Épaule Dystocia

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Le dystocia d'épaulement le plus souvent est défini comme livraison qui exige des manoeuvres obstétriques additionnelles après manque de traction de haut en bas douce sur la tête foetale d'effectuer la livraison des épaulements. C'est le plus souventune urgence obstétrique imprévisible et unpreventable. Le manque des épaulements de livrer spontanément place la femme enceinte et le foetus en danger pour des blessures. Le dystocia d'épaulement est provoqué par l'impaction de l'épaulement foetal antérieur derrière le symphysis maternel de pubis. Il peut également se produire de l'impaction de l'épaulement foetal postérieur sur le promontoire sacré. L'incidence rapportée s'étend de 0.6% à 1.4% parmi les livraisons vaginales des foetus dans la présentation de sommet. Plusieurs manoeuvres pour libérer les épaulements effectués ont été développées, et elles sont décrites ci-dessous.

Le but de ce chapitre est de fournir à des cliniciens l'information concernant la gestion des livraisons en danger pour ou compliqué par dystocia d'épaulement.

Complications Maternelles :

On rapporte que la cadence de l'hémorragie de postpartum est environ 11% et la cadence des lacérations de quatrième-degré environ 3.8%. Ces complications sont plus graves et peuvent être dangereuses, si des manoeuvres "héroïques" sont exécutées pendant le dystocia catastrophique d'épaulement. La manoeuvre de Zavanelli et symphysiotomy sont associés à la morbidité et à la mortalité maternelles significatives.

Complications Néonatales :

Des blessures de plexus brachiale et les ruptures de la clavicule et de l'humérus sont associées au dystocia d'épaulement. L'incidence rapportée des blessures de plexus brachiale suivant une livraison compliquée par dystocia d'épaulement change considérablement de 4% à 40%. Heureusement, la plupart de résolution de cas sans invalidité permanente ; c'est-à-dire, moins de 10% de tous les cas de résultat de dystocia d'épaulement dans des blessures persistantesde plexus brachiale. Quelques cas graves de dystocia d'épaulement peuvent avoir comme conséquence l'encéphalopathie et même la mort hypoxique-ischémiques.

Blessures de Plexus Brachiale : des blessures au plexus brachiale peuvent être localisées à la partie supérieure ou plus inférieure du plexus. Elles résultent habituellement de la traction de haut en bas sur le plexus brachiale pendant la livraison de l'épaulement antérieur. La paralysie d'Erb résulte des blessures aux nerfs spinaux C5-6 et parfois C7. Elle se compose d'une paralysie des muscles d'épaulement et de bras ayant pour résultat unbras supérieur suspendant qui peut être prolongé au coude. Laparticipation des nerfs spinaux inférieurs (T1 de C7-) inclut toujours des blessures des nerfs et des résultats supérieurs dans une paralysie comprenant la main, qui peut causer un défaut de forme de griffe-main.

Rupture de Clavicular : de telles ruptures, bien que parfois lié au dystocia d'épaulement, ne se produisent souvent sans aucun événement clinique pour les suspecter.Les chercheurs ont conclu que les clavicules rompues d'isolementsont inévitables, imprévisibles, et sont sans importances cliniques.

Prédiseurs d'épaulement Dystocia :

La stratégie idéale de gestion pour le dystocia d'épaulement est prévention. Bien que le macrosomia foetal et le diabète maternel augmentent le risque de dystocia d'épaulement, une proportion substantielle de cas se produisent parmiles femmes qui n'ont pas le diabète et parmi des mineurs avec la naissance pèsent moins l'obésité maternelle de de 4.000 g. est associée au macrosomia, et ainsi, les femmes obèses sont en danger pour le dystocia d'épaulement. D'autres états d'antepartum se sont associés au dystocia d'épaulement incluent : multiparity ; gestation de postterm ; histoire précédente de dystocia d'épaulement. Les facteurs associés d'intrapartum incluent l'induction de travail, l'anesthésie épidurale, et la livraison vaginale effective (forceps et livraison assistée par vide).

Une police de la livraison césarienne prévue pour les foetus macrosomic suspectés (> 4.000) chez les femmes qui n'ont pas diabète n'est pas recommandée. Ultrasonography n'est pas un prédiseur précis de macrosomia. En outre, la plupartdes mineurs macrosomic n'éprouvent pas cette complication. En conséquence, si tous les foetus suspectés d'être macrosomic subissaient la livraison césarienne, la cadence césarienne de la livraison augmenterait d'une façon disproportionnée en comparaison avec la réduction de la cadence du dystocia d'épaulement. Bien que le diagnostic du macrosomia foetal soit imprécis, la livraison césarienne prophylactique peut être considérée pour le macrosomia foetal suspecté avec les grammages foetaux estimés 5.000 plus grands que g chez les femmes sans diabète et 4.500 plus grands que g chez les femmes avec du diabète.

Gestion d'épaulement Dystocia :

La réduction de l'intervalle du temps de la livraison de la tête à la livraison du corps est de grande importance pour la survie. Une première tentative douce de traction, aidée par des efforts expulsive maternels est recommandée. La tractionexcessivement vigoureuse sur la tête ou le col, ou la rotation excessive du corps, peut endommager sérieux le mineur. Certainsont préconisé exécuter un grand episiotomy, et l'analgésie adéquate est certainement idéale. La prochaine phase est de libérer la bouche et le nez du mineur. Après avoir rempli ces phases, une variété de techniques ont été décrites pour libérer l'épaulement antérieur de son position effectuée sous le pubis maternel de symphysis : (source : l'Obstétrique, La 21ème Édition de William)

  1. De la pression surpubienne modérée est appliquée par un aide tandis que la traction de haut en bas est appliquée à la tête foetale.
  2. La manoeuvre de McRoberts se compose enlever les pieds des étriers et les fléchir tranchant sur l'abdomen. Tandis que ceci n'augmente pas des cotes pelviennes, le cephalad pelvien de rotation tend à libérer l'épaulement antérieur effectué.
  3. Les bois vrillent la manoeuvre en tournant progressivement l'épaulement postérieur 180 degrés d'une mode de tire-bouchon, l'épaulement effectué pourraient être libérés.
  4. La livraison de l'épaulement postérieur se compose balayer soigneusement le bras postérieur du foetus en travers de la poitrine, suivi de la livraison du bras. La ceinture d'épaulement est alors tournée dans un des diamètres obliques du bassin avec la livraison suivante de l'épaulement antérieur.
  5. Rubin (1964) a recommandé deux manoeuvres : D'abord, les épaulements foetaux sont basculés del'un côté à l'autre en appliquant la force à l'abdomen. Si ce n'est pas réussi, la main pelvienne atteint le plus facilement l'épaulement foetal accessible, qui est poussé vers la surface antérieure de la poitrine. Ceci a le plus souvent comme conséquence l'abduction des deux épaulements. Ceci produit alternativement un plus petits diamètre d'épaulement-à-épaulement et déplacement de l'épaulement antérieur par derrière le pubis de symphysis.
  6. Hibbard (1982) a recommandé que de la pression soit appliquée au maxillaire et au col foetaux dans le sens du rectum maternel, avec de la pression fundal forte appliquée parun aide comme l'épaulement antérieur est libéré. La pressionfundal forte appliquée au mauvais moment peut avoir comme conséquence l'autre impaction encore de l'épaulement antérieur.
  7. Manoeuvre de Zavanelli : remontage céphalique dans le bassin et puis la livraison césarienne. La première partie de la manoeuvre se compose renvoyer la tête à l'occiput antérieur ou position postérieure d'occiput si la tête a tourné à partir de l'une ou l'autre position. La deuxième phase est fléchir la tête et de la pousser lentement de nouveau dansle vagin, suivant que la livraison césarienne est exécuté. Terbutaline est donné pour produire la relaxation utérine. Les blessures foetales, y compris des mortinaissances et la rupture des dégâts de cerveau et utérine néonatale sont élevées avec cette manoeuvre.
  8. La rupture délibérée de la clavicule en actionnant la clavicule antérieure contre le ramus du pubis peut être faite pour libérer l'impaction d'épaulement. La rupture guérit rapidement et n'est pas presque aussi sérieuse que des blessures, l'asphyxie, ou la mort brachiale de nerf.
  9. Cleidotomy se composent couper la clavicule avec des ciseaux ou d'autres instruments tranchants, et sont habituellement utilisés sur un foetus mort.
  10. Symphysiotomy également a été appliqué avec succès. La morbidité maternelle était due significatif aux blessures d'appareil urinaire.

Tendances dans l'incidence de la morbidité maternelle et néonatale :

Le dystocia d'épaulement est un événement hautement imprévisible et en grande partie unpreventable avec des conséquences potentiellement graves pour la mère et le nouveau-né. Il souvent est contrôlé peu convenablement, avec soin suboptimal ayant été identifié dans 66% des décès périnatales et46% de cas des blessures de plexus brachiale liées au dystocia d'épaulement. La formation de dystocia d'épaulement a étérecommandée dans les conditions unies et le royaume uni, et la preuverécente suggère que la gestion du dystocia simulé d'épaulement puisse être améliorée par la formation pratique. La Commission commune américaine pour l'accréditation des organismes deSoins de santé ne donne aucun conseil sur la fréquence de la formation pratique. Au R-U, l'arrangement clinique de négligence pour desconfiances a arbitrairement exigé la formation annuelle de dystocia d'épaulement pour tout le personnel. L'aspect le plus important de la formation s'assure que la formation initiale est effective. La question demeure ce qui est intervalle optimal entre les sessions de formation ? Pour tels qui sont au commencement formation compétente et annuelle est probablement adéquat, mais pour ceux qui gagnent la compétence pendant la formation initiale ou avec l'enseignement de rattrapage, il sembleraitprudent vérifier la compétence tous les 3 à 6 mois jusqu'à ce que la retenue de compétence soit déterminée. Bien que des facteurs liés à un plus grand risque de dystocia d'épaulement soient bien identifiés, notre habileté de prévoir ces restes de caisses limités, de même que la prévision fiable du grammage foetal.

