Окончание жизненного цикла принятых решений

Бюллетень WHEC Практика и клинической управления для медицинских работников. Образование гранта, предоставленного здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Основанием для оправдания подготовки акушеров и гинекологов доставить паллиативной помощи был описан многими авторами. Акушеров и гинекологов, в том числе в обучении, помощи женщинам на протяжении всей жизни и нередко должны участвовать в конце срока службы принятия решений. Трагические происшествия изредка угрожать жизни беременной женщины и ее плода, а также терминал результатов происходит для некоторых пациентов с гинекологического рака. В результате, врачи, как ожидается, представят варианты и руководство пациентов, как они принимают решения в условиях таких мероприятий. Больница на основе паллиативной помощи программ в Соединенных Штатах получили широкое распространение в последние 10 лет, и акушеров-гинекологов, вероятно, испытают более частыми клиническими взаимодействия с паллиативной медико-санитарной помощи в больницах. По данным Центра, чтобы Продвинуть паллиативной помощи (КАПС), клинические программы паллиативной помощи существовали в более чем 31% (1299) из 4136 больниц подходит для паллиативного ухода в 2008 году (анализ исключено реабилитации и психиатрических учреждениях). Этот рост отражает увеличение по сравнению с лишь 632 программ в 2000 году (1). Больницы паллиативного ухода с консультационными услугами, по сравнению с организацией сверстников, чаще имеют рак программой, утвержденной American Cancer Society (ACS), чтобы иметь больше 250 мест, а также является членом Совета больницах (1). Около 50% больниц в городах с населением более 1 миллиона человек имеют паллиативной помощи. На общественном уровне здоровья, акушеров-гинекологов может быть идеальным врачам предлагать и оказывать паллиативную помощь одновременно с лечебных мероприятий при болезни траектории являются неопределенными. Опасных для жизни ситуациях никогда не бывают легкими, чтобы иметь дело, даже для хорошо подготовленных.

Цель этого документа заключается в обсуждении вопросов, связанных с конца жизни уход, в том числе термины и определения, этические принципы, юридические конструкции, врачом и пациентом, а также возможности получения образования для соответствующих специалистов в области здравоохранения женщин. Цель этого конец жизни серии по уходу для преодоления разрыва в знаниях о паллиативной помощи, предоставляя обзор концепции паллиативной помощи, а также обсуждение преимуществ и барьеров для оптимальной паллиативной помощи в конца жизни. В нем перечислены преимущества паллиативной помощи в конце жизни, описывает препятствия для оптимальной доставки по паллиативной помощи хосписа, и описывает компоненты решений для конечного срока службы помощи. Врачи должны быть осторожны, чтобы не навязывать свое понимание пользы или нагрузку на пациента. Окончание срока службы ухода особенно сложным для беременных женщин, чья автономия ограничена во многих государствах. Многие конфликты, очевидно, будет предотвращено путем признания общих интересов женщины и ее плода.

введение

С текущих достижений в области медицины и общественного здравоохранения, многие болезни, которые когда-то вызвали немедленной смерти в настоящее время хронических заболеваний управлять через определенный период времени. Улучшения в системе здравоохранения также привело к увеличению ожидаемой продолжительности жизни для мужчин и для женщин (и всех рас) до 77,6 лет (2). В результате, многие из ведущих причин смерти хронические заболевания у пожилых пациентов. Логично предположить, что многие пациенты с этими условиями будет испытывать ухудшение функционального за 6 до 12 месяцев перед смертью. На самом деле, было подсчитано, что в период упадка болезнь и функциональная предшествует смерти на 80% до 90% пациентов (3). Темпы этого снижения зависит от заболевания, например, людей с раком будет иметь устойчивый спад с относительно короткой терминальной фазе, в то время как люди с хронической болезнью сердца, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также слабоумия, будет медленным , постепенное снижение отмечено периодических кризисов и внезапной смерти. Несмотря на разницу в характеристиках спад, оптимальный подход для всех пациентов, за это время в ходе болезни паллиативной помощи или помощи, которая направлена ​​на повышение качества жизни пациента. Тем не менее, многие пациенты не получают это лечение подход из-за отсутствия знаний по этому вопросу многие врачи.

Между 2004 и 2006, США больницу расходы выросли почти на 20%, в первую очередь из-за большого числа пациентов, обращающихся за помощью в больницы, и увеличение доступности дорогостоящих жизнеобеспечения мероприятий (3). Больницы теперь получают 75 центов с каждого доллара Medicare.Медицинские расходы, понесенные в последние годы жизни высокий, более 50% медицинских расходов жизни происходят после 65-летнего возраста, и 33% после 85 лет. В последний год жизни, человек берет на себя около 30% от его или ее жизни Medicare расходов. Тем не менее, расходы на паллиативной помощи и хосписов вмешательств составляет небольшой процент от этого. Кроме того, паллиативной медицины уделялось относительно мало внимания в США, учебный план, хотя это, похоже, меняется.Системный обзор показал значительное увеличение предоставления паллиативной помощи в подготовке американских медицинских учебных заведений в период между 1999 и 2006 годах, и к 2005 году было 52 стипендий в хоспис и паллиативной медицины (4). Забота о больных с распространенным заболеванием мешает при обращении физических и эмоциональных симптомов, психологических и физических лиц, осуществляющих уход истощения, конфликты, принятия решений и уменьшение семейных финансовых ресурсов. Пациенты часто получают помощь, которая не имеет преемственности с несколькими медико-санитарной помощи, несколько провайдеров, запутанной системы оплаты, а также отсутствие важных услуг, таких как домашний уход и поддержку.

Поскольку определение паллиативной помощи претерпела изменения, конец жизни помощь стала одним из аспектов паллиативной помощи. Срок назначен «конец жизни» не был определен, с фразой используется, чтобы описать последние месяцы человека, недель, дней или часов (5).Выделить три различные траектории болезнь делает обозначение? Тион в определенный период времени "конец жизни" неправдоподобной. Эти траектории были определены как длительный период высокого уровня функционирования следует короткий период очевидным снижение (например, рак); долгосрочные ограничения с периодическими обострениями (например, с органной недостаточности-заболеваний), а также низкого уровня функционирует с постепенным снижением (из-за слабости, слабоумия или слабость). Клиническая оценка, прогноз выживания правила, пациент "готовность", клинических характеристиках и оценках деятельности все были использованы для идентификации пациентов в конце жизни в этих траекторий, но никто не был последовательно надежный из-за изменчивости присущи многим неизлечимыми заболеваний.Национальные институты здоровья (NIH) заявил, что конкретные сроки не должны быть использованы для определения конца жизни, пока прогнозирование становится более надежным (6). Отсутствие ясности усиливает трудности клиницистов в общении с пациентами в конце жизни и создает путаницу для пациентов и их семей. Оба этих фактора ограничивают доступ к паллиативной помощи. Интеграция паллиативной помощи во всем непрерывного ухода может помочь гарантировать, что пациенты в конце жизни получать помощь, которая улучшает качество их жизни.

Определение паллиативной помощи

Одним из первых широко используются определения, установленные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1990 году, является "активным общего ухода за больными, болезнь которых не поддается излечению" (7).ВОЗ определение паллиативной помощи включает облегчения страданий, повышения качества жизни, а также поддержку пациентам и их семьям. Он перечисляет следующие цели и принципы:

  • Считать смерть как часть жизни, и это нормальный процесс;
  • Ни ускорить, ни задержать смерть;
  • Чтобы использовать командный подход к удовлетворению потребностей пациентов и их семей, в том числе утраты;
  • Начать паллиативной помощи в начале болезни пациента, даже если он или она по-прежнему получает жизнь продлении процедуры, такие как химиотерапия или лучевая терапия.

