Блокировка в Беременности Корабль кровь

WHEC практике и клинической бюллетеня принципы управления для медицинских работников. Образования субсидии предоставляемой охраны здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Риск симптоматической венозного тромбоза во время беременности составляет от 0,5 до 3,0 на 1000 женщин. Эмболия легких (ПЭ) является ведущей причиной материнской смертности в Соединенных Штатах. Во время беременности женщины имеют в пять раз увеличить риск венозной тромбоэмболии (VTE), по сравнению с небеременных женщин. Распространенность и тяжесть этого состояния требует рассмотрения антикоагулянт терапии в период беременности для женщин, подвергающихся риску для VTE.

Цель этого документа состоит в том, чтобы пересмотреть нынешнюю литературу по профилактике и управлению тромбоэмболии в акушерско пациентов. Он предлагает основанные на фактических данных рекомендации по решению наиболее клинически актуальных вопросов в области управления этими пациентами.

Введение:

Многочисленные изменения в системе коагуляции за счет гипер-коагулирующийся состояния, связанные с беременностью. Половина женщин, которые тромбообразования событий во время беременности, обладают врожденной, лежащих или приобретенных тромбофилия. Наиболее распространенными thrombophilias в Кавказском населения фактор V Лейдена мутация, которая имеет распространенность от 5% в этой группе населения, и мутация гена протромбина G20210A, который имеет распространение на 2% в этой группе населения. В приблизительно 50% больных с наследственными тромбофилия, первоначальный тромбообразования случае возникает при наличии дополнительных факторов риска, таких, как беременностью, челюстно использование противозачаточных средств, ортопедические травмы, иммобилизация, или хирургия (1).

Риск тромбоэмболии во время беременности:

Считается, что риск венозного тромбоза был наиболее остро стоит в третьем триместре беременности и послеродовой период немедленного, однако последние исследования с использованием объективных критериев для диагностики пришли к выводу, что antepartum тромбоза глубоких вен (DVT), по крайней мере, как общие, как и в послеродовой период тромбоза происходит с одинаковой частотой во всех трех trimesters. Эмболия легких (ПЭ) является более распространенным в послеродовой период. Женщины с историей тромбоэмболии имеют повышенный риск рецидива, когда они становятся беременными, однако повторение курса основывается главным образом на две ретроспективные исследования 7,5% до 12% (2).

Беременность, связанных с изменениями в свертывающей системы являются:

  • Увеличение числа факторов свертывания (I, VII, VIII, IX, X)
  • Уменьшение белка S
  • Снижение фибринолитической активности
  • Увеличение венозного застоя
  • Сосудистые травмы, связанные с доставкой
  • Увеличение активации тромбоцитов
  • Стойкость к активированный протеин C

Факторы риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических расстройств:

  • До истории тромбозу глубоких вен (DVT)
  • Наследственные тромбофилия - фактор V Лейдена мутации, АТ-III дефицита, дефицита белка C, S дефицита белка, Hyperhomocystinemia, мутация гена протромбина.
  • Механический клапан сердца
  • Atrial фибрилляция
  • Травма / длительной иммобилизации / основная операция
  • Antiphospholipid синдром

Оценка и лабораторные тесты:

Следующие тесты могут быть заказаны по оценке риска для тромбоэмболических событий у женщин с историей тромбоза, семейные истории тромбоза, или первой степени относительного с определенной мутацией (3):

  • Волчанка антикоагулянт (для женщин с личной историей VTE)
  • Anticardiolipin антитела (для женщин с личной историей VTE)
  • Фактор V Лейдена мутация
  • Протромбиновое G20210A
  • AT-III уровней активности антиген
  • Пост homocysteine уровнях или мутация MTHFR
  • Протеин C антиген деятельности уровнях
  • Протеин S антиген деятельности уровнях (свободный и общий)

Важно отметить, что физиологические изменения в нормальной беременности в результате отмечены изменения в белковой S и активированный протеин C сопротивление, которое связано с фактором Лейдена V мутация, следовательно, отсрочка от тестирования до тех пор, пока после беременности может быть оправданным. Кроме того, тестирование на АТ-III, протеинов C, S и белка в установлении широких свертывания, warfarin использования или гепарина администрации может привести к ложно низких значений. ДНК-тестирование на фактор V Лейдена, протромбина G20210A мутации, и мутации MTHFR надежны в период беременности.

