نهاية الحياة صنع القرار

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم ([وهك]).

وقد وصفت الأساس المنطقي لتبرير تدريب أطباء النساء والتوليد لتقديم الرعاية الملطفة كثير من المؤلفين. أطباء النساء والتوليد، بما في ذلك التدريب والرعاية للنساء طوال حياتهم وليس من النادر في حاجة للمشاركة في نهاية عمرها الافتراضي عملية صنع القرار. حوادث مأساوية تهدد أحيانا حياة امرأة حامل وجنينها، والنتائج النهائية يحدث لبعض المرضى الذين يعانون من سرطان الجهاز التناسلي للمرأة. ونتيجة لذلك، من المتوقع أن الأطباء لتقديم خيارات والمرضى لأنها دليل على اتخاذ قرارات في مواجهة مثل هذه الأحداث. تكاثرت مستشفى القائم على برامج الرعاية الملطفة في الولايات المتحدة في السنوات ال 10 الماضية، وأطباء النساء والتوليد من المحتمل أن تشهد تفاعلات السريرية أكثر تواترا مع خدمات الرعاية الملطفة في المستشفيات الخاصة. وفقا لمركز لتقدم الرعاية المسكنة (CAPC)، وبرنامج الرعاية الملطفة السريرية كانت موجودة في أكثر من 31٪ (1299) من 4136 المستشفيات المناسبة لتقديم الرعاية الملطفة في عام 2008 (تحليل استبعاد إعادة التأهيل ومرافق الطب النفسي). ويعكس هذا النمو زيادة من 632 برامج فقط في عام 2000 (1). وكانت المستشفيات مع خدمات الرعاية الملطفة التشاور، بالمقارنة مع منظمة النظير، من المرجح أن يكون لديه برنامج سرطان التي وافقت عليها الجمعية الأميركية للسرطان (ACS)، أن يكون أكبر من 250 سريرا، وإلى أن يكون عضوا في المجلس من المستشفيات التعليمية (1). ما يقرب من 50٪ من المستشفيات الواقعة في المدن التي يبلغ عدد سكانها أكبر من 1 مليون نسمة يعانون من خدمات الرعاية الملطفة. على مستوى الصحة العامة، وأطباء النساء والتوليد قد يكون الأطباء المثالي لتقديم وتوفير الرعاية الملطفة بالتزامن مع التدابير العلاجية عندما مسارات المرض ليست مؤكدة. الحالات التي تهدد الحياة هي من السهل أبدا التعامل معها، حتى بالنسبة للمدربين جيدا.

الغرض من هذه الوثيقة هو لمناقشة القضايا ذات الصلة نهاية عمرها الرعاية، بما في ذلك المصطلحات والتعاريف والمبادئ الأخلاقية، والبنى القانونية، والاتصال بين الطبيب والمريض، والفرص التعليمية ذات الصلة للمتخصصين في مجال الرعاية الصحية للمرأة. والغرض من هذه السلسلة العناية بإنتهاء الحياة هو سد الفجوة في المعرفة من خلال توفير خدمات الرعاية الملطفة لمحة عامة عن مفهوم الرعاية الملطفة ومناقشة الفوائد والعوائق التي تحول دون الرعاية الملطفة الأمثل في نهاية الحياة. وهو يسرد فوائد الرعاية الملطفة في نهاية الحياة، ويصف العوائق التي تحول دون تسليم المثلى من الرعاية التلطيفية من خلال تكية، ويصف مكونات صنع القرار لنهاية الحياة الرعاية. يجب على الأطباء أن تحرص على عدم فرض مفهومها الخاص للمنفعة أو عبء على المريض. نهاية الحياة الرعاية تشكل تحديا خاصة بالنسبة للنساء الحوامل، الذي حكم ذاتي محدود في كثير من الدول. وسيتم تجنب الصراعات واضح من خلال التعرف على العديد من المصالح المشتركة للمرأة وجنينها.

مقدمة

مع استمرار التقدم في الطب والصحة العامة، والعديد من الأمراض التي تسبب الوفاة الفورية مرة واحدة هي الآن الحالات المزمنة تمكنت على مدى فترة من الزمن. وقد أدت التحسينات في مجال الرعاية الصحية أيضا إلى زيادة في متوسط ​​العمر المتوقع لكل من الرجال والنساء (وجميع السباقات) إلى 77.6 سنة من العمر (2). ونتيجة لذلك، فإن العديد من الأسباب الرئيسية للوفاة هي أمراض مزمنة في المرضى من كبار السن. فمن المعقول أن نفترض أن العديد من المرضى مع هذه الشروط وسوف تشهد انخفاضا وظيفي على مدى 6 إلى 12 شهرا قبل وفاته. في الواقع، أن التقديرات تشير إلى أن فترة هبوط المرض وظيفية تسبق الموت عن 80٪ إلى 90٪ من المرضى (3). معدل هذا الانخفاض تختلف وفقا لهذا المرض، على سبيل المثال، يعاني من السرطان سوف يكون انخفاضا مطردا مع المرحلة النهائية قصيرة نسبيا، في حين أن الناس يعانون من مرض القلب الاحتقاني، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، والعته، وسيكون أبطأ ، انخفاض تدريجي ملحوظ من الأزمات الدورية، والموت المفاجئ. على الرغم من الاختلاف في الخصائص من الانخفاض، والنهج الأمثل لجميع المرضى خلال هذه الفترة في سياق المرض الرعاية الملطفة، أو الرعاية التي تستهدف تعزيز نوعية حياة المريض. حتى الآن، العديد من المرضى لا يستفيدون هذا النهج العلاج بسبب نقص في المعرفة حول هذا الموضوع من قبل العديد من الأطباء.

بين عامي 2004 و 2006، وارتفعت تكاليف المستشفى من قبل الولايات المتحدة ما يقرب من 20٪، في المقام الأول بسبب الأعداد الكبيرة من المرضى الذين يبحثون عن الرعاية الصحية في المستشفيات، والزيادة في توافر تدخلات إدامة الحياة مكلفة (3). المستشفيات تتلقى الآن 75 سنتا من كل دولار للرعاية الطبية. التكاليف الطبية التي تكبدتها خلال السنوات الأخيرة من حياة مرتفعة، وأكثر من 50٪ من النفقات الطبية مدى الحياة تحدث بعد سن ال 65، و 33٪ بعد 85 سنة من العمر. في السنة الأخيرة من حياته، يتحمل الفرد حوالي 30٪ من له أو لها عمر نفقات الرعاية الطبية. إلا أن الإنفاق على الرعاية الملطفة وتكية حسابات التدخلات لنسبة صغيرة من هذا. وعلاوة على ذلك، فقد تم الملطفة الطب مهملة نسبيا في المناهج الجامعية الأميركية، على الرغم من هذا يبدو أن تغيير. وتبين من استعراض المنهجية زيادة كبيرة في توفير التدريب الرعاية الملطفة في كليات الطب الولايات المتحدة بين عامي 1999 و 2006، وبحلول عام 2005 كانت هناك 52 زمالة في تكية والملطفة الطب (4). وأعاق رعاية المرضى الذين يعانون من مرض متقدمة من قبل المعاملة تحت من الأعراض الجسدية والعاطفية، والوهن النفسي والجسدي من مقدمي الرعاية، والصراعات على عملية صنع القرار، وتضاؤل ​​الموارد المالية للعائلة. المرضى الذين غالبا ما يتلقى الرعاية التي تفتقر إلى الاستمرارية، مع مرافق الرعاية متعددة، ومقدمي الخدمات المتعددة، وأنظمة الدفع مربكة، ونقص الخدمات الأساسية مثل الرعاية المنزلية والدعم.

كما أن تعريف الرعاية الملطفة قد تطورت، وأصبح نهاية عمرها رعاية واحد من جوانب الرعاية الملطفة. الفترة الزمنية المخصصة ل"نهاية الحياة" لم تحدد، مع عبارة تستخدم لوصف الفرد أشهر الأخيرة، أسابيع، أيام، أو ساعات (5). تحديد ثلاثة مسارات مختلفة مرض يجعل من تعيين فترة زمنية محددة من أجل "نهاية الحياة" غير قابل للتصديق. وقد تم تحديد هذه المسارات وفترة طويلة من ارتفاع مستوى الأداء تليها فترة قصيرة من تراجع واضح (مثل المصابين بالسرطان)، على المدى الطويل مع القيود التفاقم متقطعة (مثل مع الجهاز، فشل الأمراض)، وعلى مستوى منخفض يعمل مع انخفاض تدريجي (بسبب الخرف، وضعف، أو الوهن). الحكم السريري، كانت جميعها قواعد التنبؤ البقاء على قيد الحياة، المريض "استعداد" الخصائص السريرية، ومعدلات الأداء المستخدمة لتحديد المرضى في نهاية الحياة في هذه المسارات، ولكن أيا كان يعول عليها باستمرار نظرا للتقلب المتأصل في الكثير من حياة منظم لل الأمراض. وذكرت والمعاهد الوطنية للصحة (NIH) على أنه لا إطار زمني محدد يمكن استخدامها لتحديد نهاية الحياة حتى التكهن يصبح أكثر وثوقية (6). هذا الافتقار الى الوضوح يضيف إلى صعوبة الأطباء "في التحدث إلى المرضى حول نهاية الحياة، ويخلق الارتباك بالنسبة للمرضى وأسرهم. كل هذه العوامل تحد من فرص الحصول على الرعاية الملطفة. ويمكن دمج خدمات الرعاية الملطفة في جميع أنحاء الرعاية المتواصلة مساعدة على ضمان أن المرضى في نهاية حياة تلقي الرعاية التي تعمل على تحسين نوعية حياتهم.

تعريف من الرعاية الملطفة

من بين تعريفات الأولى التي استخدمت على نطاق واسع، التي وضعتها منظمة الصحة العالمية (WHO) في عام 1990، هو "رعاية نشطة من مجموع المرضى الذين يعانون من المرض لا تستجيب للعلاج العلاجية" (7). منظمة الصحة العالمية من تعريف الرعاية الملطفة تشمل الإغاثة من الجودة، والذين يعانون زيادة في الحياة، وتقديم الدعم للمرضى وعائلاتهم. وهي تعدد الأهداف والمبادئ التالية:

  • Tعلى اعتبار الموت كجزء من الحياة وعملية طبيعية؛
  • لا للتعجيل ولا تأخير الموت؛
  • لاستخدام أسلوب العمل الجماعي لمواجهة احتياجات المرضى وعائلاتهم، بما في ذلك الحرمان؛
  • لبدء خدمات الرعاية الملطفة في وقت مبكر من مرض المريض، وحتى عندما كان هو أو هي لا تزال تتلقى العلاج المطيل للحياة مثل العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

لاحظ تعريف من قبل الأكاديمية الأمريكية من دار العجزة والمسكنة الطب (AAHPM) تمديد مفهوم الرعاية التلطيفية على أوسع جزء من استمرارية الرعاية، وبالتالي أكثر صراحة معالجة قضية الرعاية التي تطيل الحياة يصاحب ذلك: "إن الهدف من الرعاية الملطفة هو لمنع وتخفيف المعاناة ودعم أفضل نوعية ممكنة للحياة للمرضى وأسرهم، بغض النظر عن مرحلة المرض أو الحاجة لعلاجات أخرى. الرعاية التلطيفية يوسع التقليدية للمرض نموذج العلاج الطبي لتشمل الأهداف من تعزيز نوعية الحياة بالنسبة للمريض والأسرة، وتحسين وظيفة، والمساعدة في اتخاذ القرارات وتوفير فرص للنمو الشخصي. وعلى هذا النحو، يمكن تسليمها في وقت واحد مع الرعاية إطالة العمر أو بوصفه المحور الرئيسي للرعاية "(3). كما تم صقلها تعريف الرعاية الملطفة، وقد ردد العديد من المتخصصين في الرعاية الصحية تعريف AAHPM، داعيا الى نفس الرعاية وشامل متعدد التخصصات التي تقدم من خلال تكية أن تكون أكثر تكاملا في جميع أنحاء متصلة كاملة من خدمات الرعاية، من التشخيص إلى الموت. هذا النهج يعزز الرعاية من خلال توفير إدارة أفضل للأعراض والدعم النفسي طوال فترة الرعاية الملطفة في نهاية الحياة. في مجال الرعاية الملطفة في ازدياد مستمر، ويجري حاليا إنشاء عدد متزايد من برامج الرعاية الملطفة في المستشفيات وغيرها من المؤسسات. العديد من هذه البرامج على عنصر تكية.

فلسفة من دار العجزة

حركة تكية المعاصرة هو الأساس في مجال الرعاية الملطفة، وبالتالي هناك حاجة لمحة موجزة عن تكية. تاريخيا، كان المنزل مكان المواليد والوفيات، ولكن التقدم في الطب والتكنولوجيا أدت إلى علاج النطق به في المستشفيات، والعلاج أصبح التوقع. ارتفع عدد المرضى الذين كانوا يموتون في المؤسسات، وحده، والألم، وتشكلت لمفهوم تكية لجلب غير مؤلم، وفاة الاحترام مرة أخرى إلى منزل (8). غالبا ما يتم استخدام مصطلح "تكية" لوصف مفهوم الرعاية أو الخدمات المقدمة في المنزل، لكنه يشير أيضا إلى وحدة للمرضى المقيمين داخل مؤسسة أو منشأة قائمة بذاتها التي توفر مثل هذه الخدمات. وتستند فلسفة تكية على فكرة أن الموت هو جزء طبيعي من دورة الحياة؛ تكية يؤكد الحياة (9). تأسست تكية الأولى، دار العجزة سانت كريستوفر، في لندن، في عام 1967 من قبل السيدة Cicely سوندرز، وهي ممرضة الذي أصبح فيما بعد الطبيب. وكان سوندرز، الذي توفي في تموز 2005، وأول من اعتماد فلسفة تقديم الرعاية الماهرة لتلبية الاحتياجات البدنية والنفسية والاجتماعية، والروحية للمريض يحتضر وأسرته (8). النهج المتبع في رعاية المسنين هو كلي، مع وجود فريق متعدد التخصصات للرعاية الصحية العمل معا لتحسين نوعية الحياة من خلال معالجة ليس فقط الحاجات المادية ولكن أيضا النفسية والاحتياجات الاجتماعية والروحية. يتم معاملة فردية لتلبية احتياجات المريض وأسرته. التركيز ليس على علاج العلاجية، ولكن تخفيف ألم المريض والمعاناة هو الهدف الأسمى.

في الولايات المتحدة، بدأ مفهوم تكية كما برامج المتطوعين لمساعدة المرضى الذين يعانون من سرطان أن يموت في المنزل، ومنزل تكية أول برنامج للرعاية وبدأ في عام 1974 مع دار العجزة كونيكتيكت، التي اسست من قبل المعهد الوطني للسرطان (NCI). وأصبحت برامج تكية انتشار أوسع في أوائل 1980s، عندما تم رفعها من المنافع دار العجزة للرعاية الطبية (9). في حين أن هذه الفائدة أدى إلى سداد من خلال الرعاية الصحية والتأمين الخاص، وتمكين عدد أكبر من الناس مع مرض عضال في الحصول على خدمات الرعاية الملطفة في الداخل وحدات في المستشفيات، خلق شروط الأهلية هناك بعض التحديات. اعتبارا من عام 2004، كان هناك 3650 برامج تكية التنفيذية في الولايات المتحدة، وتخدم أكثر من مليون مريض (10). كما هو متوقع، وتقدم تقريبا كل رعاية المسنين (96٪)، والرعاية الروتينية في المنزل. كما توقع الحياة في تزايد مستمر والمرضى يعيشون فترة أطول مع واحد أو أكثر من الأمراض المزمنة، وشددت على ضرورة المتخصصين في الرعاية الصحية لعناصر من تكية في وقت سابق من المرض. على مدى العقد الماضي، ودعا العديد من المتخصصين في الرعاية الصحية للتوسع في مفهوم تكية لتعزيز الرعاية الصحية للمرضى الذين يعانون من مرض خطير ولكن لا تستوفي معايير الأهلية للتكية أو الذين لا يرغبون في اختيار رعاية المسنين. وقد أسفرت هذه الجهود زيادة في خدمات الرعاية الملطفة.

النزاهة الأخلاقية في الرعاية الصحية والمهنية

لأن الأطباء، مثل المرضى، وكلاء الحكم الذاتي، فإنها عادة لا يمكن أن يجبر على انتهاك الالتزامات الشخصية الأخلاقية أو الدينية في خدمة المريض (11). إذا الأطباء لديهم تحفظات أخلاقية حول تقديم أشكال معينة من منح الرعاية أو عن وقف العلاج، وينبغي لها (إذا كان ذلك مناسبا للظروف) جعل هذا معروف في البداية. يجب على الأطباء أن يقف في طريق رغبات المرضى على طلب مقدمي الرعاية الآخرين، وينبغي، حيثما أمكن ذلك، تساعد في توجيه عملية الانتقال. ويسترشد مهنة الطب من قبل التزامه الأخلاقي لتجنب تعريض المريض لأضرار التي هي أكبر من الفوائد المحتملة (مبدأ المخالفات غير). على هذا الأساس، والأطباء لديها التزام المفترض عدم توفير العلاجات التي لم تختبر، موانع، أو عديم الفائدة. لهذا السبب، طلب المريض للحصول على الرعاية التي يراها مرغوب فيه ليست كافية لتفرض على مقدمي التزاما مطلقا لتوفير الرعاية التي لا جدوى منها أو يحتمل أن تكون ضارة دون أن تقدم فائدة المناظرة.

التواصل الجيد لا بد من الرعاية الملطفة فعال. المهارات الأساسية بالنسبة للأطباء وتشمل:

  • أخبار الاتصالات سيئة؛
  • عقد اجتماع وتحديد الأهداف مع المرضى وأسرهم؛
  • مناقشة التخطيط المسبق الرعاية بما في ذلك التغذية الاصطناعية والماء وعدم احياء أوامر (DNR)

التواصل الجيد يتطلب التحضير للقاء، وخلق بيئة داعمة، الاستماع الفعال، والوعي المناسب من السلوك غير اللفظي والتعبير عن التعاطف (12). وينبغي للأطباء أن تكون مفتوحة لاستكشاف المشاعر والمعاني. من المهم لتقييم المريض والمعرفة الأسرة من الوضع الحالي ورغبة في تعلم معلومات جديدة حول تشخيص وما يخبئه المستقبل، وعلى التواصل بطريقة مناسبة لثقافتهم والتعليم. ويمكن تتبع الأخبار السيئة من قبل قبول أو رفض واستراتيجيات ملائمة لوينبغي أن يعد كل الحالات. هناك دليلا متوسطا على ما يلي: التعليم المكثف على تحسين مهارات التواصل الطبيب، وتوفير بطاقات موجه للمرضى تحسن الاتصالات. وهناك فرصة جيدة للبدء في مناقشة تقديم الرعاية الأهداف، بما في ذلك نهاية الحياة الرعاية، ومن خلال حسن رعاية المرضى، إما في وقت إجراء الفحص الدوري أو خلال فترة الحمل. لأن رغبات المريض فيما يتعلق بالرعاية قد تتغير مع مرور الوقت أو في ظل ظروف مختلفة من المرض، وينبغي أن تشمل هذه المناقشات إعادة النظر في بعض الأحيان من القيم والأهداف، وإذا لزم الأمر، استكمال التوجيهات المسبقة وغيرها من الوثائق. ينبغي أن يعامل صنع القرار باعتباره عملية وليس حدثا.

التطورات القانونية من النهاية من بين الحياة صنع القرار

بالإضافة إلى التحديات العاطفية والطبية التي تصاحب قرار في نهاية الحياة، قد تكون على شكل الرعاية في مثل هذه الحالات من قبل النظام الأساسي والتشريعات. القوانين التي تحكم مثل هذه الحالات تختلف من دولة الى دولة. في 1990s، كان هناك عدد من التطورات في القانون التي تؤثر على نهاية عمرها صنع القرار. أولا، في حزيران 1990، ضد مدير كروزان للقسم ولاية ميسوري من الصحة، أكدت المحكمة العليا بالولايات المتحدة أن المرضى الذين لديهم حق يحميه الدستور في رفض العلاج الطبي غير المرغوب فيه (13). الحكم يؤكد أيضا سلطة الدول لتبني المتطلبات الإجرائية لانسحاب والامتناع عن إطالة أمد الحياة التدخلات الطبية. وكان التطور الثاني القانونية في إقرار قانون اتحادي تقرير المصير للمريض (PSDA)، الذي دخل حيز التنفيذ 1 ديسمبر 1991 (14). ويتطلب PSDA الطبية والرعاية الصحية، تشارك مؤسسات الرعاية الصحية إلى إبلاغ جميع المرضى البالغين من حقوقهم "في اتخاذ القرارات المتعلقة الرعاية الطبية، بما في ذلك الحق في قبول أو رفض العلاج الطبي أو الجراحي، والحق في صياغة وتقدم التوجيه". تحت PSDA، يشترط القانون على المؤسسات التي تتلقى الرعاية الصحية أو الطبية السداد لتقديم هذه المعلومات للمرضى في القبول للرعاية أو في الالتحاق في منظمة الصحة الصيانة. يجب على مؤسسة نلاحظ في السجل الطبي وجود تعليمات مسبقة ويجب أن تحترم هذه التوجيهات إلى أقصى حد في إطار دولة القانون. ببساطة، ان الهدف من PSDA هو تمكين المرضى من اتخاذ قرارات بشأن الرعاية الطبية.

تم العثور على تطوير المركز الثالث في أحكام التشريعات والقانونية المتعلقة الحكم الذاتي للمرأة الحامل في رفض العلاج. على الرغم من أن المحاكم في بعض الأحيان قد تدخلت لفرض العلاج على امرأة حامل، وحاليا هناك اتفاق عام على أن المرأة الحامل التي لديها القدرة على اتخاذ القرار لديه نفس الحق في رفض العلاج وغير الحوامل امرأة (15). عندما تكون المرأة حامل لا يملك القدرة على اتخاذ القرار، ومع ذلك، تشريع يحد كثيرا من قدرتها على رفض العلاج من خلال تعليمات مسبقة. اعتبارا من عام 2006، كان 31 ولاية قوانين يعيشون الإرادة التي تمنع صراحة حجب أو سحب الدعم الحياة إما من جميع المرضى الحوامل أو من المرضى الذين حامل الأجنة يمكن أن تصبح، أو في الوقت الحاضر، قابلة للحياة (16). فقط أربع ولايات على وجه التحديد تسمح للمرأة أن تختار رفض إدامة الحياة علاج إذا كانت حاملا. الدول الأخرى التي ليس لها قانون المعيشة الإرادة أو لم يشر من الحمل. مثل هذا النوع من القيود الموجودة في بعض الدول فيما يتعلق مركب الذي يعينه على اتخاذ قرارات بالنيابة عن امرأة حامل (15). القوانين التي تمنع المرأة الحامل من ممارسة حقهم في تحديد أو رفض العلاج الطبي الحالي أو في المستقبل هي غير أخلاقية.

وتتعلق التطوير النهائي لالقتل الرحيم والانتحار بمساعدة الأطباء. القتل الرحيم يشير إلى إدارة المخدرات بقصد إنهاء حياة المريض بناء على طلبها. الانتحار بمساعدة الأطباء يشير إلى تزويد المريض مع الأدوية أو وصفة طبية لأدوية معرفة واحد هو تمكين المريض أن يقتل نفسه أو نفسها. وأيدت ولاية أوريغون في عام 1997 الموت مع قانون الكرامة، مع الأطباء على تصاريح للكتابة وصفات طبية للحصول على جرعة قاتلة من الدواء لأشخاص الذين يعانون من مرض عضال، يناير 2006 من قبل المحكمة العليا. لا توجد دولة أخرى في الولايات المتحدة تسمح مثل هذه الأفعال، ولكن البلدان الأخرى التي تأذن الانتحار بمساعدة الأطباء أو القتل الرحيم وتشمل بلجيكا وهولندا، وأستراليا. وعلى النقيض من القرارات السابقة والتشريعات، وجادل البعض بأن بغض النظر عن الظروف الأفراد محددة، وينبغي أن تقدم الدعم للحفاظ على الحياة.

التاريخ من الطلبات DNR

أوامر DNR هي التدخلات الطبية التي تمنع المرضى من تلقي العلاج ورأى عدم جدواها، وليس في مصلحتهم، ومثل سائر التدخلات الطبية، وأوامر DNR ديهم المخاطر والمنافع، والآثار العلاجية، والآثار الجانبية. وينبغي أن يستند إلى قرار بشأن التدخل الطبي على نسبة المخاطر والمنافع من الآثار المقصودة وغير المقصودة. آثار المقصود من أوامر DNR هي لتجنيب المرضى من التدخلات، مثل الضغط على الصدر، إذا كانوا من غير المرجح أن تقدم فائدة كبيرة. في الطب، ونحن بحاجة أيضا إلى النظر في العواقب غير المقصودة من التدخلات الطبية. التاريخ من أوامر DNR في جامعة جونز هوبكنز يعكس تاريخهم في جميع أنحاء البلاد.

أوامر DNR في جامعة جونز هوبكنز:

  • 1977 واقترح وضع سياسة بناء على أوامر DNR؛
  • 1982 وقد اعتمدت هذه السياسة؛
  • 1984 وشكك في السياسة بسبب قضية مثيرة للجدل والتي يتم التوقف عن فرط التغذية من قبل فريق التغذية لأن المريض لديه أمر DNR على الرسم البياني الطبية؛
  • 1988 متلازمة نقص المناعة الذاتية اضطراب (الإيدز) من المرضى: هناك مخاوف من أن الأطباء المقيمين كانوا أقل عدوانية في معالجة المرضى الذين يعانون من حالة DNR، والتي أدت هذه السياسة إلى نهج كل شيء أو لا شيء؛ واقترحت المعيشة شاء كحل لهذه المشكلة ؛
  • 1989 تم توضيح هذه السياسة، والخيارات تضاف إلى النظام DNR للحصول على مركز لرصد المؤشرات الحيوية، الرسم الدم، واستخدام المضادات الحيوية، والتغذية، ووضع التغذية لأمر DNR؛
  • 1990 وأضيف الحكم إلى سياسة لإنعاش المرضى الذين قبض عليهم خلال إجراء طبي حتى عندما لديهم أوامر DNR على الرسم البياني الطبية.

في الوقت الذي يجري وضع أوامر DNR، سلسلة من الدراسات إلى أن بعض المرضى لديه بسوء التشخيص عندما خضع الانعاش. وعلى سبيل المثال، واحد وجدت الدراسة أن أقل من 2٪ من المرضى دار لرعاية المسنين الذين منحوا إنعاش القلب والرئتين (نجا CPR) بعد توقف القلب أو الجهاز التنفسي إلى أن خرجت من المستشفى. وعلى النقيض من 10٪ التي كان متوسط ​​تقريبي من أجل البقاء بعد الإنعاش في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاما. كانت هذه واحدة من العديد من الدراسات التي شجعت الأطباء للقضاء على "غير مجدية" العلاجات(17).

مستشار قانوني: توجيهات متقدمة

يمكن أن التوجيهات المسبقة تكون موضوعا صعبا لأنهم يتعاملون مع نهاية الحياة وغيرها من الحالات الطبية الخطيرة. ومع ذلك، التوجيهات المسبقة هي قيمة للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية على حد سواء لأنهم تقليل الصراع بين مقدمي الرعاية الأسرية والصحية من خلال توضيح واحترام رغبات المرضى. توجيها مسبقا هو آلية رسمية من قبل والتي كان المريض قد أعرب له أو لها القيم فيما يتعلق بوضعه الصحي في المستقبل. قد يستغرق على شكل توجيهات وكيل أو توجيها المؤسسي أو كليهما:

  • إذا كان المريض لم تعد قادرة على التعبير عن خياراتهم الطبية، وتوجيهات وكيل، مثل قوة دائمة من المحامي للرعاية الصحية، ويمكن تعيين شخص بديل لاتخاذ القرارات الطبية نيابة عن المريض. يمكن استخدامها في الرعاية الصحية حيث وكيل، وكيل الصحة والرعاية وبديل بالتبادل. ويستخدم مصطلح "بديل" في هذه الوثيقة.
  • توجيهات تعليمية، مثل الوصايا الحية، والتركيز على أنواع من إدامة الحياة العلاج أن المريض سوف أو لن تختار في ظروف سريرية مختلفة.

التوجيهات المسبقة - ما هي؟
توجيها مسبقا هو وثيقة فيها الفرد يعين وكيل الرعاية الصحية. وثيقة تنص تعليمات لتلقي العلاج والرعاية الصحية في حالة الفرد "تفتقر الى القدرة على اتخاذ القرارات أو للتواصل الرعاية الصحية". التوجيهات المسبقة وتشمل وكلاء الرعاية الصحية والوصايا الحية. وكلاء الرعاية الصحية "وثيقة [ق] يفوض إلى وكيل للسلطة لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية"، وتحكمها دولة القانون. المعيشة الوصايا هي وثائق تحدد طبيعة أو نطاق الرعاية الطبية للفرد يرغب في الحصول في حال كان الشخص يصبح عاجزا. قد تشمل هذه التدخلات جهود الانعاش، الرضاعة الصناعية، والماء، وتدابير الراحة. على الرغم من ماساتشوستس القانون لا يحكم المعيشة الوصايا، التي تقدم توجيهات للقرارات وكيلا لل(18)

وكلاء الصحة العناية
ويمكن لجميع البالغين المختصة ("مبدأ") تعيين وكيل (وبديل) الذي لديه سلطة لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية للمبدأ ويجب عليه ان يصبح غير كفء. أي شخص يعمل ويدير، أو يعمل في منشأة في المبدأ الذي هو المريض قد تكون بمثابة وكيل الرعاية الصحية، ما لم يرتبط ذلك الشخص إلى المبدأ من قبل الزواج، أو الدم، أو التبني. وكيل لديه السلطة لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية لمبدأ (خاضعة لأية قيود المحددة في القانون أو عن طريق الوكيل). للمساعدة في اتخاذ القرارات، يحق للعامل على جميع المعلومات اللازمة طبيا عن طريق السجلات وإجراء مشاورات مع مقدمي الرعاية الصحية في المبدأ. قرار وكيل يأخذ الأولوية على رغبات الأفراد الآخرين، بما في ذلك الشخص مع قوة دائمة من المحامي، ما لم ينص على خلاف ذلك وكيل أو أمر من المحكمة الإفراط في ركوب الخيل وكيل.

وثيقة الرعاية الصحية وكيل
ويجب على وكيل الرعاية الصحية: 1) التعرف على المبدأ، وكيل، 2) تنص على أن يسند مبدأ القدرة على اتخاذ قرارات الرعاية الصحية للعامل، 3) تحديد أي قيود على سلطة الوكيل، و 4) تشير إلى أن الوكيل يأخذ تأثير على عجز هذا المبدأ. يفترض القانون صلاحية للصحة بالوكالة الرعاية ما لم يثبت خلاف ذلك في المحكمة. مقدم الرعاية الصحية تعطى نسخة من وكيل ويجب وضعها في سجل مبدأ الطبي. تم إبطال وكيل عندما يكون المبدأ يؤدي الفعل الذي يثبت نية لإلغاء الوكيل، بما في ذلك تنفيذ وكيل لاحقة، أو الطلاق أو الانفصال حيث الزوج وكيلا عن مبدأ، وعندما يبلغ من إلغاء وكيل والموظفين يجب أن تخطر مبدأ والطبيب المعالج الذي يجب أن تسجل في سجل إلغاء مبدأ الطبي وإخطار وكيل شفويا وخطيا، وكذلك أي إضافية مقدمي الرعاية الصحية المعروفة من حيث المبدأ.

