Anormalidades Placentarias Y Hemorragia Obstétrica Importante

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC).

Sangrando por la mitad segundo del embarazo y en el trabajo debido a las anormalidades placentarias incluya el previa de la placenta, los placentae del abruptio, el accreta de la placenta y el previa del vasa. la sangría del Tercero-trimestre complica cerca de 3.8% de todos los embarazos. El previa de la placenta se documenta en el 22% de casos, y la evidencia fuerte de los placentae del abruptio se encuentra en el 31%. En el 47% restante de casos, la sangría se puede atribuir a las lesiones de trabajo (separación marginal supuesta) o locales tempranas de la zona genital más baja, o ninguna fuente no puede ser identificada. Por lo tanto, la sangría del tercero-trimestre demuestra en última instancia estar de poca consecuencia por la mitad alrededor los casos, pero por la mitad otro es potencialmente peligrosa para la vida. La sangría vaginal enel tercero-trimestre es alarmante a la mujer embarazada e incita generalmente la consulta inmediata con el médico.

El propósito de este documento es presente acercamiento evidencia-basado a la gerencia de anormalidades placentarias y de la hemorragia obstétrica importante. La atención a mejorar lossistemas del hospital es necesaria para el cuidado de mujeres en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante. Es importante en el esfuerzo de disminuir mortalidad maternal de la hemorragia. Los cambios systemic de la puesta en práctica multidisciplinaria del equipo también se discuten. Es la responsabilidad del médico decidir sin demora si la causa es benigna o potencialmente peligrosa para la vida a la madre, al feto, o a los ambos. El daño potencial de la dilación o de la intervención innecesaria puede ser extremo.

Placenta Previa

El previa de la placenta se define como implantación de la placenta en el segmento uterino más bajo por adelantado de la actual parte fetal. La placenta miente totalmente o parcialmente dentro del segmento uterino más bajo. El previa de la placenta complica aproximadamente 0.3%-0.5% de embarazos o cerca de 4.8 por 1.000 entregas. El riesgo del previa recurrente de la placenta es tan alto como el 4% a el 8%. El riesgo del previa de la placenta aumenta con el número desecciones cesarianas anteriores, levantándose hasta el 10% con cuatroo más. Aunque algunas distinciones en resultado se pueden hacerentre los diversos grados de previa verdadero de la placenta, todasson potencialmente asociadas con hemorragia peligrosa para la vida durante trabajo. El grado de previa de la placenta no puede solamente predecir el curso clínico exactamente, ni puede servir comola guía única para las decisiones de gerencia. Así, la importancia de tales clasificaciones ha disminuido.

Tradicionalmente, el previa de la placenta se ha categorizado en 4 tipos (1):

  1. Termine el previa de la placenta: donde la placenta cubre totalmente el OS interno;
  2. Previa parcial de la placenta: donde la placenta cubre parcialmente el OS interno. Así, este panorama ocurre solamente cuando el OS interno se dilata a un cierto grado;
  3. Previa marginal de la placenta: donde la placentaapenas alcanza el OS interno, pero no la cubre;
  4. placenta de Bajo-mentira: donde la placenta extiende en el segmento uterino más bajo pero no alcanza el OS interno.
Tipos de previa de la placenta.
Tipos de previa de la placenta.

Patofisiología:

Las mujeres en el riesgo más alto son ésas con previaanterior de la placenta o las secciones cesarianas anteriores múltiples. La asociación fuerte entre el previa de la placenta y la paridad ha sugerido que el "daños endometrial" es unfactor etiológico. Probablemente, cada embarazo "daña" el endometrio subyacente el sitio de la implantación, haciendo el área inadecuada para la implantación. Los embarazos subsecuentes sonmás probables implantarse en el segmento uterino más bajo porun proceso de la eliminación. Este efecto se considera lo más sin obstrucción posible con embarazos anteriores del término, pero las terminaciones tempranas del embarazo del múltiplo se pueden también relacionar con una incidencia creciente del previa de la placenta. Hay evidencia de que bajo las implantaciones son muchomás comunes temprano en embarazo, pero eso que la gran mayoría de estos "resuelve" y nunca que hace sintomática. Con la progresión del embarazo, más el de 90% de estas placentas de bajo-mentira identificadas temprano en embarazo aparecerán moverselejos desde la cerviz y del segmento uterino más bajo. Aunque se ha utilizado el término "migración placentaria", la mayoría de las autoridades no creen los movimientos de la placenta. Algo, se siente que la placenta crece hacia un mejor vascularized preferencial el fundus (trophotropism), mientras que el cubrir de la placenta menos vascularized bien la cerviz puede experimentarel atrophy (2).

El crecimiento subsecuente de la placenta después de que la implantación baja sea centrípeta (dando por resultado previa central de la placenta) o unidireccional hacia más vascularized rico fundus. El último mecanismo es común, según lo demostrado por encontrar de una inserción excéntrica, marginal, o aún velamentous de la cuerda. La asociación de las inserciones velamentous de la cuerda con previa de la placenta yla entidad patológica del previa del vasa son ambo constantes con una migración "placentaria" a veces llamada dinámica del proceso. El crecimiento unidireccional de la placenta juntada con la desaparición de la placenta temprana en el sitio de la implantación de la original da lugar a una placenta que aparezca haberse movido lejos desde su ubicación original. El punto de inserción de la cuerda en las membranas marca la ubicación original de la placenta definitiva. El sitio primario de la implantaciónes probablemente bajo en la gran mayoría de casos. Un mecanismoalternativo que implicaba la implantación fundal con crecimiento unidireccional hacia la cerviz se ha sugerido, pero este mecanismo se ha observado solamente raramente con los sonograms seriales. Por lo tanto, una placenta fundal en el segundo trimestre está tranquilizando evidencia que un previa de la placenta no existirá en el tercer trimestre.

Diagnosis:

La presentación clínica clásica del previa de la placenta es sangría sin dolor en el último segundo trimestre o temprano el tercer trimestre. Sin embargo, algunos pacientes conprevia de la placenta experimentarán la sangría dolorosa, posiblemente la consecuencia de contracciones uterinas o separación placentaria, mientras que otros no experimentarán ninguna sangría entodos antes de trabajo. El previa de la placenta puede también conducir a una mentira o a un malpresentation inestable enúltimo embarazo. Diagnostican a la mayoría de cajas de previa de la placenta durante sonography rutinario en mujeres asintomáticas, generalmente durante el segundo trimestre. El episodio inicial de la sangría tiene una incidencia máxima en alrededor la 34ta semana del embarazo, aunque una mitad de casos llegaa ser sintomático antes de la trigésima semana y una mitad después de la 36.a semana. La ausencia de sangrar antes de término no elimina previa de la placenta. En el aproximadamente 10% de casos, el sangrar comienza solamente con el inicio del trabajo, y en estas situaciones uno es más probable encontrar previa parcial o marginal de la placenta, o una placenta de bajo-mentira. Aunque el sonography del transabdominal se utiliza con frecuencia para la ubicación placentaria, esta técnica carece una cierta precisión en previa de la placenta que diagnostica. Los estudios numerosos han demostrado la exactitud del sonography del transvaginal para la diagnosis del previa de la placenta, encontrando uniformemente que el sonography del transvaginal es superior al sonography del transabdominal para este encontrar. Falso-positivo y -- las tarifas negativas para la diagnosis del previa de la placenta que usa sonography del transabdominal se extienden a partir de la 2% hasta el 25%.

La técnica de la proyección de imagen de Transvaginalsi está utilizada correctamente no conduce para aumentar de la sangría (3). Esto está por 2 razones principales: la punta de prueba vaginal se introduce en ángulo que lo coloca contra la bóveda anterior y el labio anterior de la cerviz, desemejante de una examinación digital, donde la articulación de la mano permite laintroducción del dedo que examina a través de la cerviz; y la distancia óptima para la visualización de la cerviz es 2-3 centímetros lejos de la cerviz, así que la punta de prueba no se avanza generalmente suficientemente para hacer el contacto con la placenta. No obstante, la examinación se debe realizar por el personal experimentado en sonography del transvaginal, y la punta de prueba del transvaginal se debe insertar siempre cuidadosamente, con el examinador observando el monitor para evitar deponer la punta de prueba en la cerviz. El sonography de Translabial se ha sugerido como alternativa al sonography del transvaginal y se ha mostrado a superior al sonography del transabdominal para la ubicación placentaria. Sin embargo, porque el sonography del transvaginal es exacto, caja fuerte y pozo tolerados, debe ser la modalidad de la proyección de imagen de la opción.

Gerencia:

Los dos factores principales han sido responsables de la reducción dramática en tarifas maternales y perinatales de la mortalidad sobre los últimos 40 años: el acercamiento expectante de la gerencia y el uso liberal de la sección cesariana más bien que entrega vaginal. Consecuentemente, la tarifa maternal de la mortalidad ha caído entre del 25% y del 30% menos al de 1%. La tarifa perinatal total de la mortalidad ha caído entre del 60% y del 70% al 10% inferior de los últimos 10 años. La meta de la gerencia para el previa de la placenta es obtener la maduración fetal máxima posible mientras que disminuye elriesgo al feto y a la madre. La base para este acercamiento es que los episodios de la sangría son generalmente uno mismo-limitados y no fatales al feto o a la madre en ausencia del trauma de la incitación (e.g., cópula, examinación pélvica) o del trabajo. Bajo condiciones cuidadosamente controladas, la entrega del feto se puede demorar con seguridad a una etapa más avanzada de la madurez en una proporción importante de casos. Una ventaja adicional a este acercamiento es que una proporciónpequeña de los casos, particularmente ésos descubiertos temprano conpocos grados de previa de la placenta, resolverá a un grado permitiendo entrega vaginal en el término. Es razonable hospitalizar a mujeres con previa de la placenta mientras que están teniendo un episodio agudo de la sangría o contracciones uterinas. Las mujeres que presentan con sangrar por la mitad segundo del embarazo deben tener una examinación sonographic para la ubicación placentaria antes de cualquier tentativa de realizar una examinación digital. La examinación de Digital con un previa de la placenta puede provocarhemorragia catastrófica y no debe ser realizada.

Es razonable hospitalizar a mujeres con previa de la placenta mientras que están teniendo un episodio agudo de la sangríao contracciones uterinas. Una a dos cánulas intravenosas wide-bore se deben ser insertadas y sangre tomar para una cuenta desangre completa y un tipo y una pantalla. En ausencia de la sangría masiva o de otras complicaciones, los estudios de la coagulación no son provechosos. El banco de sangre debe ser capaz de hacer por lo menos las 4 unidades disponibles de las célulasde sangre rojas y de los factores de coagulación embalados compatibles en el aviso corto. La globulina inmune el derecho sedebe administrar a las mujeres Derecho-negativas. Una prueba de Kleihauer-Bettke para la cuantificación de la transfusión fetal-maternal se debe también realizar en mujeres Derecho-negativas porque la madre puede requerir dosis crecientes de la globulina inmune el derecho. Los estudios pequeños han sugerido una ventaja de la terapia tocolytic para las mujeres con previa de la placenta que están teniendo contracciones (4). Las contracciones pueden conducir al effacement y a los cambios cervicales en el segmento uterino más bajo, la sangría que provoca, que alternadamente, estimula contracciones, creando un ciclo vicioso. Los esteroides se deben administrar en mujeres entre 24y 34 semanas de gestación, generalmente a la hora de la admisión para la sangría, para promover la maduración fetal del pulmón. El paciente y su familia deben tener una consulta del neonatology de modo que la gerencia del infante después de que el nacimiento pueda ser discutido. En las mujeres que tienen una historia de la entrega cesariana o de la cirugía uterina, el sonography detallado se debe realizar para excluir accreta de laplacenta.

Antes de 32 semanas de gestación, sangría moderado-a-severa cuando no hay maternal o el compromiso fetal se puede manejar agresivamente con transfusiones de sangre, más bien querecurso a la entrega. Cuando el paciente no ha tenido ninguna otra sangría por 48 horas, ella puede ser considerada para la descarga tan larga como hay condiciones caseras apropiadas para permitir a la gerencia del paciente no internado. Las mujeres que son estables y asintomáticas, y que son confiables y tienen acceso rápido al hospital, pueden ser consideradas para la gerencia del paciente no internado.

Sincronización de la entrega y modo de la entrega:

Pues la edad del gestational avanza, hay un riesgo creciente de la sangría importante, haciendo necesario entrega. Es preferible realizar una entrega cesariana para el previa de la placenta bajo condiciones programar controladas más bien que como emergencia. En un paciente estable, es razonable realizar una entrega cesariana en 36-37 semanas de gestación, después de la documentación de la madurez fetal del pulmón por amniocentesis. Si el amniocentesis no demuestra madurez del pulmón y el paciente es estable él es razonable de esperar hasta 38 o 39 semanas del embarazo o anterior si ocurre la sangría o el paciente entra trabajo. Hay consenso que un previa de la placenta que cubre totalmente o parcialmente el OS cervical interno requiere entrega por cesariano. Sin embargo, el modo de la entrega cuando la placentamiente en proximidad al OS interno es más polémico. Mujeres con una placenta -- la distancia interna del OS de menos de 2 centímetros que experimentan un ensayo de la sangría importante de la experiencia del trabajo casi invariable durante trabajo, haciendo necesario entrega cesariana y muchos centros recomienda entrega cesariana en estos casos. Las mujeres que placentas son 2 centímetros o más lejos del OS pueden experimentar un trabajo normal. Es importante realizar que, en mujeres con una placenta que extienda en el segmento uterino más bajo no-contra'ctil que tiene una entrega vaginal, hay potencial para lahemorragia del postpartum.

Anestesia para la entrega: en el pasado, fue recomendado generalmente que las entregas cesarianas para el previade la placenta estén realizadas bajo anestesia general. Fue creído que éste permitió una cirugía más controlada. Muchosestudios han encontrado éstos se asocian a pérdida estimada importante mayor de la sangre y mayores a requisitos para la transfusión de sangre que ésos realizados bajo anestesia regional, posiblemente debido a la relajación uterina creciente asociada al anestésico general (5). Muchas instituciones realizan generalmente las entregas cesarianas para el previa de la placenta bajo anestesia regional.

Abruptio Placentae

Los placentae del abruptio del término denotan la separación de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento del feto. La diagnosis se hace lo más común posible en el tercer trimestre, pero el término se puede utilizar después de la vigésima semana del embarazo cuando se resuelven los criterios clínicos y patológicos. Ésta es condición únicamente peligrosa a la madre y al feto debido a sus sequelae patológicos. La separación placentaria es una complicación seria del embarazo. La incidencia divulgada varíaa partir la 0.49% a 1.29% con una incidencia mala de 0.83% o uno por 120 entregas.

Patofisiología:

Los placentae de Abruptio son iniciados sangrando enlos basalis de los decedentes. En la mayoría de los casos lafuente de la sangría es los vasos arteriales pequeños en la capa básica de los decedentes que son alterados patológico y propensos para romper. La hemorragia resultante parte los decedentes, saliendo de una capa delgada unida a la placenta. Pues la hematoma decidual crece hay separación ulterior. La compresión por la hematoma que se amplía conduce al obliteration del inter-villous espacio sobrepuesto. En última instancia hay destrucción del tejido fino placentario en el área implicada. Esta área se puede identificar a menudo en la inspección gruesa de la placenta por un coágulo organizado que miente dentro de una depresión en forma de platillo en la superficie maternal. Del punto de vista del feto, esta ocurrencia representa una pérdida de área superficial para el intercambio de gases y de alimentos respiratorios. En un número pequeño de casos, el proceso puede ser uno mismo-limitado y de ninguna otra consecuenciaal embarazo. Si la separación inicial está hacia el centro de la placenta puede haber disección y separación continuadas en los decedentes así como la extravasación en el myometrium y a travésa la superficie peritoneal. Esto da lugar al útero supuesto de Couvelaire. Una vez que la sangre alcance el borde de la placenta puede continuar disecar entre los decedentes y las membranas fetales y acceder a la vagina a través de la cerviz. Puede pasar a través de las membranas en el saco amniotic, causando la descoloración portuaria del vino que es casi pathognomonic de la abrupción. La cantidad de sangre que encuentre eventual su manera a través de la cerviz es a menudo solamente una porción pequeña de eso perdida de la circulación, y de ninguna manera es unaindicación confiable de la severidad de la condición.

Clasificación:

Esta clasificación es enteramente retrospectiva, siendo asignado después de entrega. Sigue habiendo una clasificación anticipada, dirección de ofrecimiento para la gerencia, ser definido (6)

Grado

Hemorragia Encubierta

Dulzura Uterina

Descarga eléctrica Maternal

Coagulopathy
(abierto)

Señal de socorro Fetal

Comentarios

0NoNoAusenteNoNoUna diagnosis retrospectiva por la examinación de la placenta. Asintomático.
1NoNoAusenteNoNoIncluye la diagnosis de la "ruptura marginal del sino". Variable de la pérdida de la sangre.
2AusenteRaroDe la voluntad progreso generalmente al grado 3 a menos que la entrega se efectúe puntualmente.
3ExtensoPresenteComúnMuerte FetalComplicación maternal importante (e.g., necrosis cortical renal).

Etiología:

Los factores numerosos se han sugerido para desempeñar unpapel causal en placentae del abruptio, pero un concepto etiológico de la unificación todavía está careciendo. Algunos factores que se han sugerido para desempeñar un papel etiológico en el revelado de los placentae del abruptio son como sigue: trauma; cordón umbilical corto o anomalía uterina; compresión inferior de la vena cava; hipertensión maternal; deficiencia ácida folic; tabaquismo; edad y paridad maternales; abuso de la cocaína. Los placentae de Abruptio son sin obstrucción un no "accidente" en la gran mayoría de casos, sino algo una expresión de un proceso patológico de la duración larga. Ninguna evidencia mejor existe que el riesgo de la abrupción dela repetición en embarazos subsecuentes. El riesgo de la repetición había sido divulgado para ser 5.5% a 16.6%, tanto como 30veces la incidencia en la población en general.

Hipertensión Maternal: la abrupción suave no se asocia a la hipertensión clínico evidente. Sin embargo, los casi 50% de casos de la abrupción severa con un feto muerto se asocian a la hipertensión maternal, sobre el medio embarazo crónico y medio relacionado; esta tarifa representa un aumento quíntuplo sobre el índice de la hipertensión en pacientes sin la abrupción (7). Estas observaciones son constantes con la hipótesis que la enfermedad vascular maternal subyacente es etiológica en la hipertensión y la abrupción, y que puede ser un indicador la abrupción aún más sensible o la patología vascular que la hipertensión.

Diagnosis:

Los síntomas y los señales clásicos de los placentaedel abruptio son sangría vaginal, dolor abdominal, contracciones uterinas, y dulzura uterina. El clínico debe estar enterado quetodos los éstos no están invariable presentes y que la ausencia de uno o más no excluye la diagnosis ni sugiere necesariamente un formulario suave. Ultrasonography es una herramienta importante en la diagnosis de la sangría del tercero-trimestre. Su principal papel es la diagnosis del previa de la placenta.El papel de un ultrasonogram en la diagnosis de la abrupciónes más problemático. El encontrar de un sonolucency retroplacental es constante con sangre retro-placentaria y es altamente sugestivo de la abrupción placentaria. Sin embargo, un ultrasonogram normal de la placenta no imposibilita la diagnosis de la abrupción placentaria. La sensibilidad del ultrasonography se ha divulgado como aproximadamente 25%. Más nuevas modalidades bajo investigación incluyen los cambiosy el thrombomodulin -- un marcador del flujo de Doppler del daño endothelial de la célula (8). , sin embargo, la abrupción placentaria sigue siendo actualmente una diagnosis clínica. La sangría vaginal pesada en una mujer con la hipertensión, las contracciones regulares, y ninguna evidencia del previa de la placenta rinden la abrupción placentaria la diagnosis más probable. Las otras diagnosis se pueden asociar a la sangría vaginal, pero no caben el cuadro clínico. El sangrar de previa del vasa, si es pesado, produciría cambios fetales del ritmo cardíacoy ocurriría después de que las membranas hubieran roto. Aunqueel sangrar de accreta de la placenta o del lóbulo del succenturiate puede ocurrir antes de entrega, tal sangría ocurre generalmente en la tercera etapa del trabajo.

Gerencia:

Cualquier paciente con placentae sospechados del abruptio debe ser hospitalizado inmediatamente. Una evaluación rápida de la condición de la madre se hace, incluyendo señales vitales postural y la examinación abdominal. Una lectura de la presión arterial en la gama normal puede ser engañosa, porque una condición hipertensa subyacente puede ser revelada solamente después que se restaura el volumen intravascular. Los señales vitales se repiten por lo menos cada 15 minutos después de eso. Si el feto está vivo, se coloca un monitor externo y la evidencia de la señal de socorro fetal se busca. Si la diagnosis de los placentae del abruptio se favorece clínico el excedente que de previa de la placenta, él es altamente deseable realizar la examinación ultrasonographic en la habitación del trabajo y de la entrega. Grande-agujeree la línea intravenosa se coloca, y a través de ella las muestras de la sangre de la inicial para la hemoglobina y el hematocrit iniciales,la sangre para la tipo-pantalla y el cruz-fo'sforo, el electrólito de la línea de fondo y los estudios renales de la función son útiles para una comparación más última cuando la transfusión masiva se requiere así como para una detección más última de complicaciones renales. Coagulopathy importante seencuentra clínico en el solamente cerca de 10% de casos de la abrupción, pero es mucho más común en la abrupción severa marcada por la muerte del feto o de la hemorragia masiva. La gerencia apropiada de este desorden exige una comprensión de su patofisiología así como la interpretación correcta de los varios pruebas de laboratorio de la coagulación del hemostasis y de sangre.

Una vez que se establezca la diagnosis y la resucitación cardiovascular está bien en curso, un plan racional para la entrega del feto debe ser hecho. Ésta es la sola meta más terapéutica. El método y la sincronización de la entrega dependen de la edad de la condición y del gestational del feto, dela condición de la madre, y del estado de la cerviz. Amniotomy es ventajoso en casi todos los casos. Reduce probablemente la extravasación de la sangre en el myometrium y la entrada de sustancias thromboplastic en la circulación maternal, ypuede estimular el trabajo. Una ventaja importante es que amniotomy no prohibe a colocación de un electrodo fetal del cuero cabelludo para la supervisión del ritmo cardíaco y un catéter intra-intra-amniotic. Los estudios numerosos de la abrupciónsobre los últimos 25 años han demostrado supervivencia perinatal mejorada con uso creciente y temprano de la sección cesariana para laentrega. Si el feto es muerto, la entrega vaginal se debe procurar para disminuir morbosidad maternal. El clínico debe considerar cada caso como único en decidir el método apropiado de entrega. La atención meticulosa a la técnica quirúrgica correcta es más importante que la terapia profiláctica de la "escopeta" para coagulopathy en evitar complicaciones intraoperative y postoperatorias importantes. El énfasis particular se debe poner en la ligadura o el cautery de los puntos pequeños de la sangría que se pudieron pasar por alto en el caso rutinario.

Placenta Accreta

Vasa Previa

El previa de Vasa refiere a los vasos fetales que funcionan a través de las membranas sobre la cerviz y bajo actual parte fetal, desprotegida por la placenta o el cordón umbilical. La condición resulta generalmente de una inserción velamentous de la cuerda en las membranas más bien que de la placenta o de los vasos que funcionan entre los lóbulos de una placenta con unos o más el lóbulo accesorio. Es una condiciónque, si undiagnosed se asocia a una mortalidad perinatal de el aproximadamente 60%. La condición es importante porque, cuando las membranas rompen, espontáneamente o artificial, los vasos fetalesque funcionan a través de las membranas tienen un alto riesgo de la ruptura concomitante, con frecuencia dando por resultado el exsanguination y la muerte fetales. La incidencia del previa del vasa es aproximadamente 1 en 2.500 entregas. Los factores de riesgo para la condición incluyen una placenta de bajo-mentira del segundo-trimestre (incluso si las resoluciones "bajo de mentira" de la placenta o del previa de la placenta en el tercero-trimestre), los embarazos en los cuales la placenta tiene los lóbulos accesorios, los embarazos múltiples, y embarazos resultando de la fertilización in vitro.

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Placenta después de la entrega que muestra previa del vasa. Los vasos son desprotegidos corriente visto a través de las membranas.

Diagnosis y gerencia:

El previa de Vasa se diagnostica lo más común posible cuando la ruptura de las membranas es acompañada por la sangría vaginal y señal de socorro o muerte fetal. Sin embargo, cuando la sangría aguda ocurre de un previa roto del vasa, la entrega inesperada se indica con frecuencia, y no puede haber tiempo para probar para las células de sangre fetales. Los informes y los estudios numerosos han demostrado que el previa del vasa se puede diagnosticar prenatally con el ultrasonography (9). Cuando se utiliza un color o una energía Doppler, el flujo se puede demostrar a través de estos vasos, y Doppler pulsado demostrará una forma de onda arterial o venosa umbilical fetal. Es importante distinguir un previa del vasa de una presentación funic. En el último, los vasos se moverán cuando el paciente cambia la posición, especialmente cuando colocan al paciente en la posición de Trendelenburg. Inversamente, los vasos no se mueven cuando hay un previa del vasa. La mayoría de cajas de previa del vasa en mujeres asintomáticas puede ser diagnosticada prenatally con una política rutinariamente de evaluar la inserción placentaria de la cuerda cuando una examinación del ultrasonido es realizada y de consideración de sonography vaginal con el color Doppler si la inserción placentaria de la cuerda no puede ser identificada o si hay una placenta de bajo-mentira o un lóbulo placentario sospechado del succenturiate. La investigación para el previa del vasa debe ser rutinaria en sonogram obstétrico.

El buen resultado con previa del vasa depende de diagnosis y de entrega prenatales por cesariano antes de la ruptura delas membranas. La consideración se debe dar a la hospitalización en cerca de 30-32 semanas y a la administración de corticoesteroides para promover la maduración fetal del pulmón. La entrega debe ocurrir en una institución donde hay instalaciones adecuadas para la resucitación neonatal que pudo incluir transfusiones de sangre inesperadas. Es preferible, eso antes de cirugía, el cirujano está enterado de la posición de los vasos fetales y planea la incisión para evitar de lacerar estos vasos. Una edad del gestational de en medio 35 a 36 semanas es la edad óptima para la entrega cesariana en mujeres con previa del vasa, con una compensación razonable entre la precocidad con el riesgo del síndrome respiratorio de la señal de socorro y la de la ruptura de las membranas con el riesgo del exsanguination y de la muerte fetales.

Hemorragia Obstétrica Importante Y Mejorar Sistemas Del Hospital:

La atención a mejorar los sistemas del hospital necesarios para el cuidado de mujeres en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante es importante en el esfuerzo de disminuir mortalidad maternal de la hemorragia. Por toda la nación, la hemorragia obstétrica importante y la necesidad de la histerectomia cesariana han aumentado de años recientes. En el ajuste de la hemorragia obstétrica insuperable, la histerectomia del peripartumde la emergencia se utiliza como procedimiento salvavidas. La muerte maternal es una complicación sabida de la hemorragia obstétrica importante. La creación de un equipo paciente de seguridad que trabaje para mejorar los sistemas del hospital para cuidar para las mujeres en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante puede ayudar a identificar y a manejar estas situaciones y a ahorrar vidas. El revelado de caminos clínicos, las pautas y los protocolos diseñados para proporcionar la diagnosis temprana de pacientes en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante y para el cuidado aerodinámico en situaciones de la emergencia son esenciales. Un equipo paciente multidisciplinario de seguridad que incluye a individuos de la división de Anesthesiology obstétrico, remedio fetal maternal, de Neonatology, y del banco desangre así como departamentos los taladros de la mofa del oficio de enfermera, de la comunicación, y de la administración y del quarterly del té rápido de la respuestam, ayuda a responder a estas situaciones con eficacia (10).

