胎盘反常性& 主要产科出血

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。
教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

流血在第二个一半怀孕和在劳方由于胎盘反常性包括胎盘previa 、abruptio 胎盘、胎盘accreta 和vasa previa 。三三个月灵菌使大约3.8% 所有怀孕复杂化。胎盘previa 被提供在22% 案件中, 并且abruptio 胎盘的有力的证据被发现在31% 。在残余47% 案件中, 灵菌可能把归咎或对更低的生殖短文的早期的辛苦(所谓的少量的分离) 或地方损害, 或来源无法被辨认。所以, 三三个月灵菌最后证明是一点后果在大约一半箱子, 但在另外一半它是潜在地威胁生命的。阴道灵菌在三三个月是惊心的对孕妇和通常提示直接咨询与医师。

这个文件的目的将存在基于证据的方法对胎盘反常性和主要产科出血的管理。对改进医院系统的注意是必要的为妇女关心在危险中为主要产科出血。它是重要在努力减少母亲必死从出血。多重学科的队实施系统变动并且讨论。是医师的责任决定没有延迟是否起因是良性或潜在地威胁生命的对母亲, 胎儿, 或两个。潜在的害处从或耽搁或多余的干预也许是极端。

胎盘Previa

胎盘previa 被定义作为胎盘的安放在更低的子宫段在胎儿提出的部份前。胎盘或完全或部份地在更低的子宫段之间。胎盘previa 使大约0.3%-0.5% 怀孕或大约4.8 复杂化每1,000 交付。周期性胎盘previa 风险是一样高的象4% 到8% 。胎盘previa 风险增加以预先的剖腹产的数量, 上升到10% 与四或更。虽然在结果也许被区分在不同的程度真实的胎盘previa 之中, 所有是潜在地伴生的以威胁生命的出血在劳方期间。程度胎盘previa 无法准确地单独预言临床课程, 亦不可能它起单一指南作用对于管理决策。因而, 重要性的这样分类减少了。

传统上, 胎盘previa 被分类了入4 型(1):

  1. 完成胎盘previa: 那里胎盘完全地报道内部os;
  2. 部份胎盘previa: 那里胎盘部份地报道内部os 。因而, 这个情节发生只当内部os 膨胀对某一程度;
  3. 少量的胎盘previa: 那里胎盘到达内部os, 但不包括它;
  4. Low-lying 胎盘: 那里胎盘延伸到更低的子宫段但不到达内部os 。
类型胎盘previa 。
类型胎盘previa 。

病理生理学:

妇女在最高的风险是那些以预先的胎盘previa 或多预先的剖腹产。强的协会在胎盘previa 和同等之间建议, "endometrial 损伤"是一个病因学因素。据推测, 各次怀孕"损坏" 子宫内膜部下安放站点, 使区域不合适为安放。随后怀孕是可能成为种入在更低的子宫段由排除的过程。这个作用最清楚看以预先的条款怀孕, 但倍数早期的怀孕终止也许并且与胎盘previa 有关的增加的发生。有证据证明安放低是共同及早在怀孕, 但那大多数这些"解决" 和从未变得根据症状。以怀孕进步, 超过90% 这些low-lying 胎盘被辨认及早在怀孕将看上去行动从子宫颈和在更低的子宫段外面。虽然规定"胎盘迁移" 被使用了, 多数当局不相信胎盘行动。相反, 它感觉胎盘增长往更好优先地vascularized fundus (trophotropism), 但是胎盘躺在上面较少很好vascularized 子宫颈也许接受萎缩(2) 。

胎盘的随后成长在低安放是或向心(之后造成中央胎盘previa) 或单向的往更富有地vascularized fundus 。后者机制依照由发现绳子的异常, 少量, 甚至velamentous 插入展示是共同, 。velamentous 绳子插入的协会与胎盘previa 和vasa previa 病理性个体与动态过程有时叫的"胎盘迁移" 是两一致的。胎盘的单向的成长被结合与早期的胎盘的失踪在原物安放站点导致看上去从其原始的地点行动了的胎盘。绳子的插入点在膜标记明确的胎盘的原始的地点。主要安放站点大概是降低在大多数案件。一个供选择的机制介入fundal 安放以单向的成长往子宫颈被建议了, 但这个机制只很少被观察了以连续sonograms 。所以, 一个fundal 胎盘在第二三个月再保险证据, 胎盘previa 不会存在在第三三个月。

诊断:

胎盘previa 的经典临床介绍是不痛的灵菌在第二三个月或及早第三三个月晚期。但是, 一些患者与胎盘previa 将体验痛苦的灵菌, 可能后果子宫收缩或胎盘分离, 但是其他人不会体验灵菌根本在劳方之前。胎盘previa 也许并且导致一不稳定的谎言或malpresentation 在晚怀孕。多数胎盘previa 盒被诊断在定期sonography 期间在无症状妇女, 通常在第二三个月期间。灵菌最初的情节有高峰发生在大约第34 个星期怀孕, 虽然案件的三分之一变得根据症状在第30 个星期之前和三分之一在第36 个星期以后。缺乏流血在条款之前不排除胎盘previa 。在大约10% 案件中, 流血只从劳方起始开始, 并且在这些情况你是可能发现一个部份或少量的胎盘previa, 或一个low-lying 胎盘。虽然transabdominal sonography 频繁地被使用为胎盘地点, 这个技术缺乏一些精确度在诊断的胎盘previa 。众多的研究展示了transvaginalsonography 准确性为胎盘previa 诊断, 一致地发现transvaginal sonography 在transabdominal sonography 是优越为这发现。假正面和-- 消极率为胎盘previa 诊断使用transabdominal sonography 范围从2% 到25% 。

Transvaginal 想象技术如果适当地使用不带领增加在灵菌(3) 。这是为2 个主要原因: 安置它反对子宫颈先前穹窿和先前嘴唇, 不同于一次数字式考试, 手清楚的发音允许审查的手指介绍通过子宫颈的阴道探针被介绍有一个角度; 并且优选的距离为子宫颈的形象化是2-3 cm 从子宫颈, 因此探针充足地一般不被推进联系联络与胎盘。仍然, 考试应该由人员执行被体验在transvaginal sonography, 并且transvaginal 探针应该仔细地总被插入, 用稽查看显示器避免投入探针在子宫颈。Translabial sonography 被建议了作为一个选择对transvaginal sonography 和被显示了优胜者对transabdominal sonography 为胎盘地点。但是, 因为transvaginal sonography 是准确的, 保险柜和井被容忍, 这应该是选择的想象形式。

管理:

二个主要因素负责对对母亲和出生时期前后的死亡率的剧烈的减少过去40 年: 预期管理方法和对剖腹产的宽宏用途而不是阴道交付。结果, 母亲死亡率下落了从在25% 和30% 之间到少于1% 。总出生时期前后的死亡率下落了从在60% 和70% 之间到下面10% 在过去10 年。管理的目标为胎盘previa 是获得最大胎儿成熟性可能当使风险减到最小对胎儿和母亲。为这种方法的依据是, 灵菌情节通常是self-limited 和不致命的对或胎儿或母亲在没有指使精神创伤(即, 往来, 骨盆考试) 或劳方时。在仔细地受控情况下, 胎儿的交付也许安全地被延迟对成熟一个更加先进的阶段在案件的一个重要比例。另外的好处对这种方法是, 案件, 特别那些的一个小比例及早被发现以少许程度胎盘previa, 将解决在程度上允许阴道交付在条款。它是合理把妇女送入医院与胎盘previa 当他们有深刻灵菌情节或子宫收缩。出席以流血在第二个一半怀孕的妇女应该有一次sonographic 考试为胎盘地点 在任一企图之前执行一次数字式考试。数字式考试与胎盘previa 也许挑衅灾难出血, 不应该执行。

它是合理把妇女送入医院与胎盘previa 当他们有深刻灵菌情节或子宫收缩。一根到二根wide-bore 静脉内导管应该被插入并且血液被采取为一个充分的血液计数和型和屏幕。在没有巨型的灵菌或其它复杂化时, 凝固研究不是有用的。血库必须是能做可利用的至少4 个单位兼容被包装的红血球和凝固因素接到命令后立即。Rh 免疫球蛋白应该被执行对Rh 消极妇女。一个Kleihauer-Bettke 测试为胎儿母亲渗流的量化应该并且执行在Rh 消极妇女因为母亲也许需要Rh 免疫球蛋白增加的药量。小研究建议了tocolytic 疗法的好处为有收缩(4) 的妇女与胎盘previa 。收缩也许导致子宫颈消除和变化在更低的子宫段, 挑衅的灵菌, 上反过来, 刺激收缩, 创造一个狠毒周期。类固醇应该被执行在妇女在24 和34 个星期怀孕之间, 一般在入场之时为灵菌, 促进胎儿肺成熟性。患者和她的家庭应该有neonatology 咨询以便婴儿的管理在诞生也许讨论之后。在有剖腹交付或子宫手术的历史的妇女, 详细的sonography 应该执行排除胎盘accreta 。

在32 个星期怀孕之前, 适度对严厉灵菌当没有母亲的或胎儿妥协也许进取地被处理以输血, 而不是采取交付。当患者没有进一步灵菌48 个小时, 她也许被考虑为放电只要有适当的家庭情况允许门诊病人管理。稳定和无症状, 并且可靠和有对医院的快速存取的妇女, 也许被考虑为门诊病人管理。

交付交付时间和方式:

因为gestational 年龄推进, 有重大灵菌一种增加的风险, 需要交付。它是更好执行剖腹交付为胎盘previa 在受控预定的情况下而不是作为紧急状态。在一名稳定的患者, 它是合理执行剖腹交付在36-37 个星期怀孕, 在胎儿肺成熟的文献以后由羊膜穿刺术。如果羊膜穿刺术不展示肺成熟并且患者是稳定的它是合理等待直到38 个或39 个星期怀孕或及早如果灵菌发生或患者进入劳方。有公众舆论, 胎盘previa 完全或部份地躺在上面内部子宫颈os 要求交付由剖腹。但是, 交付方式当胎盘在在与内部os 的接近度是更加有争议的。几乎不变地接受劳方经验重大灵菌审判在劳方期间, 需要剖腹交付和许多中心的妇女与胎盘-- 内部os 距离少于2 cm 推荐剖腹交付在这些情况下。胎盘是2 cm 的妇女或从os 能进行正常劳方。它重要意识到, 在妇女与延伸到非可收缩的更低的子宫段有阴道交付的胎盘, 有潜在的为postpartum 出血。

麻醉为交付: 从前, 它一般建议, 剖腹交付为胎盘previa 执行在一般麻醉之下。它被相信, 这允许更加受控的手术。许多研究发现了这些同显着更加巨大的估计的输血的失血和更加巨大的要求联系在一起比那些执行在地方麻醉之下, 可能由于增加的子宫放松与相关一般麻醉剂(5) 。许多机关一般执行剖腹交付为胎盘previa 在地方麻醉之下。

Abruptio 胎盘

条款abruptio 胎盘表示一个通常被种入的胎盘的分离在胎儿的诞生之前。诊断最共同地被做在第三三个月, 但规定也许被使用在第20 个星期怀孕以后当临床和病理性标准符合。这是独特地危险情况对母亲和胎儿由于其病理性sequelae 。胎盘分离是怀孕的严肃的复杂化。被报告的发生变化从0.49% 到1.29% 以卑鄙发生的0.83% 或一个每120 交付。

病理生理学:

Abruptio 胎盘被流血创始入decidua basalis 。源泉的灵菌在许多情况下是病理性地被修改和有倾向爆裂的小动脉船在decidua 基础层数。总值出血分裂decidua, 留给薄层附有胎盘。因为decidual hematoma 增长有进一步分离。压缩由扩展hematoma 导致叠加的相互villous 空间的obliteration 。最后有胎盘组织的破坏在包含的区域。这个区域也许经常被辨认在胎盘的总检查由一个组织的凝块在杯形的消沉之间在母亲表面。从胎儿的立场, 这发生代表表面损失为呼吸气体和营养素交换。在很小数量的案件, 过程也许是self-limited 和没有进一步后果对怀孕。如果最初的分离是朝胎盘的中间那里也许是持续的解剖和分离在decidua 并且溢出入myometrium 和通过对腹膜表面。这导致所谓的Couvelaire 子宫体。一旦血液到达胎盘的边缘它也许继续解剖在decidua 和胎儿膜之间和对阴道能够存取通过子宫颈。它也许通过通过膜入羊膜sac, 导致是几乎pathognomonic 分离的港酒色变。最终寻找其道路通过子宫颈的相当数量血液经常是唯一那的一个小部份丢失从循环,和绝不是情况的严肃的一个可靠的征兆。

