?>
Блокировка в Беременности Корабль кровь WHEC практике и клинической бюллетеня принципы управления для медицинских работников. Образования субсидии предоставляемой охраны здоровья женщин и образовательный центр (WHEC). Риск симптоматической венозного тромбоза во время беременности составляет от 0,5 до 3,0 на 1000 женщин. Эмболия легких (ПЭ) является ведущей причиной материнской смертности в Соединенных Штатах. Во время беременности женщины имеют в пять раз увеличить риск венозной тромбоэмболии (VTE), по сравнению с небеременных женщин. Распространенность и тяжесть этого состояния требует рассмотрения антикоагулянт терапии в период беременности для женщин, подвергающихся риску для VTE. Цель этого документа состоит в том, чтобы пересмотреть нынешнюю литературу по профилактике и управлению тромбоэмболии в акушерско пациентов. Он предлагает основанные на фактических данных рекомендации по решению наиболее клинически актуальных вопросов в области управления этими пациентами. Введение: Многочисленные изменения в системе коагуляции за счет гипер-коагулирующийся состояния, связанные с беременностью. Половина женщин, которые тромбообразования событий во время беременности, обладают врожденной, лежащих или приобретенных тромбофилия. Наиболее распространенными thrombophilias в Кавказском населения фактор V Лейдена мутация, которая имеет распространенность от 5% в этой группе населения, и мутация гена протромбина G20210A, который имеет распространение на 2% в этой группе населения. В приблизительно 50% больных с наследственными тромбофилия, первоначальный тромбообразования случае возникает при наличии дополнительных факторов риска, таких, как беременностью, челюстно использование противозачаточных средств, ортопедические травмы, иммобилизация, или хирургия (1). Риск тромбоэмболии во время беременности: Считается, что риск венозного тромбоза был наиболее остро стоит в третьем триместре беременности и послеродовой период немедленного, однако последние исследования с использованием объективных критериев для диагностики пришли к выводу, что antepartum тромбоза глубоких вен (DVT), по крайней мере, как общие, как и в послеродовой период тромбоза происходит с одинаковой частотой во всех трех trimesters. Эмболия легких (ПЭ) является более распространенным в послеродовой период. Женщины с историей тромбоэмболии имеют повышенный риск рецидива, когда они становятся беременными, однако повторение курса основывается главным образом на две ретроспективные исследования 7,5% до 12% (2). Беременность, связанных с изменениями в свертывающей системы являются:
Факторы риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических расстройств:
Оценка и лабораторные тесты: Следующие тесты могут быть заказаны по оценке риска для тромбоэмболических событий у женщин с историей тромбоза, семейные истории тромбоза, или первой степени относительного с определенной мутацией (3):
Важно отметить, что физиологические изменения в нормальной беременности в результате отмечены изменения в белковой S и активированный протеин C сопротивление, которое связано с фактором Лейдена V мутация, следовательно, отсрочка от тестирования до тех пор, пока после беременности может быть оправданным. Кроме того, тестирование на АТ-III, протеинов C, S и белка в установлении широких свертывания, warfarin использования или гепарина администрации может привести к ложно низких значений. ДНК-тестирование на фактор V Лейдена, протромбина G20210A мутации, и мутации MTHFR надежны в период беременности. Диагноз по тромбозу глубоких вен (DVT) в течение беременности: Высоким индексом подозрительности требуется для диагностики DVT во время беременности, поскольку некоторые из симптомов DVT схожи с симптомами беременности. Неинвазивная тестирования для DVT включает в себя ультразвуковое сжатия (КС), который твердые использует сжатие с ультразвуковой датчик для обнаружения зонда внутрипросветный дефект наполнения и импеданс плетизмографии (IPG), что меры, импеданс потока с пневматической манжеты инфляции вокруг бедер. В симптоматической nonpregnant пациента, IPG имеет чувствительность 83% и специфичность 92% обнаружения проксимального DVT. Если клинические подозрения является высоким и неинвазивной результаты испытаний являются отрицательными, ограниченный venography с брюшным экранирование, что приводит к облучения плода менее 0,05 rads должны быть рассмотрены. Если подвздошной или таза тромбоза подозревается, полный venography могут быть выполнены (двусторонние venography без экранирования результаты плода в экспозиции <1,0 rads). Диагностика тромбоза вен таза и venography является широко распространенным явлением, МРТ может стать изображений методом выбора при этих обстоятельствах, но его роль все еще не очень хорошо определена в беременных больных (4). Диагноз эмболия легких (ПЭ): Диагноз ПЭ традиционно оценивается первоначально с вентиляцией-перфузионного сканирования (V / Q). AV / В. сканы результатов в минимально радиационного облучения на плод (<0,1 rads). Тем не менее, любой результат, кроме высокой вероятности или нормальное требует дальнейших испытаний из-за недостаточной точности исключить PE у пациентов, для которых существует высокая клинических подозрений. К сожалению, около 40-60% от V / Q сканирование не являются диагностическими в небеременных населения, а также оценка становится необходимой. Если неинвазивное тестирование (IPG, CUS) показывает проксимального DVT, а затем anticoagulation терапия может быть начата. Если результаты этих испытаний являются отрицательными, но клинические подозрения высока, то легочной ангиографии должны быть рассмотрены (5). Чувствительность и специфичность спиральной компьютерной томографии (КТ) в небеременных пациентов для центральных легочной артерии эмбол примерно 94%. Он также может обнаруживать аномалии, помимо ПЭ, ответственных за симптомы (pleural effusions, консолидация, эмфизема, легочное масс) и могут быть более конкретными в лежащих больных с сердечной болезнью. КТ может быть полезным для диагностики ПЭ, однако, есть еще трудность определения надежности emboli ниже сегментарного уровня. Магнитно-резонансная ангиография также может быть перспективным, однако современная технология пределах адекватной визуализации к югу от сегментарная дефектов. Оба эти методы во время беременности неизученной. Anticoagulation Лекарственные препараты в течение беременности: Ниже терминология используется для описания схемы профилактики:
Гепарин Существует значительный клинический опыт применения гепарина во время беременности. Основных проблем с использованием гепарина во время беременности не плод матери, но и включают гепарин, вызванных остеопорозом и гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT). Существуют два вида гепарин-индуцированной тромбоцитопении: доброкачественные, обратимы, не застрахован форме и серьезный тип иммунной форме HIT. Доброкачественной форме наблюдается у больных в течение первых нескольких дней терапии и, как правило, преобразуется в 5 дней. Это условие не требует прекращения терапии гепарина. Менее распространенными, но более серьезный тип иммунной форме HIT, которая происходит в течение 5-14 дней полной дозы гепарина терапии больше, чем 3% пациентов и может привести к широкому распространению тромбоза (5). Низкий-молекулярный гепарин-Вес (LMWH) может сократить три из осложнений, вызванных стандарта гепарина: кровотечение, остеопороз, и тромбоцитопения. Он не пересекает плаценту, а еще преимущество заключается в том, что LMWH дозатора может быть ограничен в один или два раза в день. Если лаборатория мониторинга используется, мониторинг пиковой antifactor Xa уровнях каждые 4-6 недель должны быть использованы особенно когда два раза в день дозатора приводится. Активированного частичного thromboplastin времени (APTT) не хорошо коррелируют с антикоагулянт эффект LMWH. Предприятия гепарина лечения в течение беременности: Unfractionated гепарин
Низкий-молекулярный гепарин-Вес (LMWH):
Гепарин-индуцированной Тромбоцитопения: Проблема гепарин-индуцированной тромбоцитопении является особенно актуальным в акушерской практике, поскольку имеет место резкое увеличение использования heparins во время беременности. В прошлом heparins были зарезервированы для беременных женщин или, по крайней опасности для тромбоэмболии. Тем не менее, женщины все чаще обращаются в надежде на улучшение акушерско результат в случаях antiphospholipid синдром, наследственные thrombophilias, необъяснимая потеря беременности, до preeclampsia, и ранее нарушения роста плода. Эффективность не была доказана для большинства из этих условий. Гепарин-индуцированной тромбоцитопении является синдромом, требующие как клинические и лабораторные критерии для того, чтобы диагноз (6). Это включает в себя гепарин-индуцированной тромбоцитопении формирование антител, а также необъяснимое снижение количества тромбоцитов (более чем на 50%), поражения кожи в месте инъекции, и системные реакции после внутривенной инъекции. Соответствующие антитела признают два ЭПИТОПАМ формируется путем обязательных гепарина для тромбоцитов фактор 4. Тесты, что оценить, что антитела к активации тромбоцитов (например, освобождение серотонина анализ) являются более конкретные по-гепарин индуцированная тромбоцитопения, чем immunoassays за гепарин-фактор 4 тромбоцитов антителами. Крайне важно, чтобы врачи экран для диагностики и гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Условие может произойти до 3% пациентов, подвергающихся гепарина. Риск выше, по сравнению с фракционированной с низкой молекулярной массой heparins и с хирургическим по сравнению с медицинскими пациентов. Это нередко во время беременности, но по-прежнему имеет место. Состоянии является потенциально болезненный причине (иногда с летальным исходом) риск тромбообразования в 30-75%. Гепарин-индуцированной тромбоцитопении, как правило, происходит в течение 14 дней после начала терапии, а также основанной на фактических данных рекомендации имеются в отношении отбора в конкретных групп населения, включая беременных женщин. Warfarin Warfarin производных пересекать плаценту и в большинстве случаев являются относительно противопоказана при беременности, поэтому они используются в первую очередь в послеродовой период или у пациентов с определенными типами механических клапанов сердца. Warfarin использование должно быть ограничено до второго или начале третьего trimesters в отдельных пациентов, которым длительное высоких доз гепарина терапии является относительно противопоказан. Embryopathy скелета в результате stippled epiphyses и носа и гипоплазия конечностей может произойти, если warfarin приводится в возрасте от 6 до 12 недель беременности. Midtrimester воздействия могут привести к атрофии оптики, микроцефалия, задержка и развития. Кровотечение может возникнуть в плода в любой момент, в результате высоких темпов потери плода. Кто из кандидатов на thrombo-профилактика во время беременности?
Как гепарина должна быть в ведении женщин с острым тромбоз или эмболия во время беременности? Intrapartum и в послеродовой период управления: Пациенты, требующие терапевтической дозы скорректирована гепарина во время беременности, в том числе с последними тромбоэмболии, а также пациентов с механическими клапанами сердца может быть включен для внутривенного введения гепарина во время родов воспользоваться его короткий период полураспада (1 Ѕ часа). Пациенты могут быть затем перешли к warfarin в послеродовой период. Гепарина и warfarin терапия должна быть накладывается на первые 5-7 дней послеродового периода до тех пор, пока международное нормализации соотношения (INR) примерно в 2.0-3.0 была достигнута. Больных, получающих профилактическое anticoagulation с гепарина должна быть поручено удерживать их инъекции в начале труда. Пациенты, требующие скорректировать дозы, профилактических anticoagulation за высокого риска условиях может возобновить свою инъекций гепарина 4-8 часов после неосложненных родов, и warfarin может быть в ведении следующее утро. Послеродовое дозатора для женщин с низким уровнем профилактической дозы гепарина различается, хотя все согласны, что постнатальный период является одним из высоких рисков. Есть нет окончательных исследований для руководства один подход в таких ситуациях. Может ли региональная Анестезия будут использоваться для пациентов, получавших антикоагулянтов? Предупреждение тромбозу глубоких вен и эмболия легких: Венозная thromboemblism наиболее часто встречается в виде тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Альтернативы для thromboprophylaxis для умеренного риска пациентов, относятся следующие: сжатие окончил чулок перед началом операции или во время беременности и продолжали до тех пор, пока пациент полностью амбулаторное или, по крайней мере 3 месяцев в послеродовой период; пневматических устройств сжатия перед началом операции и продолжались до Пациент полностью амбулаторное; unfractionated гепарина (5000 единиц) под управлением подкожно за 2 часа до операции и каждые 12 часа после операции до разгрузки. Низкий молекулярный вес гепарина (dalteparin 2500 antifactor-Xa единиц, или Эноксапарин 40 мг) в ведении подкожно, 12 часов до операции и один раз в день после операции до разгрузки. Альтернативы для профилактики высокого риска пациентов, относятся следующие: сочетание профилактики (например, сочетание пневматической компрессии и либо низкие дозы гепарина unfractionated или низкий молекулярный вес гепарина); рассмотрение продолжается низкий молекулярный вес гепарина в качестве профилактики амбулаторно-до 28 дней после операции. Если администрация с низким молекулярным весом гепарина 12 часов до операции является нецелесообразным, первоначальный дозирования должны начаться 6-12 часов после операции. С низким уровнем риска пациентов, которые осуществляют операции не требуют специальных профилактических помимо начале ambulation (8). Новые антикоагулянтов и беременность: На протяжении десятилетий основу антикоагулянт терапии были heparins и витамин K антагонистов. Хотя эти лекарства являются довольно эффективными, они имеют серьезные ограничения. Витамин K производных требуют тщательного мониторинга антикоагулянт уровней и редко используется во время беременности из-за проблем плода неприятных последствий. Heparins не прямой вред плоду, но должны быть parenterally управляется и может вызвать редкие, но серьезные побочные эффекты. Эти ограничения, которые побудили к поиску альтернативных антикоагулянт наркотиков, которые являются безопасными, удобными, эффективными и недорогими. Наиболее перспективных терапевтических агентов в настоящее время включает прямой ингибитор тромбина и фактора Xa. Lepirudin является рекомбинантный hirudin, что выступает в качестве прямой ингибитор тромбина. Другие антикоагулянтов успешно используются во время беременности у женщин с гепарин-индуцированной тромбоцитопения или гепарина аллергии. Danaparoid, сочетание гепарина, dermatan, хондроитин и сульфатов, была использована в таких пациентов, и наркотики не пересекать плаценту. Хотя некоторые пациенты имеют кросс-реактивность гепарин-индуцированной тромбоцитопении антител с danaparoid, наркотики редко вызывает ухудшение тромбоцитопения. Danaparoid в настоящее время не имеется в Соединенных Штатах. Другим привлекательным вариантом для этих женщин фондапаринукса, синтетические pentasaccharide, что стимулирует гепарина обязательного сайт антитромбин III, непосредственно сдерживающих фактора Xa. Фондапаринукса считается класс B лекарства и успешно использовался во время беременности. Препарат имеет довольно долго Half-Life, которая позволяет за один раз в день, дозирования, но ставит задачу во время родов. Хотя он не пересекать плаценту в животных моделях, небольшие суммы, которые были обнаружены в пуповинной крови в человеческом беременности (9). Ряд других препаратов, в том числе ингибиторов тромбина desirudin, bivalirudin, argatroban и ximelagatran, анти-Xa агентов в том числе idraparinux и ряд других препаратов на втором этапе тестирования, могут оказаться полезными альтернатив heparins. Основная проблема с новыми антикоагулянтов (и лекарства в целом) заключается в том, что некоторые препараты все испытания на беременных женщин (или США за продуктами питания и лекарствами администрации утвержден во время беременности) из-за боязни плохого плода сказывается и связанные с ними ответственности. США за продуктами питания и лекарствами администрация утвердила hirudin для лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопения и синдром тромбоза. В недавних исследованиях, рекомбинантный hirudin в качестве мощного и конкретные ингибитор тромбина была продемонстрирована в качестве безопасной и эффективной альтернативой для этого указания (10). Одним из главных преимуществ lepirudin является отсутствие перекрестной реактивности с гепарина антител. Lepirudin также Half-Life (0,8 до 2 часов) и не требует плазмы кофактор оказать свое Антитромботические действий. Входит в недостатках lepirudin использования является необходимость строгого лабораторного контроля и риск кровотечения. Внутривенное lepirudin использования в терапевтических дозах в конце беременности в качестве альтернативы гепарина была достигнута с минимальным матери и плода заболеваемости. Этот альтернативный антикоагулянт хорошо подходит для лечения в течение последнего триместра, когда короткий период полураспада жизни и приостановление терапии во время родов являются важными факторами. Резюме Беременные пациентов с историей изолированных венозного тромбоза, непосредственно связанные с переходными, высоко thrombogenic мероприятие, в котором основной тромбофилия был исключен могут быть предложены гепарина профилактика или нет профилактики во время antepartum период. Тем не менее, они должны быть советы о том, что их риск тромбоэмболии, скорее всего, будет выше, чем нормальное население. Предприятия warfarin должны предоставляться в течение 6 недель послеродового периода. Беременные пациентов с историей идиопатического тромбоза, тромбоз, связанным с беременностью или устное использование контрацептивов, или история сопровождается тромбозом, лежащие тромбофилия, помимо гомозиготного как фактор V Лейдена мутации, гетерозиготных как фактор V Лейдена и протромбина G20210A мутации или АТ-III дефицита должна быть предложена antepartum и в послеродовой период низких доз гепарина профилактики. Ссылки: |