Drogues dans la grossesse et la lactation

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

L'heure idéale d'adresser l'exposition de médicament et de considérer le traitement alternatif est avant la conception. Beaucoup d'agents pharmalcologiques ont le potentiel tératogénique aussi bien que le potentiel d'induire le mal foetal plus tard dans la gestation avec les effets qui peuvent être des handicaps mortels ou de cause de long terme. Beaucoup de femmes présenteront déjà enceinte, de ce fait fournissant une fenêtre étroite de temps dans laquelle pour évaluer les risques foetaux et les peser contre les avantages maternels de continuer le médicament. Ce chapitre passe en revue les risques des médicaments généralement utilisés pendant la grossesse, accentue des médicaments avec le risque particulièrement gros, et passe en revue l'évaluation des foetus qui sont exposés. (1)

Tératologie :

Presque toutes les drogues croisent le placenta à un certain degré. Le transfert placentaire est lié à la solubilité de poids moléculaire, de charge et de lipide d'un agent. Les effets nuisibles foetaux de l'exposition aux médicaments maternels dépendent de la susceptibilité génétique du foetus, du métabolisme maternel, de la synchronisation de l'exposition, et de ladose de la drogue. Le développement foetal est souvent divisé en trois périodes, lesoù les effets foetaux des tératogènes potentiels diffèrent. Les jours 0 à 30 (de la période menstruelle passée) sont considérés la période "définitive". Une exposition significative dans cette période de temps l'un ou l'autre résultat dans la perte foetale ou n'avoir aucun effet apparent sur le développement embryonnaire. Les jours 30 à 71 désigné sous le nom "de la période tératogénique" classique. L'organogenèse se produit, et pendant ces semaines critiques dela gestation, les organes se développants sont en danger de malformation d'exposition aux influences environnementales qui ont le potentiel tératogénique. Le temps d'exposition au cours de cette période est important, car le développement de divers systèmes d'organe se produit à différents points dans cette tranchedu temps 40-day. Par exemple, la période critique pour le développement cardiaque est les jours 33 à 54, alors que la périodeextrêmement sensible pour le développement des organes génitaux externes est les jours 60 à 78. La période développementale de la vie foetale commence le jour 72 et finit à la naissance. Tandis que la formation structurale de la plupart des systèmes d'organe est complète par le jour 71, la croissance est continue, et le développement du système nerveux central continue tout au long dela période et pendant les années postnatales premières. L'exposition aux agents pharmalcologiques qui affectent le développement neurologique peut avoir des effets significatifs pendant cette période de temps.

Chaque fois que un médicament est prescrit à une femme enceinte, les avantages de son utilisation doivent être pesés contrele risque foetal potentiel, aussi bien que le risque pour enfanter et le foetus du traitement de refus ou d'employer un remplacement et un agent potentiellement moins efficace.

Catégories de Risque de Drogue :

L'administration de nourriture et de drogue des Etats-Unis(FDA) a créé un système d'évaluation de facteur de risque se composant de cinq catégories. Ces catégories suivent dans l'ordre d'augmenter généralement le risque foetal.

Catégorie A : Les études contrôlées chez les femmes ne démontrent pas un risque au foetus dans le premiertrimestre, et il n'y a aucune évidence d'un risque dans des trimestres postérieurs. La possibilité de mal foetal semble être à distance. Les seuls agents généralement utilisés classifiés comme catégorie A sont des vitamines prises ou au-dessousderrière l'indemnité journalière et derrière le levo-throxine recommandés par USA, qui ne croise pas le placenta.

Catégorie B : Ou le démuni animal d'études de reproduction a démontré un risque foetal mais il n'y a aucune étude contrôlée dans les femmes enceintes, ou les études animales de reproduction ont montré un effet nuisible (autre qu'une diminution de fertilité) qui n'a pas été confirmé dans des étudescontrôlées chez les femmes dans le premier trimestre, et il n'y a aucune évidence de risque dans des trimestres postérieurs.

Catégorie C : L'étude chez les animauxa indiqué des effets nuisibles sur le foetus (tératogénique, embryocidal ou autre), et il n'y a aucune étude contrôlée chez les femmes, ou les études chez les femmes et des animaux ne sont pas disponibles. Des drogues devraient être données seulement si l'avantage potentiel justifie le risque potentiel au foetus.

Des drogues le plus généralement utilisées sont classifiées dans la catégorie B ou C. Dans beaucoup de cas, ily a peu de données utiles. Une décision individualisée est nécessaire pour chaque patient.

Catégorie D : Il y a d'évidence positive de risque foetal humain, mais les avantages de l'utilisation dans les femmes enceintes peuvent être acceptables en dépit du risque (par exemple si la drogue est nécessaire dans une situation représentant un danger pour la vie ou pour une maladie sérieuse pourlaquelle des drogues plus sûres ne peuvent pas être employées ou sont inefficaces). Un bon exemple d'un agent de la catégorie D est phenytoin. Tandis que les risques foetaux sont identifiés, l'avantage de traiter les troubles maternels de saisie est supérieur habituellement au risque foetal potentiel. La consultation autour de l'utilisation du phenytoin et d'autres anticonvulsivants dans la grossesse est rendue plus difficile par le fait que le risque d'anomalies congénitales semble être aussi bien augmenté dans les femmes épileptiques non traitées.

Catégorie X : Les études chez les animaux ou les êtres humains ont démontré des anomalies foetales, ou il y a d'évidence de risque foetal basée sur une expérience humaine ou toutes les deux, et le risque de l'utilisation de la droguedans les femmes enceintes est supérieur clairement à n'importe quel avantage possible. La drogue est contraindicated chez les femmes qui sont ou peuvent devenir enceintes. Les médicaments de la catégorie X incluent les retinoids, l'etretinate et l'isotretinoin, la thalidomide, et les stéroïdes androgènes et estrogenic.

Médicaments Généralement Prescrits :

Certains des médicaments généralement utilisés dans les femmes enceintes sont discutés ci-dessous : (2)

Antibiotiques :

La plupart des agents antimicrobiens sont énumérés dansla catégorie B de FDA ou l'utilisation de C. Extensive des familles de pénicilline et de macrolide des antibiotiques n'a montré aucune évidence de mal foetal. La tétracycline et les membres de sa famille sont considérés des agents de la catégorie D de FDA, dus àun risque pour la souillure permanente des dents foetales et de l'affaiblissement potentiel de la croissance d'os. Quelques études ont suggéré que le doxycycline ne soit pas un terotogen une fois utilisé dans les deuxièmes et troisième trimestres de la grossesse.
Metronidazole (Flagyl) est un autre agent dont l'utilisation a été remise en cause dans la grossesse, en dépit de son statut comme agent de la catégorie B de FDA. Les soucis concernant Metronidazole proviennent de sa mutagénicité dans les bactéries et de cancérogénicité dans les rongeurs ; démuni de ces soucis justifié dans la grossesse humaine. La plupart des autorités croient que le metronidazole oral est la seule thérapie appropriée pour le vaginosis bactérien dans la grossesse. À la lumière des connaissances actuelles concernant l'association du vaginosis bactérien avec un risque accru pour la naissance de preterm, il semble imprudent retenir le traitement approprié pendant la grossesse, même dans le premier trimestre.
Le simplex génital d'herpès est une maladie sexuellement transmise de terrain communal pour laquelle l'acyclovir ou le valacyclovir habituellement sont prescrits. Les études ont prouvé qu'il n'y a ni un plus grand risque d'anomalies congénitales ou d'avortements spontanés parmi des grossesses suivies pour l'avenirni un modèle soupçonneux des anomalies.

Antidépresseur :

La dépression principale est commune parmi des femmes d'âge reproducteur. Tandis qu'un certain nombre d'agents d'antidépresseur existent, le traitement pharmalcologique courant de la dépression nécessite habituellement l'utilisation d'un inhibiteursélectif de reuptake de sérotonine (SSRI).
Les antidépresseur tricyciques sont moins généralement dus utilisé à leurs effets secondaires anticholinergiques. Le démuni d'études montré des antidépresseur à être tératogéniques.
Fluoxetine (Prozac) est l'agent le plus généralement utilisé d'antidépresseur aux Etats-Unis et le membre de la classe sélective d'inhibiteur de reuptake de sérotonine pour laquelle les données les plus reproductrices sont disponibles. Les études montrent que le taux de malformations congénitales et d'avortements spontanés n'est pas sensiblement différent de la population générale. Cependant, le suivi à long terme est limité jusqu'ici, ainsi il est peu clair si l'inhibition du reuptake de sérotonine pourrait avoir des effets sur le cerveau sedéveloppant qui peut seulement devenir manifeste plus tard dans l'enfance. En conclusion, les données pour les autres membres de cette classe de drogue sont plus limitées, et les données pour lefluoxetine peuvent ou peuvent ne pas être applicables à ces agents. Les plus grandes études éventuelles des grossesses ontexposé au fluvoxamine (Luvox), paroxetine (Paxil), et le sertraline (Zoloft) n'a montré aucun plus grand risque d'anomalies congénitales ou d'avortements spontanés.

Toux et médicaments froids :

Parmi les demandes les plus fréquentes du conseil de médicament pendant la grossesse sont ceux pour le soulagement des symptômes du froid commun. Des médicaments over-the-countersont utilisés le plus souvent. Acetaminophen est l'antipyrétique et l'analgésique léger du choix pendant la grossesse. En raison de son manque d'inhibition de synthétase de prostaglandine, il n'a pas le potentiel d'induire des oligohydroamnios, la constriction de l'arteriosus de ductus, ou des complications de saignée, de même que aspirin et les drogues anti-inflammatoires nonsteroidal. La congestion nasale est habituellement traitée avec le pseudoephedrine oral (Sudafed), et une longue histoire d'utilisation pendant la grossesse suggère que ce soit un agent à faible risque. Elle est énumérée comme agent de la catégorie C. Un traitement alternatif pour la congestion nasale dans toute la grossesse est l'utilisation de l'oxymetazoline ou du xylometazoline intranasal. Une fois utilisée selon des instructions, l'absorption systémique et le potentiel pour des effets foetaux sont minimaux. La toux est habituellement traitée avec une combinaison de guaifenesin et de dextromethorphan. Ces agents sont la catégorie C. Si nécessaire pour une toux grave ou prolongée, une préparation contenant la codéine peut être prescrite pour l'usage de plusieurs jours. Prescribers devrait se rendre compte qu'un certain nombre de préparations over-the-counter contiennent des quantités significatives d'éthanol.

Médicament pour la maladie thyroïde :

Des femmes avec l'hypothyroïdisme rarement seront nouvellement diagnostiquées pendant la grossesse en raison de l'association fréquente entre l'hypothyroïdisme et l'oligomenorrhea. La plupart des femmes commenceront leur grossesse prenant déjà le remplacement thyroïde par de la levo-thyroxine. Les femmes hypothyroïdes enceintes auront besoin généralement d'une augmentation de leur dose de levo-thyroxine comme l'âge de gestational avance. La fonction thyroïde devrait être suivie chaque trimestre. la Levo-thyroxine ne croise pas le placenta et ne pose aucun risque demal foetal.

L'hyperthyroïdisme se produit dans environ 1% de femmes, avec la plupart des cas provoqués par la maladie de Grave's. Letraitement pendant la grossesse se concentre sur l'administration de la plus basse dose d'un thioamide exigé pour garder la thyroxine libre (T4) à la limite supérieure de la normale et de l'hormone stimulante thyroïde (TSH) à la limite inférieure de la normale. Employer la plus basse possible dose aidera à éviter la complication du goître foetal. En raison de la physiologie changée de la grossesse, il n'est pas utile de suivre la prise totalede T4 ou de triiodothyronine (T3) ou de résine T3 ; l'augmentation physiologique en globuline de T4-binding peut autant que le double ces valeurs. Le propylthiouracile a été longtemps considéré la drogue du choix pour l'hyperthyroïdisme de traitement dans la grossesse. Chez les femmes qui sont thyrotoxic ou qui montrent la thyroïde donnent l'assaut à, le traitement avec les antagonistes bêta-adrénergiques est fréquemmentexigé pour contrôler la tachycardie. Atenolol (la catégorie D) et le propranolol (catégorie C/D) sont les beta-blockers le plus généralement utilisés pendant la grossesse. Quelques rapports lient l'utilisation de ces agents au développement de la restriction, de la bradycardie, et de la hypoglycémie foetales de croissance. Le risque pour bénéficier le rapport doit être pesé soigneusement avant le traitement avec desbeta-blockers dans la grossesse.

Agents d'Antihypertensif :

En général, les femmes avec l'hypertension chronique quiont été diagnostiquées avant la grossesse et commencées sur le traitement peuvent continuer leurs médicaments de pré-grossesse. La majorité de classes de drogue d'antihypertensif sont la catégorie B ou le C, et l'utilisation à long terme n'a pas démontré l'évidence des effets nuisibles foetaux. Ce rapport s'applique aux agents généralement utilisés d'antihypertensif, y compris des dresseurs de canal de calcium et la diurétique. L'exception principale à la suite de la thérapie de pré-grossesse est les inhibiteurs convertissants d'enzymes d'angiotensine (le CÆ) et par prolongation, les antagonistes de récepteur d'angiotensine. Le démuni de ces agents a démontré l'évidence du risque avec l'utilisation dans le premier trimestre mais a été impliqué dans le développement des oligohydroamnios, de la dysplasie tubulaire rénale, des défauts de crâne, et de l'anuria profond dans la période néonatale. Si l'utilisation d'inhibiteur du CÆ est identifiée tard dans lagrossesse, elle devrait être discontinuée et la surveillance foetaledevrait être lancée.

Des femmes avec l'hypertension chronique nouvellement diagnostiquée dans la grossesse sont habituellement commencées sur l'alpha-methyldopa si le traitement se rend nécessaire par tensionartérielle constamment élevée au-dessus de 160/100. Cet agenta longtemps été le premier choix dans la grossesse en raison de son long disque d'utilisation sans évidence de mal foetal. Plus récemment, des agents tels que l'alpha mélangé et le bêta antagoniste, labetalol, sont employés pour traiter l'hypertension dans la grossesse, avec des effets bénéfiques et un manque notable d'effet sur l'écoulement utérin de sang.

Exposition aux tératogènes :

L'ingestion maternelle de certains médicaments est une cause identifiée de la restriction de croissance ; l'incidence et la sévérité changent par la substance, l'âge de gestational à l'exposition, la durée de l'exposition, et le dosage. Les agents thérapeutiques connus pour être associé à la restriction decroissance incluent des anticonvulsivants (par exemple, trimethadione, phenytoin), des antagonistes acides foliques (parexemple, methotrexate), et le warfarin (3). La plupart desmédicaments sont facilement absorbés pendant la grossesse, et les concentrations en sérum de l'albumine pour l'attache de drogue sont inférieures que dans l'état non enceinte. Les changements pharmacocinétiques pendant la grossesse incluent : un volume plus élevé de distribution ; abaissez la concentration maximumde plasma ; abaissez la concentration équilibrée en sérum ; une demi vie plus courte de plasma ; une vitesse d'élimination plus élevée. La petite configuration spatiale et la solubilité élevée de lipide de la plupart des médicaments permettent le transfert facile des concentrations non liées de la drogue dans le sérum foetal semblable au niveau en sérum maternel --parfois encore plus haut. Quelques drogues avec le poids ne croisent pas le placenta dans des montants significatifs (par exemple,glyburide, interféron, suppléments thyroïde, insuline). La référence de bureau de médecin (PDR) est une source commune d'informations sur l'utilisation des drogues d'ordonnance dans la grossesse (4). Mais rendiez-vous compte que, pour éviter la responsabilité, les fabricants pharmaceutiques n'encouragent pas l'utilisation de leurs drogues pendant la grossesse à moins que l'avantage soit supérieur clairement au risque. Il serait peu réaliste que elles lancent un médicament pour l'usage spécifique pendant la grossesse parce qu'il exigerait le temps et le coût considérables, et formule des objections morales, pour conduire la recherche dans unepopulation vulnérable qui est limitée en nombre.

Stratégies de prescription pour vos patientes enceintes :

Peu de drogues sont les tératogènes principaux, mais la vigilance intensifiée est cruciale de protéger votre patiente enceinte. Les effets néfastes peuvent se produire au delà de l'étape critique d'embryon pendant que les cellules continuent à se diviser dans les systèmes nerveux centraux hématologiques, reproducteurs, et. Nous manquons également des informations chroniques sur des effets à long terme tels que l'étude ou les problèmes comportementaux (par exemple, tératogenèse fonctionnelle)qui peuvent résulter de l'exposition prénatale chronique à un certain médicament. le criblage de Premier-trimestre, le prélèvement de villus chorionic (CVS), le criblage quadruple de sérum maternel, l'amniocentèse, et le prélèvement foetal de sang ne sont pas prédictifs des effets foetaux d'une drogue. Évitezde prescrire les médicaments multiples, si possible, et choisissez les drogues "sûres" de parmi les options dans les catégories qui incluent un certain nombre de médicaments tératogéniques, tels que des anticonvulsivants (5). Déterminez la meilleure méthode pour surveiller la thérapie ; par exemple, utilisez un mètre de débit de pointe pour l'asthme, un moniteur portatif de tension artérielle pour l'hypertension, et ainsi de suite. Concentrez sur maintenir le patient en bonne santé ; la mère la plus saine est le plus susceptible de livrer les bébés les plus sains. Maintenez les troubles fondamentaux dans l'esprit, aussi bien que la drogue, en choisissant une drogue. Connaissez quelles drogues sont clairement liées aux défauts de naissance -- ceux-ci incluez le phenytoin, warfarin, alcool, methotrexate, diethylstilbestrol, cis- acide retinoic, acide valproic, et carbamazepine. Prêtez l'attention au premier trimestre. Trop peu est connu au sujet des effets de premier-trimestre de la grande majorité de drogues pour qu'elles soient considérées sûres.

Sommaire :

Chaque décision de prescription doit être prise avec uneconnaissance des effets potentiels de la drogue sur le foetus se développant, le risque pour enfanter et le foetus du traitement de refus, et les avantages à tous les deux traitement approprié. La plupart des drogues ne démontrent pas un modèle cohérent d'effet tératogénique, mais les données sont souvent limitées et confondues par les effets d'autres médicaments, la maladie maternellefondamentale, et d'autres expositions telles que le tabac et l'alcool.Pour les femmes enceintes ou ceux projetant une grossesse, la meilleure suggestion doit consulter leur fournisseur de soins de santé avant de prendre n'importe quel médicament.

Resources:

  1. World Health Organization
    Breastfeeding and Maternal Medications (pdf)
  2. March of Dimes
    Drugs in Pregnancy and Breastfeeding
  3. American Council for Drug Education
    Facts for Parents
  4. U.S. Food and Drug Administration
    Reporting Adverse Experience to FDA

References:

  1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. ReproTox Database. Vol. 13. No. 1. Bethesda, MD: Reproductive Toxicology Center; 2000
  2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005
  3. ACOG Practice Bulletin. Exposure to Teratogens; In: Intrauterine Growth Restriction. Number 12, January 2000
  4. PDR for Nonprescription Drugs, Dietary Supplements, and Herbs. 28th ed. Montvale, NJ: Medical Economics: 2007
  5. Physician's Desk Reference: 62nd ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2008

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