Consultation concernant les livraisons suivantes avec une histoire de dystocia d'épaulement :

Une histoire de dystocia d'épaulement est associée àune cadence de répétition s'étendant de 1% à 16.7%. Cependant, l'incidence vraie peut demeurer inconnue parce que les médecins et les patients choisissent souvent de ne pas essayer une épreuve de travail quand il y a une histoire de la livraison compliquée ou d'un mineur blessé. Puisque la plupart des livraisons suivantes ne seront pas compliquées par dystocia d'épaulement, la prestation de la livraison césarienne élective universelle est incertaine dans les patients qui ont une telle histoire de dystocia d'épaulement. D'autres facteurs qui peuvent faciliter le processus décisionnel pour le mode de la livraison incluent l'évaluation actuelle du grammage foetal comparéeau grammage antérieur de naissance de grossesse, à l'âge de gestational, à la présence de l'intolérance maternelle de glucose, et à la sévérité des blessures néonatales antérieures. Une discussion et un examen des événements antérieurs de la livraison devraient être entrepris avec le patient, de préférence avant la période d'intrapartum. Après discussion avec le patient, l'une ou l'autre méthode de livraison est appropriée. Il est clair que les blessures de plexus brachiale puissent se produire indépendamment de la procédure ou des procédures utilisées au disimpact les épaulements.

Sommaire des recommandations :

À cause de la rarité et de l'urgence du dystocia d'épaulement, beaucoup d'hôpitaux aux Etats-Unis ont le foret de Dystocia d'épaulement, pour organiser mieux la gestion de secours d'un épaulement effectué.Le foret est un ensemble de manoeuvres exécutées séquentiellement comme nécessaire pour remplir la livraison vaginale. Les mesures d'Ultrasonographic pour estimer le macrosomia ont limité l'exactitude. La livraison césarienneprévue sur la base du macrosomia suspecté dans la population générale n'est pas une stratégie raisonnable parce que le nombre etle coût de livraisons césariennes additionnelles exigées pour prévenir une blessures permanentes est excessif. La livraison césarienne prévue peut être stratégie raisonnable pour les femmes enceintes diabétiques avec les grammages foetaux estimés excédant 4.000 g.

La traction a combiné avec de la pression fundal a été associée à une cadence élevée des blessures et des ruptures de plexus brachiale. Il n'y a aucune preuve que n'importe quelleune manoeuvre est supérieure à l'autre en libérant un épaulement effectué ou en réduisant la chance des blessures. Cependant, la manoeuvre de McRoberts et la pression surpubienne plus du temps facilement facilitent et ont la cadence élevée de succès sans augmentation associée du risque de blessures au nouveau-né.

L'université américaine des obstétriciens et des gynécologues recommande les phases suivantes - leur séquence dépendra de l'expérience et de la préférence de l'opérateur individuel :

  • Appel pour l'aide - mobilisez les aides, un anesthésiste,et un pédiatre. Actuellement, une première tentative douce de traction est faite. Purgez la vessie si elle est dilatée.
  • Un episiotomy généreux (mediolateral ou episioproctotomy) peut donner la pièce posteriorly.
  • De la pression surpubienne est employée au commencement par la plupart des praticiens parce qu'elle a l'avantage de la simplicité. Seulement un aide est nécessaire pour fournir la pression surpubienne tandis que la traction de haut en bas de normale est appliquée à la tête foetale.
  • La manoeuvre de McRoberts exige deux aides. Chaque aide saisit un pied et fléchit tranchant la cuisse maternelle contre l'abdomen.

Ces manoeuvres résoudront la plupart des cas de dystocia d'épaulement. Si elles échouent, toutefois les phases suivantes peuvent être essayées : les bois vrillent la manoeuvre, ou la livraison du bras postérieur. D'autres techniques comme la rupture intentionnelle de la clavicule et de la manoeuvre de Zavanelli généralement devraient être réservées pour les cas dans lesquels toutes autres manoeuvres ont échoué.

Une discussion et un examen des événements antérieurs de la livraison devraient être entrepris avec le patient, de préférence avant la période d'intrapartum. Après discussion avec le patient, la méthode d'épreuve de la livraison de la livraison vaginale ou de césarienne élective devrait être décidée.

Suggested Reading:

Dangers of Shoulder Dystocia

  1. National Health Service Litigation Authority: Summary of substandard care in cases in brachial plexus injury. NHSLA Journal 2003;2 suppl:ix-xi
  2. Deering S, Poggi S, Macedonia C et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224-1228
  3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Towards Safer Childbirth. 1999
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