عدم القدرة
وتعرف القدرة على اتخاذ قرارات الرعاية الصحية من خلال القانون ماساتشوستس بأنها "القدرة على فهم وتقدير طبيعة ونتيجة لقرارات الرعاية الصحية، بما في ذلك فوائد ومخاطر وبدائل أي الرعاية الصحية المقترحة، والتوصل إلى قرارات واعية". يتم تحديد العجز من حيث المبدأ من قبل الطبيب المعالج له أو لها حضور (الذي لم يتم تعيين وكيل لمبدأ). يجب أن يكون في كتابة تقرير في سجل مبدأ الطبية وتشمل "رأي الطبيب فيما يتعلق بقضية وطبيعة العجز المبدأ وكذلك مدى ومدته المحتملة." إذا عجز ينبع من مرض عقلي أو إعاقة التنمية، يجب على الطبيب المعالج أن يتشاور مع مختص لتحديد العجز. مرة واحدة أحرز في تحديد العجز، يجب على الطبيب إخطار شفهيا وخطيا: 1) مبدأ إذا كان هناك أي مؤشر على انه أو انها قد فهم الإشعار، 2) وكيل، و 3) ومدير أي مجال الصحة النفسية مرفق لأو التي نقل منها هذا المبدأ. وقال الطبيب قد تجعل أيضا تحديد أن مبدأ استعاد القدرة، وفي هذه الحالة، سلطة الوكيل توقف ومبدأ نفسه يجب الموافقة على العلاج. وكلاء الرعاية الصحية المنفذة في دولة أخرى، والذي يتوافق مع قوانين تلك الدولة، تكون صالحة في ولاية ماساشوستس.

أهمية الخلافات بين وكلاء الرعاية الصحية والوصايا الحية

التوجيهات المسبقة، مثل الرعاية الصحية وكلاء والوصايا الحية، تسمح للناس من الاحتفاظ بالسيطرة على القرارات الطبية. ماساتشوستس القانون يتيح للناس لتقديم الرعاية الصحية لهم وكلاء الخاصة بها، ولكن لا تعترف رسميا الوصايا الحية. وكيل الرعاية الصحية يعين شخص آخر في اتخاذ القرارات الطبية يجب أن تكون قادرة على القيام بذلك، وسوف تعيش يسمح لك إلى قائمة العلاجات الطبية أن تفعل أو لا تريد إذا أصبح المرضى الميؤوس من شفائهم وغير قادر على اتخاذ القرارات الخاصة بك. والرعاية الصحية ماساتشوستس القانون وكيل (ماساتشوستس القوانين العامة، الفصل 201D) يسمح الناس أن يعين وكيل الرعاية الصحية (يسمى "عامل" في القانون) باستخدام وكيل الرعاية الصحية الشكل. لا بد من مقدمي الرعاية الصحية والمرافق اللازمة لمتابعة القرارات وكيل الخاص بك كما لو كانوا الخاصة بك. أنت حر في اختيار أي شخص تقريبا بصفته وكيلا، ولكن من المهم أن عليك مناقشة تفضيلات علاجك مع وكيلك. قد تكتب أيضا على العلاجات شكل معين أن تفعله أو لا تريد، أو للحد من سلطة وكيلك. قد يعين أيضا وكيلا البديل، في حال وكيل الخاص غير متوفر أو غير قادرة على اتخاذ قرارات بشأن رعايتك.

وكيل يصبح نافذا عندما يقرر الطبيب أن كنت غير قادر على اتخاذ القرارات أو التواصل الرعاية الصحية. الطبيب يجب أن تسجل في ذلك الحين على الرسم البياني للسبب وطبيعة العجز الخاص، فضلا عن مداه ومدته المحتملة. من أجل تعيين وكيل، يجب أن تكون على الأقل 18 سنة من العمر. لا تحتاج إلى محام لملء النموذج وجعلها ملزمة قانونا. من أجل أن تكون ملزمة، يجب أن يوقع على استمارة في حضور اثنين من الشهود الكبار، لا أحد منهم إما أن تكون وكيل أو وكيل الخاص المناوب. ذات مرة كنت قد وقعت في النموذج، فمن المستحسن أن تقوم على الأقل أربع نسخ. الحفاظ على نفسك الأصلي، واعطاء نسخ منها على وكيل الخاص بك، وكيل البديل، الطبيب، وغيرهم ممن قد تكون لهم علاقة في قرارات العلاج إذا كنت من أي وقت مضى أن تصبح قادرة على اتخاذ قرارات لنفسك. نسخ من النموذج هي صحيحة من الناحية القانونية كما الأصلي. يمكنك تعيين أي شخص على مدى 18 سنة من العمر ليكون وكيل أو وكيل بديل، ما عدا المشغل، مسؤول أو موظف في مرافق الرعاية الصحية، مثل مستشفى أو دار تمريض حيث كنت مريضا أو المقيمين فيها، ما لم يرتبط ذلك الشخص لك من قبل الزواج، أو الدم أو التبني.

النموذج لا يزال ساري المفعول إلا إذا كنت الغاءه من قبل: توقيع آخر وكيل العناية شكل الصحة في وقت لاحق، يدعى يفصل قانونا أو من طلاق زوجتك وزوجتك وكيلك، إخطار وكيل الخاص بك، والطبيب، أو غيرها من مقدمي الرعاية الصحية، شفويا أو كتابة، التي تريد إلغاء وكيل الرعاية الصحية الخاصة بك، أو القيام بأي شيء آخر أن يبين بوضوح أن كنت ترغب في إلغاء الوكيل، على سبيل المثال، تمزيق أو تدمير وكيل، عبور من ذلك، وما هي واحدة من ماساتشوستس ثلاث دول فقط تعترف الوكلاء الرعاية الصحية ولكن لا يتعرف الوصايا المعيشة. ويلز لا تزال تعيش يمكن أن تكون مفيدة لأنها توجه وكلاء والأطباء عن أنواع من الخيارات شخص من شأنه أن يجعل.

وكيل الرعاية الصحية هو وثيقة بسيطة وسليمة من الناحية القانونية في ولاية ماساشوستس، والذي يسمح لك لتسمية شخص ما ("عميلة") لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية نيابة عنك إذا كنت غير قادر على جعل التواصل أو تلك القرارات. هذه وثيقة وكيل العناية الصحية، تقدم مجانا، ويعطي تفسيرا واضحا للمسؤوليات وكيل الرعاية الصحية، والاتجاهات بسيطة عن كيفية ملء وتوقيع استمارة. وهناك أيضا تعليمات حول كيفية إبطال أو إلغاء الوثيقة في وقت لاحق، إذا اخترت القيام بذلك.

ماساتشوستس وكيل الرعاية الصحية المعلومات والتعليمات ونموذج (.pdf, 4 صفحات)

المعلومات والتعليمات، وشكل لتسمية شخص ما تعرفه وتثق به لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية لأنك إذا، لأي سبب من الأسباب وفي أي وقت، فإنك تصبح غير قادرة على جعل التواصل أو تلك القرارات.

تقاسم صنع القرار فيما يتعلق بإنتهاء الحياة

قد تستغرق عملية اتخاذ قرار في شأن نهاية الحياة تجري تحت ظرفين مختلفين. في الأولى، يتم اتخاذ القرارات في حالة شديدة من الأزمة الصحية الحالية، وهذه هي الخيارات التي تحدد على الفور الفعلي نهاية عمرها الافتراضي معالجة. في المجموعة الثانية، يتم اتخاذ القرارات التي تقدم على نحو استباقي للحالات ممكن نهاية الحياة في المستقبل، ويتم التعبير عن هذه القرارات من خلال التوجيهات المسبقة. في الممارسة العملية، ومع ذلك، قد لا تمييز يمكن استخلاصها بشكل حاد، وقرار من هذا القبيل في كثير من الأحيان مما يجعل من الأنسب التفكير في عملية مستمرة أو المحادثة. لأن الظروف قد تتغير، والأهداف قد تتغير أيضا مع مرور الوقت، وسوف تحتاج إلى معالجة مع جميع الأطراف المعنية على أساس منتظم.

عملية مستمرة تتطلب الموافقة المسبقة عن الأطباء لتوصيل المعلومات بشأن الحالة الصحية للمريض والمخاطر النسبية وفوائد العلاج (بما في ذلك أي علاج) حتى المريض، أو إذا كان المريض يفتقد القدرة على اتخاذ القرار، بديل قد تحدد أهداف الرعاية. "لا يمكن فعل شيء أكثر" تعبير مضلل مختزلة أن يعادل نحو غير لائق رعاية مع العلاج، وعند القيام بذلك، يتجاهل أهمية دور الطبيب في توفير الراحة للمريض يحتضر (19). وينبغي إذا كان المريض والطبيب أو بديل نختلف أخيرا على الأهداف التي ينبغي أن توجه عناية، وهي عملية واضحة المعالم للمناقشة والتشاور اتباعها لتسوية الخلاف. أمثلة عملية متاحة (20). في العديد من المؤسسات، والتصدي لها أولا مثل هذه الخلافات عن طريق الخدمات الاستشارية الأخلاق لتوضيح الاعتبارات الثقافية والدينية، أو الشخصية التي صنع القرار شكل، يمكن للطرفين أن تكون قادرة على حل الصراع واضح. قد التفاصيل المحددة لهذه العملية تختلف من مؤسسة والمكان.

انتقادات لتوجيهات متقدمة

هناك نوعان من الانتقادات الرئيسية لتوجيهات متقدمة. أولا، أنها ليست أفضل من حكم بالبراهين، طبيب، وثانيا، والمرضى لا يفهمون حقا معنى القرارات، ولا هي القرارات مستدامة، وقابلة للتغيير مع مرور الوقت وتتأثر بالظروف المحيطة لحظة، ولا تعكس تفضيلات دقيقة عن العلاج. على الرغم من أن توجيهات متقدمة يمكن طمأنة المرضى الذين يشعرون بالخوف حول مستقبل من الضعف، لديهم اثنين من العوائق الهامة (21). أولا، يتم قبول هذه الوثائق القانونية معظم بسهولة إلا في الظروف التي هي من أقل حاجة إليها. عندما التوجيه المتقدمة هو في المواءمة مع حكم الطبيب، فإنه يساعد على دعم التدخلات اللاحقة. ومع ذلك، عندما ينص على توجيه عناية أكثر عدوانية من مناسبة لظروف أو أقل رعاية من يبدو من المناسب، في وثيقة قانونية يفند توفير العلاج المناسب، والذي يمثل مشكلة خصوصا عندما يجب اتخاذ قرارات سريعة. الثانية، توجيهات متقدمة لا تأخذ في الاعتبار التغيير الكبير الذي يمكن أن يحدث في مصالح الشخص والقيم من مرة انه أو انها يوقع على وثيقة لوقت ما ينص عليه أن ينفذ. وأظهرت دراسات عدة أن قرارات التوجيه المتقدمة لا يمكن التعويل عليها، وأنها تتغير مع مرور الوقت (22)

إلى أي مدى نحن قادرين على التنبؤ متى إدامة الحياة العلاج غير المجدي؟ ودراسة عام 1994 قيمت 3600 نتيجة المريض على أساس درجة الثانية أباتشي، والتي تم استخدامها للتنبؤ على المدى القصير بقاء المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تم علاج المرضى بغض النظر بقوة من الدرجة الأولي الثاني أباتشي. من المرضى 3600، وكان من المتوقع موت محقق في غضون 48 ساعة ل 137. من هذه، ولكن توفي جميع الستة. وتوقعت أن يموت المرضى الستة الذين نجوا وتمثل خمسة في المئة "معجزة" معدل - المرضى الذين يتحدون الصعاب. وبالتالي، فإن معظم الأطباء من ذوي الخبرة الذين هم العدوانية سريريا لديها قصة من البقاء على قيد الحياة معجزة. وخلص الباحثون إلى أن "... مستقبلا، هذه الخوارزمية لديه القدرة للإشارة إلى عدم جدوى استمرار العناية المركزة ولكن على حساب من 1 في 20 مريضا الذي من شأنه البقاء على قيد الحياة إذا استمر العناية المركزة ". ورقة بدا أيضا في التكلفة لكل الناجين في المجموعة "غير مجدية" في هذه الدراسة (23). تم حساب ذلك عن طريق إضافة تكاليف علاج جميع المرضى في الرعاية حيث بدت غير مجدية من قبل عدد من الناجين من تلك المجموعة (التكلفة الإجمالية لعلاج جميع المرضى 137 مقسوما على ناجين 6) وكانت تكلفة كل الناجين من انخفاض مفاجئ (نحو 250،000 دولار). وذلك لأن المرضى في هذه المجموعة الذي لم تنج معظمهم توفي بسرعة على الرغم من العلاج المكثف. أكبر التكاليف في العناية المركزة ليست المرتبطة بتلك مع أفقر التكهن، ولكن مع هؤلاء مع التشخيص وسيطة الذين يقضون وقتا طويلا في كثير من الأحيان في وحدة العناية المركزة (ICU) يكافح للتعافي. هولمز وزملاؤه تستخدم أيضا خوارزمية وذلك في محاولة لتوقع عدم جدوى إدامة الحياة علاج (24). تم تطبيق الخوارزمية إلى 2256 مريض بعد عملية جراحية في القلب. وكان استخدامه 97٪ دقة في توقع الموت - بمعنى أن من المرضى وتوقع أن يموت، و 3٪ على قيد الحياة ومع ذلك، واستخدام خوارزمية من شأنه أن ينقذ 2٪ فقط من تكاليف العلاج. خفض التكاليف وبشكل كبير ومطلوب عتبة أعلى للعلاج العدوانية. وبالتالي، إلى توفير كميات ذات مغزى من المال، لكان قد تم حجبها عن معاملة مجموعات المرضى مع فرصة أكبر للبقاء على قيد الحياة.

بديل اتخاذ القرار

إذا كان المريض الذي يفتقر الى القدرة على اتخاذ القرار لم يعين بديلا، قد تملي دولة القانون الترتيب الذي ينبغي أن يطلب أقارب للعمل في هذا الدور. ينبغي للفرد أن يكون اختيار شخص يعرف القيم المريض ورغباته، وسوف نحترمها في دوره أو دورها كصانع قرار بديل. إذا كان هناك نزاع بشأن تعيين بديل، قد يكون من المناسب لطلب المشورة من لجنة الأخلاقيات أو مستشار أو ربما والمحاكم. صالح اختيار بديل لا يقاس لأن هذا الشخص لديه السلطة للمريض نفسه لو أنها كانت قادرة على اتخاذ القرارات. وبديل لديها الحق القانوني لجميع المعلومات الطبية سرية، وسيكون مثاليا شخص موثوق به والذي اختاره المريض نفسها. استباقي اختيار بديل يتيح الفرصة لمناقشة وثيقة الصلة معتقدات دينية أو أخلاقية مع ذلك الفرد. واحد الاحتياطات الإضافية التي يمكن للمريض أن تتخذ للتأكد من احترام رغبات له أو لها هو تنفيذ إرادة العيش. فهي ملزمة أخلاقيا صانع القرار بديل لقاعدة قرارات عن رغبات وقيم المريض. إذا كانت هذه الرغبات والقيم صراحة، سواء في الكتابة أو في المناقشة عن طريق الفم، وبديل لديها لتفسير وتطبيقها في الوضع الحالي. إذا رغبات والقيم لم يذكر صراحة من قبل، وبديل لديها في محاولة لاستقراء منهم من ما هو معروف عن المريض. في بعض الحالات (على سبيل المثال، المريض أبدا المختصة)، فإن البديل أن تقرر تماما على أساس ما هو في مصلحة هذا المريض بالذات.

المرضى الحوامل والقرارات بإنتهاء الحياة: منع الصراعات

بالنسبة للغالبية الساحقة من النساء الحوامل، ورعاية الجنين هو مسألة في غاية الأهمية. هذا القلق يحفز النساء على تعديل سلوكهم من أشهر في كل مرة، والخضوع لالمضايقات والمخاطر الناجمة عن الحمل والولادة. هذا الاهتمام الأمهات في رعاية الجنين تقليديا على أساس التزام أخلاقي أساسي من أطباء النساء والتوليد: أن تكون مسؤولة عن كل امرأة حامل وجنينها، وأنه يجب عليهم الاستفادة المثلى من الفوائد لكلا مع التقليل من المخاطر التي يتعرض لها كل منهما. في السنوات الأخيرة، وتقدمت بعض وجهة نظر "الجنين كما المريض" - في إطار الأخلاق التي تسلط الضوء على سؤال حول ما ينبغي القيام به في الحالات التي تكون فيها القرارات المرأة الحامل حول صحتها يبدو من غير المحتمل لتحسين الجنين الرفاه. وسيتم تجنب العديد من هذه الصراعات واضح من خلال التعرف على الترابط بين المرأة الحامل والجنين مع النهج الذي يؤكد على مصالحهما المشتركة. في الحالات التي لا تختلف مصالحها، ومع ذلك، مناقشة صريحة لهذه المسائل في وقت مبكر من هذا الوضع، والصراع، أو أزمة هو المهم. يجب احترام القرارات النساء الحوامل التي تتمتع بحكم ذاتي، وينبغي أن تناقش المخاوف بشأن تأثير هذه القرارات على الجنين الرفاه في سياق الأدلة الطبية وفهمها في إطار من القيم المرأة والسياق الاجتماعي (25).

في سياق الرعاية التوليدية، تنشأ حالات نادرا عندما فاة المرأة الحامل يجب أن تقرر بين تقديم الرعاية الأهداف التي تركز على إدارة الملطفة للمرض بلدها أو استراتيجية التدخل، مثل الولادة القيصرية، من أجل جنينها. وعلى نحو مماثل، قد تكون أجبرت على الاختيار بين استراتيجية علاجية، مثل العلاج الكيماوي، لسرطان الثدي النقيلي لها وطبعا هذا يشكل أقل خطرا على الجنين ولكنه لا يتيح لها فائدة أقل المتوقعة. في كلتا الحالتين، فإنه من الأسلم أن نفترض أن بعد أن تم تزويد كافة المعلومات السريرية اللازمة لاتخاذ القرار، وقالت انها تعتبر خيارا صعبا، وربما طاحنة واحد وأنها تتمنى لو لم يكن لديك لجعل. المريض مع حالة مهددة للحياة ويحدد أهداف العلاج عن طريق النظر في معتقداتها وقيمها في سياق الالتزامات والاهتمامات لعائلتها، جنينها، وصحتها، واحتمالات الحياة.

لأطباء النساء والتوليد، وداعية المرأة، يجب أن تحاول ضمان اتباع رغبات المريض حاملا. وينبغي حتى لو كان المريض لم يعد قادرا على اتخاذ القرارات الخاصة بها، وأعرب لها سابقا رغبات والقيم (سواء كان معبرا عنه على توجيه التعليمية أو من خلال تعيين بديل صانع القرار) توجيه مسار العلاج، كلما كان ذلك ممكنا من الناحية القانونية. عندما لا يكون ذلك ممكنا، ينبغي للأطباء الدعوة تغييرات في القانون (26).

الأخلاقية والقانونية جوانب الرعاية التلطيفية

لا بد أخلاقيا الأطباء على الالتزام بمبادئ الموافقة المستنيرة، وإلى إجراء تقييم موضوعي المرضى القدرة على اتخاذ القرار. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي تشجيع الأطباء الانتهاء من التوجيهات المسبقة، لضمان استقلالية المريض، والحق من المرضى لديهم رغباتهم لتلقي العلاج واجتمع. ويمكن تقديم رعاية عالية الجودة دون أي عائق قانوني الملطفة، شريطة أن يكون الأطباء على فهم السريرية المعايير السريرية لممارسة والمتطلبات القانونية للدول خاصة بهم. الموافقة المسبقة هي أساس القرارات في مجال الرعاية الصحية، بل هو شرط قانوني وأخلاقي لجميع التدخلات الطبية (27). قدرة المريض على اتخاذ قرارات الرعاية الصحية هو عنصر أساسي من الموافقة المسبقة. كان المريض لديه الحق في قبول أو رفض العلاج، شريطة أن يفهمها من مخاطر ومنافع العلاج. وتساءل عادة القدرة على اتخاذ القرار فقط عندما طبيب مختص أو أحد أفراد أسرته تعتقد أن القرار هو "غير معقول". في معظم الحالات، يمكن للطبيب تحديد المريض القدرة على اتخاذ القرار. ثلاثة عناصر أساسية في تقييم القدرة على اتخاذ القرار وقدرة المريض على فهم وتقييم ل، والتواصل على (28).

في بعض الأحيان، قد يكون من الضروري الحصول على الإحالة أو عقلي أو نفسي. بعض الأدوات التي قد تكون ذات فائدة وتشمل فحص الحالة العقلية، الذي يحدد القدرة على التفكير، ومقياس تصنيف الخرف ومقياس تقييم مرض الزهايمر، وكلاهما قياس الوظائف المعرفية. ورغم أن أيا من هذه الاختبارات يمكن أن تقيم على وجه التحديد القدرة على صنع القرار، فإنها قد تسهم في التقييم الشامل. وينبغي أن نتذكر عدة نقاط خلال تقييم القدرات. عندما يكون المريض يفتقد القدرة على اتخاذ القرار، والوصاية والقوانين تأجير الأرحام هي الأجهزة القانونية المتاحة لاتخاذ القرارات. مع كل من هذه الأجهزة، وعضو في عائلة المعين هو المسؤول عن اتخاذ القرارات على أساس "المصلحة الفضلى" للمريض. وقد أوصى قائم على توافق الآراء اتخاذ القرارات الاستراتيجية، التي تشمل الأسرة ومقدمي الرعاية،. النهج الأفضل، ومع ذلك، تخطط مع التوجيهات المسبقة، والتي توثق رغبات المريض قبل عجز المتقدمة.

غالبا ما تسبقه الموت القرارات الطبية التي يحتمل أن تكون قد تقصر العمر (نهاية عمرها القرارات)، على سبيل المثال، فإن قرار حجب أو سحب العلاج. احترام استقلالية المريض يحتاج إلى إشراك الأطباء مرضاهم في هذا صنع القرار. وكان الهدف من هذه الدراسة لدراسة إشراك المتقدمة مرضى سرطان الرئة وعائلاتهم في عملية صنع القرار نهاية عمرها الافتراضي، ومقارنة مشاركتهم الفعلية مع تفضيلاتهم ذكر سابقا عن تورط (29). في نصف الحالات، المتقدمة مرضى سرطان الرئة، أو عائلاتهم في حالات العجز، لم يشاركوا في نهاية عمرها الافتراضي عملية صنع القرار، على الرغم من رغبة معظمهم. وينبغي أن الأطباء مناقشة صريحة لقرارات نهاية الحياة والأفضليات تورط مع مرضاهم السرطان في مراحله المتقدمة.

التشريعية تحديث: وتخصيص قانون للعناية من عام 2011; 4/15/2011 قدم. تخصيص قانون للعناية من 2011 - يعدل عناوين الثامن عشر (ميديكير) والتاسع عشر (ميديكيد) لتغطية الرعاية المقدمة للتبرعات التشاور التخطيط. توجه وزير الصحة والخدمات البشرية (HHS) ل​​تقديم منح للجهات مؤهلة ل: 1) وضع برامج على مستوى الولاية لأوامر الطبيب لإدامة الحياة علاج، أو 2) توسيع أو تعزيز البرامج القائمة لأوامر الطبيب لإدامة الحياة علاج. يوجه الأمين على أن تعتمد، في المادة، والمعايير للحصول على سجل صحي إلكتروني المؤهلين، وفيما يتعلق بالرسائل المريض مع توفير الرعاية الصحية حول قيم وأهداف الرعاية، لعرضه على نحو كاف للمريض الحالي: تعليمات مسبقة 1)، و / ​​أو 2 ) أمر الطبيب لإدامة الحياة علاج. ويتطلب تحت الرعاية الطبية والمعونة الطبية التي يجب أن تعطى للتعليمات مسبقة أعدم صحيحا خارج الدولة التي يتم تقديم التوجيه تأثير من قبل مقدم خدمة أو منظمة بالقدر نفسه باعتباره تعليمات مسبقة أعدم نحو صحيح وفقا لقانون الدولة التي هو ويرد. ويتطلب ذلك، في ظل عدم وجود تعليمات مسبقة تنفيذها بصورة صحيحة، سيتم تكريم أي تعبير حقيقي عن رغبات الشخص فيما يتعلق بالرعاية الصحية.

ملخص

اتصالات استباقية فعالة بين المريض والطبيب هو حجر الزاوية في العلاقة العلاجية. في بعض الأحيان تحقيق أقصى قدر من الراحة هو الهدف المختار العلاجية. في هذه الحالة، يمكن للرعاية التي يقدمها الطبيب لا تزال لصالح المريض في عدد من الطرق المهمة من خلال توفير الرعاية الإنسانية وداعمة في نهاية الحياة. تحديد واضح للأهداف منطوق رعاية المهم لأربعة أسباب:

  1. افتراضات حول الهدف من رعاية تشكيل حتما التصورات حول مسار مناسب من العلاج؛
  2. يمكن فهم هذه الأهداف بشكل مختلف من قبل المرضى ومقدمي الرعاية لها؛
  3. يمكن أن الالتزامات التي لم يتم أعلن ذات أهداف محددة تؤدي إلى سوء الفهم والصراع؛
  4. قد أهداف الرعاية تتطور وتتغير استجابة لعوامل سريرية وغيرها.

الملطفة الدواء الرعاية الطبية التي تركز على تخفيف المعاناة الجسدية والعاطفية والوجودية، ودعم أفضل نوعية ممكنة للحياة للمرضى ومقدمي الرعاية الأسرية. في الواقع، تنطوي هذه الرعاية على تقييم وتخفيف من أعراض مقلقة فضلا عن التواصل مع المهرة المرضى وعائلاتهم حول أهداف الرعاية وخطة العلاج التي من شأنها تحقيق هذه الأهداف والاهتمام لرعاية آمنة ومنسقة جيدا في جميع أنحاء إعدادات متعددة أن المرضى اجتياز خلال مرض خطير. المستشفيات تستثمر بشكل متزايد في خدمات الرعاية الملطفة لتحسين رعاية المرضى، وتعزيز رضا، وتقليل أيام السرير وحدة العناية المركزة والكلي والتكاليف. وعموما، تم العثور على هذه البرامج أن تكون فعالة في تيسير الانتقال من المريض حاد المستشفيات ذات التكلفة العالية، إلى ضبط أكثر ملاءمة، مثل المنزل. الملطفة يقترب على الرعاية هي مسؤولية أساسية من الأطباء من جميع التخصصات، مع مشاورة الخبراء سعى لمشكلة مستعصية أو معقدة بشكل خاص. من خلال اتخاذ الوقت لاستكمال وكيل الرعاية الصحية في وقت مبكر من المرض أو الإصابة، يمكن للمرضى التعبير عن ميولهم لتلقي العلاج الطبي. وهذا ليس فقط ضمان استيفاء رغبات المرضى، ولكن التخفيف من أفراد الأسرة من عبء اتخاذ القرارات الصعبة، والقرارات غير المطلع. عندما يكون المريض ليس لديه وكيل الرعاية الصحية، ويجوز لمقدمي خدمات الرعاية الصحية تعتمد على الموافقة المسبقة من الأطراف المسؤولة عن المرضى غير قادر على النحو المنصوص عليه في القانون.

التمويل: [وهك] مبادرة من أجل الصحة العالمية وفرت التمويل للكتابة والبحث والتطوير من سلسلة العناية نهاية عمرها.


اقترح القراءة

  1. منظمة الصحة العالمية (WHO) الرعاية المسكنة
    http://www.who.int/cancer/palliative/en/

  2. الأكاديمية الأمريكية لدار العجزة والطب التلطيفية
    (AAHPM) شامل نهاية عمرها الرعاية
    href=http://www.aahpm.org

موارد

  1. ماساتشوستس قانون حول الرعاية الصحية وكلاء والوصايا الحية
  2. ماساتشوستس جنة نهاية العناية الحياة

المراجع

  1. Center for the Advancement of Palliative Care New Analysis Shows Hospitals Continue to Implement Palliative Care Programs at Rapid Pace: New Medical Subspecialty Fills Gap for Aging Population 2008. Available at: http://www.capc.org/news-and-events/releases/news-release-4-14-08 Accessed 21 February 2012
  2. National Center for Health Statistics. Fast Stats. Deaths/Mortality. Available at http://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm Accessed 1 March 2012
  3. National Consensus Project for Quality Palliative Care Consortium Organizations. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Pittsburgh, PA: National Consensus Project, YEAR
  4. Bickel-Swenson D. End-of-life training in U.S. medical schools: a systematic literature review. J of Palliative Med 2007;10:229-235
  5. Pastrana T, Junger S, Ostgathe C, et al. A matter of definition: key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative care. Palliat Med 2008;22(3):222-232
  6. National Institutes of Health. State-of-the Science Conference Statement on Improving End-of-Life Care. 2004. Available at http://consensus.nih.gov/2004/2004EndOfLifeCareSOS024html.htm Accessed 15 February 2012
  7. World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: module 5: Palliative Care; 2007. available at href=http://www.who.int/cancer/media/FINAL-Palliative%20Care%20Module.pdf Accessed March 2, 2012
  8. American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Adults. Management of persistent pain in older adults. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-S224
  9. Leland JY, Schonwetter RS. Hospice. In: Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE, eds. Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:647-652
  10. National Hospice and Palliative Care Organization. NHPCO's 2004 Facts and Figures. Alexandria, VA: National Hospice and Palliative Care Organization, 2004
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists. The limits of conscientious refusal in reproductive medicine. ACOG Committee Opinion No. 385. Obstet Gynecol 2007;110:1203-1208
  12. Barclay J, Black hall L, Tulsky J. Communication strategies and cultural issues in the delivery of bad news. J Palliative Med 2007;10:958-977
  13. Cruzan v Director of the Missouri Dept. of Health et al, 497 US 261,262 (1990)
  14. Cate FH, Gill BA. The Patient Self-Determination Act: implementation issues and opportunities. Washington DC: The Annenberg Washington Program; 1991
  15. American College of Obstetricians and Gynecologists. Maternal decision making, ethics, and the law. ACOG Committee Opinion No. 321. Obstet Gynecol 2005;106:1127-1137
  16. Larson DG, Tobin DR. End-of-life conversations: evolving practice and theory. JAMA 2000;284:1573-1578
  17. Katsetos AD, Mirarchi FL. A Living Will Misinterpreted as a DNR Order: Confusion Compromises Patient Care. J Emerg Med 2009; Feb 12
  18. Mirarchi FL. When living wills become health hazards. Med Econ 2006 Dec 1;83(23):71-2
  19. Faber-Langendoen K, Lanken PN, Dying patients in the intensive care unit: forgoing treatment, maintaining care. Ann Intern Med 2000;133:886-893
  20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical futility. ACOG Committee Opinion No. 362. Obstet Gynecol 2007;109:791-794
  21. Mirarchi FL, Kalantzis S, Hunter D, et al. TRIAD II: do living wills have an impact on pre-hospital lifesaving care? J Emerg Med 2009;36(2):105-15
  22. Mirarchi FL. Does a living will equal a DNR? Are living wills compromising patient safety? J Emerg Med 2007;33(3):299-305
  23. Gavrin JR. Ethical considerations at the end of life in the intensive care unit. Crit Care Med 2007;35(2Suppl):S85-S94
  24. Papdiomos TJ, Maldonado Y, Tripathi RS, et al. An overview of end-of-life issues in the intensive care unit. Int J Crit Illn Inj Sci 2011;1(2):138-146
  25. American College of Obstetricians and Gynecologists. End-of-life decision making. ACOG Committee Opinions No. 403. Obstet Gynecol 2008;111:1021-1027
  26. American Medical Association. Principles of medical ethics. In: Code of medical ethics of the American Medical Association: current opinions with annotations. 2006-2007 ed. Chicago (IL): AMA;2006;p.xv
  27. Schofield P, Carey M, Love A, et al. 'Would you like to talk about your future treatment options'? Discussing the transition from curative cancer treatment to palliative care. Palliat Med 2006;20:397-406
  28. Ganzini K, Volicer L, Nelson W, et al. Pitfalls in assessment of decision-making capacity. Psychosomatics 2003;44:237-243
  29. Koen P, Rginald D, Robert VS, et al. Preferred and Actual Involvement of Advanced Lung Cancer Patients and Their Families in End-of-Life Decision Making: A Multicenter Study in 13 Hospitals in Flanders, Belgium. Journal of Pain and Symptom Management 2012;43(3):515-526

© مركز صحة المرأة والتعليم