Los protocolos y las pautas sugeridos para el equipo rápido de la respuesta incluyen: 1) los pacientes con previasabido de la placenta deben tener consulta con el remedio fetal maternal, los cirujanos ginecológicos mayores, y anesthesiologist obstétrico, ultrasonography para identificar accreta de la placenta, tipo dos veces-semanal y pantalla para tener en cuenta una disponibilidad más rápida de los productos de la sangre en el acontecimiento de la hemorragia importante; y sección cesarianaprevista en la semana 36 después del amniocentesis para la madurezfetal del pulmón. 2) la preparación para la hemorragia importante en pacientes con accreta sospechado de la placenta incluyó la donación autologous semanal de la sangre; erythropoietin, hierro, y terapia de la vitamina; consulta posible con radiología del interventional, la colocación juiciosa de líneas intravenosas extras, y cordis yugulares internos de 7.5 de un francés para la supervisión y el reemplazo invasores del volumen; supervisión intraoperative con una línea arterial y una presión venosa central; y transferencia a la unidad del cuidado de la poste-anestesia o a la unidad de cuidado intensivo quirúrgica según lo necesitado. 3)Peripartum y consulta intraoperative con el equipo del trauma como necesario. 4) asesoramiento paciente para la histerectomia cesariana cuando se sospecha el accreta de la placenta. 5) sección cesariana programar e histerectomia cesariana en el cuarto operatorio principal bajo dirección de cirujanos ginecológicos mayores, en vez de la unidad del trabajo y de la entrega. La respuesta de la hemorragia obstétrica importante debe ser rápida y multifaceted ser acertada. Los principios de la mejoría de calidad requieren que ocurran los "sistemas" que piensan cuando esténenfrentados con resultados adversos.

Reconocimiento: La gratitud se expresa alDr. Yinka Oyelese para sus penetraciones y ayuda en la preparación deeste manuscrito. En la salud y el centro de la educación (WHEC) de las mujeres somos agradecidos a él para su soporte, amistad y maestría técnica proporcionados a este proyecto e-que aprende.

Referencias:

  1. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta Previa, placenta Accreta, y Vasa Previa. Obstet Gynecol. 2006;107:927-941
  2. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology de la placenta humana. 4th ed. Nueva York (NY): Springer;2000
  3. Mustafa SA, Brizot ml, Carvalho Mh et al. Ultrasonography de Transvaginal en previa de la placenta que predice en la entrega: un estudio longitudinal. Ultrasonido Obstet Gynecol. 2002;20:356-359
  4. Sharma A, Suri V, terapia de Gupta I. Tocolytic en la gerencia conservadora del previa sintomático de laplacenta. J Interno Gynecol Obstet. 2004;84:109-113
  5. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ et al. Comparación de la anestesia general y epidural en la sección cesariana electiva para los totalis del previa de la placenta: hemodinámica maternal, pérdida de la sangre y resultado neonatal. J Interno Obstet Anesth. 2003;12:12-16
  6. Principios y práctica del remedio de Maternal.Fetal. Edición de los redactores Creasy RK y de Resnik R. Third. 1994; pp 610, editor W.B. Saunders Company.
  7. Informe del grupo de funcionamiento nacional del programa de la educación de la tensión arterial alta en la tensión arterial alta en embarazo. J Obstet Gynecol. 2000;183:S1-S22
  8. Arabin B, van Eyck J, Laurini RN. Cambios hemodynamic con flujo paradójico de la sangre en la gerencia expectante de los placentae del abruptio. Obstet Gynecol. 1998;91:796-798
  9. Canterino JC, Mondestin-Sorrentio M, Muench MV et al. Previa de Vasa: diagnosis y evaluación prenatales con angiografía de 3 dimensiones del sonography y de la energía. Ultrasonido Med De J. 2005;24:721-725
  10. Skupski DW, Issac LP, Fredric WIet al. Mejorar los sistemas del hospital para el cuidado de mujeres con hemorragia obstétrica importante. Obstet Gynecol. 2006;107:977-983

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