胎盘Accreta

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

胎盘accreta 的发生增加了10 折叠在过去50 年和现在发生以频率1 每2,500 交付。有2 或更加剖腹的交付与先前或中央胎盘previa 有几乎开发胎盘accreta 40% 风险的妇女。一个反常地依附胎盘, 虽然一个不凡的情况, 临床承担可观的意义由于病态和时常必死从严厉出血、子宫穿孔, 和传染。胎盘accreta 的发生, increta 和percreta 增加了由于增加的剖腹交付率。

这个文件反射涌现临床和科学前进在这个主题。如果诊断或强的怀疑被形成在交付之前, 患者应该被建议关于子宫切除和输血可能。

定义:

条款 胎盘Accreta 被使用描述有反常地牢固的紧持对子宫墙壁的任一胎盘安放。作为部份或总缺乏的后果fibrinoid 的deciduas basalis 和不完美的发展分层堆积, 胎盘绒毛附有myometrium 。在 胎盘Increta, 它侵略myometrium 并且在 胎盘Percreta, 它击穿通过myometrium 。反常紧持也许介入所有盾状体(总胎盘accreta), 一些对几盾状体(部份胎盘accreta), 或唯一盾状体(焦点胎盘accreta) 。accreta 组织学诊断无法由胎盘单独, 整个子宫体被做或curettings 与myometrium 是必要的。

病因论因素:

反常胎盘紧持被发现当decidual 形成是瑕疵的。风险因素为胎盘accreta 有:

  • 胎盘previa 有或没有早先子宫手术
  • 预先myomectomy
  • 预先的剖腹交付: 2 或更加剖腹的交付
  • Asherman 的综合症状
  • Submucous leiomyomata
  • 母亲年龄, 更老比35 年
  • Multiparity: 孕妇6 或更多

在任何这些情况面前, 产科关心提供者必须有高临床怀疑为胎盘accreta 和采取适当的防备措施。

临床课程和诊断:

Antepartum 出血是共同, 但在大多数案件,流血在交付是共存的胎盘previa 的后果之前。Myometrial 入侵由胎盘绒毛在早先剖腹产伤痕的站点也许导致子宫破裂在劳方之前。巨型的hemo 腹膜可能并且发生。在怀孕去命名, 然而的妇女, 劳方很可能将是正常的在没有一伴生的胎盘previa 或包含的子宫伤痕时。及早在怀孕, 母亲清液阿尔法fetoprotein 水平也许被增加。可能性存在, 胎盘increta 也许被诊断在antepartum 。Ultrasonography 也许是有用做诊断在antepartum 期间。缺乏通常次级胎盘sonolucent 空间或低亚硫酸钠回响的retro 胎盘区域, 也许是 缺席的 在胎盘increta 面前。铁证建议, 磁共振图象和颜色多谱勒仪研究也许还是有用定义一个反常地被种入的胎盘(1) 。此时诊断技术不给临床工作者100% 或确定或排除胎盘accreta 出现保证。

Ultrasonography:

sonographic 特点暗示胎盘accreta 是: 不规则地被塑造的胎盘空白(血管空间) 在胎盘, 变薄之内myometrium 躺在上面胎盘, retroplacental "清楚的空间的" 损失, 胎盘的伸进入膀胱, 增加了子宫serosa 膀胱接口的vascularity, 并且在多谱勒仪ultrasonography 动荡血液流经空白(3) 。许多研究发现了在15-20 个星期怀孕, 那空白出现在胎盘是胎盘accreta 的最有预测性的sonographic 标志, 以敏感性79% 和一个正面预计值的92% 。这些空白也许给胎盘"陈旧" 或瑞士乳酪"出现。retroplacental "清楚的空间的" Obliteration, 是最发现共同地认为同胎盘accreta 联系在一起是只57% 敏感性和假的消极率的48.4% 。在20 个星期怀孕以后, 这些研究结果敏感性增加以retroplacental 清楚的空间的价值的93% 和80% 为空白和obliteration, 各自地。Comstock 等并且发现一次sonographic 出现明显凸起入膀胱也许发生在胎盘accreta 案件没有increta 或percreta 。力量和颜色多谱勒仪经常被使用为诊断胎盘accreta, 展示动荡流经胎盘空白。但是, 在多数案件这种想象形式极大不改进达到由灰色极谱sonography 单独的诊断。因而, 在多数临床情况, 多谱勒仪不应该是主要技术使用诊断胎盘accreta (4) 。

Ultrasonography

磁共振图象(MRI):

虽然多数研究建议了MRI 合理的诊断准确性为胎盘accreta, 看起来, MRI 比ultrasonography 敏感的为诊断的胎盘accreta (5) 。Ultrasonography 是欣然可利用的在多数中心, 但是MRI 是昂贵和相对地不能进入的。所以, 当前, sonography 是主要想象形式为诊断的胎盘accreta 。但是, 当有一后部胎盘accreta, ultrasonography 比充分也许是, 并且MRI 也许是优越在ultrasonography 为这个具体征兆。

管理:

问题与相关胎盘的交付和随后发展看得出变化, 取决于安放、介入的盾状体的深度的myometrial 渗透, 和数字站点。以更加广泛的介入, 出血变得大方当胎盘的交付试图。它是可能的, 焦点胎盘accreta 以安放在上部子宫段经常显现出比被认出。包含的盾状体被撕毁从胎盘和遵守安放站点以增加的灵菌。这也许是一个机制为胎盘珊瑚虫的形成。

与总胎盘accreta, 那里也许是非常一点点或没有灵菌, 至少直到手工胎盘撤除试图。时常, 牵引在脐带将倒置子宫体。通常尝试在手工撤除不会成功因为卵裂飞机在母亲胎盘表面和子宫墙壁之间无法被发展。

在交付输血之时, 血液产品和凝结的因素应该取得到。细胞救星技术应该被考虑。如果强的怀疑被形成在交付之前,适当的地点和时间为交付应该被认为允许对充分外科人员和设备的通入。一个preoperative 麻醉评估应该被获得。

大方出血可能发生当试图分离胎盘。最安全的治疗在这情况是及时子宫切除。如果临床工作者对诊断是极端确信的, 它也许是慎密完成婴儿的交付和继续进行子宫切除当胎盘保留附有。大方出血在阴道交付以后也许还归结于胎盘accreta 。在这种场合, 有选择性的骨盆船embolization 也许是选择对子宫切除或这个做法也许减少失血在子宫切除前后。(2)

管理没有子宫切除:

子宫切除去除任一个未来生育力的前景和同可观的病态和潜力必死, 包括那外科伤害, 给被变形的组织飞机和需要联系在一起经营在什么有时是一个blood-filled 领域。保守的管理有在渴望未来生育力仔细地的选择的患者的一个有限的角色。它被建议, 被延迟的手术导致一个较不血管外科领域, 也许有潜在的好处当有膀胱介入(6) 。妇女提供了结果是变化莫测的并且那里是严肃的复杂化一种重大风险包括死亡的保守的管理应该广泛地被建议。当前, 这个选择无法被推荐作为疗法中流砥柱。膀胱是最频繁地被介入的子宫外的机构当有胎盘percreta 。病人的管理有膀胱介入需要仔细的perioperative 计划, 应该涉及尿科医师。子宫stents 的Preoperative 安置也许援助在输尿管的证明, 导致损伤或伤害一种被减少的风险对这些结构。膀胱的介入也许要求膀胱的切除术和偶尔地输尿管。

Methotrexate, 一个叶酸反对者, 提议作为一种保守的治疗为胎盘accreta (7) 。Methotrexate 行动主要反对迅速地划分细胞和是因此有效反对激增trophoblast 。但是, 其他人论证, 在胎儿的交付以后, 胎盘不再划分并且因此methotrexate 是没有价值。对methotrexate 的用途没有防止被延迟的出血。没有比较了methotrexate 没有methotrexate 在胎盘accreta 的治疗的大研究。所以, 当前, 没有令人相信的数据至于或反对对methotrexate 的使用为accreta 。

结论:

胎盘accreta 被报告导致7% 死亡率并且intraoperative 和手术后病态与相关巨型的输血、传染、ureteral 损伤, 和瘘形成。从前"保守的" 管理的最共同的形式是手工撤除同样多胎盘尽可能和然后包装子宫体。死亡率是25% 以这类型管理, 因而及时子宫切除被推荐在大多箱子。最近, 有是被升高的兴趣在临床病理性交互作用上在胎盘反常性和有害怀孕结果之间。持续的研究和教育在这个领域应该被鼓励。

参考:

  1. Kirknen P, Helin-Martikainen 百升, Vanninen R, Partnen K, 胎盘accreta: 想象由灰色极谱和对比改进的颜色多谱勒仪sonography 和磁共振图象。J Clin 超声波1998 年; 26:90-94
  2. Resnik R. Diagnosis 和管理胎盘accreta 。ACOG Clin 1999 年牧师; 4 (2): 8-9
  3. Comstock CH 。胎盘accreta 胎儿诊断: 回顾。 超声波Obstet Gynecol 。 2005;26:89-96 。
  4. Comstock CH, 李W, Vettraino IM 等。胎盘accreta 早期的sonographic 出现。 J 超声波Med 。 2003;22:19-23 。
  5. Palacios JM, Bruno CH 。磁共振图象在胎盘accreta 300 个案件: 新研究结果的外科交互作用。 Acta Obstet Gynecol Scand 。 2005;84:716-724 。
  6. Oyelese Y, Smulian JC 。胎盘previa 、胎盘accreta 和vasa previa 。 Obstet Gynecol 。 2006;107:927-941 。
  7. Mussalli GM, Shah J, Berck DJ 等。胎盘accreta 和methotrexate 疗法: 三个案件报告。 J Perinatol 。 2000;20:331-334 。

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