Grossesses Multiples

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC)

Les grossesses multiples sont des situations fascinantes et provocantes. 1,05 à 1,35% de grossesses sont des jumeaux et la fréquence du processus de jumelage change considérablement dans différentes populations. Les naissances multiples sont plus communes de nos jours, dû à l'au-dessus-stimulation de l'ovulation qui se produit quand la stimulation d'ovulation est faite dans les cas des femmes avec l'infertilité en raison de l'échec ovulatory. D'ailleurs, bien que le taux dizygotique de jumelage change considérablement sous différentes circonstances, le taux monozygotic de jumelage est "remarquablement constant", habituellement entre 3,5 à 4 par 1.000. Les fréquences des triplets, quadruplets et ainsi de suite peuvent être calculées rudement en utilisant l'hypothèse de Hellin. Elle a déclaré cela quand la fréquence du jumelage est n, ce des triplets est n², des quadruplets n³, et ainsi de suite. Le nombre le plus élevé jusqu'ici enregistré est la progéniture neuf.

Type de jumeaux:

Des jumeaux qui possèdent les caractéristiques qui les rendent pratiquement indisguishable désigné sous le nom "identiques", tandis que d'autres à la différence dont très sont considérés "fraternel". Les anciens ont toujours le même genre, mais plus peut être le genre différent tardif. Les limites identiques et fraternelles, bien que populaires, sont scientifiquement moins utiles et mieux sont remplacées par les limites monozygotic, et dizygotiques, pour indiquer le mécanisme d'origine des deux types de jumeaux.

Jumeaux (identiques) de Monozygotic:

Puisqu'ils résultent de la fertilisation d'un ovum, les jumeaux monozygotic sont du même sexe, génétiquement identique, et très semblable dans l'aspect physique. Des différences physiques entre les jumeaux identiques sont provoquées par les facteurs environnementaux, par exemple, anastomosis des navires placentaires ayant pour résultat des différences dans l'approvisionnement de sang du placenta.

Monozygotic jumelant commence habituellement autour de la fin de la première semaine et les résultats de la division de la cellule intérieure amassent dans deux primordiaux embryonnaires. Plus tard, deux embryons, chacun dans son propre sac aniotique, se développent à moins d'un sac chorionic. La division tôt des cellules embryonnaires (2 à 3 jours) a comme conséquence les jumeaux monozygotic qui ont deux amnions, deux chorions, et deux placentas qui peuvent ou ne peuvent être fondus. Environ 30% de jumeaux monozygotic résultent de la division tôt. La division en retard des cellules embryonnaires (9 à 15 jours) a comme conséquence les jumeaux monozygotic dans un sac aniotique et un sac chorionic. De tels jumeaux sont rarement vivants livré. On l'a estimé que la fréquence des jumeaux monoamniotic parmi les jumeaux monozygotic a environ 4%%.

Jumeaux (fraternels) dizygotiques:

Puisqu'ils résultent de la fertilisation de l'ova deux par deux spermes différents, les jumeaux dizygotiques peuvent être du même sexe ou de différents sexes. Pour la même raison, ils sont plus semblables génétiquement que des frères ou des soeurs soutenus à différentes heures. Les jumeaux dizygotiques ont toujours deux amnions et deux chorions, mais les chorions et les placentas peuvent être fondus.

Jumeaux De Conjoined:

Si la masse intérieure de cellules, ou le disque embryonnaire, ne se divise pas complètement, les divers types de conjoined des jumeaux peuvent former. Ceux-ci sont appelés selon les régions qui sont jointes, par exemple, le "thoracopagus" indique qu'il y a union antérieure des régions thoraciques. On l'a estimé qu'environ une fois dans chaque 40 grossesses jumelles monozygotic, le jumelage est inachevé et conjoined le résultat (siamois) de jumeaux. Dans certains cas, les jumeaux sont reliés entre eux par la peau seulement ou par tissus cutanés et autres, par exemple, foie. Certains conjoined des jumeaux peuvent être avec succès séparés par des procédures chirurgicales.

D'Autres Naissances Multiples:

Les triplets se produisent une fois dans environ 8.100 grossesses et peuvent être dérivés (1) d'un zygote et être identiques; (2) deux zygotes et se composent des jumeaux identiques et d'un enfant en bas âge simple ou; (3) trois zygotes et soient du même sexe ou de différents sexes. La combinaison semblable se produit dans les quadruplets, les quintuplets, les sextuplets, et les septuplets.

Mortalité et morbidité:

Les grossesses multiples demeurent une situation de gros risque, avec des taux périnatals édités de mortalité dans les pays développés s'étendant entre 47 et 120 par 1.000 naissances pour des jumeaux et entre 93 et 203 par 1.000 naissances pour des triplets. Le plus grand risque de la mort dans la grossesse jumelle est plus haut environ quintuple, le risque étant légèrement plus haut pour le deuxième jumellent. Le plus grand risque de la mort dans les jumeaux persiste pendant la première année de la vie, et ce n'est pas jusque à la deuxième année que les taux de mortalité pour des jumeaux sont les mêmes que pour des singletons.

Approximativement 10% des livraisons de preterm sont des gestations jumelles, et ils expliquent 25% des décès périnatales dans les livraisons de preterm. La grande majorité des décès dans les livraisons multiples de preterm se produisent avec des gestations moins de 32 semaines et poids de naissance au-dessous de 1500 GMS. La restriction intra-utérine de croissance est également terrain communal dans la gestation multiple et apporte une contribution importante à l'incidence élevée du poids de bas-naissance et des bébés toujours nés. Elle est également associée à la morbidité significative. La majorité d'enfants en bas âge soutenus d'une gestation multiple sera du bas poids de naissance, moins de 2500 GMS et est en danger des handicaps à court terme et longs significatifs de limite.

Mortalité et morbidité maternelles: Ils contribuent à l'incidence élevée du malaise physique, de l'hospitalisation prolongée, de la livraison chirurgicale, et du dérangement social, lié aux grossesses multiples. Le public de configuration, qui regardent souvent simplement la grossesse aussi deux fois plus intéressant et passionnant, avec deux fois le résultat heureux prévu, sous-estime généralement les gros risques des grossesses multiples.

Facteurs de risque prénatals dans des gestations multiples:

Les risques prénatals augmentent clairement énormément avec des triplets, quadruplets, et ainsi de suite. Les problèmes communs considérés sont;

  • Pertes: l'avortement inévitable est au moins deux fois aussi commun dans des grossesses multiples que dans la grossesse de singleton, et une grossesse continue avec la résorption d'un ou plusieurs des embryons peut être bien plus commune.
  • Malformations Congénitales: les anomalies sont approximativement deux fois aussi communes dans les enfants en bas âge jumeaux qu'en enfants en bas âge de singleton et quatre fois aussi communs dans des triplets, on lui rapporte les malformations principales était 2,12% et malformations mineures 4,13%. les jumeaux monozygotic ont deux fois l'incidence de la malformation foetale comparée aux jumeaux dizygotiques. Les jumeaux de Conjoined sont une complication rare du jumelage monozygotic.
  • Hyperemesis Gravidarum: la nausée excessive et le vomissement est commun avec la grossesse multiple, peuvent être associés aux niveaux hormonaux accrus. Le traitement est le même que pour la grossesse de singleton.
  • Anémie: le volume maternel de sang dans la grossesse jumelle est d'approximativement 500 ml de plus grand que dans la grossesse de singleton et naturellement les demandes foetales sont proportionnellement plus grandes. Ainsi, le fer et les anemias foliques d'insuffisance sont plus communs. La supplémentation de fer du magnésium 60 à 80 et la supplémentation acide folique de 1 magnésium par jour sont recommandées dans des grossesses multiples, et avec le régime à haute valeur protéique.
  • Hypertension Induite Par Grossesse: dans des grossesses multiples elle est plus commune et plus grave. La plupart des études suggèrent que ce soit trois fois davantage par rapport au singleton.
  • Polyhydramnios: les polyhydramnios aigus se produit, en particulier avec les jumeaux monoamniotic. On lui a rapporté comme se produisant dans 5 à 8% de grossesses multiples, et avant 28 semaines l'incidence a été rapportée en tant que 1,7% de toutes les grossesses jumelles.
  • La Livraison De Preterm: l'incidence de la livraison de preterm (avant 37 semaines) dans des gestations jumelles approche 50%. Cette incidence est 12 fois plus haut que vu dans la grossesse de singleton et la longueur moyenne de la gestation diminue inversement en présence des foetus de nombre. La gestion du travail de preterm est tout à fait semblable à celle de la grossesse de singleton.
  • Restriction Intra-utérine De Croissance: deux-tiers d'enfants en bas âge jumeaux montrent le signe clinique et objectif de la restriction intra-utérine de croissance. Approximativement 70% des enfants en bas âge soutenus des gestations multiples sont de manière significative croissance limitée.
  • Transfusion Jumeau-à-Jumelle: approximativement 15% de grossesses jumelles monochorionic montrent à évidence clinique le syndrome jumeau de transfusion. Dans ces caisses la mortalité périnatale est très haute dans les deux jumeaux.
  • Hémorragie: il y a légère augmentation d'hémorragie d'antepartum et d'incidence de previa de placenta; le previa accidentel d'hémorragie et de vasa est plus haut.
  • Dommages Neurologiques: la paralysie cérébrale, microcephaly, porencephaly, et l'encephalomalacia multiple se produisent plus fréquemment dans des grossesses multiples que des grossesses de singleton et plus fréquemment quand la livraison est preterm. Les enfants en bas âge de Monochorionic ont une incidence sensiblement plus élevée de la nécrose prénatale de la matière blanche cérébrale que les enfants en bas âge ou le singleton dichorionic.

Gestion D'Antepartum:

  1. Considérations Alimentaires: on lui recommande que l'ingestion diététique maternelle dans une gestation multiple soit augmentée quotidiennement par approximativement 300 ci-dessus kcal cela pour une grossesse de singleton. Bien que le gain optimal de poids pour des femmes avec des gestations multiples n'ait pas été déterminé, on l'a suggéré que les femmes avec des jumeaux gagnent 35-45 livres.
  2. Ultrasonography: il est utile dans le diagnostic prénatal et la surveillance d'antepartum. Avec son utilisation, moins de 10% de gestations jumelles sont undiagnosed avant que travail et livraison. Une évaluation détaillée d'ultrasons d'une gestation multiple devrait être exécutée pendant le deuxième trimestre. La détermination du chorionicity est la plus précise dans le premier trimestre; pendant que la grossesse progresse, elle devient moins précise. Jusqu'au troisième trimestre, les jumeaux suivent les mêmes courbes de croissance qui s'appliquent aux grossesses de singleton. L'évaluation de la croissance foetale périodique devrait inclure le poids foetal estimé de chaque foetus et s'approprier et de croissance concordante d'intervalle.
  3. Évaluation Cervicale Courante: par évaluation clinique ou ultrasonographic a été étudié comme une approche pour prévoir la naissance de preterm dans les gestations multiples. L'examen cervical numérique hebdomadaire pour l'évaluation clinique du cervix n'a pas été associé aux résultats maternels et foetaux défavorables. Ultrasonography vaginal a été employé pour mesurer la longueur, la largeur et l'entonnoir cervicaux et pour examiner la relation de ces mesures au risque de naissance de preterm.
  4. Repos De Lit: le rôle et la valeur du lit se reposent à la maison ou dans l'hôpital dans la prévention de la livraison de preterm d'une gestation multiple reste controversé. L'hospitalisation d'Antepartum peut être nécessaire dans les gestations multiples pour des complications de gestion telles que le travail de preterm, le toxemia de la grossesse et la croissance foetale anormale.
  5. Surveillance D'Antepartum: l'utilisation et l'avantage courants de la surveillance foetale d'antepartum dans la gestation multifetal peu compliquée n'a pas été montrée pour être d'avantage. Quand la restriction intra-utérine de croissance, volumes liquides anormaux, discordance de croissance, grossesse-induit l'hypertension, anomalies foetales, monoamnionicity, ou d'autres complications de grossesse se produisent, la surveillance non-soumettent à une contrainte l'essai et biophysiques foetaux profil est indiquée. L'utilisation du moniteur utérin à la maison d'activité a été préconisée par certains pour empêcher ou contrôler le travail de preterm dans le singleton ou les gestations multiples.
  6. La mort d'une jumellent: une fois qu'une cession foetale simple est diagnostiquée, l'âge de gestational de la grossesse et de l'état du foetus de survie dictera la gestion clinique. Quand la mort d'un foetus se produit avant 34 semaines de gestation, le mouvement foetal comptant et plus grande surveillance foetale d'antepartum du jumeau survivant devrait être entrepris. Le compromis foetal ou la présence de la maturation foetale de poumon suggère un besoin de livraison. Coagulopathy de consommation maternel avec le hypofibrinogenemia de temps en temps peut se développer dans ces circonstances. La livraison peut être appropriée si la mort d'une du jumeau se produit après 34 semaines de gestation.

Complication D'Intrapartum:

Malpresentation, le prolapsus de corde, enchevêtrement de corde (en particulier dans les jumeaux monoamnionic), dans l'action utérine du même rang, détresse foetale, et interposition chirurgicale sont tout plus commun pendant le travail dans la gestation multiple que dans la gestation de singleton. La fermeture des jumeaux est également vue.

Synchronisation:

La période idéale de la livraison pour des grossesses peu compliquées est incertaine; cependant, si la livraison élective est considérée avant 38 semaines de gestation, la maturité foetale de poumon devrait être évaluée. Dans le meilleur des cas les femmes avec des grossesses multiples devraient subir la livraison par 40 semaines de gestation.

Travail et livraison:

Quand une femme avec des gestations multiples connues ou suspectées se présente dans le travail, la confirmation aussitôt que possible par l'examen d'ultrasons du nombre et des présentations foetaux est indiquée. Les deux jumeaux devraient être surveillés sans interruption pendant le travail. Ultrasonography devrait être disponible pour déterminer la fréquence cardiaque du deuxième jumeau aussi bien que son orientation après la livraison de la première jumellent. Le personnel expérimenté approprié pédiatrique et d'anesthésie devrait être annoncé et disponible à la livraison. Les possibilités pour la livraison césarienne de secours sont nécessaires et le sang devrait être disponible parce que la probabilité de l'interposition effective, aussi bien que l'hémorragie de postpartum, est augmentée.

Itinéraire de la livraison:

La livraison devrait être basée sur les différents besoins et peut dépendre de la pratique en matière et de l'expérience du clinicien. Les diverses présentations jumelles devraient être prises en considération.
Un-Sommet jumeau avec le B-Sommet jumeau: vaginal la livraison est prévue la majeure partie du temps. La livraison césarienne devrait seulement être exécutée pour les mêmes indications appliquées aux gestations de singleton.
Un-Sommet jumeau avec B-Nonvertex jumeau: la livraison césarienne, cependant, n'est pas toujours nécessaire. La livraison vaginale de B jumeau dans la présentation de nonvertex est une option raisonnable pour un nouveau-né avec un poids estimé 1.500 plus grands que que le g. là sont des données insuffisantes pour préconiser un itinéraire spécifique de la livraison (vaginale ou abdominale) de B jumeau dont le poids de naissance est moins de 1.500 g, bien que la livraison césarienne soit exécutée fréquemment.
A-Nonvertex Jumel: en général, la livraison césarienne est la méthode de choix quand le premier jumeau est nonvertex, tel qu'une culasse ou une présentation transversale. La sûreté de la livraison vaginale pour ce groupe n'a pas été documentée. Quand le premier jumeau est culasse et la seconde est dans une présentation de sommet, la possibilité de jumeaux verrouillés existe.

Intervalle Entre Les Livraisons:

L'intervalle entre la livraison de chacun jumellent n'est pas critique en déterminant les résultats de B jumeau. La surveillance de B jumeau avec Ultrasonography en temps réel et le contrôle continu de la fréquence cardiaque foetale, cependant, sont conseillées après que la livraison de la livraison jumelle de A. Rapid puisse être exigée en raison des complications, telles que des placentae de brusque rupture, le prolapsus de corde, ou une diminution de la fréquence cardiaque foetale. Si le travail n'avait pas repris dans le temps raisonnable après la livraison de jumelez A, augmentation d'oxytocine avec la surveillance foetale soigneuse de fréquence cardiaque peut être lancé. Une fois que le sommet est dans l'admission pelvienne, amniotomy peut être exécuté. Quand l'état foetal dicte la nécessité d'expédier la livraison, l'extraction podalic interne de version et de culasse peut être une alternative acceptable. Les obstétriciens devraient choisir la technique de la livraison avec laquelle ils sont les plus confortables.

Sommaire

En conclusion, les grossesses multiples exigent la détection tôt et l'identification du nombre de grossesses, de la détection tôt des complications et de leur gestion appropriée. Les bébés prématurés ont besoin de soin prolongé et cher. L'éducation et la disponibilité patientes des fournisseurs qualifiés de healthcare dans le secteur peuvent réduire la mortalité et la morbidité. Il y a des groupes de soutien pour les parents des naissances multiples disponibles à presque tous les hôpitaux de secteur, qui traitent les livraisons à haut risque.

Suggested Readings:

  1. Malone FD, D'Alton ME. Multiple gestation, In: Creasy, RK Resnik R. editors. Maternal-fetal medicine: principles and practice, 5th ed. Philadelphia (PA): Saunders; 2004: 513-536
  2. ACOG Practice Bulletin. Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Number 56. October 2004
  3. Simoes T, Amaral N, Lerman R et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic-diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195:134-139
  4. Lee YM, Cleary-Goldman J, Thaker HM et al. Antenatal sonographic prediction of twin chorionicity. Am J Obstet Gynecol 2006;195:863-867
  5. Miura K, Nikawa N. Do monchorionic dizygotic twins increase after pregnancy by assisted reproductive technology? J Hum Genet 2005;50:1-6
  6. Kahn B, Lumey LH, Zybert PA et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol 2003;102:685-692
  7. Silver RM, Varner MW, Reddy U et al. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2007;196:433-444
  8. Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL et al. Twin chorionicity and the risk of stillbirth. Obstet Gynecol 2008;111:301-308

© Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes