Hémorragie De Postpartum

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Le but de ce document est de réviser l'étiologie, l'évaluation, et la gestion de l'hémorragie de postpartum. Bien que beaucoup de facteurs de risque aient été associés àl'hémorragie de postpartum, elle se produit souvent sans attention. L'attention à améliorer les systèmes d'hôpital nécessaires pour le soin des femmes en danger pour l'hémorragie obstétrique principale est importante dans l'effort de diminuer la mortalité maternelle de l'hémorragie. La création d'une équipe patiente de sécurité qui travaille pour améliorer les systèmes d'hôpital pour s'occuper des femmes en danger pour l'hémorragie obstétrique principale peut aider à identifier et contrôler ces situations et à sauver des durées de vie. Le développement des voies cliniques, les directives et les protocoles conçus pour fournir le diagnostic tôt des patients en danger pour l'hémorragie obstétrique principale et pour le soin profilé dans des situations de secours sont essentiels. Une équipe patiente multidisciplinaire de sécurité qui inclut des individus de la Division d'Anesthesiology obstétrique, médecine foetale maternelle, de Neonatology, et de la banque de sang aussi bien que des départements des exercices de soins, de communication, et d'administration et de publication trimestrielle de moquerie d'équiperapide de réponse, aides à répondre à ces situations effectivement.

Aide Liste des Hémorragies du Post-partum de Livraison Vaginale: (visualiser / télécharger le document pdf)

L'hémorragie de Postpartum (PPH) est définie commeperte de sang de plus de 500 ml après la livraison vaginale et de plus de 1.000 ml après la livraison césarienne. L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) la définit comme diminution dans l'hématocrite plus de de 10% d'avant à après la livraison. Hémorragie non contrôlée massive après que la naissance soit la principale cause de la mort grossesse-apparentée aux Etats-Unis et aux pays en voie de développement tous les deux. D'ailleurs, l'hémorragie obstétrique peut causer le choc, le défaut rénal, et le syndrome deSheehan (nécrose pituitaire de postpartum). Atonie utérine, degrés de placenta maintenu - comprenant le placenta accroissez-vous et ses variantes et lacérations génitales de régionexpliquent la plupart des caisses d'hémorragie de postpartum. L'hémorragie après les 24 premières heures est indiquée hémorragie en retard de postpartum.

Bien que PPH ne puisse pas toujours être prévu, les pierres angulaires du traitement effectif restent diagnostic et intervention rapides. Notre but ici est de réviser de nouvelles interventions, et revisite les vieux qui peuvent aider à contrôler l'hémorragie aiguë.

Prédisposer des Facteurs :

  1. Saigner du Placentaire-emplacement
    • Atonie Utérine
    • Quelques anesthésiques généraux ont halogéné des hydrocarbures
    • Au-dessus de l'utérus dilaté - grand foetus, jumeaux, hydramnios
    • Travail prolongé suivant
    • Suivre la livraison très rapide
    • L'oxytocine suivante induit ou a augmenté le travail
    • Parité élevée
    • Atonie utérine dans la grossesse précédente
    • Chorioamnionitis
    • Tissus placentaire maintenu
    • Placenta anormalement adhérent - s'accroissent, l'increta, percreta
  2. Trauma à la région génitale
    • Grand episiotomy, y compris des prolongements
    • Lacérations de perineum, de vagin, ou de cervix
    • Utérus rompu
  3. Défauts de Coagulation

Caractéristiques Cliniques :

L'hémorragie de Postpartum avant la livraison placentaire s'appelle l'hémorragie du troisième étage. Si la saignée commence avant ou après la livraison placentaire, ou aux deux fois, il ne peut y avoir aucune hémorragie massive soudaine maisde saignée plutôt régulière qui à n'importe quel instant donné semble être modérée, mais persiste jusqu'à ce que le hypovolemia sérieux se développe. Particulièrement avec l'hémorragie après la livraison placentaire, l'infiltration constante peut mener à l'énorme perte de sang. Les effets de l'hémorragie dépendent à un degré considérable du volume non enceinte de sang, de l'importance de hypervolemia induit par grossesse, et du degré d'anémie à l'heure de la livraison. Undispositif déloyal d'hémorragie de postpartum est le défaut du pouls et de la tension artérielle de subir des changements plus que modérés jusqu'à ce que de grandes quantités de sang aient été perdues. Parfois le hypovolemia ne peut être identifié jusque très à tard. Quand on suspecte même l'hémorragie excessive dans la femme avec l'hypertension grossesse-induite grave, des efforts devraient être faits immédiatement pour identifier ces résultats cliniques et de laboratoire qui inciteraientle remontage vigoureux de cristalloïde et de sang.

La différentiation entre saigner de l'atonie utérine et des lacérations est à titre d'essai faite sur l'état de l'utérus. Si la saignée persiste en dépit d'une société, l'utérus bien-contracté, la cause de l'hémorragie est le plus probablementdes lacérations. Le sang rouge lumineux suggère également deslacérations. Pour s'assurer le rôle des lacérations comme cause de la saignée, inspection soigneuse du vagin, cervix et utérusil est essentiel. Saigner parfois peut être provoqué par atonie et trauma, particulièrement après la livraison effective principale. L'anesthésie devrait être adéquate pour prévenirle malaise au cours d'un tel examen.

Gestion de la saignée de Troisième-Étape :

De la saignée est inévitable pendant le du troisième étage comme résultat de la séparation partielle passagère du placenta. Si les signes de la séparation placentaire sont apparus, l'expression du placenta devrait être essayée par pression fundal manuelle. L'origine généalogiquee du placenta est indiquée par la corde devenant lâche. Si la saignée continue,la dépose manuelle du placenta est obligatoire.

Technique de la dépose manuelle : l'analgésie et l'anesthésie adéquates est obligatoire. La technique chirurgicale aseptique devrait être utilisée. Après avoir saisi le fundus par le mur abdominal avec une main, l'autre main est présentée dans le vagin et passée dans l'utérus, le long du cordon ombilical. Dès que le placenta sera atteint, sa marge est localisée et la bordure cubitale de la main est insinuée entre elle et le mur utérin. Alors avec l'arrière de la main en contact avec l'utérus, le placenta est épluché outre de son attachement utérin par un mouvement semblable à cela utilisé en séparant les feuilles d'un livre. Après saséparation complète, le placenta devrait être saisi avec la main entière, qui alors est graduellement retirée. Des membranes sont enlevées en même temps en les taquinant soigneusement des deciduas, à l'aide du forceps d'anneau pour les saisir selon les besoins. Quelques cliniciens préfèrent éliminer la cavité utérine avec une éponge. Si ceci est fait, il est impératif que l'éponge de ne pas être parti dans l'utérus ou le vagin. (l'obstétrique de William d'édition de Source-21st)

Gestion après la livraison du placenta:

Le fundus devrait toujours être palpated la livraison placentaire suivante pour s'assurer que l'utérus est bien contracté. Si non ferme le massage fundal vigoureux est indiqué. Le plus souvent 20 U d'oxytocine en 1000 ml de sonnerie allaitée ou de salin normal prouve effectif une fois administrés en intraveineuse à approximativement 10 ml/minute (mU 200 d'oxytocine par minute) simultanément avec le massage utérin effectif. L'oxytocine devrait ne jamais être donnée comme dose non diluée de bol pendant que l'hypotension sérieuse ou les arythmies cardiaques peut suivre.

Saigner insensible à Oxytocics : saigner continué après que les administrations oxytocic multiples puissent être des lacérations génitales non reconnues de région, incluant dans certains cas de la rupture utérine. La gestion suivante est suggérée pour être initiéeimmédiatement :

  1. Utilisez la compression utérine à deux mains. La technique consiste simplement en massage de l'aspect postérieur de l'utérus avec la main abdominale et massage par le vagin de l'aspect utérin antérieur avec l'autre poing. Cette procédure contrôlera la plupart d'hémorragie.
  2. Obtenez l'aide !
  3. Transfusions sanguines (si nécessaire). La cadence de la transfusion sanguine pendant la césarienne s'étend de 1% à 14%. La récupération de sang d'Intraoperative (IBS) est une alternative à la transfusion sanguine homologue et à ses risquespropres de la réaction d'infection et de transfusion. Mais l'utilisation de la technologie d'épargnant de cellules pendant la césarienne, la récupération intraoperative d'érythrocyte et l'autotransfusion, a été limitée par des soucis théoriques concernant l'embolie et l'infection de fluide aniotique. IBS peut être de sauvetage dans des régions à distance avec des services bancaires limités de sang. Les femmes en danger pour l'hémorragie intraoperative (previa, accreta connu, anémie preoperative) qui s'opposent à la transfusion sanguine homologue peuvent tirer bénéfice de la technologie d'IBS. Du sang estrassemblé, après la livraison du mineur et la dépose de tous les produits foetaux et fluide aniotique, avec un grand dispositif d'aspiration d'alésage. Le dispositif d'épargnant de cellules avec le filtre d'épuisement de leucocyte, lave alors et les filtres suctioned le fluide et les cellules rouges rassemblées peuvent être transfused. Ce procédé peut être installé dans un circuit unique et continu de sorte que les patients présentant des objections religieuses (par exemple les témoignages de Jéhovah) puissent accepter la thérapie avec ce dispositif.
  4. Explorez la cavité utérine manuellement pour les fragments ou les lacérations placentaires maintenus. Si une partie de placenta est manquante, l'utérus devrait être exploré et le fragment est enlevé manuellement ou par curettage.
  5. Inspectez complètement le cervix et le vagin après exposition adéquate. Si n'importe quelle lacération est vue, elle devrait être suturée pour contrôler la saignée.
  6. Prostaglandines : les dérivés 15-methyl de la prostaglandine F2alpha ont été approuvés dans les mi années 80 par l'administration de nourriture et de médicamentpour le traitement de l'atonie utérine. La dose recommandée initiale est 250 micro-g (0.25 magnésium) donnée en intramusculaire, et ceci est répété au besoin à 15 à 90 intervalles minute jusqu'à un maximum de huit doses. L'analoguede la prostaglandine E1, misoprostol est meilleur connu pour l'induction de travail et l'avortement médical est tout à fait effectif pour traiter l'atonie utérine. Rectal ou oralement desdoses de 400 à 1000 micro-g est données et il est rapidement absorbé. Il est également sûr pour les patients preeclamptic et hypertendus, n'ayant aucun effet sur la tension artérielle. Misoprostol n'est pas associé au MI et bronchospasm et donc il est sûr pour les patients asthmatiques. D'autres avantages significatifs du médicament sont sa préparation thermostable (elle n'exige aucune réfrigération) et sonà prix réduit.
  7. Emballage utérin : les soucis de l'hémorragie cachée et de la distension finie utérine a rendu l'utilisation de cette procédure très rare. Ces dernières années, cependant, plusieurs modifications de cette procédure ont apaisé ces soucis. Le tamponnage de ballon à l'aide d'un cathéter de Foley (ballon de 30 ml) ou d'un tube de Sengstaken-Blakemore a été indiqué à effectivement contrôlent la saignée de postpartum, et peuvent être utile dans plusieurs réglages : atonie utérine, tissus placentaire maintenu et accreta de placenta. Le cathéter de Foley ou le tube deSengstaken-Blakemore devrait être guidé par le cervix dans l'utérus et le ballon peut alors être gonflé pour réaliser le tamponnage désiré et peut être enlevé en 12 à 24 heures.
  8. Gestion chirurgicale : si on suspecte des fragments placentaires maintenus, le curettage est fait pour contrôler la saignée. Dans les cas du patient utérin de rupture pourrait ont besoin du dépannage de la lacération ou de l'hystérectomie. La cause la plus comparatrice de la rupture utérine est séparation d'une cicatrice césarienne précédente. Atonie utérine si pas sous le contrôle par n'importe quelle procédure pourrait parfois avoir besoin de l'hystérectomie ou de la ligature iliaque interne d'artère.
  9. Embolization angiographique : cettetechnique est devenue populaire pour la gestion des hématomes puerperal insurmontables. Dans peut être utilisé principalement ou habituellement quand le hemostasis n'est pas obtenu par des méthodes chirurgicales.

Gestion médicale d'hémorragie de Postpartum (source :Numéro de Bulletin de Pratique en matière d'ACOG 76, Octobre 2006)


Médicament

Dose/Route

     Fréquence

Commentaire

Oxytocine (Pitocin)

IV : 10-40 ensembles dans la solution salinede 1 litre ou allaitée normale'de la sonnerie s.
IM : 10 ensembles

Continu

Évitez l'infusion rapide non diluée d'IV, quicause l'hypotension.

Methylergonovine (Methergine)

IM : 0.2 magnésium

Toute les heure 2-4

Évitez si le patient est hypertendu.

15-methyl PGF (Carboprost)
(Hemabate)

IM : 0.25 magnésium

Toutes les 15-90 minutes,
8 doses maximum

Évitez dans les patients asthmatiques ; contre-indication relative si hépatique, la maladie rénale et cardiaque. La diarrhée, fièvre, tachycardie peut se produire.

Dinoprostone
(Prostin E2)

Suppositoire : vaginal ou rectal ; magnésium 20

Toute les 2 heures

Évitez si le patient est hypotendu. La fièvre est comparatrice. Stocké congelé, elle doit être dégelée à la température ambiante.

Misoprostol
(Cytotec, PGE1)

800-1.000 magnétocardiogramme rectal

 

Peut causer la nausée et le vomissement.


Abréviations : IV, en intraveineuse ; IM, en intramusculaire ; PAGE, prostaglandine.

Inversion de l'utérus :

Remplissez l'inversion utérine après que la livraison dumineur soit presque toujours la conséquence de la traction forte sur un cordon ombilical attaché à un placenta implantée dans le fundus. L'inversion utérine inachevée peut également se produire. L'inversion utérine est le plus souvent associée à l'hémorragie représentant un danger pour la vie immédiate, et sans traitement immédiat elle peut être mortelle. Retardez dans des augmentations de traitement la cadence de mortalité sensiblement. Il est impératif qu'un certain nombre de mesures soient prises immédiatement et simultanément :

  1. L'aide, y compris un anesthésiste s'appelle immédiatement. De préférence deux lignes intraveineuses d'infusions sont rendues opérationnelles pour des fluides et la transfusion sanguine si eues besoin.
  2. L'utérus fraîchement inversé avec le placenta déjà séparé de lui peut souvent être changé simplement en soulevant immédiatement sur le fundus avec la paume de la main et des doigtsdans le sens du long axe du vagin.
  3. Si le placenta est encore joint, il n'est pas enlevé jusqu'à ce que les systèmes d'infusion soient en place et l'anesthésie est donnée. Après avoir enlevé le placenta, la paume de la main est placée sur le centre du fundus avec les doigts prolongés pour identifier les marges du cervix. De la pression est alors appliquée avec la main afin de pousser le fundus vers le haut par le cervix.
  4. Dès que l'utérus sera rétabli à sa configuration normale, l'agent employé pour fournir la relaxation est arrêté et simultanément l'oxytocine est commencée pour contracter l'utérus tandis que l'opérateur maintient le fundus en position normale.
  5. Au commencement, la compression à deux mains facilitera le contrôle davantage d'd'hémorragie jusqu'à ce que la tonalité utérine soit récupérée. Après que l'utérus soit bien contracté, l'opérateur continue à surveiller l'utérus transvaginally pour n'importe quelle preuve d'inversion suivante.
  6. Intervention chirurgicale : la majeure partie du temps où l'utérus inversé peut être changé danssa position normale par les techniques décrites ci-dessus. Si l'utérus ne peut pas être reinverted par la manipulation vaginaleà cause d'un anneau dense de constriction, laparotomie dans l'impératif. Le fundus est alors peut être simultanément poussé vers le haut de dessous et être tiré d'en haut. Une suture de traction bien placée dans le fundus inversé peut être d'aide. Si l'anneau de constriction interdit toujours repositionnez, il est soigneusement incisé posteriorly pour exposer le fundus. Cette technique chirurgicale a été décrite en Van Vugt et s'associe la première fois en 1981. Après le remontage du fundus, l'agent anesthésique qui est employé pour détendre le myometrium est arrêté, l'infusion d'oxytocine est commencée et l'incision utérine est réparé.

Effets à long terme de PPH :

Souvent, les conséquences de PPH sont plus graves à cause de l'anémie maternelle de ligne de base. Les doses élevées du fer peuvent être nécessaires et les préparations injectables de fer sont généralement tout à fait effectives. L'érythropoïétine (OEB) est une hormone sécrétée par le rein quirègle la différentiation et la maturation des érythrocytes. Dans la grossesse normale, les niveaux d'OEB atteignent deux à quatre fois cela vu dans les contrôles et la crête nonpregnant etnonanemic dans le troisième trimestre. L'utilisation de l'érythropoïétine humaine de recombinaison (rHuEPO) pendant la grossesse a été rapportée chez les femmes avec l'anémie grave due au défaut rénal, à la thalassémie, à la leucémie, et à l'anémie de fer-insuffisance. RHuEPO est utile dans : (1) gestion d'antepartum du patient sévèrement anémique endanger pour l'hémorragie, (2) gestion d'antepartum de la femme nonanemic en danger pour que l'hémorragie tienne compte de la transfusion sanguine autologous, (3) l'augmentation de postpartum de l'anémie due à l'hémorragie. Tous les patients sur la thérapie de rHuEPO ont besoin de la substitution de fer.

Syndrome de Sheehan : l'intrapartum grave ou l'hémorragie tôt de postpartum est aux occasions rares suivies de défaut pituitaire. Le cas classique du syndrome de Sheehan est caractérisé pardéfaut de lactation, d'amenorrhoea, d'atrophie de sein, de perte de cheveux pubiens et axillaires, d'hypothyroïdisme, et d'insuffisance corticale adrénale. La lactation après la livraison habituellement, mais pas toujours, exclut la nécrose pituitaire étendue. On a initialement estimé à que l'incidence du syndrome de Sheehan 1 selon les 10.000 livraisons, et elle semble être encore aujourd'hui plus rare aux Etats-Unis. L'application des tests du fonctionnement hypothalamique et pituitaire maintenant disponible devrait identifier des formes plus légères du syndrome et définir leur prédominance. Le pituitaire antérieur de quelques femmes qui développent le hypopituitarism après que l'hémorragie puerperal réponde à de diverses hormones libérantes, qui aux mineurs implique a altéré le fonctionnement hypothalamique.

Conclusion :

Nous avons décrit une variété de techniques de roman, en plus de notre approche traditionnelle, qui peut être hautement réussie en contrôlant PPH. Selon la disponibilité des moyens (anesthésie, radiologie, coût d'interventional) la plupartde ces approches peuvent être incorporées à la pratique courante avec peu de difficultés dans la majorité de suites obstétriques modernes. La présentation de ces techniques peut aider à abaisser des taux de mortalité maternels, à réduire au minimum des hystérectomies et des transfusions sanguines, et à améliorer la satisfaction patiente.

Lecture Suggérée :

  1. l'Organisation mondiale de la santé
    Recommandations d'OMS pour la prévention de l'hémorragie de Postpartum
  2. Instituts nationaux de la santé (NIH)
    Foyer sur l'activité internationale de santé de NICHD (partie 2)
  3. USAID - Santé enfantile maternelle et
    Prévention de l'Hémorragie de Postpartum

© Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes