Внематочная беременность

Бюллетень WHEC практике и клинической принципы управления для здравоохранения. Образования субсидии, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Внематочная беременность состоянии, в котором в начале эмбриона (оплодотворенных яиц) имплантантов за нормальный сайт для имплантации (матки). Поврежденного внематочная беременность является главной причиной заболеваемости и смертности среди женщин в первом триместре беременности, и на них приходилось 10,8% случаев смерти, связанных с беременностью в Соединенных Штатах. Женщины которые в настоящее время боли и кровотечения в первом триместре, которым грозит опасность для внематочная беременность, угрожающая жизни состоянии. Внематочная беременность до сих пор ведущие, связанных с беременностью причин смерти в первом триместре-и приходится 9-13% всех случаев смерти, связанных с беременностью. Если невыявленным и / или лечения внематочной беременности может привести к разрыву трубы из fallopian и массовых intraperitoneal кровоизлияния, на долю которых приходится около 9% от матерей, связанных с беременностью смертей в этой стране. Главной целью точной и ранней диагностики внематочной беременности состоит в том, чтобы ограничить заболеваемости и смертности в результате устранения из этого состояния. Если диагноз рано, в клинических условиях стабильного состояния, пациент с внематочной беременностью, скорее всего кандидата либо минимально-инвазивной хирургии или медицинское лечение.

Цель документа заключается в том, чтобы диагностировать рано, и понять, консервативное и хирургическое медицинское лечение, что в настоящее время широко доступны для внематочной беременности. Метотрексат, folinic кислоты антагониста, был использован для лечения больных с малыми unruptured маточных труб беременность. Доказательства, в том числе риски, выгоды, по поводу метотрексата как альтернативный подход для отдельных внематочная беременность также обсуждается. Раннее обнаружение может сделать возможным для некоторых пациентов на получение медицинской терапии, вместо хирургического вмешательства.

Заболеваемость:

Было подсчитано, что около 2% беременностей в Соединенных Штатах являются внематочная. В 1992 году около 2% всех беременностей в Соединенных Штатах были диагностированы как внематочная (1). Последние исследования показывают, что случаев внематочной беременности увеличилась в шесть раз за последние 25 лет. Госпитализации по поводу состояния резко увеличилось с 17800 в 1970 году до 88400 к 1992 году (2). Распространенность внематочной беременности, как представляется, будет расти, отчасти потому, что ранее и более точную диагностику беременности. Кроме того, возросла заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, ранее диагноз воспаление тазовых органов в результате повреждения маточных труб, но не полная блокада, и рост числа внематочная беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий (АРТ) может приходиться на увеличение общего объема. Случаев беременности, маточных труб после извлечения ооцит / трансплантации эмбрионов может быть выше, чем 4,5%, хотя это может быть связано с уже существующими маточных труб патологии у этих пациентов, а не только к искусству вмешательства. Heterotopic случаев беременности в настоящее время считается, примерно 1:4000 в общей численности населения и 1:100 в в искусственного оплодотворения (ЭКО) беременность - гораздо больше, чем первоначально описано преобладание 1:30000 в конце 1940 (3).

Стоимость лечения для 58000 женщин, нуждающихся в госпитализации для внематочная беременность в один год, 2002, США на основе медико-санитарной помощи статистики, составил $ 1,1 миллиарда. Считая, что гораздо больше женщин, в настоящее время рассматриваются с не-инвазивной хирургии и / или на амбулаторном основе, трудно оценить нынешнее число ежегодных внематочной беременности в Соединенных Штатах, а также стоимость лечения состояние. Раннее выявление и лечение внематочной беременности может привести к снижению заболеваемости и смертности, сохранение плодородия и существенную экономию для пациента, системы здравоохранения и общества (5). Консультации с высоким риском больных до зачатия и раннего скрининга пациентов с повышенным риск внематочной беременности может существенно повлиять прогноз пациента и медицинских расходов.

Анатомо сайты внематочной беременности:

Как и в естественных внематочная беременность, fallopian труба является наиболее распространенным сайт для внематочная беременность-в следующих искусственного оплодотворения (IVF). Наиболее важным фактором, предрасполагающие к внематочной беременности у пациентов проходит ЭКО является патологией маточных труб. Внематочная беременность в четыре раза выше у пациентов с маточных труб-фактор бесплодия по сравнению с пациентами с нормальной трубы (3). Все более широкое использование индукции овуляции агентов, которые увеличивают шансы twining и может стать причиной гормональных колебаний, затрагивающих подвижность маточных труб, а также в связи с инвазивными характер вспомогательных репродуктивных технологий (АРТ), могут быть ответственными в увеличение заболеваемости внематочная беременность.

Fallopian трубку: Это наиболее распространенные сайт внематочная имплантации, на долю которых приходится 97% всех внематочная беременность. Блокирования трубы или повреждение слизистой оболочки маточных труб (причинение уменьшилась подвижность маточных труб) может препятствовать прохождения эмбриона в матку и приводит к имплантации эмбриона в накладки из пробирки. Трубок не может поддерживать рост эмбриона, и в конечном счете могут разрываться и обрез, в результате чего потенциально катастрофической ситуации. Распределение внематочная сайтов в рамках fallopian трубки заключается в следующем: ampullary (80%); isthmic (10%); cornual / интерстициального (2%); fimbrial (5%). Уникальный фактор для интерстициального беременность предыдущих salpingectomy, в настоящее время около 25% пациентов. Почти во всех случаях cornual / интерстициального беременность диагностируется после больного является симптомом.

Брюшной полости / перитонеального беременности: заболеваемость брюшным беременности, по оценкам, составляет 1 на 8000 новорожденных и брюшной беременности составляет 1,4% от внематочной беременности. Прогноз бедных, причем по оценкам, показатель материнской смертности в 5,1 на 1000 случаев. Риск смерти от брюшного беременность 7,7 раза выше, чем от других форм внематочной беременности. Брюшной беременности можно классифицировать как первичные и вторичные. Первичная брюшной беременности редки и возникают в результате первичного перитонеального имплантации. Они, как правило, прервать в начале первого триместра из-за геморрагического нарушение имплантации сайта и hemoperitoneum. Среднее брюшной беременности происходят в связи с вновь имплантации после частичного маточных труб аборт или intraligamentary продления. Исторические критерии, проводить различие между первичной и вторичной брюшной беременности являются спорным, поскольку лечение направлено на клинических (4).

Другие сайты редко включают яичника и шейки матки (1,6%). 90% беременностей яичника связаны с ВМС использовать. Как и в маточных труб беременности, воспалительные заболевания присутствовал в 45,8% из яичника беременность, в отличие от маточных труб беременность; нет никаких сообщений о текущих яичника беременность. Случаев рака шейки беременности колеблется от 1 в 2500 к 1 в 12422. Наиболее распространенных предрасполагающих факторов рака шейки беременность до дилатации и curettage, в настоящее время 68,6% пациентов, другие предрасполагающие факторы предыдущий cesarean доставки и ЭКО (4).

Heterotopic беременности: Это сосуществование внутриутробной и внематочной беременности. Это происходит в 1, в 3889 к 1 в 6778 беременностей (1). Одновременное существование внутри-и extrauterine беременностей создает несколько диагностических ошибок. Системная метотрексат противопоказана при беременности внутриматочные жизнеспособной присутствует. Если пациент гемодинамически нестабильными и разведочные laparotomy является оправданным.

имплантация сайты для внематочная беременность после природных циклов и assited репродуктивные технологии.

Факторы риска:

Женщины с уже существующими повреждение маточных труб с большей вероятностью развития внематочной беременности. В самом деле, 50 процентов внематочной беременности, связаны с определенной болезни маточных труб. Большой процент из этих женщин не имеют факторы риска, однако могут в конечном итоге с внематочной беременностью. : Некоторые из этих факторов риска (5,6,11):

  • Возраст: Риск внематочной увеличивается с возрастом. По сравнению с женщинами в возрасте 25-29 лет, женщины свыше 30 лет, имеют высокий риск развития внематочной беременности и повышенный риск для беременности, связанные смерти, в то время как женщины в возрасте менее 25 лет, имеют меньше риск внематочной беременности;
  • Букет: афро-американских подростков и молодежи из других меньшинств рас высокий риск развития внематочной беременности, и 5 раз выше смертности, чем у белых подростков;
  • Маточных труб ущерба / инфекции: воспаление тазовых органов; маточных труб или тазовой хирургии; эндометриоз; тазовой adhesions и опухолей. До внематочная беременность - риск 3 раза выше, с историей один прошлом внематочной, и 16 раз выше, с историей двух или более ранее внематочная беременность;
  • Salpingitis isthmica nodosa: Эта патология маточных труб увеличение заболеваемости на 52%;
  • Анатомические аномалии матки;
  • Наличие внутриматочные устройства (ВМС);
  • Diethylstilbestrol (DES) выдержка: изменяет fallopian трубу морфологии;
  • Бесплодие: лечения привести большее число внематочная беременность, чем население в целом. Рождаемость лекарств и лечения может привести к 3% heterotopic беременности (внутриутробная параллельные и внематочной беременности); это может быть связано с наличием ранее существовавших маточных труб этиологии;
  • Курение: Теории включают нарушение иммунитета у курильщиков, предрасполагающих к тазовой инфекции, изменения в маточных труб подвижность или представительства определенных жизни, связанных с повышенным риском.

История / Диагноз:

Внематочная беременность часто misdiagnosed, часто с потенциально угрожающих жизни последствий. Средняя гестационного возраста на момент диагноз внематочная беременность 7 недель 2 недель. Разрыв внематочная беременность действительно требуется неотложная медицинская помощь, и достижение ранней диагностики имеет особое значение. Внематочная беременность должна рассматриваться как дифференциальный диагноз во всех женщин репродуктивного возраста и вагинальные кровотечения меньше боли в животе. Основой для окончательного диагноза является исключение внутриматочных беременности, а не доказательством существования внематочная.

Поскольку признаки и симптомы внематочной беременности рознятся, высокий индекс подозрительности имеет важное значение для достижения скорейшего установления диагноза. Некоторые возможные симптомы внематочной беременности, перечислены ниже, хотя конкретные представления в лицо может варьироваться. Наиболее распространенными симптомами являются: поздно, задерживается или аномальные месячные (65%); брюшной или тазовой болью и cramping (98%); вагинальные кровотечения (80%); adnexal нежность, боль после секса (54%); внутреннее кровотечение -- слабый или giddy ощущение, плечом боль, низкосортных лихорадка, palpitations, усталость, крах (7).

Клиническом обследовании очень редко достаточно для диагностики внематочной беременности, особенно в общине или первичной медико-центр обстановке. Хотя медицинский осмотр является ненадежным, характерные выводы могут включать в себя следующее: вагинальные кровотечения - это поиск предположительных, но может быть мягкой или вообще отсутствует. Боли в животе - частые найти, это решительно свидетельствует, если серьезные, но может быть умеренным, мягким или даже отсутствующие в 9% случаев. Тахикардии, гипотензии, низкое повышение температуры - по настоящее время с сильной боли, разрушения и внутренние кровоизлияния. Выделенные брюшной нежность, нежность особенно отскок, причем охрана предлагает диагностику поврежденного или кровотечение внематочная беременность. Внутренний осмотр (предпочли бы сделать в больнице настройка) может показать adnexal масса (в 50% случаев), нежность, боль двигаться шейки матки и расширения матки.

Поврежденного беременности, маточных труб с пометкой кровоизлияния. Tiny эмбрион является идентифицируемой в центре сгустка.
Поврежденного беременности, маточных труб с пометкой кровоизлияния. Tiny эмбрион является идентифицируемой в центре сгустка.

Диагностический подход:

Серийный количественный уровень бета подразделения человеческого chorionic гонадотропин (-ХГЧ), может быть использована в сочетании с transvaginal УЗИ, а в некоторых случаях curettage всасывающие и прогестерона в сыворотке измерений для различения не внутриутробная беременность, угроза абортов и внутриутробной или внематочная беременность. Предполагаемого диагноза unruptured маточных труб внематочная беременность, прежде чем медицинское управление могут быть рассмотрены.

Бета-Subunit из Chorionic гонадотропин человека (ХГЧ): Средняя плазменная концентрация chorionic гонадотропин человека (ХГЧ) значительно меньше, внематочная беременность, чем для жизнеспособного внутриутробная беременность, но пока нет окончательного разрешения лабораторном уровне различия между ними. Моча беременности тест поможет установить беременность, но может не хватать очень рано внематочная (нижний предел обнаружения: 50 mIU / мл ХГЧ), следовательно, количественные сыворотке крови ХГЧ (чувствителен к 5 mIU / мл ХГЧ) не требуется. Большинство докладов и врачи пришли к выводу серийный ХГЧ тестирования полезным в ранней диагностике внематочной беременности. Уровень ХГЧ в два раза уменьшается с каждой 1.4-1.5 дней в начале беременности для каждого 3.3-3.5 дней на 6-7 недель беременности, при этом надежность серийные испытания может быть уменьшена (8).

Ультрасонография: транс-вагинальное УЗИ гораздо более чувствительны, чем транс-УЗИ брюшной полости для обнаружения присутствия внематочная беременность. Гестационного мешка появляется сначала как "двойной decidual знак ', с толщиной обода echogenic. Желток мешка появляется на 5 недель, как яркие echogenic обода, sonolucent центр и плода полюса. Сердечной деятельности, появляется в течение 6 недель гестационного возраста. Крови или жидкости могут присутствовать в куль-де-мешка, указав, внематочная кровотечение. Диагностической точности ультразвукового достигает 100%, 5 1 / 2 недель (11). Тем не менее, диагноз внематочная с уверенностью ранее, чем через 5 1 / 2 недель является диагностическим головоломка. В таких случаях "дискриминационный зоны" основывается на ХГЧ уровнях, в сочетании с ультразвуком, может помочь сделать точный диагноз внематочная. Это ХГЧ уровне 1,500-2,500 mIU / мл. Точный расчет гестационного возраста, а не абсолютный уровень ХГЧ, является наиболее определяющим фактором при нормальной беременности следует рассматривать в матку с transvaginal УЗИ.

Ультразвуковых изображений с указанием пустой эндометрия, полости рта и 5 мм гестационного мешком на правом adnexa.
Ультразвуковых изображений с указанием пустой эндометрия, полости рта и 5 мм гестационного мешком на правом adnexa.

Ультразвуковые исследования сыворотки крови с количественным ХГЧ корреляция: ХГЧ менее 1500 mIU / мл - почти половина всех пациентов, которые в настоящее время подозревается внематочная не может быть окончательно диагноз внематочная беременность на первоначальные представления. Это может быть связано с тем, по низким уровнем ХГЧ (менее 1500 mIU / мл), ультразвуковое обследование может не показать свидетельства гестационного мешка. Ультразвук имеет только 30 - 40% точностью предсказать, когда внутриутробная беременность, выкидыш или внематочная беременность ниже "дискриминационный зону" (12).

Серийный ХГЧ в стабильных, надежных пациенту: Пациент с внематочной беременности средний рост 25% в 2 дня. Средняя расти медленнее, чем для жизнеспособного внутриутробной беременности в 20% женщин, а значит подпадают медленнее, чем для спонтанных абортов на 8% женщин. Таким образом, ХГЧ в одиночку не должна использоваться для исключаю присутствия внематочная беременность. Нормального внутриутробного беременность показывает, по крайней мере, 53% повышения уровня ХГЧ в течение 2 дней, с использованием двух серийных оценок. Минимальное снижение спонтанных абортов 21-35% в 2 дня. Рост или падение медленнее, чем это прогнозировать внематочная беременность (9). За последующие меры контроля, когда ХГЧ поднимается выше 2500 mIU / мл УЗИ обследование может подтвердить наличие внутриматочных беременности.

Culdocentesis: Очень прогнозирования, хотя она редко используется с момента появления транс-вагинальное УЗИ экзаменов. Hemoperitoneum (> 5 мл, не-clotting крови) в сочетании с позитивным беременности тест 99% прогнозировать поврежденного внематочная.

Сывороточного прогестерона: Эти уровни являются не очень полезно, когда используются независимо друг от друга. Значения между 10 - 20 нг / дл, связаны с высоким риском внематочной беременности (52%), и должны быть использованы совместно с ХГЧ и УЗИ особенно у пациентов с высоким риском внематочной беременности (15). У пациентов проходят лечение бесплодия (индукция овуляции), имеются в сыворотке выше уровня прогестерона при внутриутробной беременности и внематочная беременность. Ценности = 25 нг / дл ассоциируется с нормальной беременности внутриматочные более чем в 97% случаев, тогда как значения = 5 нг / дл в значительной степени прогнозировать спонтанных абортов.

Chorionic гонадотропин человека (ХГЧ) выше уровня 2500 mIU / мл: ультразвуковой осмотр должен сделать, чтобы помочь сформулировать диагноз в таких пациентов в качестве диагностической эффективности ультразвукового почти 100% в таких пациентов. Однако, в случае неуверенности, дилатация и curettage (C и D) является диагностической. Внематочная беременность была создана, когда histo-патологического изучения curetted эндометрия накладки не показывает продуктов зачатия (chorionic ворсинки), хотя, как достигать 20% женщин, имеющих внутриматочные беременность может не быть chorionic ворсинки в curette образца. Эта процедура, к сожалению, приводит также к перерыва внутриматочных беременности, в то же время. Кроме того, повышение уровня ХГЧ 24 часов после D и C означает присутствие trophoblastic ткани вне матки, полости рта - надежно предложив внематочная беременность. В тех случаях, когда внематочная беременность сильно подозреваемых и histo-патологической экспертизы, не-диагностических, замороженные разделе биопсии может помочь уточнить диагноз. Внематочная беременность должна быть решительно рассматривается как диагноз во всех случаях, когда внутриматочных мешком не виден на транс-УЗИ брюшной полости и ХГЧ в сыворотке превышает 2500 mIU / мл.

Дифференциальная диагностика:

Имплантация кровотечение ранней беременности; нарушенных внутриутробная беременность; спонтанные аборты; поврежденного функциональных кист яичников; аппендицита; воспаление тазовых органов, а также других гинекологических и брюшной условия, которые приводят боли в животе являются условия, которые могут имитировать внематочная беременность.

Управление:

Цели лечения: Для лечения и ограничить ход внематочная беременность и предотвращения дополнительных осложнений; на сохранение плодородия пациента. Для ampullary внематочной беременности риск разрыва, как полагают, примерно 10%, если ХГЧ стоимость составляет менее чем 1000 mIU / мл. Для isthmic внематочной беременности риск разрыва составляет около 10%, если ХГЧ стоимость составляет менее чем 100 mIU / мл, как пространство, в котором isthmic беременности должны расти намного меньше. Таким образом, варианты лечения должны фактором в месте внематочная. Три первичная обработка форм доступны для внематочной беременности:

  1. Медицинское управление,
  2. Хирургические управления и
  3. Будущие управления.

Медицинское управление:

Это в первую очередь связано с использованием метотрексата, и в последнее время популярность в качестве накопленного протокола лечения избежать хирургического риска. В настоящее время, успех ставки метотрексата, определяются в соответствии с резолюцией о внематочной беременности без необходимости хирургия (67 - 100%). Метотрексат управления может привести к разрушению беременности растет, но сравнительно медленно - зачастую принимая 4-6 недель для полного урегулирования внематочная беременность. Риск разрушения присутствует с метотрексат лечения.

Метотрексат (MTX) - это antimetabolite, что связывается с каталитической сайт dihydrofolate редуктазы, нарушая синтез пуриновых нуклеотидов и аминокислот, серин и метионин, таким образом, препятствует синтез ДНК и ремонт и клеточной репликации (10). Это не являющихся хирургический метод лечения, используемые для внематочная беременность размером менее 3,5 см, не сердце плода движения. Общий успех лечения внематочной беременности с помощью метотрексата в системных наблюдений, исследований, колеблется от 71,2% до 94,2% (13). Успех зависит от лечения используются, гестационного возраста и уровня ХГЧ. Системный анализ нескольких исследований, наблюдений, сообщили провал ставке 14,3% или выше, с одной дозой метотрексата при предварительной очистки ХГЧ уровнях выше 5000 mIU / мл, по сравнению с 3,7% провал ставка по ХГЧ уровня менее 5000 mIU / мл. Если ХГЧ уровнях выше 5000 mIU / мл, несколько доз, которые могут быть целесообразными. Метотрексат кресты плаценты, а также установлено, что присутствуют в грудном молоке кормящих от матери. Ни при каких обстоятельствах метотрексата должны быть приведены в нормальной беременности.

Кандидатами на лечение с метотрексата (MTX):

Она может быть рассмотрен для тех женщин, имеющих подтвердится, или высокие клинические подозрения, внематочной беременности, которые являются гемодинамически стабильной с unruptured массы. Кандидат на MTX должны быть в состоянии выполнить последующие наблюдения. Перед управляющими MTX, женщина должна иметь подтвердил креатинина в сыворотке нормальный уровень, нормальное трансаминаз печени и костного мозга, нет дисфункции свидетельствует значительное анемия, leucopenia, или тромбоцитопения. Как правило, эти лабораторные испытания повторяются 1 неделю после управляющей метотрексата для оценки любого возможного воздействия на почки, печени, гематологические и функции. Пост-лечение ХГЧ уровнях следует контролировать до тех пор, пока не являющихся беременности уровень будет достигнут.

Лечение с использованием протокола для метотрексата для лечения внематочной беременности: кровь для предварительной очистки ХГЧ титр, группа крови, тип и Rh, Си-би-си и химического профиля (с ферментами печени и почечной функции испытаний); УЗИ не показывает никаких признаков внутриутробной беременности; дилатации и curettage (C и D) является отрицательным для chorionic ворсинки (если указана). Получить информированное согласие после обсуждения вопроса о рисках и преимуществах лечения и окончательной обработки беременности будет решено, если метотрексат отклонен. Rhogam если Rh отрицательный, и больше 7-8 недель беременности (мини-Rhogam, как правило, адекватного). Пациент указание избегать алкоголя, фолиевой кислоты, содержащие витамины и сексуальные отношения во время лечения. Обзор лекарственных препаратов, которые могут взаимодействовать друг с другом и запретить их использование. Неприсоединения маточных труб внематочная беременность слишком часто управляемых с метотрексата. Рак шейки, брюшной и cornual беременности очень опасны и требуют тщательного изучения имеющихся возможностей лечения. Серьезные кровотечения могут быть связаны с метотрексат или хирургического лечения и очень внимательное наблюдение абсолютно необходимо, до тех пор, пока беременность не будет решена.

Способ применения Списков (15):

Single-доза режим: одноместный MTX доза 50 мг / m2 (площадь поверхности тела) внутримышечная (IM) День 1. Мера ХГЧ на уровне после прохождения курса лечения дня 4 и 7. Проверьте на 15% снижение ХГЧ дней между 4 и 7. Тогда мерой ХГЧ в неделю до достижения не являющихся беременных уровне. Если результаты являются менее чем ожидается 15% снижение, повторно управлять MTX 50 mg/m2 ХГЧ и повторить измерения в дни, 4 и 7 после второй дозы. Это может быть повторен в случае необходимости. Если в ходе последующей деятельности, ХГЧ уровня плато или увеличивать, попробуйте повторить MTX.

Две дозы режим: Администрирование 50 mg/m2 внутримышечная (IM) в день 0. Повторите 50 mg/m2 IM в день 4. Мера ХГЧ уровнях в дни, 4 и 7, и ожидаем 15% снижения дней между 4 и 7. Если сокращение более чем на 15%, измерять уровни ХГЧ еженедельно до тех пор, пока достичь не являющихся беременных уровне. Если менее чем 15% снижение уровня ХГЧ, повторно управлять MTX 50 mg/m2 календарных дней, 7 и 11, измерения уровней ХГЧ. Если ХГЧ снижение уровня 15% в период между 7 дней и 11, по-прежнему контролировать еженедельно до тех пор, пока не являющихся беременных ХГЧ уровнях были достигнуты. Если снижение составляет менее 15% в период между 7 дней и 11 рассмотреть возможность хирургического лечения.

Фиксированная multidose режим: Администрирование MTX 1 мг / кг внутримышечная (IM) в дни 1, 3, 5, 7, ежедневно с альтернативными folinic кислоты 0,1 мг / кг IM в дни 2, 4, 6, 8. Мера ХГЧ уровней на MTX доза дней и продлится до ХГЧ, сократилось на 15% от своей предыдущей оценки. ХГЧ уровня может увеличить первоначально выше предварительной стоимости лечения, но после 15% снижения, контролировать уровень ХГЧ в неделю до достижения не являющихся беременных уровне. Если ХГЧ уровня плато или увеличивается, попробуйте повторить MTX использованием режима описаны.

Predictor успеха: Наиболее часто определены предикторами успешного MTX лечения внематочной беременности включает первоначальный уровень ХГЧ в сыворотке, уровень прогестерона, размеры и объем гестационного масса, наличие или отсутствие сердечной деятельности и наличия или отсутствия свободных перитонеального крови. Из них, ХГЧ уровнях наиболее прогнозирования. Недавний обзор на 350 женщин, относиться с одной дозы MTX для внематочной беременности, было установлено, что единственным фактором, который вносит существенный вклад провал ставка была сыворотке крови ХГЧ уровне до лечения (12). Выше 5000 mIU / мл, неудачи курс вырос примерно до 13%. Тем не менее, нет абсолютного уровня, на котором медицинского управления противопоказана. Мы в настоящее время используются multidose протокол или новая "доза-два протокола" для лечения женщин с ХГЧ выше 1000 mIU / мл.

Знаки на безуспешное лечение и / или маточных труб разрываться: Не надо следовать пациент с серийными ультразвукового обследования, как только они получили MTX лечение ультразвуком, поскольку результаты не изменит управление, если новый маточных труб разрываться видно. Знаки на безуспешное лечение рисковать возможным разрывом маточных труб являются - значительно ухудшается боли в животе, независимо от перемен в ХГЧ уровнях; гемодинамической нестабильности. Уровни ХГЧ, которые не снизятся, по крайней мере 15% в период между 4 и день 7 день после инъекции. Увеличение или plateauing ХГЧ уровнях после первой недели лечения. Провал ХГЧ уровне для снижения по крайней мере на 15% в день от 4 до день 7 после метотрексата администрации считается безуспешное лечение (14). Терапия либо дополнительных метотрексат администрации или хирургическое вмешательство не требуется.

Противопоказания к медицинской терапии:

Абсолютные противопоказания: Грудное вскармливание; открытой или лабораторных доказательств иммунодефицита; алкоголизм; алкогольные заболевания печени или другие хронические заболевания печени; ранее существовавших dyscrasias крови (например, костного мозга, гипоплазии, leucopenia, тромбоцитопения, анемия, или значительной); известна чувствительность к метотрексат; активной легочной болезни; пептической язвенной болезни, печени, почек и гематологические дисфункции.

Относительные противопоказания: Гестационный мешка размером более 3,5 см; эмбриональных сердечных движении.

Немедленных и долгосрочных последствиях лечения метотрексата (MTX):

Метотрексат заболеваемости обычно дозы и длительность лечения связаны между собой. Поскольку метотрексат сказывается быстро деления тканей, желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, стоматит и являются наиболее распространенными. Женщины относиться с MTX следует рекомендовать не использовать алкоголь, не являющихся steroidal противовоспалительные лекарства (NSAIDs), фолиевая кислота добавки, избегать воздействия солнечных лучей и воздерживаться от половых сношений или энергичные физические упражнения. Повышение ферментов печени, как правило, рассматривается только с multidose схемы и устраняет MTX после прекращения применения или увеличение дозы спасательных folinic кислоты. Алопеция является редким побочным эффектом и при дозах, используемых для лечения внематочной беременности. Уничтожение костного мозга, крови пациента прекурсоров, кладет на риск развития тромбоцитопения, reticulocytopenia, lymphopenia и granulocytopenia. Тромбоцитопения предрасполагает пациентов угрожающие жизни кровотечения и lymphopenia и granulocytopenia, которые предрасполагают пациентов на системных заболеваний (3). Существует также потенциал для nephrotoxicity, интерстициального pneumonitis и anaphylactic реакции. Она не является необычным для женщин относиться с метотрексат испытывает боли в животе 2-3 дней после приема, предположительно, от цитотоксических воздействие наркотиков на ткань трофобласта, в результате чего маточных труб аборт. При отсутствии признаков и симптомов явных повреждений маточных труб и значимых hemoperitoneum, это боль, как правило, могут управляться посредством мониторинга expectantly женщины уровень гемоглобина и количество жидкости intraperitoneal с transvaginal УЗИ. Некоторые врачи относятся к этому как "метотрексат боль", но разрыв существующих внематочная беременность должна быть рассмотрены и исключать.

Хирургическое лечение:

Хирургия является методом выбора при всем пациентам, которые являются гемодинамически нестабильной, поврежденного или в кого диагноз не представляется возможным даже после продолжительного диагностических протоколов. Хирургия способствует скорейшему разрешению симптомов, и радикально устраняет риск разрыва. Она является методом выбора при этих пациентов, поскольку оно относится к внематочной быстро и окончательно, и не затягивать роста внематочная или опасность разрыва в то время как диагноз до или во время пациент проходит лечение (метотрексат). Тем не менее, она все же связаны и анестезии хирургические риски. Salpingectomy в гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с поврежденного внематочной беременности предотвращает дальнейшие осложнения, прекращает дальнейшие потери крови и относится к внематочной беременности. Это часто осуществляется laparoscopically, поскольку это связано с меньшими осложнениями. Salpingostomy в гемодинамически стабильных пациентов, у которых окончательный диагноз не может быть создан или есть противопоказания медицинские показания к лечению. Это позволяет обеспечить сохранение плодородия, сокращение должности в период подъема и сокращения должности оперативного боль. Оно включает также мелкие надрез и лучше лечения с очень небольшим увеличением риска повторных внематочная. Salpingostomy можно сделать либо из прижигание лазером. Такие пациенты должны быть выполнены до серийного ХГЧ измерений показывают падение по крайней мере, 20% в течение 72 часов или до значения ХГЧ снижается до = 5 mIU / мл. Salpingectomy по laparotomy является традиционным и золотым стандартом метод лечения при разрыве является неминуемым и когда кровотечение является обильная (10).

Выбор между открытой и лапароскопической хирургии, может зависеть от: клинические спектр болезней, ранее истории болезни в трубках, стремление к будущей беременности, лапароскопических профиците хирурга и оборудования в эксплуатацию помещения. Все лапароскопической пациентам необходимо консультирование по возможности лапароскопической laparotomy если лечение не выполняет или когда разведочных лапароскопии, что делается. Вид операции также могут быть основаны на следующих факторах:

  • Окончательное хирургии (salpingectomy) должно быть сделано в женщин, имеющих серьезный ущерб внутренней облицовки и люмен в трубе из-за внематочной беременности, сильные кровотечения из трубки, история до внематочной беременности в одну сторону трубку и, когда пара не желание будущей беременности.
  • Следует принять меры по сохранению плодородия и трубы (salpingostomy), если пациент желает будущей беременности - особенно, если это внематочная ampullary
  • Все продолжительное диагностических протоколов следует избегать у женщин с предварительного истории внематочная беременность, так как они находятся на увеличение риска повторных внематочная. Отложено диагноз в таких случаях необоснованно увеличивает риск неблагоприятных последствий

Salpingostomy против Salpingectomy: удаление внематочной беременности может быть достигнуто путем резекции участие fallopian трубка с вживленных trophoblastic ткани (salpingectomy) или диссекции и удаление только внематочная беременность с сохранением маточных труб (salpingostomy). Сегментные резекция участие трубы с последующим reanastomosis маточных труб и реконструкция упал в немилость из-за успеха в обход труба fallopian вообще, используя в искусственного оплодотворения (IVF) (3). Озабоченность в связи с консервативное лечение с помощью salpingostomy, является сохранение тканей трофобласта из-за неполного удаления из fallopian трубке. Эта проблема была также сообщил о осложняющим 5-20% случаев лечение маточных труб с консервации. Поэтому очень важно, чтобы документ, полное разрешение внематочная беременность, проверив ХГЧ значения до тех пор, пока они вернутся к нулю. Уровни, которые не падение, или те, что плато, указывают на вероятность стойких внематочная беременность, которые следует рассматривать. Это может быть успешно выполнены почти во всех случаях, когда маточных труб разрываться не будет присутствовать на отправление MTX, причем единственная доза обычно достаточно. Решения о проведении salpingostomy в отличие от salpingectomy это часто интраоперационно. В случаях маточных труб разрыва очевидны серьезные повреждения, маточных труб сохранения не указана. Кроме того, если маточных труб кровотечения встречается, что требует обширных коагуляции для достижения гемостаза, то в будущем функция маточных труб, скорее всего, будет скомпрометирована, и salpingectomy может быть соответствующие вмешательства. Периодические внематочная беременность в ранее incised трубы также должны относиться с salpingectomy.

Будущие Управление:

Она должна активно препятствует из-за опасности разрушения во всех маточных труб беременность. Отличительный пациентов, которые испытывают спонтанные решения их внематочной беременности у пациентов которые имеют распространение внематочная беременность и требуют активного вмешательства, является довольно сложной задачей. Примерно 20 - 30% от внематочной беременности, связаны со снижением уровня ХГЧ во время презентации. Когда первоначальный ХГЧ в сыворотке составляет менее 200 mIU / мл, 88% беременностей может быть спонтанным резолюции. Будущие управления в основном наблюдения и мониторинга без активного лечения, с пониманием, что до 25% внематочная беременность позволит решить собственными силами. Риск разрыва присутствует с будущим лечения. Если внематочная или спонтанные аборты подтвердил, Rh профилактики следует уделить Rh-отрицательные женщины.

Варианты лечения должны фактором в месте внематочная. Критерии, которые иногда используются при принятии решений о будущих управления являются: снижение ХГЧ в сыворотке ценностей, на серийные решимость, не поврежденного и не связан с серьезными кровотечения или кровоизлияния; размер внематочной беременности составляет менее 4 см, пациент решительно противостоит так хирургии и медицинской управления. Основания для отказа беременных управления включают неразрешимых или значительно увеличилось боли, неспособность ХГЧ уровнях снижаться, и маточных труб при разрыве hemoperitoneum (15). Кандидаты для успешного управления будущим должны быть готовы принять потенциальных рисков, маточных труб и разрываться кровоизлияния, они должны быть бессимптомно, и существуют объективные доказательства резолюции (обычно проявляется за счет снижения уровня ХГЧ).

Консультации Пациентам - Репродуктивное Результаты:

Потому что внематочная беременность встречается в основном в результате fallopian трубу патологии, существует значительный риск рецидива, как на эксплуатируемых ранее маточных труб сайте и в противоположной трубке. Таким образом, женщин, которые претерпели salpingectomy еще увеличился риск развития внематочной беременности в оставшиеся пробирки. Опасность распространения периодических внематочная беременность после лечения метотрексат аналогична той, которая после salpingostomy, около 10%. Проходимости маточных труб после метотрексата лечения лучше всего оценивать hysterosalpingography (HSG), и это было по сравнению с проходимости после консервативной хирургии. Репродуктивное итоги после ранее лечение внематочная беременность, как представляется, схожи, будь то метод лечения был метотрексат или консервативной хирургии (10,12,13). Внутриматочная беременность ставок, похоже, сопоставимой в обеих этих групп, с возможным немного ниже риск внематочной периодически видели в медицинское лечение группы. Женщины которые имели предыдущие внематочная беременность, следует внимательно в ходе их последующей беременности для обеспечения ее надлежащего месте имплантации. Тем не менее, даже среди населения женщины подвергаются повышенному риску внематочной, обследование их с transvaginal УЗИ и исполнительское ХГЧ испытания, когда они являются бессимптомными-видимому, не столь в пользу снижения заболеваемости.

Резюме:

Очень трудно диагностировать внематочную беременность, основанных исключительно на историю и физикальное обследование, выводы, сделанные в сообщество обстановке. Внематочная беременность должна быть исключена во всех ведущих активную половую жизнь с женщиной представление боли в животе и кровотечения в сочетании с позитивным беременности тест. Ранняя диагностика способствует использование сложных гормональных тестов (chorionic гонадотропин человека), ультразвуковую экзамена, диагностические лапароскопии, и дилатации и curettage в эндометрий. Современные хирургического лечения и часто помогают сохранить участие fallopian трубку и избежать обширной хирургической операции. Метотрексат является жизнеспособным вариантом с ранней диагностике и подтверждено клинически стабильном состоянии. Внутримышечная метотрексат подходящий метод для лечения отдельных пациентов с малыми, unruptured маточных труб беременность. Для успешного лечения с помощью метотрексата может потребовать более одной дозы метотрексата. Провал ХГЧ уровнях с целью снижения по крайней мере на 15% в день от 4 до день 7 после метотрексата администрации указывает на необходимость дополнительной дозой метотрексата или хирургического вмешательства. Там может быть роль для будущих управления гемодинамически стабильных пациентов с расчетного внематочная беременность, у которых уровень ХГЧ низкий (<200 mIU / мл) и сокращается. Ранее исследования показали, что более половины женщин, которые опыт внематочная беременность будет иметь здорового ребенка в будущем либо естественным образом или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, хотя риск наличия другого внематочной беременности увеличивается.

Справочники

  1. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ et al. Pregnancy-related mortality surveillance -- United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 2003;52:1-8. (Level II-3)
  2. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-470. (Level III)
  3. Seeber BE, Barnhart KT. Suspecting ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:399-413
  4. Michael JH, Buster JE. Ectopic pregnancy. In Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th edition, Publisher Lippincott Williams & Wilkins, 2003
  5. Dilbaz S, Caliskan E, Dilbaz B et al. Predictors of methotrexate treatment failure in ectopic pregnancy. J Reprod Med 2006;51:87-93
  6. Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2000;95:407-412
  7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol 2006;107:595-604
  8. Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ. Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1192-1194
  9. Condous G, Kirk E, Lu C et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775. (Level II-3)
  10. Bangsgarrd N, Lund CO, Ottesen B et al. Improved fertility following conservative surgical management of ectopic pregnancy. BJOG 2003;110:765-770
  11. Barnhart KT, Sammel MD, Garcia CR, et al. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril 2006;86:36-43. (Level II-2)
  12. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000324. DOI: 10.1002/14651858. CD000324.pub2. (Level III)
  13. Silva C, Barnhart KT, Sammel MD, et al. Natural history of ectopic pregnancy -- the hCG curve profile: how fast does it rise or fall? Fertil Steril 2004; 82(2): S16
  14. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta analysis comparing single dose and multi dose regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-784
  15. ACOG Practice Bulletin. Medical management of ectopic pregnancy. Number 94, June 2008

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин