肩膀 Dystocia

WHEC实践公报和提供保健服务者的临床管理指南。 教育津贴由Womens Health和教育中心(WHEC)提供了

肩膀dystocia 经常被定义作为要求另外的产科回旋跟随柔和的向下牵引的疏忽在胎儿头影响肩膀的交付的交付。这经常是一个变化莫测和unpreventable 产科紧急状态。肩膀的疏忽自发地交付安置孕妇和胎儿在危险中为伤害。肩膀dystocia 由先前胎儿肩膀的装紧阻塞造成在母亲耻骨symphysis 之后。它可能还发生从后部胎儿肩膀的装紧阻塞在sacral 海角。被报告的发生范围从0.6% 到1.4% 在胎儿之中阴道交付在端点介绍。几回旋发布被冲击的肩膀被开发了, 并且他们下述。

这个章节的目的将提供临床工作者以信息关于交付的管理在危险中为或复杂化由肩膀dystocia 。

母亲复杂化:

postpartum 出血的率被报告是大约11% 和四度撕裂的率大约3.8% 。这些复杂化是更加严厉的, 可能是危险的, 如果"英勇" 回旋执行在灾难肩膀dystocia 期间。Zavanelli 回旋和symphysiotomy 同重大母亲病态和必死联系在一起。

出生复杂化:

上臀结节锁骨和肱骨的伤害和破裂同肩膀dystocia 联系在一起。上臀结节伤害的被报告的发生跟随交付由肩膀dystocia 复杂化广泛变化从4% 到40% 。幸运地, 多数案件决心没有永久伤残; 那是较少比10% 肩膀dystocia 结果所有案件在坚持上臀结节伤害。肩膀dystocia 一些严厉案件也许导致缺氧局部缺血的脑病和甚而死亡。

上臀结节伤害: 伤害对上臀结节也许地方化对结节的上部或低部。它通常起因于向下牵引在上臀结节在先前肩膀期间交付。 Erb 麻痹 起因于伤害对脊髓神经C5-6 和有时C7 。它包括肩膀和胳膊肌肉麻痹造成也许是延长的在手肘的一只垂悬的膀臂。更低的脊髓神经(C7- T1 的) 介入总包括上部神经和结果的伤害在麻痹包括手, 可能导致爪手残疾。

Clavicular 破裂: 这样破裂, 虽然时常与相关肩膀dystocia, 经常发生没有任何临床事件怀疑他们。调查员认为, 被隔绝的破碎的锁骨是难免, 变化莫测的, 和是没有临床后果。

肩膀Dystocia 的预报因子:

理想的管理策略为肩膀dystocia 是预防。虽然胎儿macrosomia 和母亲糖尿病增加肩膀dystocia 风险, 案件的一个坚固比例发生在没有糖尿病和在婴儿之中以诞生衡量少于的妇女之中4,000 g. 母亲肥胖病同macrosomia 联系在一起, 并且因而, 肥胖妇女是在危险中为肩膀dystocia 。其它antepartum 情况联系了肩膀dystocia 有: multiparity; postterm 怀孕; 肩膀dystocia 的早先历史。伴生的intrapartum 因素包括辛苦归纳、硬膜外麻醉, 和有效的阴道交付(镊子和vacuum-assisted 交付) 。

计划的剖腹交付政策为被怀疑的macrosomic 胎儿(> 4,000) 在没有的妇女糖尿病不被推荐。Ultrasonography 不是macrosomia 的一个准确预报因子。此外, 多数macrosomic 婴儿不体验这复杂化。结果, 如果所有胎儿被怀疑是macrosomic 接受了剖腹交付, 剖腹交付率不均衡地会增加与对肩膀dystocia 的率的减少比较。虽然胎儿macrosomia 诊断不精确, 预防疾病的剖腹交付也许被考虑为被怀疑的胎儿macrosomia 以估计的胎儿重量大于5,000 g 在妇女没有糖尿病和大于4,500 g 在妇女以糖尿病。

肩膀Dystocia 的管理:

对间隔时间的减少时间从头的交付对身体的交付是重要性对生存。最初的柔和的企图在牵引, 由母亲expulsive 努力协助被推荐。过度苍劲的牵引在头或脖子, 或身体的过份自转, 也许造成对婴儿的严重的损伤。一些主张了执行大外阴切开术, 并且充分痛觉缺失一定是理想的。下步将清楚婴儿的嘴和鼻子。被完成这些步, 各种各样的技术被描述释放先前肩膀从其被冲击的位置在母亲symphysis 耻骨之下: (来源: 威廉的产科学, 第21 编辑)

  1. 适度 suprapubic 压力 由助理施加当向下牵引适用于胎儿头。
  2. McRoberts 回旋 包括去除腿从马镫和尖锐屈曲他们在腹部。当这不增加骨盆维度, 骨盆自转cephalad 倾向于释放被冲击的先前肩膀。
  3. 树林螺旋式前进回旋 由进步地转动后部肩膀180 度拔塞螺旋时尚, 被冲击的肩膀能被发布。
  4. 后部肩膀的交付 包括仔细地清扫胎儿的后部胳膊横跨胸口, 被胳膊的交付跟随。肩膀girdle 然后被转动入骨盆的倾斜直径的当中一个以先前肩膀的随后交付。
  5. Rubin (1964) 推荐了二回旋: 首先, 胎儿肩膀被适用于晃动从一边到另一边力量腹部。如果这不是成功的, 骨盆手最容易地到达容易接近的胎儿肩膀, 被推挤朝胸口的先前表面。这经常导致两肩膀的绑架。这并肩反过来导致先前肩膀的一个更小的直径和位移从后面symphysis 耻骨。
  6. Hibbard (1982) 推荐了那压力向胎儿下颌和脖子被申请在母亲直肠的方向, 与强大的fundal 压力由助理施加如同先前肩膀被释放。强大的fundal 压力施加在不宜的时候也许导致先前肩膀的进一步装紧阻塞。
  7. Zavanelli 回旋: 头部替换入骨盆和然后剖腹交付。回旋的第一部份包括退回头到枕部先前或枕部后部位置如果头转动了从或者位置。第二步将屈曲头和慢慢地推挤它回到剖腹交付执行的阴道, 随后而来。Terbutaline 被给导致子宫放松。胎儿伤害, 包括死胎和出生脑损伤和子宫破裂是高的以这回旋。
  8. 锁骨的故意破裂 由按先前锁骨反对耻骨的ramus 可能做释放肩膀装紧阻塞。破裂迅速地愈合和不是几乎一样严肃的象上臀神经伤、昏厥, 或死亡。
  9. Cleidotomy 包括切开锁骨与剪刀或其它锋利的仪器, 和通常被使用在一个死的胎儿。
  10. Symphysiotomy 成功地并且被申请了。母亲病态重大归结于尿道伤害。

趋向在母亲和出生病态的发生:

肩膀dystocia 是一次高度变化莫测和主要unpreventable 事件以潜在地严重后果为母亲和出生不满一月的婴儿。它不适当地经常被处理, 与最适度一下的关心被辨认在66% 出生时期前后的死亡和46% 上臀结节伤害案件中与肩膀dystocia 有关。肩膀dystocia 训练被推荐了在美国和英国, 并且最近证据建议被模仿的肩膀dystocia 的管理可能被实用训练改进。美国联合委员会为医疗保健组织的检定不给教导在实用训练频率。在英国, 临床疏忽计划为信任任意地托管了每年肩膀dystocia 训练为所有职员。训练的最重要的方面保证, 最初的训练是有效的。问题依然是什么是优选的间隔时间在训练之间? 为那些最初地是能干, 每年训练大概是充分的, 但为那些获取熟练在最初的训练期间或以矫正教学, 它会似乎慎密检查能力每3 个到6 个月直到技巧保留建立。虽然因素与相关肩膀dystocia 一种增加的风险很好被认可, 我们的能力预言这些箱子遗骸的被限制, 象胎儿重量的可靠的预言。

建议关于随后交付以肩膀dystocia 的历史:

肩膀dystocia 的历史同再现率联系在一起范围从1% 到16.7% 。但是, 真实的发生也许依然是未知因为医师和患者经常选择不试图劳方审判当有复杂的交付或一个被伤害的婴儿的历史。由于多数随后交付由肩膀dystocia 不会复杂化, 普遍选举剖腹交付的好处是可疑的在有这样肩膀dystocia 的历史的患者。也许援助在决策过程中为交付方式的其它因素包括胎儿重量的当前估计比较预先的怀孕诞生重量、gestational 年龄、母亲葡萄糖不宽容出现, 和预先的出生伤害的严肃。预先的交付事件的讨论和回顾应该被承担与患者, 更好地在intrapartum 期间之前。在讨论以后与患者, 交付或者方法是适当的。它是确切, 上臀结节伤害可能发生不管做法或规程被使用对disimpact 肩膀。

推荐总结:

由于肩膀dystocia 稀有和紧急, 许多医院在美国有 肩膀Dystocia 钻子, 更好组织被冲击的肩膀的紧急管理。钻子是一套回旋连续地执行依照必要完成阴道交付。Ultrasonographic 测量估计macrosomia限制了准确性。计划的剖腹交付根据被怀疑的macrosomia 在总人口不是一个合理的战略因为另外的剖腹交付的数量和费用必需防止一永久伤害过份。计划的剖腹交付也许是合理的战略为糖尿病孕妇以估计的胎儿重量超出4,000 g 。

牵引与fundal 压力结合了同上臀结节伤害和破裂联系在一起的一种高速率。没有证据证明任一一回旋是优越到另一个在发布被冲击的肩膀或减少伤害的机会。但是, McRoberts 回旋和suprapubic 压力多半时间促进和容易地有高成功率没有在伤害风险的伴生的增量对新出生。

产科医生和妇产科医师美国学院推荐以下步- 他们的序列将取决于单独操作员的经验和特选:

  • 要求帮助- 动员助理、anesthesiologist, 和儿科学家。此时, 最初的柔和的企图在牵引被做。排泄膀胱如果它扩张。
  • 慷慨的外阴切开术(mediolateral 或episioproctotomy) 也许posteriorly 给室。
  • Suprapubic 压力由多数实习者最初地使用因为它有简单好处。只一个助理是需要的提供suprapubic 压力当法线向下牵引适用于胎儿头。
  • McRoberts 回旋要求二个助理。各个助理掌握腿和尖锐屈曲母亲大腿反对腹部。

这些回旋将解决肩膀dystocia 多数案件。如果他们失败, 然而以下步也许试图: 树林螺旋式前进后部胳膊的回旋, 或交付。其它技术象锁骨和Zavanelli 回旋故意破裂应该一般是后备的为所有其它回旋无法的案件。

预先的交付事件的讨论和回顾应该被承担与患者, 更好地在intrapartum 期间之前。在讨论以后与患者, 交付或审判阴道交付或选举剖腹产方法应该被决定。

Suggested Reading:

Dangers of Shoulder Dystocia

  1. National Health Service Litigation Authority: Summary of substandard care in cases in brachial plexus injury. NHSLA Journal 2003;2 suppl:ix-xi
  2. Deering S, Poggi S, Macedonia C et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224-1228
  3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Towards Safer Childbirth. 1999
  4. ACOG Practice Bulletin. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002
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