مركز صحة المرأة والتعليم - الاستشارة الوراثية والفحص الجيني

?> مركز صحة المرأة والتعليم - الاستشارة الوراثية والفحص الجيني

الاستشارة الوراثية والفحص الجيني

نشرة WHEC الممارسة ومبادئ توجيهية للإدارة السريرية لموفري خدمات الرعاية الصحية. منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).

الاختبارات الجينية ويستعد للعب دور أكبر وأكبر في ممارسة التوليد وأمراض النساء. حوالي 3 ٪ من الرضع liveborn في شكل كبير الخلقية الوضع الشاذ. حوالي نصف هذه الحالات الشاذة هي اكتشاف عند الولادة ؛ المتبقية يصبح واضحا في مرحلة الطفولة أو في وقت لاحق ، في كثير من الأحيان أقل ، سن البلوغ. وبالرغم من عدم العوامل الوراثية قد تسبب تشوهات ، والعوامل الوراثية هي المسؤولة عادة. وبالإضافة إلى ذلك ، أكثر من 50 ٪ بين الربع الأول من الإجهاض التلقائي وعلى الأقل 5 ٪ من الرضع قد ميتا شذوذ الكروموسومات. علم الوراثة البشرية الجزيئية والتجارب تلعب دورا متزايد الأهمية في الجهاز التناسلي للنساء والتوليد في الممارسة. ومن الضروري أن أطباء التوليد وأطباء علم من السلف في فهم الامراض الوراثية والجزيئية للمبادئ الأساسية لاختبار والفرز الجيني. كما علم الوراثة هو دمج روتينية الجينية الأساس لاضطرابات التناسلية ، الأمراض الشائعة ، والسرطان مع تحسن تكنولوجيا عالية من الناتج الاختبارات الجينية لتوسيع فرص الاختبار والتأثير على خيارات العلاج واستراتيجيات الوقاية. لإعطاء المرضى من أعلى نوعية من الرعاية ، والأطباء يجب أن يكونوا على دراية المتاحة حاليا مجموعة من الاختبارات الجينية ، وكذلك مع محدوديتها.

والغرض من هذه الوثيقة هو لمناقشة مبادئ الجينية والنصائح والفرز الجيني. الاضطرابات الوراثية قابل للفحص والتشخيص قبل الولادة وترد أيضا. البارزة للمبادئ الوراثية ويرد وصف لعملية الاستشارة. مجموعة متنوعة من الاختبارات التشخيصية الجزيئية المتاحة لتحديد ما إذا كان الشخص أو الجنين ولقد ورثت المرض المسببة للتغير جيني. ويمكن تحديد أفراد الأسرة الآخرين أو أقارب في خطر لاضطراب أو المعرضين للخطر لكونه الناقل. هبة الحياة يمكن أن يكون "مثاليا" حتى في حال وجود مشاكل خطيرة (1).

الجينية التاريخ :

لمعالجة هذه المسألة ، بعض أطباء التوليد من المفيد للحصول على المعلومات الجينية من خلال استخدام الاستبيانات أو القوائم المرجعية التي شيدت في كثير من الأحيان على نحو العمل يتطلب فقط لردود إيجابية. وهناك شكل أن تم تعديل من أن أوصت به الكلية الامريكية للأطباء التوليد وأطباء (ACOG) ورد أقل من (2) :

الجينية قبل الولادة الشاشة

الاسم : ____________________ ______________ المريض # التاريخ : _________

1. هل يكون 35 سنة أو أكثر عندما يكون من المنتظر أن يولد طفل؟	نعم ____ لا ____
2. هل ، والد الطفلة ، أو أي شخص في أي من عائلاتكم من أي وقت مضى كان أي من الاضطرابات التالية؟ متلازمة داون (mongolism) شذوذ الكروموسومات الأخرى عيب الأنبوب العصبي ، أي السنسنة المشقوقة ، anencephaly الهيموفيليا أنواع الخلل المرضي مثل الضمور العضلي التليف الكيسي إذا كان الجواب نعم ، وتشير العلاقة المتضررة من شخص للكم أو والد الرضيع :	نعم ____ لا ____ نعم ____ لا ____ نعم ____ لا ____ نعم ____ لا ____ نعم ____ لا ____ نعم ____ لا ____
3. أو هل والد الرضيع وقد الميلاد عيب؟ إذا كان الجواب نعم ، الذي له وما هو العيب ؟	نعم ____ لا ____
4. في أي حالات الزواج السابقة ، أو هل والد الطفل لديه طفل يولد حيا أو ميتا ، مع ولادة لا عيب المذكورة في السؤال 2 أعلاه؟	نعم ____ لا ____
5. أو هل والد الطفل أي أقارب مع التخلف العقلي؟ إذا كان الجواب نعم ، وتشير العلاقة المتضررة من شخص للكم أو الرضيع الأب : وتشير قضية ، إذا معروف :	نعم ____ لا ____
6. هل ، والد الطفلة ، أو قريب له في أي من حسابك الأسر التي لديها عيب الميلاد ، أي اضطراب الأسرية ، أو الكروموسومات لا شذوذ المذكورة أعلاه؟ إذا كان الجواب بالإيجاب ، وأشار إلى حالة من العلاقة المتضررة هل لشخص أو إلى والد الطفلة :	نعم ____ لا ____
7. في أي زواج سابق ، أو هل والد الطفل كان الطفل ميتا أو ثلاثة أو أكثر من الثلث الأول من تلقاء أنفسهم الحمل خسائر؟ إما من لكم كان لدراسة الكروموسومات؟	نعم ____ لا ____ نعم ____ لا ____
8. إذا كنت أنت أو والد الطفل هو من أصل يهودي ، إما لل حسابك تم فرزهم ل- تاي ساكس المرض ، Canavan المرض ، أو مثاني تليف؟ إذا كان الجواب نعم ، والذي تشير النتائج :	نعم ____ لا ____
9. إذا كنت أنت أو والد الطفل هو أسود ، إما من تم لكم فحص لخلية المنجل السمات؟ إذا كان الجواب نعم ، والذي تشير النتائج :	نعم ____ لا ____
10. إذا كنت أنت أو والد الطفل هو الايطالية ، واليونانية ، أو البحر الأبيض المتوسط الخلفية ، إما من لكم لتم اختبار بيتا الثلاسيميا؟ إذا كان الجواب نعم ، والذي تشير النتائج :	نعم ____ لا ____
11. إذا كنت أنت أو والد الطفل هو من الفلبين أو دول جنوب شرق آسيا النسب ، إما للهل تم اختبار لالثلاسيميا ألفا؟ إذا كان الجواب نعم ، والذي تشير النتائج :	نعم ____ لا ____
12. بغض النظر عن المجموعة العرقية ، أو هل والد الطفلة تم فحص للكشف عن التليف الكيسي؟	نعم ____ لا ____
13. باستثناء الحديد والفيتامينات ، هل اتخذت أية أدوية أو الترفيهية المخدرات منذ أن أصبحت حاملا أو منذ آخر الطمث حسابك فترة؟ (غير الواردة فى الوصفات تشمل المخدرات). إذا كان الجواب نعم ، إعطاء اسم الدواء و الوقت الذي يستغرقه أثناء الحمل :	نعم ____ لا ____
14. هل يتم حاليا اتخاذ مكملات حمض الفوليك؟	نعم ____ لا ____

ينبغي لأحد أن التحقيق في الوضع الصحي للأقارب من الدرجة الأولى (الإخوة والأخوات ، والآباء ، والأبناء) ، وأقارب من الدرجة الثانية (ابناء عم ، من بنات شقيقته ، والعمات ، والعم ، الأجداد) ، وأقارب من الدرجة الثالثة (الأولى وابناء العم ، وخاصة الأم). الإنجابية نتائج سلبية مثل تكرار حالات الإجهاض العفوي ، والموتى ، والشاذ liveborn الرضع ينبغي السعي. انتشار حالات شذوذ الكروموسومات في الحمل المبكر المعترف بها طبيا ضياع أكبر من 50 ٪. الأجنة مع aneuploidy حساب ل6-11 ٪ من جميع الوفيات والمواليد الموتى (3). الأزواج لها تاريخها وينبغي أن تخضع لمثل هذه الدراسات في الكروموسومات لاستبعاد نقل المواقع متوازن. وإذا كان ميلاد وجود خلل في أقرباء الدرجة الثانية (عم ، عمة ، جد ، ابن شقيق ، بنت أخت) أو أقرباء الدرجة الثالثة (ابن عم) ، لخطر أن الشذوذ عادة ما لا يثبت أكثر من أن زيادة كبيرة في السكان عموما. فعلى سبيل المثال ، تحديد من الثانية أو الثالثة من أقرباء الدرجة مع autosomal الركود سمة أماكن الزوجين في زيادة خطر قليلا لذرية المتضررة ، ويجري استثناء إذا كان المريض وزوجها هي consanguineous. ومع ذلك ، وهو ابن عم الأم الأولى مع العاشر مرتبطة الركود اضطراب يمكن تحديد زوجين في زيادة خطر حدوث مماثل ل.

الوالدين الذين تتراوح أعمارهم كما ينبغي تسجيل. الأم في سن متقدمة أوامر مناقشة بغض النظر عن الطبيب الشخصي للإدانات بشأن إنهاء الحمل ، ومعرفة حالة شاذة قد تؤثر على التوليد في الإدارة. الأصل العرقي وينبغي تسجيل لأن بعض الأمراض الوراثية هي زيادة في عدد مختار من الجماعات العرقية. مثل هذه الأسئلة التي تطبق لالمشيج خلية جرثومية الجهات المانحة على حد سواء فضلا عن الأزواج تحقيق الحمل بوسائل طبيعية (4). شذوذ الكروموسومات التي تتوافق مع متطلبات الحياة لكنه تسبب في حدوث الاعتلال 0.65 ٪ من المواليد الجدد ، وإلى إعادة ترتيب الكروموسومات الهيكلية التي ستؤثر في نهاية المطاف على استنساخ تحدث في 0.2 ٪ من المواليد الجدد. وبالتالي ، للفحص والتشخيص للكشف عن البرامج الأكثر شيوعا autosomal trisomies في liveborn الرضع ، بما فيها متلازمة داون ، راسخة.

الجينية : :

المحوري لتقديم المشورة من حيث هو التواصل بسهولة والتي هي على المرضى. ومن المفيد التمهيد الملاحظات مع عدد قليل من الأحكام سرد الأسباب الرئيسية للتشوهات الوراثية ، مثل دراسة الخلايا الوراثية ، واحد الجينات ، polygenic / المتعددة ( "معقدة") ، والبيئية (teratogen) الأسباب. ورغم أن الاستشارة الوراثية قد تتطلب الإحالة إلى الوراثة السريرية ، ومن غير العملي بالنسبة للأطباء التوليد أن أشير إلى جميع المرضى الذين يعانون من الاستفسارات الجينية (5). والواقع أن أطباء التوليد المنفذ إجراءات التشخيص مثل amniocentesis يجب أن المحامي مرضاهم قبل مثل هذا الإجراء. ولذلك ، من أبرز مبادئ الجينية ويرد وصف لعملية الاستشارة.

رسالة : من الضروري تكرار. السماح للزوجين ليس فقط لطرح الأسئلة ولكن لاجراء محادثات مع واحدة أخرى لصياغة شواغلهم. المعلومات الخطية (رسائل أو نشرات) يمكن أن تكون بمثابة سجل دائم للزوجين ، وتبديد سوء الفهم ومساعدة في التعامل مع الأقارب. قبل المطبوعة وأشكال المعلومات التي تصف المشاكل المشتركة (على سبيل المثال ، تقدم سن الأم) لديها ميزة إضافية من التأكيد على أن للزوجين المشكلة ليست فريدة من نوعها. بغض النظر عن كيفية تشخيص واضح قد يبدو ، هو تأكيد دائما إلزامية (6). النصح السليم يتطلب التشخيص السليم.

Nondirective : : وفي الاستشارة الوراثية ، واحدة ينبغي أن توفر المعلومات الجينية بعد دقيقة من الناحية المثالية أن يملي أي مسار عمل معين. وبطبيعة الحال ، تماما nondirective المشورة وربما غير واقعية. فعلى سبيل المثال ، وهو مستشار غير قصد من تعابير الوجه قد يعرض له أو لها آراء غير المعلن. مجرد تقديم خدمات التشخيص قبل الولادة يعني ضمنا الموافقة عليها. على الرغم من الصعوبات المتبقية من الهدف حقا ، وينبغي أن محاولة واحدة لتقديم المعلومات وبعد ذلك دعم للزوجين القرار. الفحص الجيني لأي السريرية الغرض يجب أن يكون مرتبطا بتوافر التدخل ، بما في التشخيص قبل الولادة ، وإسداء المشورة ، الإنجابية صنع القرار ، وتغير أسلوب الحياة ، وتعزيز النمط الظاهري فحص (7). Nondirective المشورة قبل الاختبار وسائل التشخيص قبل الولادة لا يحتاج المريض إلى الالتزام إنهاء الحمل إذا كانت النتيجة غير طبيعية.

الدفاعات النفسية : إذا لم تقدر ، دفاعات نفسية يمكن أن تعرقل عملية بأكملها المشورة. الأزواج تعاني من نتائج الحمل غير طبيعي واضح نفس الحزن ردود الفعل التي تحدث بعد وفاة أحد الأحبة : الإنكار ، الغضب ، والشعور بالذنب ، والمساومة ، والقرار. إضافي النفسية للنظر هو أن الوالدين بالذنب. وإذ تعرب عن تقديرها للدفاعات نفسية تساعد على فهم واحد للفشل في الظاهر ذكي وجيد منصوح الأزواج على الفهم المعلومات الجينية (8). إضافي النفسية للنظر هو أن الوالدين بالذنب. ومن الطبيعي أن يبحث عن العوامل الخارجية التي قد تسببت في نتائج غير طبيعية. في عملية من هذا البحث ، والشعور بالذنب قد تنشأ. على العكس من ذلك ، يميل إلى إلقاء اللوم على الزوج ويمكن ملاحظة. عادة ، والشعور بالذنب أو اللوم ليس له ما يبرره ، ولكن أحيانا "اللوم" هو واقعي (على سبيل المثال ، في autosomal المهيمن السمات). ولحسن الحظ ، فإن معظم الأزواج يمكن ضمان ان لا شيء يمكن ان يحول دون خلل معين في ذريتهم.

المتقدمة للأب أو للسن -- المخاطر التي يتعرض لها الجنين :

ورغم أن الأب تقدم العمر لا يؤثر على نتائج الحمل ، والآثار على الامراض الوراثية هي أقل من المفهوم تماما. الأم في سن متقدمة يمنح لزيادة خطر aneuploidy. وهذا ربما لا تعقد لالأبوية سن متقدمة. وهناك عدد قليل من الدراسات تشير إلى زيادة وتيرة فى aneuploidy الحيوانات المنوية في العقود السادس والسابع. ولكن المخاطر هي إلا بشكل هامشي زيادة فوق الخلفية ، ويبقى هناك أي مؤشر على أن liveborn الحمل هو زيادة خطر. على النقيض من ذلك ، وهو أثر وجود الأب في سن لديهم تغير جيني واحد ، بكل حق من جديد autosomal طفرات سائدة. ألف sired من قبل الحمل وهو رجل في العقد السادس أو ربما أبعد من يحمل زيادة بنسبة 1 ٪ ، بسبب الآثار التراكمية للطفرات الجينات واحد في مواضع كثيرة. وللأسف ، ما قبل الولادة الاختبار لا ينطبق لأن المئات من مواضع مختلفة يمكن أن يشارك. لا يوجد أي دليل على وجود الأم في سن واحدة للتأثير الجينات والاضطرابات. هناك اتفاق عام على أن تقدم سن الأب يهيئ الجنين إلى حدوث طفرات في autosomal الأمراض مثل الورم العصبي الليفي ، achondroplasia ، Apert متلازمة ، ومتلازمة Marfan. زيادة خطر ارتفاع أضعافا مضاعفة ، وليس طوليا ، مع زيادة سن الأب.

سن متقدمة الأم يزيد من خطر وجود وفيات الرضع liveborn مع autosomal trisomies 21 ، 18 ، أو 13 ، أو مع الجنس aneuploidies الصبغي 47 ، XXY أو 47 ، الثلاثين. الاستشارة الوراثية عادة عندما تم عرض امرأة سوف يكون 35 سنة من العمر أو كبار السن في ثروتها التي تقدر بنحو تاريخ التسليم. حاليا ، لا يمكن لفحص قبل الولادة لجميع autosomal المهيمن والعاشر من الأمراض المرتبطة في وجود الأب في سن متقدمة. الاستشارة الوراثية فقط على أساس فردي ويوصى للأزواج لمعالجة الشواغل المحددة إذا تقدم سن الأب هو قضية. خطر aneuploidy الجنين يمكن تحديدها من جانب الأم في اشارة الى سن معينة aneuploidy خطر أو باستخدام الجداول العمر المعدلة حسب المخاطر بعد الفرز. بقطع هذه هي محددة على أساس معدل اكتشاف الحالات الإيجابية والشاشة معدل للفحص النهج التي تستخدم. بعد تشخيص وجود خلل في الكروموسومات ، المريض ينبغي أن يحصل على معلومات مفصلة ، إذا كانت معروفة ، عن التاريخ الطبيعي للأفراد مع العثور على الكروموسومات المحددة. وفي كثير من الحالات ، قد يكون من المفيد جدا أن أشير إلى المريض الوراثية مستشار أو الوراثة السريرية ومجموعات وطنية مثل اللجنة الوطنية لمتلازمة داون جمعية الوطنية أو متلازمة داون الكونغرس لمساعدة المريض من اتخاذ قرار مستنير (9). الإحالة إلى مجموعات دعم الوالدين ، والمستشارين ، والأخصائيين الاجتماعيين ، ورجال الدين أو تقديم معلومات إضافية ودعم. في العقد الماضي ، العديد من علامات واستراتيجيات لمتلازمة داون وضعت الفرز. الخوارزميات التي تجمع بين الموجات فوق الصوتية وعلامات المصل في الربع الأول والثاني قد تم تقييمها. وعلاوة على ذلك ، ممارسة استخدام قطع سن المرأة لتحديد ما إذا كان ينبغي أن توفر للفحص أو الغازية الاختبارات التشخيصية وقد طعن.

الوراثية والجزيئية التشخيصية للفحص :

ويعني ذلك الرصد الروتيني للجود أو عدم وجود معين في حالة طبيعية فيما يبدو الأفراد. الآن هو فحص روتيني لعرض جميع الأفراد من جماعات عرقية معينة لتحديد هؤلاء الأشخاص متعلق بالزيجوتات المتغايرة لautosomal الركود نظرا للاضطراب. علم الوراثة البشرية من قد ازداد بشكل ملحوظ في العقود القليلة الماضية. الأساس الجيني للمرض والعلاج هو استجابة لتوضيح يجري بسرعة وسرعان ما تصبح جزءا من الممارسة الطبية الروتينية. مشروع الجينوم البشري للنشر في عام 2001 (10). هذا المشروع إنتاج خريطة مفصلة للجينات ، علامات ، وغيرها من المعالم على طول كل كروموسوم. ومن المؤمل أن هذه الخرائط سيسهل تنمية الوراثية للفحص واختبارات تشخيصية ، وكذلك رواية العلاجات ، والتكنولوجيات ، واستراتيجيات الوقاية. ومن الناحية المثالية ، جميع النساء ينبغي أن تقدم aneuploidy الفحص قبل 20 أسبوعا من الحمل ، بغض النظر عن سن الأم. ومن غير العملي لاختيار المرضى من بين مجموعة كبيرة من فحص الاستراتيجيات التي يمكن استخدامها. استراتيجية تتضمن كل من الأول والثاني من الفصل الفرز وينبغي أن تقدم إلى النساء الذين يسعون الرعاية السابقة للولادة في الربع الأول. اختيار فحص اختبار يعتمد على عوامل كثيرة ، بما في سن الحمل في أول زيارة قبل الولادة ، وعدد من الأجنة ، تاريخ الولادة السابقة ، تاريخ الأسرة ، وتوافر nuchal شبه الشفافية قياس ، اختبار حساسية والقيود ، من مخاطر الإجراءات الغازية ، ورغبة في وقت مبكر لنتائج الاختبار ، والخيارات المتاحة لإنهاء الخدمة في وقت سابق.

الفحص الجيني في مختلف المجموعات العرقية (11) :

مجموعة إثنية	اضطراب	فحص للتجارب
جميع المجموعات العرقية	التليف الكيسي (قوات التحالف)	تحليل الحمض النووي للاختيار فريق من 23 CFTR الطفرات (أليل الحالي في 0.1 ٪ من سكان الولايات المتحدة العام).
اليهود الاشكناز	تاي ساكس بين المرض Canavan المرض الأسرية dysautonomia	وانخفض hexosaminidase مصل الدم -- أو تحليل الحمض النووي لمجموعة مختارة من أليل. تحليل الحمض النووي لمجموعة مختارة من أليل. تحليل الحمض النووي لمجموعة مختارة من أليل.
أسود	المنجل خلية فقر الدم	MCV <80 ٪ ، تليها الهيموجلوبين الكهربائي.
Cajuns	تاي ساكس بين المرض	تحليل الحمض النووي لمجموعة مختارة من أليل.
الفرنسية بين الكنديين	تاي ساكس بين المرض	تحليل الحمض النووي لمجموعة مختارة من أليل.
البحر الأبيض المتوسط الناس (الايطاليين ، اليونانية)	بيتا الثلاسيميا	MCV <80 ٪ ، تليها الهيموجلوبين الكهربائي إذا الحديد استبعاد العجز.
دول جنوب شرق اسيا (الفلبينيين ، الصينية ، أفريقيا ، الفيتنامية ، لاوس ، كمبوديا)	ألفا الثلاسيميا	MCV <80 ٪ ، تليها الهيموجلوبين الكهربائي إذا نقص الحديد استبعاد.

التليف الكيسي Transmembrane المواصلة منظم (CFTR) ؛ نووي متوسط حجم التداول (MCV)

الاختبارات التشخيصية الجزيئية :

التقدم في فهمنا للأساس الجزيئية ورثت من اضطرابات أدت إلى تطوير اختبارات الحمض النووي القائم ، والتي يمكن استخدامها لتأكيد التشخيص ، والتشخيص قبل الولادة الناقل الاختبار. الاختبارات التشخيصية الجزيئية هي الآن متاحة على نطاق واسع لعدد من واحد الجينات والاضطرابات ، مثل تاي ساكس بين المرض ، Canavan المرض ، والمنجل خلية المرض ، والتليف الكيسي (قوات التحالف) ، dystrophies العضلات ، وهشاشة متلازمة العاشر. الجزيئية بين دراسة الخلايا الوراثية وقد تم وضع اختبار للكشف عن حالات شذوذ الكروموسومات ، وaneuploidy بما submicroscopic الحذف والازدواجية (11). الحمض النووي يمكن الحصول عليها من مصادر كثيرة ، بما فيها الدم الخلايا اللمفية ، الجلد ، الشعر ، خده الخلايا ، والأنسجة البارافين بنات. ويفضل معظم مختبرات التشخيص إما عينات من الدم أو الشدق مسحات لاجراء اختبارات الحمض النووي. مثقف amniocytes ، chorionic الزغب ، وتستخدم دم الجنين قبل الولادة لاجراء اختبارات الحمض النووي من الجنين.

دقة والقيود المفروضة على اختبار الجزيئية : الكشف المباشر من نقطة تحول ، حذف ، أو الازدواجية هي أكثر دقة الاختبار. ومع ذلك ، فإن دقة التشخيص الجزيئي أيضا يعتمد على التشخيص الدقيق. وإذا كان لا تتأثر النسبية المتاحة لتحديد وجود تحور أو إذا السجلات الطبية ليست متاحة لتأكيد التشخيص ، وهذا قد يقلل من دقة اختبار لومحددة طفرة لليشتبه في اضطراب وراثي. واحدة من القيود من الاختبارات التشخيصية الجزيئية هو اختبار حساسية. وهناك عدد من العوامل التي تحدد القدرة على اكتشاف طفرات. كثير من الاضطرابات الوراثية نتيجة لمجموعة متنوعة من التعديلات الجينية. فعلى سبيل المثال ، أكثر من 800 الطفرات قد وردت في المرضى الذين يعانون من قوات التحالف. التحور لمعدلات كشف العديد من الاضطرابات الوراثية ، بما فيها الورم العصبي الليفي ، وقوات التحالف ، والهموفيليا مرض بالدم ، هي أقل من 100 ٪. ولذلك ، فإن عدم وجود تحور لا يستبعد إمكانية أن الفرد قد يكون الناقل (12). وعلاوة على ذلك ، قد يكون هناك الاختلافات العرقية في معدلات اكتشاف ؛ 97 ٪ من قوات التحالف وقد تم تحديد الطفرات في عدد السكان اليهود الاشكناز بينما فقط 30 ٪ في آسيا الاميركيين. وقوع خطر والناقل لبعض الاضطرابات الوراثية أيضا تعتمد على العرق والذي أدى إلى التوصيات الحالية للالناقل محددة لفحص الاضطرابات الوراثية. الاختلافات في اختبارات حساسية وانتشار الطفرات يجب أن يعتبر كل فرد للاضطراب وراثي ومناقشتها مع المريض قبل الاختبار. وانتشار الأمراض ، واختبار حساسية ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار في المستقبل توصيات لالجزيئي على أساس اختبار الناقل.

آخر إلى الحد من التجارب الجينية الجزيئية heterogeneicity. وفي بعض الحالات ، قد يكون هناك أكثر من واحد الجينات أو الكروموسومات موضع مسؤولة عن اضطراب وراثي. فعلى سبيل المثال ، اثنين على الاقل وقد تم تحديد الجينات التي تسبب تصلب درني ، autosomal المهيمن الفوضى. على العكس من ذلك ، طفرات في احد الجينات يمكن ان تسبب مختلف الظواهر. فعلى سبيل المثال ، تحور في fibroblast عامل النمو المستقبلة 3 (FGFR3) ترتبط مع عدة أنواع من اضطرابات الهيكل العظمي ، بما في achondroplasia ، hypochondroplasia ، thanatophoric النمو الشاذ ، ومع craniosynostosis (على سبيل المثال ، Crouzon مرض ، synostosis الاكليلية). في بعض الأمراض ، وتحديد من الطفرات الوراثية لا يمكن التنبؤ بدقة النمط الظاهري بسبب انخفاض penetrance أو التباين أو phenotypic على حد سواء. فعلى سبيل المثال ، 85 ٪ من النساء مع BRCA1 تحور يصبن بسرطان الثدي خلال حياتهم ، ولذلك ، الخلوص إلى وجود تحور BRCA1 يشير إلى نزعة قوية لسرطان الثدي ولكنه لا يشير إلى المرأة التي سوف تحول مع وضع خبيثة. بعض الاضطرابات الجينية تختلف اختلافا كبيرا حتى داخل الأسر التي لديها نفس التحور. ولذلك قد يكون ممكنا إلا مع المرضى لتقديم وصف للتاريخ الطبيعي من الفوضى وتقدير للتواتر من السمات المحددة في المرضى الذين يعانون من تحولات مماثلة.

فحص المواليد الجدد :

تواتر الرئيسية العيوب الخلقية هي من 2 إلى 3 ٪ ، على أساس تعريف عيب تسبب الموت ، شديدة الاختلال الوظيفي ، أو تشوه الهيكلية التي تتطلب عملية جراحية. في الولايات المتحدة ، والمواليد الجدد منذ فترة طويلة ولاية في جميع الدول لفحص لphenylketonuria والغدة الدرقية ، التي إما قابلة لالغذائية أو العلاج الهرموني ، على التوالي. عدد من الاضطرابات التي لفحص المواليد الجدد هي حالة تختلف عن طريق الدولة. ويمكن للمرء أن الشاشة المواليد الجدد من الناحية النظرية بالنسبة لكثير من الاضطرابات الوراثية الأخرى. الفحص هو فعلا أوصت لعدد قليل نسبيا من الاضطرابات بسبب الشروط الأساسية للبدء في برامج الفحص لا يجري عادة التقى. اختبار على نطاق واسع هو عادة يقوم إلا إذا كان غير طبيعي من شأنه أن يغير العثور على التدبير العلاجي السريري. في الولايات المتحدة ، أكثر من ولاية ويتم اختيار من الأخطاء وراثي الأيض التي تشمل galactosemia (الحمية العلاج) ، والمنجل خلية فقر الدم (الادارة في وقت مبكر من المضادات الحيوية) ، و21 - hydroxylase الكظرية التضخم الكمي (الكورتيزول الإدارة). تكليف غيره من الاضطرابات هي أقل شيوعا ، وعادة ما تستخدم الطيف الكتلي. في آذار / مارس من الدايمات توصي الفرز لمدة 30 الاضطرابات فضلا عن الصمم. الاضطرابات المذكورة صراحة من جانب الولايات المتحدة ACOG والصحة وخدمات إدارة الموارد (HRSA) تشمل ليس فقط phenylketonuria ، الغدة الدرقية ، galactosemia ، المنجل خلية فقر الدم ، والكظر التضخم الكمي ، ولكن أيضا biotinidase النقص ، وداء المقوسات الخلقي ، قوات التحالف (بعد الولادة) ، homocystinuria ، القيقب. شراب مرض البول ، والمتوسطة سلسلة acyl بين لجنة الزراعة dehydrogenase النقص.

وقد ACOG وعلى الرغم من أن نلاحظ أن HRSA ممكن ، إلى الشاشة لاضطرابات من أكسدة الأحماض الدهنية ، والأحماض العضوية ودورة اليوريا ، وهناك أقل خبرة. كبيرا مؤخرا ويجري إيلاء اهتمام لفحص لالصمم. أكثر من 70 في الجينات هي التي تعطى لفحص لالصمم (13). كما قبلت من حيث المبدأ هو أن الفحص ليس محاولة لحديثي الولادة مع اضطرابات يتعذر علاجها. وهكذا ، والفحص قبل الولادة ليست أوصت لشذوذ الكروموسومات ، تاي ساكس بين المرض ، وأنواع الخلل المرضي مثل الضمور العضلي Duchenne. etiologic فئات رئيسية تشمل حالات شذوذ الكروموسومات (1 في 160 من المواليد الأحياء) ، واحد الجينات أو اضطرابات متعلق بقانون مندل ، polygenic / الاضطرابات المتعددة ، والاضطرابات الناجمة عن عوامل خارجية (teratogens).

فحص بالغين :

وتوصي اللجنة ACOG السكان لفحص اضطرابات معينة ، تسعى أعراض heterozygotes في الأسر التي لا تؤثر في الفرد قد ولد. autosomal الركود هذه الاضطرابات قابلة للتشخيص قبل الولادة ، والمذكورة أعلاه. ومنذ عام 2001 ، فحص للكشف عن التليف الكيسي (قوات التحالف) قد أوصت به ACOG والكلية الامريكية لعلم الوراثة الطبي (ACMG) ، مع المبادئ التوجيهية المعدلة ACOG في أواخر عام 2005 (14). القرار الرئيسي هو ما إذا كان على الشاشة كل من الأم والأب معا (متزامنة) أو على الشاشة فقط الأم (متتابعة) لقوات التحالف ؛ إلا إذا الأم فحص ، والد ستتم دراسته إلا إذا كانت الأم هي الناقل. إما هو نهج مقبول. فحص كل من الشركاء ومن الواضح أن تنتج أعلى معدل اكتشاف ، وإن لم يكن بها كثيرا. الجانب السلبي هو أن شريك واحد سيكون الناقل بشكل كبير في كثير من الأحيان أكثر (اثنين أضعاف) ، مما يولد المزيد من القلق وتتطلب المزيد من المتابعة في كثير من الأحيان. في الأزواج من السود ، من أصل اسباني ، وأصل آسيوي ، كان في الأصل أن قوات التحالف الفرز يجب ان يكون "المتاحة". لم تكن هناك توصيات محددة للتمييز بين "العرض" و "المتاحة". وإذا كان تطبيق هذا ، ربما موجز بالمعلومات عن قوات التحالف يمكن أن تليها إعلام المريض أن الفحص وجود قوات التحالف. وفي الآونة الأخيرة ، أصبح من الواضح أنه غير عملي في كثير من الأحيان إلى إسناد واحد العرق لمريض معين. وعلاوة على ذلك ، ACOG ويقدر أن ثلثي التوليد تعرض قوات التحالف لفحص جميع المرضى الحوامل. وهكذا ، وهي تعتبر الآن معقولة لتقديم قوات التحالف لفحص جميع النساء الحوامل.

الفحص الجيني لكشف heterozygotes في غير الحوامل ، وإذا لم يكن بالفعل تقييم ، الحامل في عدد السكان هي مناسبة لautosomal الركود الاضطرابات التالية : تاي ساكس بين المرض ، Canavan المرض ، dysautonomia الأسرية في السكان اليهود ؛ - تاي ساكس المرض في Cajun الفرنسية والكندية من السكان ؛ قوات التحالف في جميع السكان ؛ ألفا الثلاسيميا في الآسيويين ؛ بيتا الثلاسيميا في البحر الأبيض المتوسط السكان (اليونانية والايطاليين) ؛ والمنجل خلية المرض في السود.

القضايا الأخلاقية في الاختبارات الجينية :

ورغم أن المسائل الأخلاقية ذات الصلة الى الاختبارات الجينية وقد تم الاعتراف لبعض الوقت ، التي اكتسبت أهمية أكبر بسبب التقدم السريع في الميدان نتيجة لنجاح مشروع الجينوم البشري. السرعة التي معلومات جديدة عن الأمراض الوراثية هي التي يجري وضعها ونشرها هو مذهل. وهكذا ، فإن الالتزامات الأخلاقية للأطباء العيادات تبدأ مع الحاجة إلى الحفاظ على الكفاءة في مواجهة هذا التطور والعلوم. أحد أعمدة الروح المهنية هي العدالة الاجتماعية ، التي من شأنها إلزام الأطباء إلى "تعزيز العدالة في نظام الرعاية الصحية ، بما فيها التوزيع العادل للموارد الرعاية الصحية". المرضى يجب أن يكون على علم أن الاختبارات الجينية يمكن أن تكشف أن لديها ، هي في خطر ل، أو هي الناقل للمرض محدد. نتائج الاختبار قد يكون له آثار هامة أو يتطلب خيارات صعبة فيما يتعلق بوضعها الحالي أو في المستقبل الصحية ، وتغطية التأمين ، الوظيفي ، والزواج ، والإنجاب أو الخيارات. هناك ما لا يقل عن اثنين من القضايا التي تتعلق تقاطع علم الوراثة وتكنولوجيا الإنجاب بمساعدة (الفن). في المقام الأول ، هناك حاجة إلى النظر في ما إذا كان جميع الأفراد ، بصرف النظر عن النمط الوراثي ، وينبغي الحصول على العلاج المضاد للفيروسات الرجعية الخاصة بها باستخدام خلايا جرثومية. والثانية هي مسألة للمدى الذي قبل غرس الجينات ينبغي أن تستخدم في السعي من أجل "وراثيا المثالي للطفل".

وقد ACOG لجنة أخلاقيات علم الوراثة وتوصي المبادئ التوجيهية التالية :

الأطباء ينبغي أن تكون قادرة على تحديد المرضى في إطار الممارسات الذين هم المرشحين للالاختبارات الجينية ويجب أن نحافظ على اختصاص في الواقع من زيادة المعارف الجينية.

والولادة -- للأطباء وينبغي أن تعترف أن علم الجينات الوراثية والمستشارين تعد جزءا هاما من فريق الرعاية الصحية وينبغي أن تتشاور معهم وتشير حسب الحاجة.

مناقشات مع المرضى عن أهمية المعلومات الوراثية للعشيرة ، وكذلك توصية بأن تكون المعلومات التي يحتمل أن تتأثر مشتركة مع أفراد الأسرة حسب الاقتضاء ، وينبغي أن يكون جزءا ثابتا من الاستشارة الوراثية.

والولادة -- للأطباء وينبغي أن يدرك أن المعلومات الجينية لديه القدرة على أن تؤدي إلى التمييز في مكان العمل وتؤثر على الفرد تأثيرا سلبيا على إمكانية التأمين. وبالإضافة إلى هذه المعلومات بما في تقديم المشورة والمواد والأطباء وينبغي أن نعترف بأن التزامها المهني وتشمل ولاية لمنع التمييز. طبيب الخطوات التي يمكن أن تتخذ لتحقيق هذا الالتزام يمكن أن تشمل ، ضمن أمور أخرى ، والدعوة للتشريعات لحظر التمييز على أساس وراثي.

مع الزيادة في عدد من الاختبارات الجينية السريرية على طلب مقدمي الرعاية الصحية ، كانت هناك زيادة في مباشرة إلى المستهلك والإعلان وعرض من الاختبارات الجينية ، بما في ذلك المنزل وتلك التجارب التي تقدمها الشركات الخاصة. التسويق من الاختبارات الجينية ، رغم مماثلة لمباشرة إلى المستهلك من الإعلان عن الأدوية ، ويثير المخاوف والاعتبارات الإضافية. وتشمل هذه القضايا من معرفة محدودة بين المرضى ومقدمي الرعاية الصحية المتاحة من الاختبارات الجينية ، صعوبة في تفسير نتائج الاختبارات الجينية ، والافتقار إلى الرقابة الاتحادية من الشركات التي تقدم الاختبارات الجينية ، وقضايا الخصوصية والسرية. حتى من جميع هذه الاعتبارات هي موجهة ، بشكل مباشر أو غير منزل الاختبارات الجينية ينبغي تثبيط بسبب الضرر المحتمل من يساء تفسيرها أو غير دقيق نتيجة (15). فإن ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية لم يستعرض أي من في البيت الاختبارات الجينية ، وبسبب هذا ، من صحة ودقة العديد من هذه التجارب غير معروفة. جميع الاختبارات الجينية ينبغي أن تقدم فقط بعد التشاور مع مؤهل الرعاية الصحية المهنية.

موجز :

مبادئ الجينية تشمل تقديم المشورة الاتصال الكافية ، والتقدير للدفاعات نفسية ، والانضمام إلى nondirective المشورة. علم الوراثة هو اتخاذ دور متزايد في ممارسة التوليد وأمراض النساء. تحديد الجينات ، وتوصيف الطفرات المسببة للأمراض ، وأوجه التقدم في التكنولوجيا الوراثية قد أدت إلى زيادة عدد الاختبارات الجينية المتاحة ، التي يمكن أن تستخدم لتشخيص الاضطرابات الجينية ، كشف الناقل ، وقبل الولادة أو قبل غرس التشخيص الوراثي. اختبار محدد للاضطراب وراثي غالبا ما يحدث في التوليد وضع على أساس الأسرة إما التاريخ أو الانتماء العرقي للزوجين. الاستشارة الوراثية وينبغي أن تقدم إلى الأزواج المعرضين للخطر حتى يتمكنوا من استعراض طبيعة من الفوضى ، ونمط الميراث ، والمخاطر الخاصة لكونه الناقل ولطفل مع الفوضى ، الحالية توفر للاختبار قبل الولادة وبعدها ، فضلا عن دقة والحد من التجارب ، والخيارات الإنجابية. Preconceptional الفحص والاستشارة الوراثية يمكن تحديد الأزواج المعرضين للخطر لالذريات مع اضطراب وراثي وتوفر لهم المعلومات التي تمكنهم من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن الخيارات الإنجابية.

ونظرا لمثل هذا الدور المحوري لالعوامل الوراثية ، والوراثة الطبية ويصبح لا يتجزأ من الممارسة الحديثة التوليد. وبصفة عامة ، والاختبار هو عرض الأفراد أو الأزواج حددت معرضين لخطر اضطراب وراثي على أساس الأسرة التاريخ ، والتاريخ الطبي ، أو الأصل العرقي. تحديد الفرد الناقل للحالة اضطراب وراثي ويوفر أكثر تقدير دقيق للمخاطر المتضررة من وجود ذرية ويسمح للفرد أو للزوجين للنظر في الخيارات اختبار قبل الولادة. ويجب أن أطباء التوليد ومحاولة لتحديد ما إذا كان للزوجين ، أو أي شخص في الأسرة ، لديه اضطراب أو الموروثة هي في زيادة غير طبيعية للذرية.

شكر : صحة المرأة ومركز التعليم (WHEC) يعرب عن امتنانه للدكتور جون P. O'Grady ، أستاذ أمراض النساء والتوليد ، جامعة تفتس مدرسة الطب ، المدير الطبي الرحمة في فترة الخدمة ، لا تقدر بثمن للمساهمة في إعداد سلسلة على علم الوراثة واختبار قبل الولادة.

واقترح ريدينج :

World Health Organization (WHO)
Genetic Counselling Services
Control of Genetic Diseases

National Institutes of Health (NIH)
Educating health-care professionals about genetics and genomics

Gene Tests
Funded by the National Institutes of Health

المراجع :

Boehm FH. Having a perfect child. Obstet Gynecol 2007;109:444-445

Simpson JL, Holzgreve W. Genetic counseling and prenatal testing. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies; 5th edition. Eds: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Publisher: Churchill Livingstone Elsevier; 2007

Gardner RJ, Sutherland GR. Chromosome abnormalities and genetic counseling. 3rd ed. New York (NY): Oxford University Press; 2004. (Level III)

Morgan MA, Driscoll DA, Zinberg S et al. Impact of self-reported familiarity with guidelines for cystic fibrosis carrier screening. Obstet Gynecol 2005;105:1355-1341

Simpson JL, Elias S. Genetics in Obstetrics and Gynecology; ed 3, Philadelphia, WB Saunders, 2003

Genetics and Public Policy Center. Genetic testing practice guidelines: translating genetic discoveries into clinical care. Washington, DC: GPPC; 2006. Retrieved July 24, 2008. Available at: http://www.dnapolicy.org/images/issuebriefpdfs/Professional_Guidelines_Issue_Brief.pdf

Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. ABIM Foundation: American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM Foundation. American College of Physicians -- American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-246

ACOG Committee Opinion. Genetics in Obstetrics and Gynecology. Washington, DC, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002

ACOG Practice Bulletin. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Number 88, December 2007

The human genome. Science 2001;291:1145-1434

ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology No. 1. Genetics and molecular diagnostic testing. Obstet Gynecol 2002;100:193-211

Roche PA, Annas GJ. DNA testing, banking, and genetic privacy. N Engl J Med 2006;355:545-546

Prasad S, Cucci RA, Green GE et al. Genetic testing for hereditary hearing loss: connexin 26 (GJG2) allele variants and two novel deafness-causing mutations (R32C and 645-648delTAGA). Hum Mutat 2000;16:502-510

ACOG Committee Opinion. Update on carrier screening for cystic fibrosis. Washington, DC, The American College of Obstetricians and Gynecologists, Report 325; 2005.

ACOG Committee Opinion. Direct-to-consumer marketing of genetic testing. Washington, DC, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Number 409; June 2008