y otros hitos a lo largo de cada cromosoma. Es de esperar que estos mapas de facilitar el desarrollo de análisis genéticos y pruebas de diagnóstico, así como nuevas terapias, tecnologías y estrategias para la prevención. Idealmente, todas las mujeres deberían ofrecerse aneuploidía de selección antes de las 20 semanas de gestación, independientemente de la edad materna. No es práctico tener a los pacientes elegir entre la gran variedad de estrategias de detección que podrían utilizarse. Una estrategia que incorpore tanto de primer y segundo trimestre de cribado debería ofrecerse a las mujeres que buscan atención prenatal en el primer trimestre. La elección de la prueba de selección depende de muchos factores, incluyendo la edad gestacional en la primera visita prenatal, el número de fetos, los antecedentes obstétricos de la historia, la historia familiar, la disponibilidad de la nuca de medición de transparencia, prueba de sensibilidad y limitaciones, el riesgo de procedimientos invasivos, el deseo de una pronta los resultados de las pruebas , Y las opciones antes de la terminación.

Análisis genéticos en diversos grupos étnicos (11):

Grupo étnico

Desorden

La prueba de cribado

Todos los grupos étnicos

La fibrosis quística (FQ)

Análisis del ADN de determinados panel de 23 mutaciones CFTR (alelos presentes en el 0,1% de la población general de EE.UU.).

Judíos Ashkenazi

Enfermedad de Tay-Sachs


Enfermedad de Canavan


Familiar dysautonomia

Disminución de suero hexoaminidasa - Un análisis de ADN o de determinados alelos.


Análisis del ADN de determinados alelos.



Análisis del ADN de determinados alelos.

Negro

Anemia de células falciformes

MCV <80%, seguido por la electroforesis de hemoglobina.

Cajuns

Enfermedad de Tay-Sachs

Análisis del ADN de determinados alelos.

Francés-canadienses

Enfermedad de Tay-Sachs

Análisis del ADN de determinados alelos.

Mediterráneo personas (italianos, griegos)

beta-talasemia

MCV <80%, seguido por la electroforesis de hemoglobina en caso de hierro la deficiencia de excluidos.

Sudeste asiáticos (filipinos, chinos, africanos, vietnamitas, laosianos, Camboya)

alfa-talasemia

MCV <80%, seguido por la electroforesis de hemoglobina, si la deficiencia de hierro excluidos.

Fibrosis Quística regulador de conductancia transmembrana (CFTR), volumen corpuscular medio (VCM)

Las pruebas de diagnóstico molecular:

Los avances en nuestra comprensión de las bases moleculares de los trastornos heredados han dado lugar a la elaboración de ADN basada en pruebas, que pueden ser utilizados para la confirmación de un diagnóstico, el diagnóstico prenatal y el porteador la prueba. Pruebas de diagnóstico molecular es ahora ampliamente disponible para un número único de genes de trastornos, tales como la enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Canavan, la enfermedad de células falciformes, la fibrosis quística (FQ), distrofias musculares, y el síndrome de X frágil. Citogenética-molecular de pruebas se ha desarrollado para la detección de anormalidades cromosómicas, incluyendo aneuploidía y submicroscopic supresiones y duplicaciones (11). ADN puede obtenerse de muchas fuentes, incluidos los linfocitos de sangre, piel, pelo, mejilla células, tejidos y bloques de parafina. La mayoría de los laboratorios de diagnóstico bien prefieren muestras de sangre o hisopos bucales para las pruebas de ADN. Cultivadas amniocitos, vellosidades coriónicas y la sangre fetal se utilizan para las pruebas de ADN prenatal del feto.

Precisión y limitaciones de las pruebas moleculares: detección directa de un punto de mutación, supresión, ni duplicación de esfuerzos es la prueba más precisa. Sin embargo, la exactitud de diagnóstico molecular también depende de un diagnóstico preciso. Si un pariente afectado no está disponible para identificar la presencia de una mutación o si los registros médicos no están disponibles para confirmar el diagnóstico, esto puede disminuir la precisión de las pruebas de una mutación específica y por la sospecha de trastorno genético. Una de las limitaciones de las pruebas de diagnóstico molecular es prueba de sensibilidad. Hay una serie de factores que determinan la capacidad de detectar mutaciones. Muchos trastornos genéticos resultado de una variedad de alteraciones genéticas. Por ejemplo, más de 800 mutaciones han sido reportados en pacientes con FQ. La detección de mutaciones para muchos tipos de trastornos genéticos, incluyendo neurofibromatosis, CF, y la hemofilia, es inferior al 100%. Por lo tanto, la ausencia de una mutación no excluye la posibilidad de que una persona puede ser un portador (12). Además, puede haber diferencias étnicas en las tasas de detección, el 97% de las mutaciones de FQ han sido identificados en la población judía Ashkenazi, mientras que sólo el 30% en los países asiáticos americanos. La incidencia y el porteador riesgo de algunos trastornos genéticos también depende de la etnicidad y la ha llevado a las recomendaciones actuales para la detección de portadora trastornos genéticos específicos. Las diferencias en las pruebas de sensibilidad y la prevalencia de mutaciones deben ser considerados para cada trastorno genético y discutido con el paciente antes de la prueba. La prevalencia de la enfermedad y prueba de sensibilidad debe ser tenida en cuenta en las futuras recomendaciones para la base molecular porteador la prueba.

Otra limitación para la prueba molecular genética es heterogeneicity. En algunos casos, puede haber más de un gen o locus cromosómico responsable de un trastorno genético. Por ejemplo, al menos dos genes se han identificado que causa la esclerosis tuberosa, un trastorno autosómico dominante. Por el contrario, las mutaciones en un único gen puede causar diferentes fenotipos. Por ejemplo, la mutación en fibroblastos receptor del factor de crecimiento 3 (FGFR3) están asociados con varios tipos de trastornos óseos, incluyendo la acondroplasia, Hypochondroplasia, Thanatophoric displasia, y con craneosinostosis (por ejemplo, la enfermedad de Crouzon, sinostosis coronal). En algunas enfermedades, la identificación de una mutación genética no puede predecir con precisión el fenotipo debido a la reducción de penetrancia o la variabilidad fenotípica, o ambas cosas. Por ejemplo, el 85% de las mujeres con una mutación BRCA1 desarrollar cáncer de mama durante su vida útil, por lo tanto, el hallazgo de una mutación BRCA1 indica una fuerte predisposición al cáncer de mama, pero ella no se indica que las mujeres con la mutación de desarrollar una neoplasia maligna. Algunos trastornos genéticos son muy variables, incluso dentro de las familias con la misma mutación. Por lo tanto, sólo puede ser posible ofrecer a pacientes con una descripción de la historia natural de la enfermedad y una estimación de la frecuencia de las características específicas en pacientes con mutaciones similares.

Los neonatos de selección:

La frecuencia de los principales defectos de nacimiento es de 2 a 3%, sobre la base de la definición de un defecto que provoque la muerte, una grave disfunción, o una malformación estructural que requieren cirugía. En los Estados Unidos, los recién nacidos han sido durante mucho tiempo el mandato en todos los estados a un cribado para la fenilcetonuria y el hipotiroidismo, que se prestan bien a la dieta o tratamiento hormonal, respectivamente. El número de trastornos para los cuales los recién nacidos son examinados varía estado por estado. Uno podría teóricamente pantalla recién nacidos para muchos otros trastornos genéticos. El cribado es recomendado para un número relativamente reducido de trastornos debido a requisitos previos esenciales para poner en marcha programas de cribado son por lo general no se reunió. Generalizada es que normalmente las pruebas realizadas sólo si la búsqueda de un anormal que altera la gestión clínica. En los Estados Unidos, en la mayoría de mandato son seleccionados errores innato del metabolismo, que incluyen Galactosemia (tratamiento dietético), anemia de células falciformes (a principios de la administración de antibióticos), y de 21-hidroxilasa en la hiperplasia suprarrenal (cortisol administración). Otros trastornos tienen el mandato con menos frecuencia, generalmente utilizando la espectrometría de masas. La March of Dimes recomienda el cribado de 30 trastornos, así como para la sordera. Trastornos expresamente enumerados por la ACOG y los EE.UU. Recursos para la Salud y la Administración de Servicios (HRSA) incluyen no sólo la fenilcetonuria, hipotiroidismo, Galactosemia, anemia de células falciformes, y la hiperplasia suprarrenal, pero también la deficiencia de biotinidasa, toxoplasmosis congénita, CF (postnatal), homocistinuria, arce orina de jarabe de la enfermedad, y de cadena media acyl-CoA deshidrogenasa.

El ACOG y HRSA nota que, aunque posible, para la detección de trastornos de la oxidación de ácidos grasos, ácidos orgánicos y ciclo de la urea, hay menos experiencia. Considerable recientes se está prestando atención a la detección de la sordera. Más del 70 son los genes que se presta a la detección de la sordera (13). Como principio aceptado es que el cribado no es intento de los recién nacidos con trastornos intratable. Por lo tanto, el cribado neonatal no está recomendado para las anormalidades cromosómicas, enfermedad de Tay-Sachs, y la distrofia muscular de Duchenne. Etiológicos principales categorías incluyen anomalías cromosómicas (1 en 160 nacidos vivos), de un solo gen o trastornos mendelianos, poligénica / trastornos multifactoriales, y trastornos causados por factores exógenos (teratógenos).

Proyección Adultos:

ACOG recomienda el cribado de la población para determinados trastornos, buscando heterocigotos asintomáticos en las familias en las que los afectados no ha nacido. Autosómica recesiva Estos trastornos son susceptibles de diagnóstico prenatal y se enumeran más arriba. Desde 2001, la detección de la fibrosis quística (FQ) ha sido recomendado por la ACOG y el Colegio Americano de Genética Médica (ACMG), con las directrices modificada por la ACOG a finales de 2005 (14). Una decisión clave es si la pantalla tanto a la madre y el padre juntos (concurrente) o sólo a la pantalla de la madre (secuencial) para CF; sólo si la madre se somete a un examen, el padre se estudiarían sólo si la madre portadora. Cualquier opción es aceptable. Proyección ambos socios, evidentemente, produce la mayor tasa de detección, aunque no por mucho. El inconveniente es que uno de los socios será un transportista significativamente con más frecuencia (dos veces), por lo tanto, generar más ansiedad y que requieren un seguimiento más a menudo. En las parejas de negro, hispanos, y de origen asiático, se declaró inicialmente que la FQ de cribado debería ser "a disposición". No hay recomendaciones específicas para distinguir entre la "oferta" y "disponible". Si la aplicación de la presente, tal vez una breve declaración informativa sobre la CF podría ser seguida por informar a la paciente que la FQ existe cribado. Más recientemente, se ha hecho evidente que es a menudo difícil de asignar a un solo grupo étnico a un determinado paciente. Por otra parte, ACOG ha estimado que dos tercios de los obstetras se ofrecen de detección CF a todas las pacientes embarazadas. Por lo tanto, ahora se considera razonable para ofrecer CF cribado a todas las mujeres embarazadas.

Cribado genético para detectar heterocigotos en la no embarazada y, si no que ya han sido evaluadas, en la población embarazada es apropiado para los siguientes trastornos autosómica recesiva: enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Canavan, dysautonomia familiar en la población judía; enfermedad de Tay-Sachs en Cajún y francés-canadiense poblaciones; CF en todas las poblaciones; alfa-talasemia en los asiáticos; beta-talasemia en la población mediterránea (griegos y los italianos), y enfermedad de células falciformes en los negros.

Cuestiones éticas en Pruebas genéticas:

Aunque cuestiones éticas relacionadas con las pruebas genéticas han sido reconocidos durante algún tiempo, han adquirido una mayor urgencia debido a los rápidos avances en el campo como resultado del éxito del Proyecto Genoma Humano. El ritmo al que la nueva información acerca de las enfermedades genéticas está siendo desarrollado y difundido es asombroso. Por lo tanto, las obligaciones éticas de los médicos empezar con la necesidad de mantener la competencia en la cara de esta evolución de la ciencia. Uno de los pilares de la profesionalidad es la justicia social, lo que obligaría a los médicos a "promover la justicia en el sistema de atención de salud, incluida la distribución equitativa de recursos sanitarios". Los pacientes deben ser informados de que las pruebas genéticas podría revelar que tienen, están en riesgo de, o son portadoras de una enfermedad específica. Los resultados de los ensayos podrían tener consecuencias importantes o que requieran decisiones difíciles respecto de su actual o futura de la salud, la cobertura de seguro, la carrera, el matrimonio, o las opciones de reproducción. Hay por lo menos dos cuestiones que se refieren a la intersección de la genética y la tecnología de reproducción asistida (ART). En el primer caso, es necesario examinar si todas las personas, independientemente de su genotipo, deben tener acceso al tratamiento antirretroviral utilizando sus propios gametos. En segundo lugar está la cuestión de la medida en que pre-implantación genética se debe utilizar en la búsqueda de la "genéticamente ideal" del niño.

El ACOG Comité de Ética y Genética recomendamos las siguientes directrices:

  1. Los médicos deben ser capaces de identificar los pacientes en sus prácticas que son candidatos a las pruebas genéticas y mantener la competencia en el hecho de aumentar los conocimientos genéticos.
  2. Obstetra - ginecólogos deberían reconocer que los genetistas y consejeros genéticos son una parte importante de la atención de la salud y el equipo deben consultar con ellos y se refieren, según sea necesario.
  3. Las conversaciones con pacientes acerca de la importancia de la información genética para su parentela, así como una recomendación de que se comparta la información que puedan resultar afectados con los miembros de la familia en su caso, debería ser una parte de asesoramiento genético.
  4. Obstetra - ginecólogos deben ser conscientes de que la información genética tiene el potencial de conducir a la discriminación en el lugar de trabajo y para afectar a una persona de la asegurabilidad negativamente. Además de incluir esta información en los materiales de consejería, los médicos deben reconocer que su obligación de profesionalismo incluye un mandato para prevenir la discriminación. Médico las medidas que puede tomar para cumplir con esta obligación podrían incluir, entre otros, la promoción de la legislación para prohibir la discriminación genética.

Con el aumento en el número de pruebas genéticas clínicas solicitadas por los proveedores de atención médica, se ha producido un aumento en directo a los consumidores la publicidad y la oferta de las pruebas genéticas, incluso en el hogar y pruebas de los servicios prestados por empresas privadas. Comercialización de pruebas genéticas, aunque similar al directo-a-consumidor publicidad de los medicamentos con receta, plantea otras inquietudes y consideraciones. Estos incluyen temas de los limitados conocimientos entre los pacientes y proveedores de servicios de salud disponibles de las pruebas genéticas, dificultades en la interpretación de los resultados de las pruebas genéticas, la falta de supervisión federal de empresas que ofrecen pruebas genéticas, y las cuestiones de la intimidad y la confidencialidad. Hasta que todas estas consideraciones se abordan, directa o casa las pruebas genéticas deben ser desalentados por el daño potencial de una mal interpretada o inexacta resultado (15). Los EE.UU. Food and Drug Administration no ha revisado ninguna de las casa-en las pruebas genéticas, a causa de esto, la validez y la exactitud de muchas de estas pruebas son desconocidos. Todas las pruebas genéticas deben ser siempre sólo después de consultar con un profesional de la salud.

Resumen:

Principios de asesoramiento genético, de modo adecuado la comunicación, la apreciación de las defensas psicológicas, y la adhesión a nondirective consejería. La genética está tomando un papel cada vez más prominente en la práctica de la obstetricia y la ginecología. Gene identificación, caracterización de la enfermedad-causando mutaciones, y los avances en la tecnología genética han dado lugar a un mayor número de pruebas genéticas, que pueden ser utilizados para el diagnóstico de trastornos genéticos, detección de portadora, o prenatal y diagnóstico genético preimplantatorio. Pruebas específicas para un trastorno genético con mayor frecuencia se produce en un establecimiento obstétrica, ya sea sobre la base de los antecedentes familiares o la pareja de la etnia. El asesoramiento genético se debe ofrecer a las parejas en situación de riesgo a fin de que puedan examinar la naturaleza de la enfermedad, el patrón de herencia, su riesgo específico por tratarse de un porteador y de tener un hijo con el trastorno, la disponibilidad actual de la atención prenatal y postnatal de pruebas, así como la la precisión y la limitación de los ensayos, y sus opciones de reproducción. Preconcepcional análisis genéticos y asesoramiento pueden identificar las parejas en riesgo de tener hijos con un trastorno genético y proporcionarles información que les permita tomar decisiones informadas con respecto a sus opciones de reproducción.

Habida cuenta de ese papel fundamental de los factores genéticos, genética médica se convierte en parte integrante de la práctica de la obstetricia moderna. En general, la prueba se ofrece a las parejas o individuos identificados como en riesgo de un trastorno genético sobre la base de sus antecedentes familiares, historial médico, u origen étnico. Determinación de una persona del estado de portador de un trastorno genético proporciona una estimación más precisa de su riesgo de tener una descendencia afectada y permite que una persona o pareja a considerar opciones de la prueba prenatal. Obstetras y ginecólogos deben tratar de determinar si una pareja, o alguien en su familia, tiene un trastorno hereditario o está en aumento anormal de la descendencia.

Acuse de recibo: Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC) expresa su agradecimiento al Dr. John P. O'Grady, Profesor de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Tufts School of Medicine, Director Médico de la Misericordia de servicios perinatales, por su inestimable contribución en la preparación de la serie sobre Genética y la prueba prenatal.

Lecturas recomendadas:

  1. World Health Organization (WHO)
    Genetic Counselling Services
    Control of Genetic Diseases

  2. National Institutes of Health (NIH)
    Educating health-care professionals about genetics and genomics

  3. Gene Tests
    Funded by the National Institutes of Health

Referencias:

  1. Boehm FH. Having a perfect child. Obstet Gynecol 2007;109:444-445
  2. Simpson JL, Holzgreve W. Genetic counseling and prenatal testing. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007
  3. Gardner RJ, Sutherland GR. Chromosome abnormalities and genetic counseling. 3rd ed. New York (NY): Oxford University Press; 2004. (Level III)
  4. Morgan MA, Driscoll DA, Zinberg S et al. Impact of self-reported familiarity with guidelines for cystic fibrosis carrier screening. Obstet Gynecol 2005;105:1355-1341
  5. Simpson JL, Elias S. Genetics in Obstetrics and Gynecology; ed 3, Philadelphia, WB Saunders, 2003
  6. Genetics and Public Policy Center. Genetic testing practice guidelines: translating genetic discoveries into clinical care. Washington, DC: GPPC; 2006. Retrieved July 24, 2008. Available at: http://www.dnapolicy.org/images/issuebriefpdfs/Professional_Guidelines_Issue_Brief.pdf
  7. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. ABIM Foundation: American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM Foundation. American College of Physicians -- American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-246
  8. ACOG Committee Opinion. Genetics in Obstetrics and Gynecology. Washington, DC, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002
  9. ACOG Practice Bulletin. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Number 88, December 2007
  10. The human genome. Science 2001;291:1145-1434
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