分类:

这个分类是整个地回顾展的, 被分配在交付以后。一个预期分类, 提供的教导为管理, 依然是被定义(6)

等级

被隐瞒的出血

子宫柔软

母亲震动

Coagulopathy
(公开)

胎儿困厄

评论

0缺席一个回顾展诊断由胎盘的考试。无症状。
1缺席包括"少量的静脉窦破裂" 诊断。失血可变物。
2缺席罕见意志通常进展对等级3 除非交付及时地被影响。
3广泛礼物共同胎儿死亡主要母亲复杂化(即, 肾脏表皮坏死) 。

原因论:

众多的因素被建议充当在abruptio 胎盘的一个原因角色, 但成一体病因学概念仍然缺乏。被建议充当在abruptio 胎盘的发展的一个病因学角色的一些因素是如下: 精神创伤; 短的脐带或子宫反常现象; 下等vena.cava 压缩; 母亲高血压; 叶酸缺乏; 吸烟; 母亲年龄和同等; 可卡因恶习。Abruptio 胎盘清楚地是没有一次"事故" 在大多数案件, 而是宁可长的期间的一个病理性过程的表示。更好的证据比再现分离风险不存在在随后怀孕。再现风险被报告是5.5% 到16.6%, 尽量30 倍发生在总人口。

母亲高血压: 温和的分离不同临床明显的高血压联系在一起。但是, 几乎50% 严厉分离案件与一个死的胎儿同母亲高血压联系在一起, 大约半慢性和半怀孕被关系; 这率代表五倍增量在高血压的率在患者没有分离(7) 。这些观察与部下的母亲血管疾病是病因学在高血压和分离, 并且分离也许是更加敏感显示或血管病理学方面比高血压的假说是一致的。

诊断:

abruptio 胎盘的经典症状和标志是阴道灵菌、胃肠痛苦、子宫收缩, 和子宫柔软。临床工作者必须知道, 所有这些不变地不是存在并且缺乏一个或更多不排除诊断或必要不建议一个温和的形式。Ultrasonography 是一个重要工具在三三个月灵菌诊断。其首要角色是胎盘previa 诊断。ultrasonogram 的角色在分离诊断更加疑难。发现一retroplacental sonolucency 与retro 胎盘血液是一致的和是高度暗示的胎盘分离。但是, 胎盘的一正常ultrasonogram 不阻止胎盘分离诊断。ultrasonography 敏感性被报告了作为大约25% 。更新的形式在调查之中包括多谱勒仪流程变动和thrombomodulin -- 标志内皮细胞的细胞损伤(8) 。当前, 然而, 胎盘分离依然是一个临床诊断。重的阴道灵菌在一名妇女以高血压, 规则收缩, 和胎盘previa 的证据不回报胎盘分离很可能诊断。其它诊断也许同阴道灵菌联系在一起, 但他们不适合临床图片。流血从vasa previa, 如果重, 会导致胎儿心率变动, 会发生在膜爆裂了之后。虽然流血从胎盘accreta 或succenturiate 耳垂也许发生在交付之前, 这样的灵菌通常发生在劳方第三级。

管理:

任一名患者与被怀疑的abruptio 胎盘应该立刻住医院。母亲的情况的迅速鉴定做出, 包括姿势重要标志和胃肠考试。血压读数在正常范围也许是引入歧途的, 因为一个部下的高血压情况也许显露在血管内的容量被恢复之后。重要标志尔后被重覆至少每15 分钟。如果胎儿活, 一台外在显示器被安置并且胎儿困厄的证据被寻找。如果abruptio 胎盘诊断临床倾向胎盘previa, 它是高度中意执行ultrasonographic 考试在劳方和交付随员的。大使静脉内线不耐烦被安置, 并且通过它最初的血样为最初的血红蛋白和血流比容计, 血液为类型屏幕和十字架比赛, 基础线电解质和肾脏作用研究是有用的为最新比较当巨型的渗流必需并且为肾脏复杂化的最新侦查。重大coagulopathy 临床遇到在只大约10% 分离案件中, 但它是共同在严厉分离由胎儿或巨型的出血的死亡标记。这混乱的适当的管理要求对其病理生理学的理解并且hemostasis 和血液凝固各种各样的实验室试验的正确解释。

一旦诊断建立并且心血管复活实施中是很好, 一个合理的计划为胎儿的交付必须完成。这是唯一最治疗的目标。交付方法和时间取决于胎儿的情况和gestational 年龄, 母亲的子宫颈的情况, 和状态。Amniotomy 是有利的在几乎所有案件。它大概减少血液的thromboplastic 物质溢出入myometrium 和词条入母亲循环, 并且它也许刺激劳方。amniotomy提供一个胎儿头皮电极安置为心率监视和一支内部羊膜导尿管的主要好处是。分离的众多的研究过去25 年展示了改善的出生时期前后的生存以对剖腹产的增加的和初期用途为交付。如果胎儿是死的, 阴道交付应该试图为了使母亲病态减到最小。临床工作者把独特视为必须各个案件在决定交付适当的方法。对正确外科技术的缜密关注比"猎枪" 预防疾病的疗法重要为coagulopathy 在避免主要intraoperative 和手术后复杂化。特定重点应该被安置在也许被忽略在定期案件小灵菌点的结扎术或烙术。

胎盘Accreta

Vasa Previa

Vasa previa 提到胎儿船运行通过膜在子宫颈和在胎儿提出的部份之下, 无保护由胎盘或脐带。情况通常起因于或从绳子的velamentous 插入入膜而不是胎盘或船跑在一个胎盘的耳垂之间与一个或更多辅助耳垂。这是, 如果undiagnosed 同出生时期前后的必死大约60% 联系在一起的情况。情况重要因为, 当膜爆裂, 自发地或人为地, 胎儿船运行通过膜有伴随破裂高风险, 频繁地造成胎儿exsanguination 和死亡。vasa previa 的发生是大约1 在2,500 交付。风险因素为情况包括二三个月low-lying 胎盘(既使"低落说谎的" 胎盘或胎盘previa 决心在三三个月), 胎盘有辅助耳垂、多次怀孕, 和怀孕起因于体外受精的怀孕。

胎盘在交付以后显示vasa previa 。船是被看见的连续无保护的通过膜。
胎盘在交付以后显示vasa previa 。船是被看见的连续无保护的通过膜。

诊断和管理:

Vasa previa 最共同地被诊断当膜的破裂由阴道灵菌伴随和胎儿困厄或死亡。但是, 当深刻灵菌发生从一被爆裂的vasa previa, 紧急交付频繁地被表明, 并且那里也许是没有时候测试对于胎儿血细胞。众多的报告和研究显示出, vasa previa 可能prenatally 被诊断与ultrasonography (9) 。当颜色或力量多谱勒仪被使用, 流程可能被展示通过这些船, 并且搏动的多谱勒仪将展示胎儿脐带动脉或多血脉性的信号波形。它重要区分一vasa previa 从一个funic 介绍。后者, 船将行动当患者改变立场, 特别是当患者被安置在Trendelenburg 位置。相反地, 船不行动当有vasa previa 。多数vasa previa 盒在无症状妇女可能prenatally 被诊断通过定期地评估胎盘绳子插入政策当超声波考试是执行和考虑阴道sonography 以颜色多谱勒仪如果胎盘绳子插入无法被辨认或如果有一个low-lying 胎盘或被怀疑的succenturiate 胎盘耳垂。掩护为vasa previa 应该是定期在产科sonogram 。

好结果与vasa previa 取决于产前诊断和交付由剖腹在膜的破裂之前。考虑应该被给予类皮质激素的住院治疗在大约30-32 个星期和管理促进胎儿肺成熟性。交付应该发生在有充分设施为出生复活也许包括紧急输血的机关。它是更好的, 那在手术之前, 外科医生意识到胎儿船的位置和计划切开避免撕裂这些船。之间35 个到36 星期的gestational 年龄是优选的年龄为剖腹交付在妇女与vasa previa, 以一种合理的交易在未成熟以呼吸困厄综合症状风险和那膜的破裂之间以胎儿exsanguination 和死亡风险。

主要产科出血& 改进医院系统:

对改进医院系统的注意必要为妇女关心在危险中为主要产科出血是重要在努力减少母亲必死从出血。在全国范围内, 主要产科出血和对剖腹子宫切除的需要近年来增加了。在难处理的产科出血设置, 紧急peripartum 子宫切除被使用作为一个救生做法。母亲死亡是主要产科出血的已知的复杂化。服务改进医院系统为照料妇女在危险中为主要产科出血一个耐心安全队的创作可能帮助辨认和处理这些情况和拯救生命。临床路、指南和协议的发展设计提供患者早期的诊断在危险中为主要产科出血并且为效率化的关心在紧急状态情况是根本的。包括个体从产科Anesthesiology 、母亲胎儿医学、Neonatology, 和血库分部并且护理、通信、和管理和季刊迅速反应茶嘲笑部门钻子的一个多重学科的耐心安全队m, 帮助有效地反应这些情况(10).

建议的协议和指南为迅速反应队有: 1) 患者与已知的胎盘previa 应该有咨询以母亲胎儿医学、资深妇产科外科医生、和产科Anesthesiologist 、ultrasonography 辨认胎盘accreta, 两次每周型和屏幕考虑到血液产品的更加迅速的可及性在主要出血情形下; 并且计划的剖腹产在36 星期在羊膜穿刺术以后为胎儿肺成熟。2) 准备为主要出血在患者与被怀疑的胎盘accreta 包括每周autologous 献血; erythropoietin 、钢, 和维生素疗法; 可能的咨询以interventional 放射学, 额外静脉内线, 和7.5 法国人内部颈部的cordis 的明智的安置为蔓延性监视和容量替换; intraoperative 监视以动脉线和中央多血脉性的压力; 并且调动到岗位麻醉关心单位或外科加护病房依照必要。3) Peripartum 和intraoperative 咨询以精神创伤合作当有必要。4) 耐心建议为剖腹子宫切除当胎盘accreta 被怀疑。5) 预定的剖腹产和剖腹子宫切除在主要运行的屋子根据资深妇产科外科医生的方向, 代替劳方和交付单位。主要产科出血反应必须迅速和multifaceted 是成功的。质量改进的原则要求, "系统" 认为发生当与有害结果面对。

鸣谢: 谢意被表达对Yinka Oyelese 博士为他的洞察和帮助用这个原稿的准备。我们在妇女的健康和教育中心(WHEC) 是感激他为他的支持、友谊和专门技术被提供对这个e 学习的项目。

参考:

  1. Oyelese Y, Smulian JC 。胎盘Previa,胎盘Accreta, 和Vasa Previa 。 Obstet Gynecol 。 2006;107:927-941
  2. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology 人的胎盘。4th 编辑。纽约(NY): Springer;2000
  3. SA, Brizot 机器语言, Carvalho MH 等Mustafa 。Transvaginal ultrasonography 在预言的胎盘previa 在交付: 一项纵向研究。 超声波Obstet Gynecol 。 2002;20:356-359
  4. Sharma A, Suri v, Gupta I. Tocolytic 疗法在根据症状的胎盘previa 的保守的管理。 内部J Gynecol Obstet 。 2004;84:109-113
  5. 洪JY, Jee YS, Yoon HJ 等。一般和硬膜外麻醉比较在选举剖腹产为胎盘previa totalis: 母亲hemodynamics 、失血和出生结果。 内部J Obstet Anesth 。 2003;12:12-16
  6. Maternal.Fetal 医学原则和实践。编辑Creasy RK 和Resnik R. 第三版。1994 年; 页610, 出版者W.B. Saunders ・Company 。
  7. 全国高血压教育规划工作团体的报告在高血压在怀孕。 上午J Obstet Gynecol 。 2000;183:S1-S22
  8. Arabin B, van Eyck J, Laurini RN 。血液动力学的变动以似是而非的血流在abruptio 胎盘的预期管理。 Obstet Gynecol 。 1998;91:796-798
  9. Canterino JC, Mondestin-Sorrentio M, Muench MV 等。Vasa previa: 产前诊断和评估以3-dimensional sonography 和力量血管学。 J 超声波Med 。 2005;24:721-725
  10. Skupski DW, Issac LP, Fredric WI 等。改进医院系统为妇女关心以主要产科出血。 Obstet Gynecol 。 2006;107:977-983

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