产后出血

WHEC实践公报和临床管理准则的医疗保健提供商。教育补助金所提供妇女保健和教育中心( WHEC ) 。

这个文件的目的将回顾postpartum 出血的原因论、评估, 和管理。虽然许多风险因素同postpartum 出血联系在一起, 它经常发生没有警告。对改进医院系统的注意必要为妇女关心在危险中为主要产科出血是重要在努力减少母亲必死从出血。服务改进医院系统为照料妇女在危险中为主要产科出血一个耐心安全队的创作可能帮助辨认和处理这些情况和拯救生命。临床路的发展, 指南和协议被设计提供患者早期的诊断在危险中为主要产科出血和为效率化的关心在紧急情况是根本的。包括个体从产科Anesthesiology 、母亲胎儿医学、Neonatology, 和血库分部并且护理的部门的一个多重学科的耐心安全迅速反应队, 通信、和管理和季刊嘲笑钻子合作, 帮助有效地反应这些情况。

从阴道分娩产后出血的检查清单: (查看/下载PDF文件)

Postpartum 出血(PPH) 被定义作为超过500 机器语言在阴道交付以后和超过1,000 机器语言失血在剖腹交付以后。产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG) 定义它作为减退在血流比容计超过10% 里从以前对在交付以后。巨型的未管制的出血在分娩是与怀孕相关的死亡的主导的起因在美国和发展中国家两个之后。而且, 产科出血可能导致震动、肾衰竭, 和Sheehan 的综合症状(postpartum 脑下垂体的坏死) 。子宫弛缓, 程度被保留的胎盘- 包括胎盘共同生长并且其变形和生殖短文撕裂占postpartum 出血多数盒。出血在第一24 小时以后被选定 晚postpartum 出血

虽然PPH 无法总被期望, 有效的治疗基石保留迅速诊断和干预。我们的目标这里是回顾新干预, 和再访老那些可能协助控制深刻出血。

预先处理因素:

  1. 流血从胎盘站点
    • 子宫弛缓
    • 一些一般麻醉剂卤化了碳氢化合物
    • 在扩张的子宫体- 大胎儿, 孪生, hydramnios
    • 随后而来的长时期的劳方
    • 跟随非常迅速交付
    • 随后而来的催产素导致或增添了劳方
    • 高同等
    • 子宫弛缓在早先怀孕
    • Chorioamnionitis
    • 被保留的胎盘组织
    • 反常地依附胎盘- 共同生长, increta, percreta
  2. 精神创伤对生殖短文
    • 大外阴切开术, 包括引伸
    • perineum 、阴道, 或子宫颈的撕裂
    • 被爆裂的子宫体
  3. 凝固瑕疵

临床特征:

Postpartum 出血在胎盘交付之前叫做third-stage 出血。是否灵菌开始在胎盘交付前后, 或在两次, 那里也许是没有突然的巨型的出血但相当在任一指定的瞬时看来是适度的平稳的灵菌, 但坚持直到严肃的hypovolemia 显现出。特别是以出血在胎盘交付以后, 恒定的渗流也许导致极大的失血。出血的作用依靠对可观的程度non-pregnant 血液容量、巨大怀孕导致的hypervolemia, 和程度贫血症在交付之时。postpartum 出血一个诡谲特点是脉冲和血压的失败进行更多比适度改变直到很多血液丢失了。有时hypovolemia 不可以被认可直到非常后。当过份出血甚而被怀疑在妇女以严厉怀孕导致的高血压, 努力应该立刻被做辨认会提示苍劲的结晶状和血液替换的那些临床和实验室研究结果。

分化在流血从子宫弛缓和从撕裂之间试探性地被做在子宫体的情况。如果灵菌坚持尽管事务所, 很好被收缩的子宫体, 出血的起因大概是从撕裂。明亮的红色血液并且建议撕裂。查明撕裂的角色作为灵菌的起因, 阴道的仔细的检查, 子宫颈和子宫体是根本。有时流血也许由弛缓和精神创伤造成, 特别是在主要有效的交付以后。麻醉应该是充分的防止难受在这样考试期间。

三阶段灵菌的管理:

一些灵菌是不可避免的在third-stage 期间由于胎盘的瞬变部份分离。如果胎盘分离的标志出现, 胎盘的表示应该由手工fundal 压力试图。胎盘下降由绳子表明变得自由散漫。如果灵菌继续, 胎盘的手工撤除是必须的。

手工撤除技术: 充分痛觉缺失和麻醉是必须的。无菌外科技术应该被使用。在掌握fundus 以后通过胃肠墙壁用一只手, 另一手被介绍入阴道和通过入子宫体, 沿脐带。当胎盘被到达, 其边际被找出并且手的尺骨的疆界被影射在它和子宫墙壁之间。然后以手的后面与子宫体联系, 胎盘被剥皮其子宫附件被行动相似与那被使用在分离书的叶子。在其完全分离以后, 胎盘应该被掌握用整个手, 逐渐然后被撤出。膜被仔细地戏弄同时去除他们从deciduas, 使用圆环镊子掌握他们当有必要。一些临床工作者喜欢消除子宫洞与海绵。如果这做, 它是必要海绵不离开在子宫体或阴道。 (来源第21 编辑威廉的产科学)

管理在胎盘以后交付:

fundus 应该总palpated 跟随胎盘交付弄清楚, 子宫体很好被收缩。如果不牢固苍劲的fundal 按摩被表明。经常20 U 催产素在1000 机器语言分泌乳汁的枪手或正常盐证明有效当同时静脉内执行在大约10 ml/minute (200 mU 催产素每分钟) 以有效的子宫按摩。催产素应该从未被给作为未稀释的一小团药量当严肃的低血压症或心率失常也许随后而来。

流血无答复对Oxytocics: 持续的流血在多oxytocic 管理也许是从未被认出的生殖短文撕裂之后, 包括在某些情况下子宫破裂。以下管理被建议立刻被创始:

  1. 使用用两手子宫压缩。技术简单地包括子宫体的后部方面的按摩用胃肠手和按摩通过先前子宫方面的阴道与另一拳头。这个做法将控制多数出血。
  2. 获得帮助!
  3. 输血(若需要) 。输血的率在剖腹产期间范围从1% 到14% 。Intraoperative 血液抢救(IBS) 是选择对同源输血和传染和渗流反应其伴随风险。但对细胞救星技术的用途在剖腹产、intraoperative 红血球抢救和autotransfusion 期间, 由对羊膜流体栓塞和传染的理论关心限制了。IBS 也许是救生在遥远的地区以有限的血液银行业务。妇女在危险中为intraoperative 出血(previa 、已知的accreta, preoperative 贫血症) 反对同源输血也许受益于IBS 技术。血液被收集, 在婴儿所有胎儿产品和羊膜流体以后交付和撤除, 以一个大打扰吸设备。细胞救星设备与白血球取尽过滤器, 然后洗涤并且过滤器suctioned 流体并且被收集的红细胞可能是transfused 。这个过程可能被设定在一条唯一, 连续的电路以便有宗教反对病人(即耶和华的证人) 能接受疗法以这个设备。
  4. 手工探索子宫洞为被保留的胎盘片段或撕裂。如果胎盘的部份是缺掉, 子宫体应该被探索并且片段被刮术去除或手工或。
  5. 周到地检查子宫颈和阴道在充分曝光以后。如果任一撕裂看, 它应该被缝合控制灵菌。
  6. 前列腺素: 前列腺素15 甲醇衍生物F2.alpha 被批准了在中间80 年代被粮食与药物管理局为子宫弛缓的治疗。最初的被推荐的药量是250 微g (0.25 毫克) 肌肉内被给, 并且这被重覆如果需要在15 到90 周详间隔时间由八药量决定最大值。前列腺素E1 类似物, misoprostol 是最佳已知为辛苦归纳并且医疗堕胎是相当有效治疗子宫弛缓。直肠地或口头药量400 到1000 微g 被给并且它迅速地被吸收。它不是还安全的为preeclamptic 和高血压患者, 有作用在血压。Misoprostol 不同MI 联系在一起并且bronchospasm 和因此它是安全的为气喘患者。药物的其它重大好处是其热稳定的准备(它不要求冷藏) 并且其低成本。
  7. 子宫包装: 被隐瞒的出血和子宫结束膨胀关心使用途这个做法非常罕见。近年来, 然而, 这个做法的几修改缓和了这些关心。气球tamponade 使用或Foley 导尿管(30 机器语言气球) 或Sengstaken-Blakemore 管被显示了对有效地控制postpartum 灵菌, 和也许是有用的在几个设置: 子宫弛缓、被保留的胎盘组织和胎盘accreta 。Foley 导尿管或Sengstaken-Blakemore 管应该被引导通过子宫颈入子宫体并且气球然后被膨胀达到渴望的tamponade, 可能被去除在12 个到24 小时。
  8. 外科管理: 如果被保留的胎盘片段被怀疑, 刮术完成控制灵菌。在子宫破裂患者事例可能需要撕裂或子宫切除修理。子宫破裂的同道会是早先剖腹伤痕的分离。子宫弛缓如果不是在控制之下由任一个做法也许有时需要子宫切除或内部肠骨动脉结扎术。
  9. Angiographic embolization: 这个技术变得普遍为难处理的puerperal hematomas 的管理。在能主要或通常被使用当hemostasis 由外科方法不获得。

Postpartum 出血(来源的医疗管理: ACOG 实践公报第76, 10月2006)


药物

Dose/Route

     频率

评论

催产素(Pitocin)

IV: 10-40 个单位在1 公升正常盐或分泌乳汁的枪手's 解答。
IM: 10 个单位

连续

避免未稀释的迅速IV 注入, 导致低血压症。

Methylergonovine (Methergine)

IM: 0.2 毫克

每2-4 小时

避免如果患者高血压。

15 甲醇PGF (Carboprost)
(Hemabate)

IM: 0.25 毫克

每15-90 分钟,
8 药量最大

避免在气喘患者; 相对禁忌症候如果肝, 肾脏和心脏病疾病。腹泻, 热病, 心动过速可能发生。

Dinoprostone
(Prostin E2)

塞剂: 阴道或直肠; 20 毫克

每2 个小时

避免如果患者减血压。热病是共同。存放冻结, 它必须被解冻对室温。

Misoprostol
(Cytotec, PGE1)

800-1,000 mcg 直肠

 

能导致恶心和呕吐。


简称: IV, 静脉内; IM, 肌肉内; 页, 前列腺素。

子宫体的反向:

完成子宫反向在婴儿的交付几乎总是强的牵引的后果在脐带附有胎盘被种入在fundus 之后。残缺不全的子宫反向也许并且发生。子宫反向是经常伴生的以直接威胁生命的出血, 并且没有及时治疗它也许是致命的。延迟在治疗看得出增加死亡率。它是必要的, 一定数量的步骤立刻和同时被采取:

  1. 协助, 包括anesthesiologist 立刻叫。更好地二条静脉内注入线使操作为流体和输血如果需要。
  2. 新鲜地被倒置的子宫体与胎盘已经被分离从它也许由立刻推挤简单地经常替换在fundus 用手和手指的棕榈在阴道长的轴的方向。
  3. 如果胎盘仍然附上, 它不被取消直到注入系统是到位并且麻醉被给。在取消胎盘以后, 手的棕榈被安置在fundus 的中心与手指被延伸辨认子宫颈的边际。压力然后施加以手以便穿fundus 向上通过子宫颈。
  4. 当子宫体被恢复对其正常配置, 代理被使用提供放松被停止并且催产素同时开始收缩子宫体当操作员维护fundus 在正常位置。
  5. 最初地, 用两手压缩将援助进一步出血控制直到子宫口气恢复。在子宫体很好被收缩之后, 操作员继续transvaginally 监测子宫体为任一随后反向的证据。
  6. 外科干预: 被倒置的子宫体可能被替换对其正常位置靠技术被描述上面的多半时间。如果子宫体无法是reinverted 由阴道操作由于一个密集的收缩圆环, 剖腹术在规则。fundus 是也许同时然后被推挤向上从下边和被拉扯从上述。牵引缝合很好被安置在被倒置的fundus 也许是援助。如果收缩圆环仍然禁止改变位置, 它posteriorly 仔细地被切暴露fundus 。1981 年这个外科技术由范 Vugt 描述了和第一次联系。在fundus 的替换以后, 被使用放松myometrium 被停止的麻醉的代理, 催产素注入开始并且子宫切开被修理。

PPH 的长期作用:

经常, PPH 的后果是严厉的由于基础线母亲贫血症。钢大剂量也许是需要的并且可注射的钢准备一般是相当有效的。Erythropoietin (EPO) 是激素由调控红血球的分化和成熟性的肾脏藏匿。在正常怀孕, EPO 水平上升到二到四乘那被看见在nonpregnant, nonanemic 控制和峰顶在第三三个月。对再组合人的erythropoietin (rHuEPO 的) 用途在怀孕期间被报告了在妇女以严厉贫血症由于肾衰竭、thalassemia 、白血病, 和钢缺乏贫血症。RHuEPO 是有用的在: (1) 严厉地贫血患者的antepartum 管理在危险中为出血, (2) nonanemic 妇女的antepartum 管理在危险中使出血考虑到autologous 输血, (3) 贫血症的postpartum 增广由于出血。所有患者在rHuEPO 疗法需要钢补充。

Sheehan 综合症状: 严厉intrapartum 或早期的postpartum 出血极少数情况下被脑下垂体的失败跟随。Sheehan 综合症状古典事例为哺乳期、无月经、乳房萎缩、损失阴部和辅助头发, 甲状腺机能不足, 和肾上腺表皮不足的失败描绘。哺乳期在交付以后通常, 但不总, 排除广泛的脑下垂体的坏死。Sheehan 综合症状的发生最初估计是1 每10,000 交付, 并且看起来是更加罕见的今天在美国。下丘脑和脑下垂体的作用测试的应用可利用应该辨认综合症状的更加温和的形式和现在定义他们的流行。开发hypopituitarism 一些妇女的先前pituitary 在puerperal 出血反应各种各样的发布的激素之后,在最少暗示削弱了下丘脑作用。

结论:

我们描述了各种各样新颖的技术, 除我们的传统方法之外, 可能是高度成功的在处理PPH 。根据资源(麻醉的可及性、interventional 放射学, 费用) 大多这些方法可能被合并定期实践以一点困难在多数现代产科随员。介绍这些技术可能帮助降低母亲死亡率, 使子宫切除和输血减到最小, 和改进耐心满意。

建议的读书:

  1. 世界卫生组织
    对Postpartum 出血的预防的世界卫生组织推荐
  2. 健康全国学院(NIH)
    焦点在NICHD 国际健康活动(第部分2)
  3. USAID - 母亲和儿童健康
    防止Postpartum 出血

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