胎儿的道德概念作为患者

坦率的A. Chervenak, M.D
指定的基础教授和主席
产科学和妇科学的部门
康奈尔大学, 纽约, 纽约Weill 医疗学院(美国)

Laurence B. McCullough, Ph.D 。
医学教授和医疗概念, 副主任为教育
医疗概念和卫生政策的中心
医学, 休斯敦, 得克萨斯Baylor 学院(美国)

概念是一个根本维度产科实践(1,2,3) 。在本文里, 我们开发了一个框架为临床评断和政策制定关于产科医生患者关系的道德维度。我们强调预防概念接近赞赏在道德冲突的潜力和采取道德地有正当理由的战略防止那些冲突发生。我们首先定义概念、医疗概念, 和医疗概念、善行和尊敬的根本道德原则对自治权的。我们然后显示怎么这两项原则应该互动在产科评断和实践, 重点在胎儿的核心概念作为患者。

医疗概念和道德原则:

概念是道德的被磨练的研究。医疗概念是道德的被磨练的研究在医学和有关医师和医疗保健组织的义务对患者并且患者的义务(4) 。它重要与许多源泉的道德不混淆医疗概念在一个多元社会, 包括法律、世界的宗教、种族和文化传统、家庭、医学传统和实践(包括医疗教育和训练), 并且个人经验。医疗概念从18 世纪欧洲和美国启示是世俗(5) 。它不做在上帝或显露的传统的参考, 但是对什么合理的演讲要求和生产。所以, 道德原则和贤良应该被了解适用于所有医师, 不管他们的个人宗教和精神信仰(6) 。医学传统和实践构成重要源泉的道德为医师, 因为他们根据义务保护和促进患者的与健康有关的利益。这义务告诉医师什么道德在医学应该是, 但用非常一般, 抽象术语。提供那义务一个更加具体, 更加可适用的帐户临床是医疗概念主要任务, 使用道德原则(4) 。

善行的道德原则:

善行的道德原则要求你行动用可靠地被预计导致更加巨大的利益余额危害在其他人生活中(6) 的方法。投入这项原则入临床实践要求好处的一个可靠的帐户和危害相关与患者的关心并且怎样那些物品和危害应该合理地平衡互相反对当不是所有可能达到在一个特殊临床情况, 譬如一要求选举剖腹交付(7) 。在医学, 善行的原则要求医师行动用可靠地被预计导致临床好处更加巨大的平衡危害为耐心(4) 的方法。

基于善行的临床评断有一部古老家谱,用其第一个表示被发现在Hippocratic 誓言和伴随文本(8) 。它提出重要要求: 可靠地解释患者的与健康有关的兴趣从医学的看法。这个看法由积累科学研究、临床经验, 和对不确定性的辩解的反应提供。这不是因而任何特殊医师单独临床看法的作用和不应该因此仅仅根据一位单独医师的临床印象或直觉。根据这个严谨临床看法, 应该根据最佳的可利用的证据, 基于善行的临床评断辨认可能达到为患者在临床实践根据医学能力的好处。好处, 医学是能干寻找为患者是疾病的预防和管理, 伤害、障碍、和多余的痛苦和痛苦和过早或多余的死亡的预防。痛苦和遭受变得多余当他们不导致达到卫生保健其它物品, 即, 允许妇女劳动没有有效的痛觉缺失(4) 。

非maleficence 意味, 医师应该防止造成害处和最好被了解作为表达善行极限。这是亦称"保险费非nocere" 或"首先不要做害处。" 这共同地被祈求的教条真正地是强调善行当避免害处当接近极限医学(4) Hippocratic 文本的一种Latinized 误解。它重要注意到, 有家长作风一种固有风险在基于善行的临床评断。由这我们意味, 基于善行的临床评断, 如果它是, 错误地认为单一源泉的道德责任和因此道义权威在卫生保健, 邀请不审慎的医师认为, 基于善行的评断可能被强加给患者违反她的自治权。家长作风是对患者的一个剥夺人性的反应和应该, 因此, 被避免在产科学实践。

对这固有家长作风的预防概念反应是使医师解释诊断, 治疗, 并且那导致他们的临床评断关于的预断推理什么是在患者的兴趣以便患者能估计那评断为她自己。这个一般规则可能被投入入临床实践接下来。医师应该透露和解释对患者这个推理过程主要因素, 包括不确定性问题。在不医疗法律亦不医疗概念做这要求, 耐心带有完全医疗教育(9) 。医师应该然后解释怎么和为什么其它临床工作者也许与他们的临床评断合理地不同。医师应该然后提出对这个批评的一个很好辩解的反应。这个过程结果是, 基于善行的临床评断承担他们有时缺乏的严厉, 并且他们的公式化的过程包括解释他们对患者。它应该是明显的, 基于善行的临床评断频繁地导致临床战略的连续流的证明保护和促进患者的与健康有关的利益, 譬如防止和处理更年期的复杂化选择。基于善行的临床评断这个特点的了悟提供一种重要预防概念解毒剂对家长作风由增加一个或更多这些医疗上合理, 基于证据的选择对患者将是可接受的可能。所有基于善行的选择必须被辨认和被解释对所有患者, 不管怎样医师是有偿的, 特别是那些是源远流长的在基于证据的产科学和妇科学。

一好处为医师在执行对通信的这种方法与患者会是, 我们相信, 增加可能服从(10) 。这是特别恰当考虑在妇产科实践, 患者必须监测自己为临床变化(即, 一名妇女在危险中为宫外的怀孕) 并且经常采取在防疫的一个活跃角色(即, 乳房反省) 并且在产科实践(即, 自已观察上为异常的重量获取或灵菌) 。其它好处会将提供患者以一个好消息灵通的机会做出决定是否寻找第二个观点。方法被概述以上应该做出这样决定威胁对她的医师, 与患者已经分享局限在临床评断。

尊敬的道德原则对自治权的:

与善行对比的原则, 那里增加重点在医疗概念文学对尊敬的原则为自治权(6) 。这项原则总要求你承认和执行成人, 能干患者的基于价值的特选, 除非有□制道德辩解为做不如此, 即, 规定的抗生素为病毒呼吸传染。怀孕患者越来越带来给她的卫生保健她对什么的自己的看法是在她的兴趣。尊敬的原则对自治权的翻译这个事实成基于自治权的临床评断。由于对她的兴趣的各名患者的看法是她的价值和信仰的作用, 它不可能指定好处和事先危害基于自治权的临床评断。的确, 它会是不适当为医师做如此, 因为她的好处的定义和危害并且他们平衡是患者的特权。毫不奇怪, 基于自治权的临床评断是强烈反家长式的在自然(4) 里。

了解这项原则道德要求, 我们需要自治权的一个被实施的概念使它相关与临床实践。做这, 我们辨认三连续基于自治权的行为在患者部分: 1) 关于她的情况的吸收的和保留的信息和对它的供选择的诊断和治疗反应; 2) 了解那信息(即, 评估和排列命令那些反应和赞赏她能体验治疗风险; 并且3) 表达基于价值的特选。医师有一个角色扮演在每个这些。他们是, 各自地, 1) 认可各名患者容量应付体格检查信息(和不低估容量), 提供信息(即, 透露和解释所有医疗上合理的选择, 即, 支持在基于善行的临床评断), 和认可患者的价值和信仰的有效性; 2) 不干涉与而是, 如果必要, 不协助患者在诊断和治疗选择她的评估和等第为处理她的情况; 并且3) 得出和实施患者的基于价值的特选(4) 。

义务在医师的美国法律关于消息灵通的同意建立了参加一系列案件在20 世纪期间。1914 年, Schloendorff v 。纽约医院的社会 建立了简单的同意, ie 的概念, 是否耐心对医疗干预(9,11) 认为"是" 或"没有" 。对这天在医疗和生物伦理学文学, 这个决定被引述: "成人年和酣然的头脑的每人有权利确定什么将做以他的身体, 并且执行的外科医生操作没有他的患者的同意做负责他是在损伤" 的攻击对(11) 。法律规定同意更加进一步演变对包括信息透露充足使患者做出消息灵通的决定是否对医疗干预(9) 说"是" 或"没有" 。

有二个标准在美国法律为这样的透露。专业社区标准, 由州的少数采取在美国, 定义充分透露就什么的状况相关地训练的和老练的医师告诉患者。合理的人标准, 由多数州采取了, 进一步去和要求医师透露"物质" 信息, 什么任一名患者在患者的情况需要知道并且平均优雅的位置人不应该被期望知道。这个合理的人涌现了作为道德标准, 并且我们敦促因此产科医生采取它。在这个标准, 医师应该透露对患者她或胎儿的诊断(包括有差别的诊断当那是所有为人所知), 医疗上合理的选择诊断和处理患者的情况, 和各个选择短期和长期好处和风险。

胎儿的道德概念作为患者:

那里明显地善行根据和基于自治权的义务对怀孕患者: 对孕妇的与健康有关的兴趣的医师的看法为医师的基于善行的义务提供依据对她, 但是她对那些兴趣的自己的看法为医师的基于自治权的义务提供依据对她。由于一个不足地被开发的中央神经系统, 胎儿无法意味深长地说拥有价值和信仰。因而, 没有为说, 的依据胎儿有对其兴趣的一个看法。那里可能因此是没有基于自治权的义务对任一个胎儿。因此, 胎儿权利语言没有意思和因此应用对胎儿在产科临床评断和实践尽管其大众化在公开和政治演说在美国和其它国家。明显地, 医师有对胎儿的与健康有关的兴趣的一个看法, 并且医师能善行根据了义务对胎儿, 但只当胎儿是患者。 由于其重要性为产科临床评断和实践, 胎儿的题目作为患者要求详细的考虑(4) 。

胎儿的道德概念作为患者对产科临床评断和实践是根本的。发展在胎儿诊断和管理策略优选胎儿结果成为了广泛接受, 鼓励这个概念的发展。这个概念有可观的临床意义因为, 当胎儿是一耐心, 方向性建议, 即, 推荐管理的形式, 为了胎儿好处是适当, 和当胎儿不是耐心, nondirective 建议的那是提供但不推荐管理的形式为胎儿好处是适当的。但是, 那里可能是不确定性当胎儿是患者。对解决这不确定性的一种方法会将论证, 胎儿是或不是一名患者在个性贤良, 或某种独立道德状态的其它形式。我们现在表示, 这种方法不解决不确定性, 并且我们辩护因此解决不确定性的一个可选择方法。

胎儿的独立道德状态:

一种突出的方法为建立是否胎儿是患者介入了企图显示是否胎儿有独立道德状态。这是方法对胎儿的道德状态被采取在天主教道德神学方面。这是胎儿的概念的第一感觉作为患者。独立道德状态为胎儿意味, 胎儿拥有就其本身和, 因此, 独立地孕妇或其他因素的一个或更多特征, 引起和因此地面义务对胎儿在孕妇和她的医师部分。

许多胎儿特征被提名了为这个角色, 包括构想、安放, 中央神经系统发展, 加快, 和诞生的片刻的片刻。它应该来作为没有惊奇, 有可观的变异在道德论据之中当胎儿获取独立道德状态。一些持看法, 胎儿有独立道德状态从构想或安放的片刻。其他人相信, 独立道德状态被获取在程度, 因而造成"被分级的" 道德状态。仍然其他人, 至少含蓄地, 举行, 胎儿从未有独立道德状态只要它是在子宫内(12,13) 。

尽管曾经扩展神学和哲学文学在这个主题, 有是没有关闭在胎儿的独立道德状态的一个唯一权威的帐户。这是一个unsurprising 结果因为, 给会是权威的为所有明显不同的神学和哲学想法被介入在这次不尽的辩论中的缺乏一个唯一方法, 关闭是不可能的。为关闭曾经是可能的, 辩论关于这样最后的当局在神学和哲学传统之间会必须被解决用方式令人满意对所有, 一次不可思议的智力和文化事件。在其第一感觉, 那胎儿的独立道德状态, 胎儿作为患者没有槽枥或临床可适用的意思。我们摒弃因此这些徒劳企图了解胎儿作为患者根据胎儿的独立道德状态和转向变得可能辨认道德地胎儿作为患者和他们的临床涵义分明感觉为方向性和nondirective 建议的一个可选择方法。

胎儿的依赖道德状态:

对胎儿的概念的这第二感觉的我们的分析作为患者从是患者不需要的认识开始一个拥有独立道德状态。相反, 是患者意味, 一个可能受益于医师的临床技能的应用。投入更加精确地, 人没有独立道德状态适当地把视为患者当二个情况符合: 人1) 出席对医师, 和2) 那里存在可靠地被预计是有效的临床干预, 他们可靠地被预计导致危害为人在考虑中临床好处的更加巨大的平衡(14) 。这是胎儿的概念的第二感觉作为患者, 什么我们称胎儿的依赖道德状态。

作者在别处论证, 基于善行的义务对胎儿存在当胎儿以后可靠地被预计达到独立道德状态作为孩子和人(4) 。那是胎儿是患者当胎儿被提出为医疗干预, 是否诊断或治疗, 可能合理地被期望导致物品更加巨大的平衡危害为孩子和人胎儿可能以后成为在早期的童年期间。胎儿的概念的道德意义作为患者取决于, 因此, 可能建立在胎儿和其最新达到的独立道德状态之间的链接。

可实行的胎儿患者:

一个这样的链接是生活能力。生活能力, 然而, 必须被了解根据生物和技术因素。是只由于两个因素, 一个可实行的胎儿可能存在前utero 和因而达到独立道德状态。当胎儿是可实行的, 即, 当它是充足的成熟以便它可能生存入出生期间和达到独立道德状态被给必须技术支持的可及性, 并且当它被提出对医师, 胎儿是患者。生活能力存在作为生物医学和技术容量功能, 是不同的用世界的不同的地区。结果, 有, 当前, 没有全世界, 一致的gestational 年龄定义生活能力。在美国, 我们相信, 生活能力目前发生在大约24 星期gestational 年龄(15) 。

当胎儿是患者, 方向性建议为胎儿好处道德地被辩解。在临床实践, 方向性建议为胎儿好处介入一个或更多的下列: 推荐反对怀孕的终止; 推荐反对非进攻型的管理; 或推荐的进取的管理。进取的产科管理包括干预譬如胎儿监视、tocolysis 、剖腹交付, 或交付在一个三重关心中心当表明。非进攻型的产科管理排除这样干预。方向性建议为胎儿好处, 然而, 必须考虑到胎儿反常现象、极端未成熟, 和义务出现和严肃对孕妇。

它非常重要赞赏在产科临床评断和实践, 力量方向性建议为胎儿好处变化根据反常现象出现和严肃。概括来说, 更加严厉胎儿反常现象, 较不方向性建议应该是为胎儿好处。特别是, 当致死的反常现象譬如anencephaly 可能被诊断肯定, 没有基于善行的义务提供进取的管理。这样胎儿死患者, 并且建议应该, 因此, 是nondirective 在推荐在怀孕的非进攻型的管理和终止之间, 但方针在推荐反对进取的管理为母亲好处(16) 。相反, 三三个月堕胎为下来综合症状或软骨发育不全不是道德地情有可原的, 因为未来孩子以高可能性将有容量增长和显现出作为人(17,18) 。

方向性建议为胎儿好处在可实行的胎儿极端未成熟案件是适当的。特别是, 这是论点为什么我们命名可实行的胎儿, 那些以24 到26 个星期的gestational 年龄, 有生存的重大率但必死和病态的高速率。这些病态和必死的率可能由非进攻型的产科管理增加, 但是进取的产科管理也许有利地影响结果。因而, 看起来, 有坚固基于善行的义务对可实行的胎儿提供进取的产科管理。这是更加实际情形在怀孕在26 个星期gestational 年龄之外。所以, 方向性建议为胎儿好处被辩解在可实行的胎儿极端未成熟所有案件, 单独被考虑。当然, 这样方向性建议是适当的只当它根据进取的产科管理被提供的效力为各个胎儿征兆。例如, 这样的效力未被展示使定期剖腹交付处理极端未成熟。

任何方向性建议为胎儿好处必须发生就平衡基于善行的义务状况对胎儿反对基于善行的和基于自治权的义务对孕妇。任何如此平衡必须认为, 一名孕妇被强制只冒可靠地被预计以后有益于可实行的胎儿或孩子医疗干预的合理的险。产科概念一个独特的特点是, 孕妇的自治权影响是否, 在一个特殊案件, 可实行的胎儿应该被认为被提出对医师。

明显地, 任一个战略为方向性建议为考虑到义务对孕妇的胎儿好处必须是开放对冲突的可能性在医师的推荐和一个孕妇的自治决定之间相反。这样的冲突当有必要预防地最好被处理通过消息灵通的同意过程作为持续的对话在妇女的怀孕, 被增添经由谈判和恭敬的说服(19 过程中) 。

前可实行的胎儿患者:

唯一的可能的链接在它可能成为的前可实行的胎儿和孩子之间是孕妇的自治权。这是因为技术因素无法导致前可实行的胎儿适合孩子。链接, 因此, 在胎儿和孩子之间它可能成为胎儿是前可实行的可能只由孕妇的决定建立商谈状况的是患者在她前可实行的胎儿。前可实行的胎儿独立地没有, 因此, 要求对状况的是患者孕妇的自治权。孕妇是自由扣压, 商谈, 或, 一次商谈, 撤出状况的是一名患者在或从她前可实行的胎儿根据她自己的价值和信仰。前可实行的胎儿被提出对医师作为孕妇的自治权(4) 功能。

为妇女是不定的是否商谈这样的状态的怀孕, 作者提议胎儿临时地被认为患者。这辩解方向性建议反对可能危害一个胎儿用重大和不可逆的方式, 即, 滥用毒品的行为, 特别是酒精, 直到妇女安定是否商谈状况的是患者在胎儿。

特别是, nondirective 建议是适当的在什么的案件我们命名近可实行的胎儿, 即, 那些是22 个到23 个星期gestational 年龄, 有逸事报告生存(15,20) 。在我们的意图, 进取的产科和出生管理应该认为临床调查(即, 医疗实验的形式), 不是标准关心。没有义务在一名孕妇部分商谈状况的是患者在一个近可实行的胎儿因为进取的产科和出生管理效力有被证明。

体外胚胎作为患者:

一个子集前可实行的胎儿作为患者有关体外胚胎。也许看起来体外胚胎是患者因为这样胚胎被提出对医师。但是, 为基于善行的义务对人存在, 医疗干预必须可靠地被期望是有效的。召回, 根据善行, 是否胎儿是患者取决于可能建立在胎儿和其最后的独立道德状态之间的链接。所以, 医疗干预的合理在体外胚胎取决于是否那个胚胎以后变得可实行。否则, 这样的干预的好处无法意味深长地是前述收效。一个体外胚胎变得, 因此, 可实行只当它生存体外细胞分裂、调动、安放, 和随后怀孕对这样时刻它变得可实行。达到生活能力的过程发生只in-vivo 和依靠因此整个地妇女的决定关于fetus(es) 的状况作为患者, 如果协助的构想成功地导致前可实行的fetus(es) 的怀孕。是否一个体外胚胎将成为一个可实行的胎儿, 并且是否医疗干预在这样胚胎将有益于胎儿, 是两个孕妇的自治决定的作用扣压, 商谈, 或, 一次商谈, 撤出道德状况的是一名患者在也许起因于协助的构想的前可实行的fetus(es) 。

它是因此适当认为体外胚胎作为一个前可实行的胎儿而不是一个可实行的胎儿。结果, 任一体外embryo(s) 应该被认为患者只当再生短文embryo(s) 将转移的妇女入商谈那状态。因而, 建议关于preimplantation 诊断应该是nondirective 。Preimplantation 诊断建议应该是nondirective 因为妇女也许决定不种入反常胚胎。这些胚胎不是患者, 并且那么没有为方向性建议的依据。信息应该被提出关于预测为一次成功的怀孕和面对一个决定的可能性关于有选择性的减少, 根据胚胎的数量转移。建议关于多少体外胚胎应该转移应该严谨地证据根据(21) 。

结论:

在本文里, 我们为产科临床评断提供了一个道德框架和实践, 以对胎儿的道德概念的特定重点作为患者。实施这个道德框架对创造和承受医师患者关系每天是根本的在产科学方面。这个框架强调预防概念, 即, 欣赏, 在道德冲突的潜力象消息灵通的同意和交涉被建立入临床实践和对如此临床工具的用途防止这样的冲突发生。这个框架向善行和尊敬的道德原则全面地要求为自治权和显示怎么他们塑造胎儿的道德概念作为患者, 是一个根本道德概念为产科实践。我们相信, 这个道德框架对医疗概念或产科实践不被限制在美国, 但申请在其它国家。

参考:

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