Embarazos Múltiples

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC)

Los embarazos múltiples son situaciones fascinadoras y desafiadoras. 1,05 a 1,35% de embarazos es gemelos y la frecuencia del proceso el hermanar varía extensamente en diversas poblaciones. Los nacimientos múltiples son más comunes hoy en día, debido al sobre-esti'mulo de la ovulación que ocurre cuando el estímulo de la ovulación se hace en casos de mujeres con infertilidad debido a falta ovulatory. Por otra parte, entre aunque la tarifa dizygotic el hermanar varía extensamente bajo diversas circunstancias, la tarifa monozygotic el hermanar es "notable constante", generalmente 3,5 a 4 por 1.000. Las frecuencias de los tríos, quadruplets etcétera pueden ser calculadas áspero empleando la hipótesis de Hellin. Indicó eso cuando la frecuencia de hermanar es n , de que de tríos es ² de n, de ³ de los quadruplets n, etcétera. El número más alto registrado hasta ahora es el descendiente nueve.

Tipo de gemelos:

Refieren a los gemelos que poseen las características que las hacen virtualmente indisguishable como "idénticos", mientras que otros desemejante de quienes muy se consideren "fraternal". El anteriores tienen siempre el mismo género, pero más adelante puede ser diverso género. Los términos idénticos y fraternales, aunque son populares, son científico menos útiles y son substituidos lo más mejor posible por los términos monozygotic, y dizygotic, para indicar el mecanismo del origen de los dos tipos de gemelos.

Gemelos (idénticos) de Monozygotic:

Porque resultan de la fertilización de un ovum, los gemelos monozygotic están del mismo sexo, genético idéntico, y muy similar en aspecto físico. Las diferencias físicas entre los gemelos idénticos son causadas por los factores ambientales, e.g., anastomosis de recipientes placentarios dando por resultado diferencias en fuente de la sangre de la placenta.

Monozygotic que hermana comienza generalmente alrededor del final de la primera semana y los resultados de la división de la célula interna se forman en dos primordiales embrionarios. Posteriormente, dos embriones, cada uno en su propio saco amniotic, se convierten dentro de un saco chorionic. La división temprana de células embrionarias (2 a 3 días) da lugar a los gemelos monozygotic que tienen dos amnions, a dos chorions, y a dos placentas que puedan o no puedan ser fundidas. Los cerca de 30% de gemelos monozygotic resultan de la división temprana. La última división de células embrionarias (9 a 15 días) da lugar a gemelos monozygotic en un saco amniotic y un saco chorionic. Tales gemelos están raramente vivos entregado. Se ha estimado que la frecuencia de gemelos monoamniotic entre gemelos monozygotic es el cerca de 4%.

Gemelos (fraternales) dizygotic:

Porque resultan de la fertilización del ova dos por dos diversas espermas, los gemelos dizygotic pueden estar del mismo sexo o de diversos sexos. Por la misma razón, son más semejante genético que los hermanos o las hermanas nacidos en diversas horas. Los gemelos dizygotic tienen siempre dos amnions y dos chorions, pero los chorions y las placentas pueden ser fundidos.

Gemelos De Conjoined:

Si la masa interna de la célula, o el disco embrionario, no se divide totalmente, los varios tipos de conjoined a gemelos pueden formar. Éstos se nombran según las regiones se unen que, e.g., el "thoracopagus" indica que hay unión anterior de las regiones torácicas. Se ha estimado que alrededor una vez en cada 40 embarazos gemelos monozygotic, el hermanar es incompleto y conjoined resultado (siamés) de los gemelos. En algunos casos, los gemelos son conectados el uno al otro por la piel solamente o por los tejidos finos cutáneos y otros, e.g., hígado. Algunos conjoined a gemelos se pueden separar con éxito por procedimientos quirúrgicos.

Otros Nacimientos Múltiples:

Los tríos ocurren una vez en cerca de 8.100 embarazos y pueden ser derivados a partir (1) de un zygote y ser idénticos; (2) dos zygotes y consisten en gemelos idénticos y un solo infante o; (3) tres zygotes y estén del mismo sexo o de diversos sexos. La combinación similar ocurre en quadruplets, quintuplets, sextuplets, y septuplets.

Mortalidad y morbosidad:

Los embarazos múltiples siguen siendo una situación del alto riesgo, con tarifas perinatales publicadas de la mortalidad en los países desarrollados que se extienden entre 47 y 120 por 1.000 nacimientos para los gemelos y entre 93 y 203 por 1.000 nacimientos para los tríos. El riesgo creciente de la muerte en embarazo gemelo es más alto alrededor de quíntuplo, el riesgo que es levemente más alto para el segundo hermana. El riesgo creciente de la muerte en gemelos persiste durante el primer año de la vida, y no es hasta el segundo año que las tarifas de la mortalidad para los gemelos son iguales que para los singletons.

Los aproximadamente 10% de entregas del preterm son gestaciones gemelas, y explican el 25% de las muertes perinatales en entregas del preterm. La grana mayoría de muertes en entregas múltiples del preterm ocurre con gestaciones menos de 32 semanas y pesos del nacimiento bajo 1500 gm. La restricción intrauterina del crecimiento es también campo común en la gestación múltiple y hace una contribución importante a la alta incidencia del peso del bajo-nacimiento y de los bebés todavía llevados. También se asocia a morbosidad significativa. La mayoría de infantes nacidos de una gestación múltiple estará del peso bajo del nacimiento, menos de 2500 gm y está en el riesgo de las desventajas a corto plazo y largas significativas del término.

Mortalidad y morbosidad maternales: Contribuyen a la alta incidencia del malestar físico, de la hospitalización prolongada, de la entrega quirúrgica, y de la inconveniencia social, asociada a embarazos múltiples. El público de la endecha, que opinión a menudo simplemente el embarazo tan dos veces como interesante y emocionante, con dos veces el resultado feliz previsto, subestima generalmente los altos riesgos de embarazos múltiples.

Factores de riesgo prenatales en gestaciones múltiples:

Los riesgos prenatales aumentan claramente enormemente con los tríos, quadruplets, etcétera. Los problemas comunes hechos frente son;

  • Abortos: el aborto inevitable es por lo menos dos veces tan común en embarazos múltiples como en embarazo del singleton, y un embarazo de continuación con la resorción de uno o más de los embriones puede ser aún más común.
  • Malformaciones Congénitas: las anomalías son aproximadamente dos veces tan comunes en infantes gemelos como en los infantes del singleton y cuatro veces tan comunes en tríos, se divulga las malformaciones principales era 2,12% y las malformaciones de menor importancia 4,13%. los gemelos monozygotic tienen dos veces la incidencia de la malformación fetal comparada con los gemelos dizygotic. Los gemelos de Conjoined son una complicación rara de hermanar monozygotic.
  • Hiperemesis Gravidarum: exceso de la náusea y el vomitar es comunes con embarazo múltiple, se pueden asociar a los niveles hormonales crecientes. El tratamiento es igual que para el embarazo del singleton.
  • Anemia: el volumen maternal de la sangre en embarazo gemelo es aproximadamente 500 ml mayor que en embarazo del singleton y por supuesto las demandas fetales son proporcionalmente mayores. Así, el hierro y los anemias folate de la deficiencia son más comunes. La suplementación del hierro del magnesio 60 a 80 y la suplementación ácida folic de 1 magnesio por día se recomiendan en embarazos múltiples, y junto con la dieta de alto valor proteico.
  • Hipertensión Inducida Embarazo: en embarazos múltiples es más común y más severa. La mayoría de los estudios sugieren que sea tres veces más con respecto a singleton.
  • Polyhydramnios: los polyhydramnios agudos ocurren, particularmente con los gemelos monoamniotic. Se ha divulgado como ocurriendo en 5 a el 8% de embarazos múltiples, y antes de 28 semanas la incidencia se ha divulgado como 1,7% de todos los embarazos gemelos.
  • Entrega De Preterm: la incidencia de la entrega del preterm (antes de 37 semanas) en gestaciones gemelas acerca al 50%. Esta incidencia es 12 veces más arriba que visto en embarazo del singleton y la longitud media de la gestación disminuye inverso con los fetos del número presentes. La gerencia del trabajo del preterm es absolutamente similar a la del embarazo del singleton.
  • Restricción Intrauterina Del Crecimiento: dos tercios de infantes gemelos demuestra la muestra clínica y objetiva de la restricción intrauterina del crecimiento. Los aproximadamente 70% de los infantes llevados de gestaciones múltiples son perceptiblemente crecimiento restringido.
  • Transfusión Gemelo-a-Gemela: el aproximadamente 15% de embarazos gemelos monochorionic demuestra a evidencia clínica síndrome gemelo de la transfusión. En estos casos la mortalidad perinatal es muy alta en ambos gemelos.
  • Hemorragia: hay aumento leve en hemorragia del antepartum y la incidencia del previa de la placenta; el previa accidental de la hemorragia y del vasa es más alto.
  • Daños Neurológica: la parálisis cerebral, microcephaly, porencephaly, y el encephalomalacia múltiple ocurren más con frecuencia en embarazos múltiples que embarazos del singleton y más con frecuencia cuando la entrega es preterm. Los infantes de Monochorionic tienen una incidencia perceptiblemente más alta de la necrosis prenatal de la materia blanca cerebral que infantes o singleton dichorionic.

Gerencia De Antepartum:

  1. Consideraciones Alimenticias: se recomienda que la ingestión dietética maternal en una gestación múltiple sea aumentada diariamente en aproximadamente 300 antedichos kcal eso para un embarazo del singleton. Aunque el aumento óptimo del peso para las mujeres con gestaciones múltiples no se ha determinado, se ha sugerido que las mujeres con los gemelos ganan 35-45 libras.
  2. Ultrasonography: es útil en diagnosis prenatal y vigilancia del antepartum. Con su uso, menos los de 10% de gestaciones gemelas están undiagnosed antes de que trabajo y entrega. Una evaluación detallada del ultrasonido de una gestación múltiple se debe realizar durante el segundo trimestre. La determinación del chorionicity es la más exacta del primer trimestre; mientras que progresa el embarazo, llega a ser menos exacto. Hasta el tercer trimestre, los gemelos siguen las mismas curvas del crecimiento que se aplican a los embarazos del singleton. La evaluación del crecimiento fetal serial debe incluir el peso fetal estimado de cada feto y apropiarse y de crecimiento concordante del intervalo.
  3. Evaluación Cervical Rutinaria: por el gravamen clínico o ultrasonographic ha sido investigado como un acercamiento para predecir nacimiento del preterm en las gestaciones múltiples. La examinación cervical digital semanal para el gravamen clínico de la cerviz no se ha asociado a resultado maternal y fetal adverso. Ultrasonography vaginal se ha utilizado para medir longitud, anchura y concentrar cervicales y para examinar la relación de estas medidas al riesgo del nacimiento del preterm.
  4. Resto De la Cama: el papel y el valor de la cama se reclinan en el país o en el hospital en la prevención de la entrega del preterm de una gestación múltiple sigue siendo polémico. La hospitalización de Antepartum puede ser necesaria en las gestaciones múltiples para las complicaciones del manejo tales como trabajo del preterm, toxemia del embarazo y crecimiento fetal anormal.
  5. Vigilancia De Antepartum: el uso y la ventaja rutinarios de la vigilancia fetal del antepartum en la gestación multifetal sencilla no se ha demostrado para estar de ventaja. Cuando la restricción intrauterina del crecimiento, volúmenes flúidos anormales, discordance del crecimiento, embarazo-indujo se indica la hipertensión, anomalías fetales, monoamnionicity, u otras complicaciones del embarazo ocurren, la vigilancia no-tensionan la prueba y biofísicos fetales perfil. El uso del monitor uterino casero de la actividad ha sido abogado por alguno para prevenir o para manejar el trabajo del preterm en singleton o gestaciones múltiples.
  6. La muerte de una hermana: una vez que se diagnostique un solo fallecimiento fetal, la edad del gestational del embarazo y de la condición del feto el sobrevivir dictará a gerencia clínica. Cuando la muerte de un feto ocurre antes de 34 semanas de gestación, el movimiento fetal que cuenta y vigilancia fetal creciente del antepartum del gemelo que sobrevive debe ser emprendido. El compromiso fetal o la presencia de la maduración fetal del pulmón sugiere una necesidad de la entrega. Coagulopathy tísico maternal con hypofibrinogenemia puede convertirse de vez en cuando bajo estas circunstancias. La entrega puede ser apropiada si la muerte de una del gemelo ocurre después de 34 semanas de gestación.

Complicación De Intrapartum:

Los Malpresentation cordón prolapse encordelan en los monoamnionic entanglement particularmente a twins en acción coordinate y uterina fetal angustian y intervención quirúrgica estamos completamente más común durante el trabajo en gestación múltiple que en gestación de singleton. El cerrar de gemelos además es visto.

Sincronización:

El tiempo ideal de entrega para los embarazos descomplicados es sin embargo incierto si electivo entrega es considerada ante 38 semanas de gestación fetal la madurez de pulmón debería ser amillarada. Las mujeres con los embarazos múltiples idealmente deberían someter entrega antes de 40 semanas de gestación.

Trabajo y entrega:

Cuando sabido o una mujer con sospechó múltiplo las gestaciones presenta en laboral la confirmación cuanto antes cerca la ultrasound examination de número fetal y presentaciones es indicado. Los gemelos ambos deberían ser supervisados continuadamente durante el trabajo. Los Ultrasonography debería ser libre de determinar la tarifa cardíaca de segundo gemelo como su orientación siguiendo entrega de primero gemelo también. La pediatric apropiado y experimentado y anestesia personal debería ser notificados y libre a entrega. La capacidad para entrega emergency y cesarean es y debería blood a debería ser libre porque necesaria la probabilidad de intervención operativa también tan hemorragia de los postpartum es aumentado.

Ruta de la entrega:

La entrega se debe basar en necesidades individuales y puede depender de la práctica y de la experiencia del clínico. Las varias presentaciones gemelas deben considerado.
A-Cima gemela con B-Cima gemela: la entrega vaginal se anticipa la mayoría del tiempo. La entrega cesariana se debe realizar solamente para las mismas indicaciones aplicadas a las gestaciones del singleton.
A-Cima gemela con B-Noncima gemelo: la entrega cesariana, sin embargo, no es siempre necesaria. La entrega vaginal de B gemelo en la presentación del nonvertex es una opción razonable para un recién nacido con un peso estimado mayor de 1.500 g. allí son datos escasos para abogar una ruta específica de la entrega (vaginal o abdominal) de B gemelo que peso del nacimiento sea menos de 1.500 g, aunque la entrega cesariana se realiza con frecuencia.
A-Noncima Gemelo: en entrega general, cesariana está el método de opción cuando el primer gemelo es nonvertex, tal como un trasero o una presentación transversal. La seguridad de la entrega vaginal para este grupo no se ha documentado. Cuando el primer gemelo es trasero y el segundo está en una presentación de la cima, la posibilidad de gemelos bloqueados existe.

Intervalo Entre Las Entregas:

El intervalo entre entrega de cada gemelo no está in determinando el desenlace crítico de la gemelo B. La vigilancia de B gemelo con Ultrasonography en tiempo real y el control continuo del ritmo cardíaco fetal, sin embargo, se aconseja después de la entrega de hermana A. Quizás entrega rápida esté que los required por las complicaciones los placentae los abruption como encordela en la tarifa fetal y cardíaca prolapse o una disminución. Si el trabajo no había reasumido el tiempo razonable tras la entrega de la gemelo oxytocin in augmentation con la vigilancia cuidadosa fetal y cardíaca de tarifa pueden ser iniciado. El vértice de la Once está en la inlet amniotomy pelviano pueden ser efectuado. Cuando condición fetal dicta la necesidad a para acelerar entrega versión interna de y culata extracción los podalic quizás sean una alternativa aceptable. Los tocólogos deberían seleccionar la entrega técnica con que ellos son más confortables.

Resumen

En la conclusión, los embarazos múltiples requieren la detección temprana y la identificación del número de embarazos, de la detección temprana de las complicaciones y de su gerencia apropiada. Los bebés prematuros necesitan cuidado prolongado y costoso. La educación y la disponibilidad pacientes de los abastecedores entrenados del healthcare en el área pueden reducir la mortalidad y la morbosidad. Hay grupos de ayuda para los padres de los nacimientos múltiples disponibles en casi todos los hospitales del área, que se ocupan de entregas de riesgo elevado.

Suggested Readings:

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