Диагноз по тромбозу глубоких вен (DVT) в течение беременности:

Высоким индексом подозрительности требуется для диагностики DVT во время беременности, поскольку некоторые из симптомов DVT схожи с симптомами беременности. Неинвазивная тестирования для DVT включает в себя ультразвуковое сжатия (КС), который твердые использует сжатие с ультразвуковой датчик для обнаружения зонда внутрипросветный дефект наполнения и импеданс плетизмографии (IPG), что меры, импеданс потока с пневматической манжеты инфляции вокруг бедер. В симптоматической nonpregnant пациента, IPG имеет чувствительность 83% и специфичность 92% обнаружения проксимального DVT.

Если клинические подозрения является высоким и неинвазивной результаты испытаний являются отрицательными, ограниченный venography с брюшным экранирование, что приводит к облучения плода менее 0,05 rads должны быть рассмотрены. Если подвздошной или таза тромбоза подозревается, полный venography могут быть выполнены (двусторонние venography без экранирования результаты плода в экспозиции <1,0 rads). Диагностика тромбоза вен таза и venography является широко распространенным явлением, МРТ может стать изображений методом выбора при этих обстоятельствах, но его роль все еще не очень хорошо определена в беременных больных (4).

Диагноз эмболия легких (ПЭ):

Диагноз ПЭ традиционно оценивается первоначально с вентиляцией-перфузионного сканирования (V / Q). AV / В. сканы результатов в минимально радиационного облучения на плод (<0,1 rads). Тем не менее, любой результат, кроме высокой вероятности или нормальное требует дальнейших испытаний из-за недостаточной точности исключить PE у пациентов, для которых существует высокая клинических подозрений. К сожалению, около 40-60% от V / Q сканирование не являются диагностическими в небеременных населения, а также оценка становится необходимой. Если неинвазивное тестирование (IPG, CUS) показывает проксимального DVT, а затем anticoagulation терапия может быть начата. Если результаты этих испытаний являются отрицательными, но клинические подозрения высока, то легочной ангиографии должны быть рассмотрены (5).

Чувствительность и специфичность спиральной компьютерной томографии (КТ) в небеременных пациентов для центральных легочной артерии эмбол примерно 94%. Он также может обнаруживать аномалии, помимо ПЭ, ответственных за симптомы (pleural effusions, консолидация, эмфизема, легочное масс) и могут быть более конкретными в лежащих больных с сердечной болезнью. КТ может быть полезным для диагностики ПЭ, однако, есть еще трудность определения надежности emboli ниже сегментарного уровня. Магнитно-резонансная ангиография также может быть перспективным, однако современная технология пределах адекватной визуализации к югу от сегментарная дефектов. Оба эти методы во время беременности неизученной.

Anticoagulation Лекарственные препараты в течение беременности:

Ниже терминология используется для описания схемы профилактики:

  1. Низкие дозы профилактика - фиксированные дозы антикоагулянт с учетом 1-2 раза в день без использования обычных контроля для проверки лечебных продление активированного частичного thromboplastin времени (APTT).
  2. Скорректированный-профилактические дозы - антикоагулянт, управляемые для профилактики в целях обеспечения традиционного терапевтического воздействия, поскольку 2-3 раза в день с частыми лабораторные испытания для проверки адекватной APTT пролонгации, по крайней мере 1,5 до 2,5.

Гепарин

Существует значительный клинический опыт применения гепарина во время беременности. Основных проблем с использованием гепарина во время беременности не плод матери, но и включают гепарин, вызванных остеопорозом и гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT). Существуют два вида гепарин-индуцированной тромбоцитопении: доброкачественные, обратимы, не застрахован форме и серьезный тип иммунной форме HIT. Доброкачественной форме наблюдается у больных в течение первых нескольких дней терапии и, как правило, преобразуется в 5 дней. Это условие не требует прекращения терапии гепарина. Менее распространенными, но более серьезный тип иммунной форме HIT, которая происходит в течение 5-14 дней полной дозы гепарина терапии больше, чем 3% пациентов и может привести к широкому распространению тромбоза (5).

Низкий-молекулярный гепарин-Вес (LMWH) может сократить три из осложнений, вызванных стандарта гепарина: кровотечение, остеопороз, и тромбоцитопения. Он не пересекает плаценту, а еще преимущество заключается в том, что LMWH дозатора может быть ограничен в один или два раза в день. Если лаборатория мониторинга используется, мониторинг пиковой antifactor Xa уровнях каждые 4-6 недель должны быть использованы особенно когда два раза в день дозатора приводится. Активированного частичного thromboplastin времени (APTT) не хорошо коррелируют с антикоагулянт эффект LMWH.

Предприятия гепарина лечения в течение беременности:
Источник: Британское общество по гематологии руководящие принципы, касающиеся использования и мониторинга гепарина 1998

Unfractionated гепарин

  1. Низкие дозы профилактики:
    • 5000 - 7500 U каждые 12 часов, в течение первого триместра; 7500 - 10000 U каждые 12 часов, в течение второго триместра; 10000 U каждые 12 часов, в течение третьего триместра, если APTT является повышенная. APTT могут быть проверены ближайшей перспективе и гепарина дозу сократить, если затягивается.
    ИЛИ
    • 5000 - 10000 U каждые 12 часов во время беременности
  2. Скорректированный-профилактические дозы:
    • > 10000 U два раза в день по три раза в день для достижения APTT 1,5 - 2,5

Низкий-молекулярный гепарин-Вес (LMWH):

  1. Низкие дозы профилактики:
    • Dalteparin, 5000 U раз или два раза в день, или Эноксапарин, 40 мг один или два раза в день
  2. Скорректированный-профилактические дозы:
    • Dalteparin, 5000 - 10000 U каждые 12 часов, или Эноксапарин, 30-80 мг каждые 12 часов

Гепарин-индуцированной Тромбоцитопения:

Проблема гепарин-индуцированной тромбоцитопении является особенно актуальным в акушерской практике, поскольку имеет место резкое увеличение использования heparins во время беременности. В прошлом heparins были зарезервированы для беременных женщин или, по крайней опасности для тромбоэмболии. Тем не менее, женщины все чаще обращаются в надежде на улучшение акушерско результат в случаях antiphospholipid синдром, наследственные thrombophilias, необъяснимая потеря беременности, до preeclampsia, и ранее нарушения роста плода. Эффективность не была доказана для большинства из этих условий.

Гепарин-индуцированной тромбоцитопении является синдромом, требующие как клинические и лабораторные критерии для того, чтобы диагноз (6). Это включает в себя гепарин-индуцированной тромбоцитопении формирование антител, а также необъяснимое снижение количества тромбоцитов (более чем на 50%), поражения кожи в месте инъекции, и системные реакции после внутривенной инъекции. Соответствующие антитела признают два ЭПИТОПАМ формируется путем обязательных гепарина для тромбоцитов фактор 4. Тесты, что оценить, что антитела к активации тромбоцитов (например, освобождение серотонина анализ) являются более конкретные по-гепарин индуцированная тромбоцитопения, чем immunoassays за гепарин-фактор 4 тромбоцитов антителами. Крайне важно, чтобы врачи экран для диагностики и гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Условие может произойти до 3% пациентов, подвергающихся гепарина. Риск выше, по сравнению с фракционированной с низкой молекулярной массой heparins и с хирургическим по сравнению с медицинскими пациентов. Это нередко во время беременности, но по-прежнему имеет место. Состоянии является потенциально болезненный причине (иногда с летальным исходом) риск тромбообразования в 30-75%. Гепарин-индуцированной тромбоцитопении, как правило, происходит в течение 14 дней после начала терапии, а также основанной на фактических данных рекомендации имеются в отношении отбора в конкретных групп населения, включая беременных женщин.

Warfarin

Warfarin производных пересекать плаценту и в большинстве случаев являются относительно противопоказана при беременности, поэтому они используются в первую очередь в послеродовой период или у пациентов с определенными типами механических клапанов сердца. Warfarin использование должно быть ограничено до второго или начале третьего trimesters в отдельных пациентов, которым длительное высоких доз гепарина терапии является относительно противопоказан. Embryopathy скелета в результате stippled epiphyses и носа и гипоплазия конечностей может произойти, если warfarin приводится в возрасте от 6 до 12 недель беременности. Midtrimester воздействия могут привести к атрофии оптики, микроцефалия, задержка и развития. Кровотечение может возникнуть в плода в любой момент, в результате высоких темпов потери плода.

Кто из кандидатов на thrombo-профилактика во время беременности?
Thrombo-профилактических определяется как управление антикоагулянтов из-за повышенного риска развития венозной тромбоэмболии (VTE) во время беременности, а не лечения острых событий. Часто это может быть достигнуто с помощью относительно низких дозах, которые оказывают минимальное воздействие на лабораторных меры коагуляции. Существуют определенные условиях повышенного риска, которые требуют корректировки дозы для достижения более высоких терапевтических уровней anticoagulation (с учетом доз гепарина профилактика). Пациенты со следующими условиями являются высокие риски и должны быть скорректированы-доза гепарина профилактики:

  • Искусственные клапаны сердца
  • Антитромбин-III недостаточностью или без истории тромбозов
  • Antiphospholipid синдром
  • История ревматические болезни сердца с нынешними atrial фибрилляция
  • Гомозиготного фактор V Лейдена мутации, гомозиготного протромбина G20210A мутация
  • Пациенты получают хронические anticoagulation периодические тромбоэмболии

Как гепарина должна быть в ведении женщин с острым тромбоз или эмболия во время беременности?
Острая тромбоэмболии, связанные с беременностью требует внутривенного введения гепарина шарик 5000 U (80 МЕ / кг), затем постоянной инфузии, по крайней мере, 30000 МЕ в течение 24 часов титрованная для достижения полного anticoagulation. Внутривенное anticoagulation должна быть сохранена по крайней мере 5-7 дней. Пациент может быть изменено к югу от кожных корректируется доза гепарина терапии. APTT по меньшей мере 1,5-2,5 раза контроля на всей территории интервал между приемами лекарства, аналогичные больные, которые не беременны. Лечебная гепаринизация с подкожно-дозатора каждые 8-12 часов должно быть продолжено, по крайней мере 3 месяца после острого события. Через 3 месяца специалисты гепаринизация терапевтических различаются в отношении того, что должно быть сделано на оставшуюся часть беременности. Некоторые рекомендуют использовать более низкие дозы гепарина подкожно, другие предлагают продолжения лечебного anticoagulation на оставшийся срок беременности (6).

Intrapartum и в послеродовой период управления:

Пациенты, требующие терапевтической дозы скорректирована гепарина во время беременности, в том числе с последними тромбоэмболии, а также пациентов с механическими клапанами сердца может быть включен для внутривенного введения гепарина во время родов воспользоваться его короткий период полураспада (1 Ѕ часа). Пациенты могут быть затем перешли к warfarin в послеродовой период. Гепарина и warfarin терапия должна быть накладывается на первые 5-7 дней послеродового периода до тех пор, пока международное нормализации соотношения (INR) примерно в 2.0-3.0 была достигнута.

Больных, получающих профилактическое anticoagulation с гепарина должна быть поручено удерживать их инъекции в начале труда. Пациенты, требующие скорректировать дозы, профилактических anticoagulation за высокого риска условиях может возобновить свою инъекций гепарина 4-8 часов после неосложненных родов, и warfarin может быть в ведении следующее утро. Послеродовое дозатора для женщин с низким уровнем профилактической дозы гепарина различается, хотя все согласны, что постнатальный период является одним из высоких рисков. Есть нет окончательных исследований для руководства один подход в таких ситуациях.

Может ли региональная Анестезия будут использоваться для пациентов, получавших антикоагулянтов?
Спинной и эпидуральная анестезия у пациентов, получающих антикоагулянт является спорным. Безопасность эпидуральная анестезия в два раза в день дозатора из LMWH вызывает озабоченность и должны быть опущены до 24 часов после последней инъекции. Эпидуральная анестезия, как представляется, быть безопасным в женщин, принимающих unfractionated малых доз гепарина, если APTT это нормально. Иногда эпидуральной гематомы спинного или могут вызвать неврологические травмы, в том числе долгосрочный или постоянный паралич (7).

Предупреждение тромбозу глубоких вен и эмболия легких:

Венозная thromboemblism наиболее часто встречается в виде тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Альтернативы для thromboprophylaxis для умеренного риска пациентов, относятся следующие: сжатие окончил чулок перед началом операции или во время беременности и продолжали до тех пор, пока пациент полностью амбулаторное или, по крайней мере 3 месяцев в послеродовой период; пневматических устройств сжатия перед началом операции и продолжались до Пациент полностью амбулаторное; unfractionated гепарина (5000 единиц) под управлением подкожно за 2 часа до операции и каждые 12 часа после операции до разгрузки. Низкий молекулярный вес гепарина (dalteparin 2500 antifactor-Xa единиц, или Эноксапарин 40 мг) в ведении подкожно, 12 часов до операции и один раз в день после операции до разгрузки. Альтернативы для профилактики высокого риска пациентов, относятся следующие: сочетание профилактики (например, сочетание пневматической компрессии и либо низкие дозы гепарина unfractionated или низкий молекулярный вес гепарина); рассмотрение продолжается низкий молекулярный вес гепарина в качестве профилактики амбулаторно-до 28 дней после операции. Если администрация с низким молекулярным весом гепарина 12 часов до операции является нецелесообразным, первоначальный дозирования должны начаться 6-12 часов после операции. С низким уровнем риска пациентов, которые осуществляют операции не требуют специальных профилактических помимо начале ambulation (8).

Новые антикоагулянтов и беременность:

На протяжении десятилетий основу антикоагулянт терапии были heparins и витамин K антагонистов. Хотя эти лекарства являются довольно эффективными, они имеют серьезные ограничения. Витамин K производных требуют тщательного мониторинга антикоагулянт уровней и редко используется во время беременности из-за проблем плода неприятных последствий. Heparins не прямой вред плоду, но должны быть parenterally управляется и может вызвать редкие, но серьезные побочные эффекты. Эти ограничения, которые побудили к поиску альтернативных антикоагулянт наркотиков, которые являются безопасными, удобными, эффективными и недорогими. Наиболее перспективных терапевтических агентов в настоящее время включает прямой ингибитор тромбина и фактора Xa. Lepirudin является рекомбинантный hirudin, что выступает в качестве прямой ингибитор тромбина. Другие антикоагулянтов успешно используются во время беременности у женщин с гепарин-индуцированной тромбоцитопения или гепарина аллергии. Danaparoid, сочетание гепарина, dermatan, хондроитин и сульфатов, была использована в таких пациентов, и наркотики не пересекать плаценту. Хотя некоторые пациенты имеют кросс-реактивность гепарин-индуцированной тромбоцитопении антител с danaparoid, наркотики редко вызывает ухудшение тромбоцитопения. Danaparoid в настоящее время не имеется в Соединенных Штатах. Другим привлекательным вариантом для этих женщин фондапаринукса, синтетические pentasaccharide, что стимулирует гепарина обязательного сайт антитромбин III, непосредственно сдерживающих фактора Xa. Фондапаринукса считается класс B лекарства и успешно использовался во время беременности. Препарат имеет довольно долго Half-Life, которая позволяет за один раз в день, дозирования, но ставит задачу во время родов. Хотя он не пересекать плаценту в животных моделях, небольшие суммы, которые были обнаружены в пуповинной крови в человеческом беременности (9). Ряд других препаратов, в том числе ингибиторов тромбина desirudin, bivalirudin, argatroban и ximelagatran, анти-Xa агентов в том числе idraparinux и ряд других препаратов на втором этапе тестирования, могут оказаться полезными альтернатив heparins. Основная проблема с новыми антикоагулянтов (и лекарства в целом) заключается в том, что некоторые препараты все испытания на беременных женщин (или США за продуктами питания и лекарствами администрации утвержден во время беременности) из-за боязни плохого плода сказывается и связанные с ними ответственности.

США за продуктами питания и лекарствами администрация утвердила hirudin для лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопения и синдром тромбоза. В недавних исследованиях, рекомбинантный hirudin в качестве мощного и конкретные ингибитор тромбина была продемонстрирована в качестве безопасной и эффективной альтернативой для этого указания (10). Одним из главных преимуществ lepirudin является отсутствие перекрестной реактивности с гепарина антител. Lepirudin также Half-Life (0,8 до 2 часов) и не требует плазмы кофактор оказать свое Антитромботические действий. Входит в недостатках lepirudin использования является необходимость строгого лабораторного контроля и риск кровотечения. Внутривенное lepirudin использования в терапевтических дозах в конце беременности в качестве альтернативы гепарина была достигнута с минимальным матери и плода заболеваемости. Этот альтернативный антикоагулянт хорошо подходит для лечения в течение последнего триместра, когда короткий период полураспада жизни и приостановление терапии во время родов являются важными факторами.

Резюме

Беременные пациентов с историей изолированных венозного тромбоза, непосредственно связанные с переходными, высоко thrombogenic мероприятие, в котором основной тромбофилия был исключен могут быть предложены гепарина профилактика или нет профилактики во время antepartum период. Тем не менее, они должны быть советы о том, что их риск тромбоэмболии, скорее всего, будет выше, чем нормальное население. Предприятия warfarin должны предоставляться в течение 6 недель послеродового периода. Беременные пациентов с историей идиопатического тромбоза, тромбоз, связанным с беременностью или устное использование контрацептивов, или история сопровождается тромбозом, лежащие тромбофилия, помимо гомозиготного как фактор V Лейдена мутации, гетерозиготных как фактор V Лейдена и протромбина G20210A мутации или АТ-III дефицита должна быть предложена antepartum и в послеродовой период низких доз гепарина профилактики.

Ссылки:

  1. Cushman M, Tsai AW, White RH et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of Thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25. (Level I)
  2. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2000;160:191-196. (Level III)
  3. ACOG Practice Bulletin. Thromboembolism in Pregnancy. Number 19, August 2000
  4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005;1-12. (Level III)
  5. Holzheimer RG. Prophylaxis of thrombosis with low-molecular-weight heparin (LMWH). Eu J Med Res 2004;9:150-170. (Level III)
  6. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2005;127:416-421
  7. Food and Drug Administration (US). Subject: Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. FDA Public Health Advisory. Rockville (MD): FDA; available as: http://www.fda.gov/medwatch/safety/1997/antico.htm Retrieved September 4, 2008. (Level III)
  8. ACOG Practice Bulletin. Prevention of Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Number 84; August 2007
  9. Silver RM. New anticoagulants and pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:419-420
  10. Chapman ML, Martinez-Borges AR, Mertz HL. Lepirudin for treatment of acute thrombosis during pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:432-433

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин