Placenta Accreta

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

L'incidence de l'accreta de placenta a augmenté le fois 10 en 50 dernières années et se produit maintenant avec une fréquence de 1 selon les 2.500 livraisons. Femmes qui ont eu les livraisons 2 ou plus césariens avec le previa antérieur ou central de placenta avoir presque un risque de 40% de développer l'accreta de placenta. Un placenta anormalement adhérent, bien qu'un état rare, assume la signification considérable cliniquement à cause de la morbidité et parfois de la mortalité de l'hémorragie grave, de la perforation utérine, et de l'infection. L'incidence de l'accreta de placenta, l'increta et le percreta ont augmenté à cause de la cadence césarienne accrue dela livraison.

Ce document réfléchit l'émergence des avances cliniqueset scientifiques à ce sujet. Si le diagnostic ou un soupçon fort est formé avant la livraison, le patient devrait être conseillé au sujet de la probabilité de l'hystérectomie et de la transfusion sanguine.

Définitions :

Le placenta Accreta de condition est employé pour décrire n'importe quelle implantation placentaire dans laquelle il y a d'adhérence anormalement ferme au mur utérin. Comme conséquence de l'absence partielle ou totale des basalis de deciduas et du développement imparfait du fibrinoid posez, les villus placentaires sont attachés au myometrium. Dans le placenta Increta, il envahit le myometrium et dans le placenta Percreta, il pénètre par le myometrium. L'adhérence anormale peut impliquer tous les cotylédons (accreta total de placenta), quelques uns à plusieurs cotylédons (accreta partiel de placenta), ou les cotylédons uniques (accreta focal de placenta). Le diagnostic histologique de l'accreta ne peut pas être fait à partir du placenta seul, l'utérus entier ou les curettings avec le myometrium sont nécessaires.

Facteurs Étiologiques :

L'adhérence placentaire anormale est trouvée quand la formation decidual est défectueuse. Les facteurs de risque pour l'accreta de placenta incluent :

  • Previa de placenta avec ou sans la chirurgie utérine précédente
  • Myomectomy antérieur
  • La livraison césarienne antérieure : les livraisons 2 ou plus césariens
  • Le syndrome d'Asherman
  • Leiomyomata de Submucous
  • Âge maternel, plus vieux que 35 ans
  • Multiparity : femme enceinte 6 ou plus

En présence de n'importe laquelle de ces conditions, le fournisseur obstétrique de soin doit avoir un soupçonclinique élevé pour l'accreta de placenta et prendre des précautions appropriées.

Cours clinique et diagnostic :

L'hémorragie d'Antepartum est comparatrice, mais dans la grande majorité de cas, saignant avant que la livraison soit la conséquence du previa de coexistence de placenta. L'invasionde Myometrial par les villus placentaires à l'emplacement d'une cicatrice précédente de césarienne peut mener à la rupture utérine avant travail. Le hemo-péritoine massif peut également se produire. Chez les femmes dont les grossesses vontnommer, cependant, le travail sera très probablement normal en l'absence d'un previa associé de placenta ou d'une cicatrice utérine impliquée. En avance dans la grossesse, le niveau maternel d'alpha-fetoprotein de sérum peut être augmenté. La possibilité existe que l'increta de placenta pourrait être diagnostiqué dans l'antepartum. Ultrasonography peut être utile de faire le diagnostic dans la période d'antepartum. Le manque de l'espace sonolucent secondaire-placentaire habituel ou de la zone hypo-échoïque derétro-placental, peut être absent en présence de l'increta de placenta. Les preuvescroissantes suggèrent que les études de Doppler de formation image et de couleur de résonance magnétique puissent également être utiles pour définir un placenta anormalement implanté (1). Actuellement aucune technique diagnostique ne donne aux cliniciens l'affirmation 100% de statuer dedans ou d'éliminer la présence de l'accreta de placenta.

Ultrasonography :

Les dispositifs sonographic suggestifs de l'accreta de placenta sont : les lacunes placentaires irrégulièrement formées (les espaces vasculaires) dans le placenta, amincir du myometrium recouvrant le placenta, perte "de l'espace libre" retroplacental, protrusion du placenta dans la vessie, ont augmenté le vascularity de l'interface utérine de serosa-vessie, et sur le sang turbulent d'ultrasonography de Doppler traversez les lacunes (3). Beaucoup d'études ont trouvé à 15-20 semaines de gestation, celle que la présence des lacunes dans le placenta est le signe sonographic le plus prédictif de l'accreta de placenta, avec une sensibilité de 79% et une valeur prédictive positive de 92%. Ces lacunes peuvent donner au placenta un aspect "mité" ou de Suisse-fromage ". L'oblitération "de l'espace libre" retroplacental, qui est la conclusion plus a comparateur pensé pour être associée à l'accreta de placenta est sensibilité seulement de 57% et cadence négative fausse de 48.4%. Après 20 semaines de gestation, la sensibilité de ces résultats augmente avec les valeurs de 93% et de 80% pour des lacunes et l'oblitération de l'espace libre retroplacental, respectivement. Comstock et autres ont également constaté qu'un aspect sonographic de l'enflement apparent dans la vessie peut se produire dans les cas de l'accreta de placenta sans increta ou percreta. Le pouvoir et la couleur Doppler sont souvent utilisés pour le diagnostic de l'accreta de placenta, démontrer turbulent traversent les lacunes placentaires. Cependant, dans la majorité de cas cette modalité de formation image n'améliore pas de manière significativel'excédent de diagnostic qui a réalisé par seul sonography de grayscale. Ainsi, dans la majorité de situations cliniques, Doppler ne devrait pas être la technique primaire employée pour diagnostiquer l'accreta de placenta (4).

Ultrasonography

Formation image de Résonance Magnétique (MRI) :

Bien que la plupart des études aient suggéré l'exactitude diagnostique raisonnable de MRI pour l'accreta de placenta, il s'avère que MRI est plus sensible que l'ultrasonography pour l'accreta diagnostiquant de placenta (5).Ultrasonography est promptement disponible à la plupart des centres, attendu que MRI est coûteux et relativement inaccessible.Par conséquent, à l'heure actuelle, le sonography est la modalité primaire de formation image pour l'accreta diagnostiquantde placenta. Cependant, quand il y a un accreta postérieur de placenta, l'ultrasonography peut être moins qu'adéquat, et MRI peut être supérieur à l'ultrasonography pour cette indication spécifique.

Gestion :

Les problèmes se sont associés à la livraison du placenta et les développements suivants changent sensiblement, dépendant de l'emplacement de l'implantation, de la profondeur de la pénétration myometrial, et du numéro des cotylédons impliqués.Avec une participation plus étendue, l'hémorragie devient prodigue pendant que la livraison du placenta est essayée. Il est probable que l'accreta focal de placenta avec l'implantation dans le segment utérin supérieur se développe beaucoup plus souventqu'est reconnu. Le cotylédon impliqué est déchiré du placenta et adhère à l'emplacement d'implantation avec la saignée accrue. Ceci peut être un mécanisme pour la formation des polypes placentaires.

Avec l'accreta total de placenta, il peut y avoir trèspeu ou pas de saignée, du moins jusqu'à ce que la dépose placentaire manuelle est essayée. Parfois, la traction sur le cordon ombilical inversera l'utérus. Les tentatives habituellesde dépose manuelle ne réussiront pas parce qu'un plan de fendage entre la surface placentaire maternelle et le mur utérin ne peut pas être développé.

À l'heure de transfusion sanguine de la livraison, les produits de sang et les facteurs de coagulation devraient être disponibles. La technologie d'épargnant de cellules devrait être considérée. Si un soupçon fort est formé avant la livraison, l'emplacement approprié et la synchronisation pour la livraison devraient être considérés comme pour permettres l'accès au personnel et à l'équipement chirurgicaux adéquats. Une estimation preoperative d'anesthésie devrait être obtenue.

L'hémorragie prodigue peut se produire en essayant de séparer le placenta. Le traitement le plus sûr dans cette circonstance est hystérectomie immédiate. Si le clinicien est extrêmement confiant dans le diagnostic, il peut être prudent pour remplir la livraison du mineur et pour se poursuivre par l'hystérectomie tandis que le placenta reste attaché. L'hémorragie prodigue après la livraison vaginale peut également être due à l'accreta de placenta. Dans ce cas, l'embolization pelvien sélectif de navire peut être une alternative à l'hystérectomie ou cette procédure peut diminuer la perte de sang avant ou après l'hystérectomie. (2)

Gestion sans hystérectomie :

L'hystérectomie enlève n'importe quelle perspective de la future fertilité et est associée la morbidité considérable et la mortalité de potentiel, y compris cela des blessures chirurgicales, donné aux plans tordus de tissus et à la nécessité de fonctionner dans ce qui est parfois un terrain sang-rempli. La gestion conservatrice a un rôle limité dans les patients soigneusement sélectionnés qui désirent la future fertilité. On l'a suggéré que la chirurgie retardée mène à un terrain chirurgical moins vasculaire et puisse avoir les prestations potentielles quand il y a la participation de vessie (6). Les femmes ont offert la gestion conservatrice devraient être conseillées intensivement qui les résultats sont imprévisibles et qui il y a un risque significatif de complications sérieuses comprenant la mort. À l'heure actuelle, cette option ne peut pas être recommandée comme soutien principal de la thérapie. La vessie est organe extra-utérin le plus fréquemment impliqué quand il y a un percreta de placenta. La gestion dupatient présentant la participation de vessie a besoin de la planification perioperative soigneuse et devrait faire participer l'urologiste. Le placement de Preoperative des stents utérins peut faciliter l'identification des uretères, menant à un risque réduit des dégâts ou de blessures à ces structures. La participation de la vessie peut exiger la résection de la vessie et de temps en temps des uretères.

On a proposé Methotrexate, un antagoniste folique, comme traitement conservateur pour l'accreta de placenta (7). Methotrexate agit principalement contre diviser rapidement des cellules et est donc effectif contre le trophoblast de prolifération. Cependant, d'autres ont argué du fait que, après la livraison du foetus, le placenta ne se divise plus et donc le methotrexate est sans valeur. L'utilisation du methotrexate n'a pas prévenu l'hémorragie retardée. Il n'y a aucune grande étude qui a comparé le methotrexate sans le methotrexate dans le traitement de l'accreta de placenta. Par conséquent, à l'heure actuelle, il n'y a aucune donnée persuasive pour ou contre l'usage du methotrexate pour l'accreta.

Conclusion :

On a rapporté que l'accreta de placenta a comme conséquence une cadence de mortalité de 7% aussi bien que la morbidité intraoperative et postopératoire liée aux transfusionssanguines massives, à l'infection, aux dégâts ureteral, et à laformation de fistule. Dans le passé la forme la plus comparatrice de gestion "conservatrice" était dépose manuelle autantde placenta comme possible et puis de l'emballage de l'utérus. La cadence de mortalité était 25% avec ce type de gestion, ainsi l'hystérectomie immédiate est recommandée dans la plupart descaisses. Récemment, il y a eu intérêt intensifié pour la corrélation clinique-pathologique entre les anomalies placentaireset les résultats défavorables de grossesse. La recherche et l'éducation continues dans ce domaine devraient être encouragées.

Références :

  1. Kirknen P, HL de Helin-Martikainen, Vanninen R, Partnen K, accreta de placenta : formation image par gray-scale et formation image de résonance de sonography de Doppler de couleur et magnétique contraster-augmentée. Ultrasons 1998 De J Clin ; 26:90-94
  2. Resnik R. Diagnosis et gestion d'accreta de placenta. Rév. 1999 d'ACOG Clin ; 4 (2) : 8-9
  3. Comstock Ch. Diagnostic prénatal d'accreta de placenta : une révision. Ultrasons Obstet Gynecol. 2005;26:89-96.
  4. Comstock ch, lie W, Vettraino IM et autres. L'aspect sonographic tôt de l'accreta de placenta. Ultrasons Med de J. 2003;22:19-23.
  5. Palacios JM, Bruno Ch. Formation image de résonance magnétique dans 300 cas d'accreta de placenta : corrélation chirurgicale de nouveaux résultats. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:716-724.
  6. Oyelese Y, Smulian JC. Previa de placenta, accreta de placenta et previa de vasa. Obstet Gynecol. 2006;107:927-941.
  7. Mussalli GM, Shah J, Berck DJ et autres. Accreta de placenta et thérapie de methotrexate : trois rapports de cas. J Perinatol. 2000;20:331-334.

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