药物在怀孕和哺乳期

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。

理想的时候演讲疗程曝光和考虑供选择的治疗是在构想之前。许多药物代理有致畸物潜力并且潜力以后导致胎儿害处在怀孕以也许是致死或起因长期障碍的作用。许多妇女将提出已经怀孕, 如此提供评估胎儿风险和斟酌他们反对继续疗程的母亲好处时间的一个狭窄的窗口。这个章节回顾常用的疗程风险在怀孕期间, 突出疗程以特别高风险, 和回顾被暴露胎儿的评估。(1)

畸形学:

几乎所有药物横渡胎盘对某一程度。胎盘调动与代理的分子量、充电和油脂可溶性有关。胎儿不利影响从对母亲疗程的暴露取决于药物的胎儿, 母亲新陈代谢, 计时曝光, 和药量的基因感受性。胎儿发展经常被划分成三个期间, 在期间潜在的致畸形药的胎儿作用不同。几天0 到30 (从上月经期间)被考虑"全有或全无的" 期间。重大曝光在这时期不会将或者结果在胎儿损失或有明显的作用在胚胎发展。几天30 到71 指"经典致畸物" 期间。器官形成发生着, 并且在这些重要星期怀孕期间, 显现出的器官是在危险中畸形从对有致畸物潜力的环境影响的暴露。暴露时间在这个期间内重要, 因为各种各样的器官系统的发展发生在不同的点在这40 天时间表之内。例如, 重要期间为心脏病发展是几天33 到54, 当高度敏感期间为外在生殖器的发展是几天60 到78 。胎儿生活的发展期间开始在天72 和结束出生时。当多数器官系统的结构形成是完全的在天71 以前, 成长持续, 并且中央神经系统的发展继续在期间过程中和最初的少数出生后年。对影响神经学发展的药物代理的暴露也许有重大作用在这时期。

每次疗程被规定对一名孕妇, 它的用途的好处必须斟酌反对潜在的胎儿风险, 并且扣压的治疗或使用代替和潜在地较不有效的代理风险照顾和胎儿。

药物风险类别:

美国粮食与药物管理局(粮食与药物管理局) 创造了一个风险因素评估系统包括五个类别。这些类别随后而来按一般增加胎儿风险的顺序。

类别A: 受控研究在妇女不给胎儿展示风险在第一三个月, 并且没有一种风险的证据在最新三个月。胎儿害处的可能性看来是遥远的。唯一的常用的代理被分类作为类别A 是维生素被采取在或在美国被推荐的每日容限和levo-throxine 之下, 不横渡胎盘。

类别B: 或者动物再生产研究未展示一种胎儿风险但是没有受控研究在孕妇, 或动物再生产研究显示了未被证实在受控研究中在妇女在第一三个月的一种不利影响(除在生育力的减退之外), 并且没有风险的证据在最新三个月。

类别C: 或研究在动物中显露了对胎儿的不利影响(致畸物, embryocidal 或其他), 并且没有受控研究在妇女, 或研究在妇女和动物不是可利用的。药物应该被给只如果潜在的好处辩解潜在的风险对胎儿。

多数常用的药物被分类入类别B 或C 。在许多情况下, 有一点有用的数据。一个被赋予个性的决定是必要的为各名患者。

类别D: 有人的胎儿风险的正面证据, 但从用途的好处在孕妇也许是可接受的尽管风险(即如果药物必要在一个威胁生命的情况或为更加安全的药物无法被使用或是无效的) 的一种严肃的疾病。类别D 代理的一个好例子是phenytoin 。当胎儿风险被认可, 治疗母亲夺取混乱的好处通常胜过潜在的胎儿风险。建议在对phenytoin 的用途和其它anticonvulsants 附近在怀孕由事实使更加困难先天反常现象风险看上去被增加在未经治疗的癫痫的妇女。

类别X: 研究在动物或人中展示了胎儿反常性, 或有胎儿风险的证据根据人的经验或两个, 并且对药物的用途的风险在孕妇清楚地胜过任一个可能的好处。药物contraindicated 在或也许变得怀孕的妇女。类别x 疗程包括retinoids 、etretinate 和isotretinoin 、撒利多迈, 和男性合尔蒙和estrogenic 类固醇。

共同地被规定的疗程:

一些疗程常用在孕妇被谈论如下: (2)

抗生素:

多数抗菌代理被列出在粮食与药物管理局类别B 或对抗生素青霉素和大环内酯家庭的C. Extensive 用途未显示胎儿害处的证据。它的家庭的四圜素和成员被认为粮食与药物管理局类别D 代理, 由于一种风险为永久弄脏骨头成长的胎儿牙和潜在的损伤。一些研究建议, doxycycline 不是terotogen 当使用在怀孕的第二和第三三个月。
Metronidazole (Flagyl) 是用途对表示了怀疑在怀孕的其它代理, 尽管它的状态作为粮食与药物管理局类别B 代理。对Metronidazole 的关心源于它的mutagenicity 在细菌和致癌力在啮齿目动物; 这些关心未被证实在人的怀孕。多数当局相信, 口头metronidazole 是唯一的适当的疗法为细菌vaginosis 在怀孕。根据通用知识关于细菌vaginosis 的协会以一种增加的风险为preterm 诞生, 它似乎不明智扣压适当的治疗在怀孕期间, 在第一三个月。
生殖疱疹单工通信制是acyclovir 或valacyclovir 通常被规定的共同性由性交传染的疾病为。研究表示, 有不先天反常现象或自发堕胎一种增加的风险在怀孕之中预期地被跟随亦不反常现象的一个可疑样式。

抗抑郁剂:

主要消沉是共同在再生年龄的妇女之中。当一定数量的抗抑郁剂代理存在, 消沉的当前的药物治疗通常需要对一种有选择性的5-羟色胺reuptake 抗化剂的用途(SSRI) 。
三轮的抗抑郁剂半新较不共同地归结于他们反副交感神经的副作用。研究未显示抗抑郁剂致畸物。
Fluoxetine (Prozac) 是最常用的抗抑郁剂代理在美国和最再生的数据是可利用的有选择性的5-羟色胺reuptake 抗化剂组的成员。研究显示先天畸形和自发堕胎的率不是显着与总人口不同。但是, 长期后续被限制得至今, 因此它是不明的是否5-羟色胺reuptake 的禁止能有作用在也许以后只变得明显在童年的显现出的脑子。终于, 数据为这药物组的其它成员是更加有限的, 并且数据为fluoxetine 也许或不能是可适用的对这些代理。怀孕的最大的预期研究暴露了在fluvoxamine (Luvox), paroxetine (Paxil), 并且sertraline (Zoloft) 没有显示先天反常现象或自发堕胎增加的风险。

咳嗽和冷的疗程:

在最频繁的要求之中疗程忠告在怀孕期间是那些为安心从共同的感冒的症状。不用处方的疗程经常被运用。Acetaminophen 是选择退烧药和温和的镇痛药在怀孕期间。由于它的缺乏前列腺素合成酶的禁止, 它象aspirin 和nonsteroidal 抗发炎药物没有潜力导致ductus arteriosus 的oligohydroamnios 、收缩, 或灵菌复杂化, 。鼻壅塞通常被治疗以口头pseudoephedrine (Sudafed), 并且用途的一个悠久的历史在怀孕期间建议这是一个低风险代理。它被列出作为类别C 代理。一种供选择的治疗为鼻壅塞在怀孕过程中是对鼻内oxymetazoline 或xylometazoline 的用途。当使用根据指示, 系统吸收和潜力为胎儿作用是最小的。咳嗽通常被治疗以guaifenesin 和dextromethorphan 的组合。这些代理是类别C 。如果需要为严厉或长时期的咳嗽, 准备包含可待因也许被规定至于几天使用。Prescribers 应该知道, 一定数量不用处方的准备包含对氨基苯甲酸二的重大数量。

疗程为甲状腺病:

妇女以甲状腺机能不足最近很少将被诊断在怀孕期间由于频繁协会在甲状腺机能不足和oligomenorrhea 之间。多数妇女从levo 甲状腺素将开始他们的怀孕已经需要甲状腺替换。怀孕甲状腺机能不足的妇女一般将需要在他们的levo 甲状腺素药量的增量如同gestational 年龄推进。甲状腺作用应该被跟随各三个月。Levo 甲状腺素不横渡胎盘和不形成胎儿害处风险。

甲状腺机能亢进发生在大约1% 妇女中, 与多数案件由Grave 的疾病造成。治疗在怀孕期间集中在thioamide 的最低的药量的管理附近必需保留自由甲状腺素(T4) 在法线和甲状腺刺激的激素上限(TSH) 在法线低限。使用最低的可能的药量将帮助避免胎儿甲状腺的复杂化。由于怀孕修改过的生理, 它不是有用跟随总T4 或triiodothyronine (T3) 或T3 树脂举起; 生理学增量在T4 束缚的球蛋白里可以尽量双这些价值。丙基硫氧嘧啶长期被认为选择药物为治疗的甲状腺机能亢进在怀孕。在thyrotoxic 或陈列甲状腺风暴的妇女, 治疗与beta-adrenergic 反对者频繁地必需控制心动过速。Atenolol (类别D)和心得安(类别C/D) 是最常用的beta-blockers 在怀孕期间。一些报告与胎儿成长制约、心跳缓慢, 和低血糖症的发展连接对这些代理的用途。风险有益于比率必须仔细地斟酌在治疗与beta-blockers 之前在怀孕。

Antihypertensive 代理:

总之, 被诊断了在怀孕之前和开始了在治疗的妇女以慢性高血压也许继续他们的前怀孕疗程。多数antihypertensive 药物组是类别B 或C, 并且长期用途未展示胎儿不利影响的证据。这个声明适用于通常被使用的antihypertensive 代理, 包括钙渠道预锻模和利尿药。前怀孕疗法的继续的主要例外是血管紧缩素转换的酵素(一点) 抗化剂和由引伸, 血管紧缩素感受器官反对者。这些代理未展示风险的证据以用途在第一三个月而是被牵连了在oligohydroamnios 、肾脏筒形发育异常、头骨瑕疵, 和深刻anuria 的发展在出生期间。如果一点抗化剂用途后被辨认在怀孕, 它应该被中断并且胎儿监视应该被创始。

妇女以最近被诊断的慢性高血压在怀孕通常开始在阿尔法methyldopa 如果治疗由坚持地被举起的血压需要在160/100 之上。这个代理长期是第一选择在怀孕由于用途它长的纪录没有胎儿害处的证据。最近, 代理譬如混杂的阿尔法和beta 反对者, labetalol, 被雇用治疗高血压在怀孕, 以有利作用和著名的缺乏对子宫血流的作用。

对致畸形药的暴露:

某些疗程的母亲摄取是成长制约的被认可的起因; 发生和严肃变化由物质、gestational 年龄在曝光, 暴露时间, 和剂量。治疗代理知道同成长制约联系在一起包括anticonvulsants (即, trimethadione, phenytoin), 叶酸反对者(即, methotrexate), 和warfarin (3) 。多数疗程容易地被吸收在怀孕期间, 并且白蛋白的清液集中为药物捆绑低比在non-pregnant 状态。约物动力学的变动在怀孕期间有: 发行的更大的容量; 降低最大血浆集中; 降低稳定清液集中; 更短的血浆半衰期;更高的清除率。多数疗程的小空间配置和高油脂可溶性允许药物的未捆绑的集中容易的调动在胎儿清液相似与水平在母亲清液-- 有时更高。几种药物以高分子重不横渡胎盘在重大数额(即, glyburide 、干扰素、甲状腺补充, 胰岛素) 。 医师书桌参考 (PDR) 是共同的信息源关于对处方药的用途的在怀孕(4) 。但注意, 避免责任, 配药制造者不鼓励对他们的药物的用途在怀孕期间除非好处清楚地胜过风险。它会是不切实际为他们销售一个疗程至于具体使用在怀孕期间因为它会要求可观的时间和费用, 并且提出道德异议, 开展对被限制得数量上的脆弱的人口的研究。

规定的战略为您的怀孕患者:

少量药物是主要致畸形药, 但被升高的警惕性是关键保护您的怀孕患者。恶劣效果可能发生在重要胚胎阶段之外当细胞继续划分在血液学, 再生, 和中央神经系统。我们并且缺乏关于长期作用的一致的信息譬如学会或关于行为的问题(即, 功能畸形发生)也许起因于对某一疗程的慢性产前暴露。一三个月掩护、chorionic 绒毛采样(CVS), 母亲清液四倍掩护、羊膜穿刺术, 和胎儿血液采样不是有预测性的药物的胎儿作用。避免规定多个疗程, 如果可能, 和选择"安全"药物从在选择之中在包括一定数量的致畸物疗程的类别, 譬如anticonvulsants (5) 。确定最佳的方法监测疗法; 例如, 使用一支高峰流量计为哮喘, 一台便携式的血压显示器为高血压, 等等。集中于保持患者健康; 最健康的母亲是很可能接生最健康的婴孩。保留部下的混乱在头脑, 并且药物, 当选择药物。知道哪种药物与先天缺陷-- 这些清楚地连接包括phenytoin, warfarin, 酒精, methotrexate, 已烯雌酚, 同边- retinoic 酸、valproic 酸, 和carbamazepine。注意第一三个月。太一点为人所知关于大多数的一三个月作用药物使他们被认为安全。

总结:

各规定的决定必须用药物的潜在的作用的知识被做出在显现出的胎儿、扣压的治疗风险照顾和胎儿, 和好处对两个适当的治疗。多数药物不展示致畸物作用的一个一致的样式, 但是数据经常是有限和由其它疗程的作用, 部下的母亲病症, 和其它曝光迷惑譬如烟草和酒精。为孕妇或那些计划怀孕, 最佳的建议将咨询他们的医疗保健提供者在采取任一个疗程之前。

Resources:

  1. World Health Organization
    Breastfeeding and Maternal Medications (pdf)
  2. March of Dimes
    Drugs in Pregnancy and Breastfeeding
  3. American Council for Drug Education
    Facts for Parents
  4. U.S. Food and Drug Administration
    Reporting Adverse Experience to FDA

References:

  1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. ReproTox Database. Vol. 13. No. 1. Bethesda, MD: Reproductive Toxicology Center; 2000
  2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005
  3. ACOG Practice Bulletin. Exposure to Teratogens; In: Intrauterine Growth Restriction. Number 12, January 2000
  4. PDR for Nonprescription Drugs, Dietary Supplements, and Herbs. 28th ed. Montvale, NJ: Medical Economics: 2007
  5. Physician's Desk Reference: 62nd ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2008

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