Thromboembolism 在怀孕

WHEC实践公报和临床管理准则的医疗保健提供商。 教育补助金所提供妇女保健和教育中心( WHEC ) 。

危险的症状静脉血栓在怀孕期间是0.5至3.0每1000名妇女。 肺栓塞( PE )是导致产妇死亡的美国。 妇女在怀孕期间有5倍的风险增加静脉血栓(栓塞)相比,非怀孕妇女。 的普遍性和严重性这一条件令审议抗凝治疗怀孕的妇女静脉血栓栓塞的危险。

本文件的目的是检讨现行的文献预防和管理血栓产科病人。 它提供了证据为基础的建议,以解决最临床有关的问题在管理这些病人。

导言:

许多变化,凝血系统帐户的高血凝状态与怀孕有关。 一半的妇女,谁也血栓事件在怀孕期间,拥有一个基本先天性或后天性血栓。 最常见的thrombophilias在高加索地区的人口是凝血因子V Leiden突变,其中有一个普遍存在的5 % ,这部分人口,以及凝血酶原G20210A基因突变,其中有一个普遍的2 % ,这部分人口。 在大约50 %的患者有遗传血栓,血栓形成的最初事件发生时,在场的其他危险因素如怀孕,使用口服避孕药,骨科创伤,固定,或手术( 1 ) 。

血栓的危险妊娠期间:

有人认为,危险的静脉血栓形成是最大的在第三孕期和产后立即然而,最近的研究更用客观的标准诊断发现,产前深静脉血栓形成( DVT )至少是共同的产后血栓形成和发生以同样的频率在所有三个晚期。 肺栓塞( PE )是较常见于产后期。 妇女的历史有一个血栓的风险增加时,他们再次怀孕,但复发率主要基于两个回顾性研究是7.5 %至12 % ( 2 ) 。

妊娠相关凝血变化是:

  • 增加凝血因子(一,七,八,九,十)
  • 减少蛋白S
  • 减少纤溶活性
  • 增加静脉瘀血
  • 血管损伤与交付
  • 增加血小板活化
  • 抗活化的蛋白C

风险因素的深静脉血栓形成和血栓疾病:

  • 之前的历史深静脉血栓形成( DVT )
  • 遗传性血栓-凝血因子V L eiden突变,凝血酶缺乏症,蛋白C缺乏症,蛋白S缺乏症, H yperhomocystinemia,凝血酶原基因突变。
  • 机械心脏瓣膜
  • 心房颤动
  • 外伤/长期固定/大手术
  • 抗磷脂抗体综合征

评价和实验室测试:

以下测试可命令以评估风险的血栓事件的妇女与血栓形成的历史,家族病史的血栓形成,或一程度的相对与特定基因突变( 3 ) :

  • 狼疮抗凝物(对妇女的个人历史上的VTE )
  • 抗心磷脂抗体(妇女与个人历史的VTE )
  • 凝血因子V Leiden突变
  • 凝血酶原G20210A
  • 凝血酶抗原活动水平
  • 空腹同型半胱氨酸水平或MTHFR基因突变
  • 蛋白C抗原活动水平
  • 蛋白S抗原活动水平(自由和总)

重要的是要注意,生理变化的结果正常妊娠明显改变,蛋白S和活化蛋白C抵抗,这是与凝血因子V Leiden突变,因此,推迟试验,直到怀孕后可能是有道理的。 此外,测试为AT - Ⅲ ,蛋白C和蛋白S在确定了广泛的凝块,华使用,或肝素政府可能会导致虚假低价值。 DNA测试的凝血因子V莱顿,凝血酶原G20210A突变,以及MTHFR基因突变是可靠的妊娠。

诊断下肢深静脉血栓形成( DVT )在妊娠:

高怀疑是需要的诊断深静脉血栓在怀孕,因为一些深静脉血栓症状类似的常见症状怀孕。 非侵入性测试,形成包括压缩超声(属) ,它使用压缩公司的超声换能器探针检测腔内充盈缺损和阻抗体积描记法( IPG集团) ,其中流动的措施阻抗与气动袖通货膨胀的大腿。 在妊娠病人的症状, IPG集团的灵敏度为83 % ,特异性为92 %的检测近端深静脉血栓。

如果临床上怀疑是高和无创性的测试结果是否定的,有限的静脉腹部屏蔽,导致胎儿暴露小于0.05回返数据库应该加以考虑。 如果骨盆髂骨或血栓怀疑,全静脉可完成(双边静脉无屏蔽的结果胎儿暴露" 1.0回返数据库) 。 诊断盆腔静脉血栓和静脉很普遍,磁共振成像可能成为成像方式的选择在这种情况下,但其作用仍是没有得到很好的界定在怀孕的患者( 4 ) 。

诊断肺栓塞( PE ) :

诊断体育历来评价最初通风灌注扫描(第V / Q )的。 视听/ Q地扫描结果中最小的辐射对胎儿的" ( < 0.1回返数据库) 。 然而,任何以外的其他结果的可能性较大或正常需要进一步测试,因为不够精确,以排除患者体育在这方面是一个高临床怀疑。 不幸的是,大约40-60 %的V / Q地扫描非诊断在非怀孕的人口,并进一步评估成为必要。 如果非侵入性测试( IPG集团,属)揭示了近端深静脉血栓,然后抗凝治疗可以开始。 如果这些测试的结果是阴性,但临床上怀疑是很高,然后肺动脉造影应被视为( 5 ) 。

敏感性和特异性螺旋计算机断层扫描( CT )在非怀孕病人的中央肺动脉栓塞有大约94 % 。 它也可能会侦测异常体育以外的其他负责症状(胸腔积液,巩固,肺气肿,肺群众) ,可能是更具体的患者基本心肺疾病。 电脑断层可能是有用的诊断体育;但是,仍然有困难的可靠性确定栓子段以下的水平。 磁共振血管造影也可能是有希望的,但目前的技术限制足够的可视化的分骨缺损。 这两项技术是自发的怀孕。

抗凝药物在妊娠:

下列术语是用来描述预防方案:

  1. 低剂量预防-固定剂量的抗凝血剂1 -2倍给予每天不使用常规监测来验证治疗延长活化部分凝血活酶时间(部分凝血活酶时间) 。
  2. 调整剂量预防-抗凝血剂的预防给药,实现传统的治疗效果,鉴于2 -3倍,每天频繁的实验室试验,以验证适当的部分凝血活酶时间延长至少一月五日至二月五日。

肝素

有相当的临床经验,使用肝素在怀孕。 主要关注使用肝素在怀孕期间没有胎儿,但产妇和包括肝素诱导的骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症(哈尔滨) 。 有两种类型的肝素诱导的血小板减少症:良性的,可逆的非免疫形式和严重型免疫形式的打击。 良性的形式出现在病人的头几天的治疗,通常可以解决的5天。 这种状况并不需要停止肝素治疗。 在不太常见,但更严重的类型是免疫形式的打击,其中发生在5-14天的全剂量肝素疗法在多达3 %的患者可能会导致广泛的血栓( 5 ) 。

低分子量肝素( LMWH )可能会减少三所引起的并发症普通肝素:出血,骨质疏松症和血小板减少。 它不跨胎盘和另一个好处是,低分子肝素用药可限于一次或两次日常生活。 如果实验室是用来监测,监测高峰antifactor聚乙烯水平每4-6周应利用特别是当每天两次服用给出。 活化部分凝血活酶时间(部分凝血活酶时间)不相关,与抗凝血作用的低分子肝素。

肝素方案的预防性妊娠:
资料来源:英国血液学学会使用准则和监测肝素1998年

肝素

  1. 低剂量的预防:
    • 5000 -7 500每1 2小时在头三个月; 7 500- 10 000每1 2小时在孕中期;1 0 000每1 2小时在第三季度的部分凝血活酶时间,除非是升高。 该部分凝血活酶时间可以短期内检查和肝素剂量减少,如果长期持续下去。
    • 5000 -1 0000每1 2小时整个妊娠期
  2. 调整剂量的预防:
    • " 10000 一天两次到,每日3次,以实现部分凝血活酶时间的一月5日至2月5日

低分子量肝素( LMWH ) :

  1. 低剂量的预防:
    • 肝素, 5000 一次或两次日常生活,或依诺肝素, 40毫克一次或两次每日
  2. 调整剂量的预防:
    • 达, 5000 -1 0000每1 2小时,或依诺3 0-80毫克每1 2小时

肝素诱导血小板减少症:

问题肝素诱导的血小板减少症尤其是有关产科做法,因为出现了急剧增加的使用肝素在怀孕期间。 在过去,肝素是保留给孕妇或血栓的风险。 然而,越来越多的妇女正在接受治疗,希望能改善产科结果的情况下抗磷脂抗体综合征,遗传thrombophilias ,原因不明的损失怀孕之前,先兆子痫,并事先胎儿生长发育障碍。 疗效还没有被证明对大多数这些条件。

肝素诱导的血小板减少症是一种综合征,需要临床和实验室标准,以保证诊断( 6 ) 。 这包括肝素诱导的血小板抗体的形成,以及不明原因下降,血小板计数( 50 %以上) ,皮肤病灶注射部位和全身反应后静脉注射。 有关抗体确认两所形成的抗原表位肝素结合,以血小板因子4 。 检测评估抗体,激活血小板(例如,羟色胺释放法)的更具体的肝素诱导的血小板免疫比为肝素血小板因子4抗体。 至关重要的是,医生检查和诊断肝素诱导的血小板减少症。 在条件可能出现高达3 %的病人暴露于肝素。 在风险更高的分割与低分子肝素与外科手术相比,患者与医疗。 这是罕见的妊娠,但仍发生。 在条件可能是病态的,因为一个(有时是致命的)血栓的危险30-75 % 。 肝素诱导的血小板减少症通常发生在14天内开始治疗,并以证据为基础的建议,就可以筛检在具体的人口,包括怀孕的妇女。

华法林

华法林衍生物跨胎盘,在大多数情况下是相对禁忌怀孕,因此,它们主要用于产后或患者的某些类型的机械心脏瓣膜。 华法林使用应仅限于第二次或第三次年初在选定的晚期病人长期高剂量的肝素治疗相对禁忌。 阿骨embryopathy造成stippled骨骺和鼻腔和肢体发育不良时,就会发生华之间是6至12周妊娠。 中期接触可能会导致视神经萎缩,小头畸形,以及发育迟缓。 出血可发生在胎儿在任何时间,导致胎儿高损失率。

谁是候选人的血栓预防怀孕?
血栓的预防是指行政抗凝血剂,因为风险增加静脉血栓(栓塞)在怀孕期间,而不是治疗急性事件。 这往往可以用相对较低的剂量,其中有一个最小的影响实验室凝血措施。 有一些高风险的条件剂量,需要调整,实现更高水平的治疗抗凝(调整剂量肝素预防) 。 患者符合以下条件极有可能,并应调整剂量肝素预防:

  • 人工心脏瓣膜
  • 抗三不足或无的历史形成
  • 抗磷脂抗体综合征
  • 历史风湿性心脏病与当前心房颤动
  • 纯因子V Leiden突变,纯凝血酶原G20210A突变
  • 慢性患者接受抗凝治疗复发性血栓

应如何加以管理肝素妇女急性血栓形成或栓塞在怀孕期间?
急性血栓与怀孕有关,需要静脉注射肝素5000铀( 80国际单位/千克) ,其次是持续输注至少30000国际单位24小时滴定实现充分的抗凝治疗。 静脉抗凝应保持至少5-7天。 病人就可以改变分皮肤调整剂量肝素治疗。 部分凝血活酶时间至少一月五日至二月五号倍控制整个给药间隔,类似的病人谁不怀孕。 肝素治疗皮下给药每8-12小时内应继续至少3个月后,急性事件。 3个月后肝素治疗专家,以不同应该怎么做余下的怀孕。 有些建议使用低剂量皮下肝素;其他建议继续抗凝治疗的剩余怀孕( 6 ) 。

Intrapartum和产后管理:

患者需要治疗调整剂量肝素在怀孕期间,包括那些最近血栓,患者的机械心脏瓣膜可以切换到静脉注射肝素时,劳动和交付,以利用其短暂的半衰期( 1个半小时) 。 患者就可以切换到华产后。 肝素和华法林治疗应重叠的第一产后5-7天,直到一个国际正常化比率(比值)约为2.0-3.0已经取得的成果。

患者接受预防性肝素抗凝应指示将其注射液在发病的劳动。 患者需要调整剂量,预防性抗凝高风险条件下才能恢复其肝素注射4-8小时后一种简单的交付和华能管理第二天上午。 产后的妇女服用小剂量肝素预防差别很大,尽管所有的同意,产后是一个高风险。 有没有确切的研究,以指导自己的办法在这种情况下。

可以区域管理麻醉的患者接受抗凝血剂?
脊髓和硬膜外麻醉的患者接受抗凝血剂是有争议的。 安全的硬膜外麻醉的两倍每日剂量低分子肝素是关注的,应当扣留,直到24小时后,最后注射。 硬膜外麻醉似乎是安全的普通妇女低剂量肝素,如果部分凝血活酶时间是正常的。 有时或脊髓硬膜外血肿可导致神经损伤,其中包括长期或永久瘫痪( 7 ) 。

预防深静脉血栓和肺栓塞:

静脉thromboemblism发生的最常见的形式,深静脉血栓形成或肺栓塞。 血栓替代中度高危病人包括以下内容:毕业压缩袜子摆在开始手术或怀孕期间,一直持续到病人完全卧床,或至少产后3个月;气动压缩设备摆在开始手术,一直持续到病人完全卧床;普通肝素( 5000辆)皮下注射2小时,并在手术前每12小时,直到手术后出院。 低分子量肝素(达2500 antifactor ,聚乙烯单位,或依诺40毫克)皮下注射, 12小时手术前和每天一次手术,直到出院。 为预防替代的风险最高,患者包括以下内容:结合预防(如相结合的气动无论压缩和低剂量肝素或低分子量肝素) ;审议继续低分子量肝素预防作为一个门诊最多术后28天。 如果管理的低分子量肝素12小时手术前是不切实际的,初始剂量应术后6-12小时。 低风险谁是病人接受手术并不需要具体的预防措施以外的其他早期下床( 8 ) 。

新抗凝剂与妊娠:

几十年来,主流的抗凝治疗已经肝素和维生素K拮抗剂。 虽然这些毒品是相当有效,他们有严重的局限性。 维生素K衍生物需要密切监测抗凝水平和很少使用在怀孕期间,由于担心胎儿的不良影响。 肝素不直接伤害胎儿,但必须管理和肠外可能会导致罕见但严重的副作用。 这些限制促使人们寻找替代抗凝药物,是安全,方便,有效的,并且费用低廉。 最有前途的治疗药物目前包括直接凝血酶抑制剂和Xa因子。 Lepirudin是一个重组水蛭素,作为一种直接凝血酶抑制剂。 其他抗凝血剂已成功地使用在怀孕期间妇女与肝素诱导的血小板减少症或肝素过敏。 Danaparoid ,结合肝素,硫酸,硫酸盐和软骨素,已用于此类病人,药物似乎并没有越过胎盘。 虽然有些病人有交叉反应的肝素诱导的血小板抗体danaparoid ,毒品很少恶化的原因血小板减少症。 Danaparoid目前尚未在美国上市。 另一个吸引人的选择,这些妇女是聚糖,一种合成pentasaccharide刺激肝素结合位点,以抗三,特别是抑制Xa因子。 聚糖被认为是B级药物,并已成功地用于在怀孕期间。 该药物已相对较长的半衰期,从而实现了每日一次的剂量,但提出了挑战分娩和分娩。 虽然它不跨胎盘动物模型,少量已经发现在脐血在人类怀孕( 9 ) 。 其他一些药物,包括凝血酶抑制剂desirudin ,比伐卢定,阿加曲班,并希美加群,反聚乙烯idraparinux包括代理人和其他一些药物在第二阶段的测试,可能证明是有用的替代品肝素。 一个主要问题新的抗凝血剂(和药品一般)是,很少有以往的药物测试,孕妇(或美国食品和药物管理局批准在怀孕) ,因为害怕胎儿的不良影响和相关责任。

美国食品和药物管理局已经批准水蛭素用于治疗肝素诱导的血小板和血栓形成综合征。 在最近的研究结果,重组水蛭素作为一个强有力的和具体的凝血酶抑制剂已被证明是一种安全,有效的替代这表明( 10 ) 。 一个主要的优势lepirudin是缺乏交叉反应肝素抗体。 Lepirudin也有半衰期( 0.8至2小时) ,并不需要血浆辅发挥其抗血栓的行动。 列入缺点lepirudin使用必须严格监测和实验室的风险出血。 静脉lepirudin使用治疗剂量在妊娠后期作为替代肝素已经完成了以最小的孕产妇和胎儿发病率。 这种替代物非常适合用于治疗在过去三个月,当一个短期的半衰期和暂停治疗期间劳动和交付的重要因素。

综述

孕妇患者的历史,孤立的静脉血栓形成直接相关的一个短暂的,高度血栓事件,其中一个基本血栓已被排除可能提供肝素预防或没有预防在产前时期。 然而,他们应劝告其血栓的风险可能会高于正常人群。 华法林预防应为产后6周。 孕妇患者的历史,特发性血栓,血栓形成有关怀孕或使用口服避孕药,或血栓形成的历史伴随着潜在的血栓以外的其他纯均凝血因子V Leiden突变,杂合子都因子V莱顿和凝血酶原G20210A突变或AT - Ⅲ缺陷应提供产前和产后低剂量肝素预防。

参考文献:

  1. Cushman M, Tsai AW, White RH et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of Thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25. (Level I)
  2. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2000;160:191-196. (Level III)
  3. ACOG Practice Bulletin. Thromboembolism in Pregnancy. Number 19, August 2000
  4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005;1-12. (Level III)
  5. Holzheimer RG. Prophylaxis of thrombosis with low-molecular-weight heparin (LMWH). Eu J Med Res 2004;9:150-170. (Level III)
  6. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2005;127:416-421
  7. Food and Drug Administration (US). Subject: Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. FDA Public Health Advisory. Rockville (MD): FDA; available as: http://www.fda.gov/medwatch/safety/1997/antico.htm Retrieved September 4, 2008. (Level III)
  8. ACOG Practice Bulletin. Prevention of Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Number 84; August 2007
  9. Silver RM. New anticoagulants and pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:419-420
  10. Chapman ML, Martinez-Borges AR, Mertz HL. Lepirudin for treatment of acute thrombosis during pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:432-433

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