Определение отметил Америки академии хосписов и паллиативной медицины (AAHPM) распространил понятие паллиативной помощи в более широком часть заботы континуума, следовательно, более открыто решении проблемы сопутствующей продлевающих жизнь ухода: "Целью паллиативного ухода является на предотвращение и облегчение страданий и поддерживать максимально возможное качество жизни пациентов и членов их семей, независимо от стадии заболевания или необходимость для других методов лечения. Паллиативная помощь расширяет традиционные болезни модель лечения включить цели повышения качества жизни пациента и его семьи, оптимизации функции, помогая принятия решений и предоставления возможностей для личностного роста. как таковой, он может быть доставлен одновременно с продлевающих жизнь помощи или как основное внимание помощи "(3). В определении паллиативной помощи была усовершенствована, многие специалисты здравоохранения повторили AAHPM определение, призывая же всеобъемлющий, междисциплинарный помощи, оказываемой через хоспис лучше интегрированной в течение всего непрерывного ухода, от постановки диагноза до смерти. Такой подход улучшает уход за счет улучшения управления симптомов и психологическую поддержку на протяжении всего курса паллиативной помощи в конце жизни.Области паллиативной помощи, продолжает расти, и все большее число программ паллиативной помощи создаются в больницах и других учреждениях. Многие из этих программ есть хоспис компонента.

Философия хосписа

Современное движение хосписов является основой для области паллиативного ухода, так краткий обзор хосписа необходимо. Исторически сложилось, что дом был местом рождения и смерти, но достижения в области медицины и техники привело к лечению доставлены в больницы, и лечение стало ожидание.Число пациентов, которые умирали в учреждениях, в покое и боль увеличивается, а понятие хоспис был создан, чтобы принести безболезненно, уважительное смерти обратно в дом (8).Термин "хоспис" наиболее часто используется для описания концепции помощи или услуг, предоставляемых в доме, но он также ссылается на стационарном отделении в учреждении или самостоятельный объект, который предоставляет такие услуги.Хоспис философия основана на том, что смерть является неотъемлемой частью жизненного цикла; хоспис утверждает жизнь (9). Первый хоспис, хоспис Святого Кристофера в Лондоне, была основана в 1967 году Дам Сесили Сондерс, медсестра, которая впоследствии стала врачом. Сандерс, который умер в июле 2005 года был первым принять философию предоставления квалифицированной медицинской помощи для удовлетворения физических, психологических и духовных потребностей умирающих пациентов и своей семьи (8). Подход к хосписа является целостным, с междисциплинарной команды здравоохранения работают вместе, чтобы улучшить качество жизни, обращаясь не только физические потребности, но и психологические, социальные и духовные потребности. Лечение индивидуализирован, чтобы удовлетворить потребности пациента и его семьи. Основной упор делается не по лечебной терапии, однако облегчение боли пациента и страдания имеет первостепенное значение.

В Соединенных Штатах, в хосписе начали понятие как добровольческие программы, чтобы помочь пациентам с раком умирают дома, и первый хоспис ухода на дому программа началась в 1974 году Коннектикут хоспис, который был создан Национальный институт рака (NCI). Хоспис программы стали более широкое распространение в начале 1980-х годов, когда пособие Medicare хосписа было возбуждено (9). Хотя это преимущество привело к возмещение через Medicaid и частного страхования, что позволит большему количеству людей с неизлечимой болезни получать паллиативную помощь на дому и в хосписе подразделения, квалификационные требования создал некоторые проблемы. В 2004 году было 3650 оперативных программ хосписа в Соединенных Штатов, обслуживая более одного миллиона пациентов (10). Как и ожидалось, почти все хосписа (96%) предоставляется в качестве ежедневного ухода в домашних условиях. Как продолжительность жизни продолжает расти, и пациенты живут дольше, с одним или несколькими хроническими заболеваниями, медики подчеркивают необходимость для элементов хоспис ранее в ходе болезни. За последние десять лет, многие специалисты здравоохранения призвали к расширению понятия хоспис для повышения ухода за больными, которые серьезно больны, но не отвечают критериям для хосписа или кто не желает выбирать хосписа. Эти усилия дали увеличение в паллиативной помощи.

Этические целостности здравоохранения профессиональные

Потому что врачи автономных агентов, они, как правило, не может быть принужден к нарушению личных этических или религиозных обязательств на службе у пациента (11). Если врачи имеют морального оговорки о предоставлении определенных форм ухода или о прекращении лечения, они должны (если соответствующие обстоятельства) сделать это известно с самого начала. Врачи не должны стоять на пути желания пациентов искать других лиц и должны, по возможности, помочь направить в переходный период.Профессией медицину под руководством своего морального обязательства не подвергать пациента вред, который больше, чем потенциальные выгоды (принцип недопустимости злоупотребления). Исходя из этого, врачи предполагаемого обязательство не предоставлять лечение, которое не проверялось, противопоказано, или бесполезно. По этой причине спрос на пациента за тем, чтобы она сочтет желательным является не достаточно наложить на поставщиков абсолютное обязательство предоставлять помощь, которая является бесполезным или может быть вредным, не предлагая соответствующие выгоды.

Хорошая связь имеет важное значение для эффективной паллиативной помощи. Ключевые навыки для врачей, включают в себя:

  • Общение плохие новости;
  • Проведение встречи целеполагания с пациентами и их семьями;
  • Обсуждение заблаговременное планирование помощи, включая искусственное питание и гидратацию и Do-Not-реанимацию (DNR)

Хорошее общение требует подготовки к встрече, создание благоприятных условий, активное слушание, соответствующее понимание невербального поведения и выражения сочувствия (12). Клиницисты должны быть открыты для изучения эмоций и смысла. Важно оценить больного и знания семьи о текущей ситуации и желание узнать новую информацию о прогнозе и что ждет в будущем, а также общаться в манере, соответствующей их культуры и образования. Плохие новости могут сопровождаться принятием или отказом и соответствующие стратегии для обоих случаях должны быть готовы. Существует умеренного качества доказательства того, что: интенсивное обучение улучшает навыки общения врача и предоставление оперативных карт пациентов улучшается связь. Хорошая возможность начать обсуждение ухода цели, в том числе конца жизни уход, это во время и стационарной помощи, либо во время периодического осмотра или во время беременности. Потому что желание пациента о помощи может меняться с течением времени и при различных условиях болезни, эти дискуссии должны включать в себя случайные пересмотр ценностей и целей, и, при необходимости, корректировка предварительных распоряжений и другой документации. Принятие решений должно рассматриваться как процесс, а не событие.

Правовые события, относящиеся к End жизненного цикла принятия решений

В дополнение к эмоциональной и медицинских проблем, которые сопровождают решения в конце жизни, помощь в таких ситуациях может определяться уставом и законодательством. Законы, регулирующие подобные ситуации варьируются от штата к штату. В 1990-е годы произошел ряд изменений в закон, которые влияют конца жизни решения. Во-первых, в июне 1990 года, Cruzan против директора Миссури Министерство здравоохранения, Верховный суд США подтвердил, что пациенты имеют конституционно защищенное право отказаться от нежелательного лечения (13). Правящая также подтверждает государствами право принимать процедурные требования для вывода и удержания продлевающих жизнь медицинских вмешательств. Второй правового развития стало принятие федерального пациентов Самоопределение закона (PSDA), который вступил в силу 1 декабря 1991 года (14).PSDA требует Medicaid, Medicare и участвующие учреждения здравоохранения для информирования всех взрослых пациентов о своих правах ", чтобы принимать решения, касающиеся медицинской помощи, в том числе право принять или отказаться от медицинского или хирургического лечения, а также право формулировать и продвигать директиву". Под PSDA, учреждений, которые получают Medicare или Medicaid возмещения по закону обязаны предоставить эту информацию для пациентов при поступлении для ухода или заявки на участие в организации медицинского обеспечения. Организация должна отметить в медицинской карте существование заранее директивы и должны уважать эти директивы в полном объеме в рамках государственного законодательства. Проще говоря, цель PSDA это, помогающие пациентам принимать решения относительно их медицинского обслуживания.

Третья разработка находится в законодательства и правовых решений, касающихся автономии беременной женщине отказаться от лечения. Хотя суды раз вмешался, чтобы наложить на лечение беременных женщин, в настоящее время существует общее мнение, что беременная женщина, которая имеет способность принимать решения имеет такое же право на отказ от лечения, как у небеременных женщин (15). Когда беременная женщина не имеет механизма принятия решений, однако, законодательство часто ограничивает ее способность отказаться от лечения, через заранее директивы. В 2006 году 31 штатов жизнь воли уставы, которые явно запрещают удержание или отмены жизнеобеспечения либо от всех беременных или у беременных пациентов, у которых плод может стать, или в настоящее время являются жизнеспособными (16). Только четыре государства специально позволяют женщине выбрать отказаться жизнеобеспечения, если она беременна.Других государств, которые не имеют гостиную воли закона или нет ни одного упоминания о беременности. Подобные типы ограничений не существует в некоторых государствах в отношении суррогатных который назначается на принятие решений от имени беременной женщины (15). Уставы, которые запрещают беременным женщинам осуществлять свое право определять или отказаться от текущих или будущих лечения являются неэтичными.

Окончательный относится развитие эвтаназии и самоубийства с помощью врача. Эвтаназия относится к введения препаратов с целью прекращения жизни пациента по его просьбе. Самоубийство с помощью врача относится к поставкам пациента с наркотиками или рецепт на наркотики зная один позволяя пациенту, чтобы убить самого себя. 1997 Смерть в Орегоне с достоинством закона, с разрешения врачей выписывать рецепты на смертельную дозу лекарства для людей с неизлечимой болезнью, был оставлен в силе январе 2006 года в Верховном суде. Никакое другое государство не в Соединенных Штатах, позволяет такие действия, но и другие страны, которые разрешают самоубийство с помощью врача или эвтаназии, Бельгия, Нидерланды и Австралия. В отличие от предыдущих решений и законодательства, некоторые утверждают, что независимо от конкретных обстоятельств физических лиц, поддержка должна быть предоставлена ​​возможность поддержания жизни.

История заказов DNR

DNR заказов медицинских вмешательств, которые мешают пациентам получать лечение чувствовал, что бесполезно, а не в их интересах. Как и в других медицинских вмешательств, DNR заказы есть риски и выгоды, терапевтический эффект и побочные эффекты. Решение о медицинское вмешательство должно быть основано на соотношение риска и преимуществ в запланированные и незапланированные последствия. Желаемых результатов заказов DNR являются избавить пациентов от мероприятий, таких как непрямой массаж сердца, если они вряд ли могут обеспечить значительные выгоды. В медицине, мы также должны учитывать непредвиденные последствия медицинского вмешательства. История заказов DNR Джона Хопкинса отражает их историю по всей стране.

DNR Заказы на Джона Хопкинса:

  • 1977 – Руководство по приказу DNR было предложено;
  • 1982 – Политика была принята;
  • 1984 – Существует обзор политики DNR - спорный случай, когда внутривенное кормление было прекращено, потому что у пациента DNR заказов в графике;
  • 1988 – Обзор последствий политики по уходу за аутоиммунные расстройства синдром дефицита (СПИД) пациентов: было опасение, что медицинские жители были менее агрессивны в лечении пациентов со статусом DNR, и что эта политика привела к все или ничего подход, гостиная воли было предложено в качестве решения проблемы;
  • 1989 – Политика была выяснена; параметры, добавляемые в порядке, DNR за статус жизненно мониторинга знак, рисунок крови, применение антибиотиков, и питание / кормление статуса заказа DNR;
  • 1990 – Предоставление был добавлен в политике для реанимации больных с DNR заказов на запись кто ареста во время процедуры.

В то время, DNR заказы в стадии разработки, ряд исследований указывают, что некоторые пациенты имели неблагоприятный прогноз, когда они подверглись реанимации. Например, одно исследование показало, что менее чем у 2% пациентов дома престарелых, которые получили сердечно-легочной реанимации (CPR) после остановки или остановки дыхания выжил быть выписан из больницы. В отличие от 10%, который был приблизительно среднего за выживание после реанимации у пациентов в возрасте старше 65 лет. Это был один из многих исследований, в которых рекомендуется врачами для устранения "бесполезным" лечения (17).

Юридический советник: Advance Директивы

Предварительная директивы может быть трудной темой, потому что они имеют дело с конечным сроком службы и других серьезных медицинских ситуациях. Тем не менее, предварительные медицинские указания ценны для пациентов и поставщиков медицинских услуг, так, потому что они минимизировать конфликты между поставщиками семья и здравоохранение, путем разъяснения и уважение желаний пациента. Заранее директива формального механизма, с помощью которой пациент может выразить свое значение в отношении их будущего состояния здоровья. Она может принимать форму прокси директивы или институциональные директивы или как:

  • Прокси директивы, такие как прочный доверенность на здравоохранение, назначить суррогатной принимать медицинские решения от имени пациента, который больше не является компетентным, чтобы выразить свой ​​выбор. Здоровья условиях помощи прокси-сервер, агент здравоохранения, и суррогатной могут быть использованы как взаимозаменяемые. Термин суррогатной используется в этом документе.
  • Учебные директивы, такие как живые воли, сосредоточиться на видах жизнеобеспечения, что пациент будет или не будет выбирать в различных клинических ситуациях.

Какие предварительные медицинские указания?
Заранее директива представляет собой документ, в котором человек назначает агента здравоохранения. В документе изложены инструкции по медицинскому обслуживанию лечение в случае, если человек "не хватает возможностей, чтобы сделать или общаться решения здравоохранения". Предварительная директивы включают здравоохранение прокси и живых воли. Прокси здравоохранения являются "документ [с] делегирования агент уполномочен принимать решения здравоохранения" и регулируются законами штата. Гостиная воли являются документы, определяющие характер и объем медицинской помощи отдельным хотел бы получить в случае, если он или она становится недееспособным. Эти меры могут включать в реанимации усилий, искусственное вскармливание и увлажнение и комфорт мер. Несмотря на то, Массачусетс закон не регулирует гостиной воли, они предоставляют ориентиры для решений агента (18).

Агенты здравоохранения
Каждый компетентный взрослый («принцип») может назначить агента (и альтернативный), который имеет полномочия принимать решения здравоохранения на принцип, если он или она стала некомпетентность. Нет человека, который работает управляет, или работы на объекте, в котором принцип пациент может служить в качестве прокси-медико-санитарной помощи, пока не будет связано с принципом по крови, браку или усыновления.Агент имеет право принимать решения здравоохранения на принцип (с учетом ограничений, указанных в доверенности или по закону). Для оказания помощи в принятии решений, агент имеет право на все медицинские нужную информацию с помощью записи и консультаций со здоровьем принцип в медицинской помощи. Решение агент имеет приоритет над желаниями других людей, в том числе лица с прочным доверенности, если иное не предусмотрено в доверенности или постановления суда в течение езды прокси-сервер.

Здравоохранение прокси
Прокси здравоохранения должны: 1) определить принципы и агентом, 2) утверждают, что принцип наделяет полномочиями принимать решения медицинской помощи агента, 3) изложить любые ограничения на полномочия агента, и 4) показывают, что медицинские прокси вступает в силу по нетрудоспособности принципе. Этот закон предполагает срок действия доверенности здравоохранения, если не доказано обратное в суде. Медицинских услуг выдается копия доверенности должны поместить его в медицинскую карту этого принципа.Доверенность аннулируется, когда принцип совершает акт, подтверждающий намерение отозвать доверенность, в том числе выполнение последующих прокси-сервер или разводе или раздельном где супруга является агентом этого принципа. При уведомлении об отзыве доверенности, сотрудники должны уведомить участие в принципе на врача, который должен записать отзыва в истории болезни принцип и уведомить агента в устной и письменной форме, а также любые дополнительные известных медицинских услуг в принципе.

нетрудоспособный
Способность принимать решения здравоохранения определяется по закону штата Массачусетс, как «способность понимать и ценить природу и последствия медицинских решений, в том числе преимущества и риски и альтернативы любой предлагаемой медицинской помощи, и для достижения обоснованных решений." Неспособность принципу определяется своим лечащим врачом (который не был назначен агентом этого принципа). Определение должно быть в письменной форме в медицинской карте принципу и включают "мнение врача о причинах и характере неспособность принципу, а также ее масштабы и вероятную продолжительность". Если нетрудоспособность связана с психическим заболеванием или нарушением развития, лечащий врач должен проконсультироваться с соответствующими специалистами для определения нетрудоспособности. После определения недееспособности была сделана, врач должен сообщать устно и в письменном виде: 1) принцип, если есть указание, он или она может понять уведомления, 2) агент, и 3) и директор любого психического здоровья объекта или из которой этот принцип был передан.Врач может также определение того, что принцип восстановила потенциал, и в этом случае, полномочия агента прекращается и принцип должен сам дать согласие на лечение. Здравоохранение прокси выполнен в другое государство, которое соблюдает законы этого государства, действуют в Массачусетсе.

Важные различия между Здравоохранение прокси и живых завещаний

Предварительные Директивы, такие как здравоохранение прокси и Жизнь Уиллс, чтобы люди могли сохранить контроль над медицинским решениям. Массачусетс закон позволяет людям сделать свой собственный прокси здравоохранения, но официально не признает жизни Уиллс.Прокси здравоохранения назначает другое лицо принимать медицинские решения вы должны быть в состоянии сделать это, и завещание позволяет перечислить методы лечения, которые вы бы или не хотели бы вы стали, если неизлечимо болен и не в состоянии принимать свои собственные решения.Уход Массачусетс здравоохранения прокси права (Massachusetts General законов, глава 201D) позволяет людям назначить прокси здравоохранения (так называемый "агент" в законе), используя прокси здравоохранения форме. Медицинские учреждения и объекты, обязаны следовать решениям вашего агента, как будто они ваши собственные. Вы можете выбрать практически любой в качестве агента, но важно, что вы обсуждаете ваши предпочтения лечения с вашим агентом. Вы также можете написать в форме определенной процедуры, которые вы делаете или не хотят, или ограничивать полномочия вашего агента. Вы также можете назначить альтернативного представителя, в случае, если ваш агент отсутствует или не в состоянии принимать решения, касающиеся вашего лечения.

Прокси-сервер становится эффективным, когда ваш врач установит, что вы не в состоянии сделать или общаться решения здравоохранения. Ваш врач, то должны регистрировать в таблице причины и характер вашей нетрудоспособности, а также ее масштабы и возможной продолжительности. Для того, чтобы назначить агента, вы должны быть не моложе 18 лет. Вам не нужен адвокат, чтобы заполнить форму и сделать его юридически обязательным. Для того, чтобы это было обязательным, вы должны подписать форму в присутствии двух совершеннолетних свидетелей, ни один из которых являются либо ваш агент или ваш альтернативный агент. После того как вы подписали форму, рекомендуется сделать по крайней мере четырех экземплярах. Храните себя, и дать копию вашего агента, заместитель агент, врач, и всех, кто может участвовать в принятии решений о лечении, если вы стали не в состоянии принимать самостоятельные решения. Копии форме имеют юридическую силу оригинала. Вы можете назначить любой старше 18 лет, чтобы быть вашим агентом или альтернативный агент, за исключением администратора, оператора или сотрудника медицинского учреждения, такие как больницы или дома престарелых, где вы находитесь пациента или резидента, пока не будет связана вам по крови, брака или усыновления.

Форма остается в силе, если вы не отменить его: подписание другой прокси здравоохранения форме позднее, юридически отделение от развода или ваш супруг и супруга называют в качестве агента, уведомление ваш агент, врач, или другим поставщиком здравоохранения, устной или письменной форме, что вы хотите отозвать вашу здравоохранения Proxy, или делать что-нибудь еще, что ясно показывает, что вы хотите отменить прокси, например, разрывая или уничтожение прокси, пересекая ее, и т.д. Массачусетс является одним из только три государства, которое признает прокси здравоохранения, но не признает Жизнь Уиллс. Жизнь завещания еще потенциально полезны, потому что они управляют агенты и врачей о том, какие выбор сделает человек.

Здравоохранение прокси простой документ, юридически действительным в штате Массачусетс, который позволяет назвать кого-то ( "агент"), чтобы принимать решения здравоохранения от вашего имени, если вы не в состоянии сделать и сообщать об этих решениях. Этот прокси здравоохранения документ, предоставляется бесплатно, дает четкое разъяснение обязанностей агента здравоохранения и простые указания о том, как заполнить и подписать форму. Есть также указания о том, как отменить или аннулировать документ на более позднюю дату, если вы решите это сделать.

Массачусетс здравоохранения прокси информацию, инструкции и формы (.pdf, 4 страниц)

Информация, инструкции и формы для именования, кого вы знаете и которым доверяете принимать решения здравоохранения для вас, если, по любой причине и в любое время, вы станете не в состоянии сделать и сообщать об этих решениях.

Совместного принятия решений в связи с окончанием жизненного цикла

Процесс принятия решения о конце жизни может иметь место при двух различных условиях. В первом случае решение принимается в острой ситуации нынешнего кризиса в области здравоохранения, эти непосредственные решения, которые определяют фактическое окончание срока службы лечения. Во вторых, принимаются решения, которые активно предусмотреть возможные будущие конца жизни ситуациях; эти решения выражаются через предварительных распоряжений. На практике, однако, различие не может быть обращено резко, и такие решения часто более уместно рассматривать непрерывный процесс или разговоре. Потому что обстоятельства могут измениться, цели также могут меняться с течением времени и должны быть рассмотрены со всеми заинтересованными сторонами на регулярной основе.

Непрерывный процесс получения информированного согласия требуется врачей для обмена информацией о здоровье пациента состояние и сравнительные риски и преимущества лечения (в том числе без лечения), так что пациент, или если пациент не принимать решения, суррогат может определить цели помощи. Выражение "ничего нельзя сделать" вводит в заблуждение короткие руки, что неправильно приравнивает помощь с лечением, и при этом игнорирует важность роли врача в обеспечении комфорта для умирающего пациента (19). Если у больного или суррогатная и врач, наконец, расходятся во мнениях относительно целей, которые должны направлять помощь, четко определенный процесс обсуждения и консультации должны быть выполнены, чтобы решить разногласия. Примеры этого процесса можно (20). Во многих учреждениях, таких разногласий, которые впервые обратился к услугам этики консультации уточнить культурных, религиозных или личных соображений, что форма принятия решения, стороны могут быть в состоянии разрешить очевидный конфликт. Конкретные детали этого процесса зависит от заведения и населенного пункта.

Критика Расширенный Директивы

Есть два основных критических передовых директив. Во-первых, они демонстративно не лучше, чем врач суд. Во-вторых, пациенты не по-настоящему понять смысл решений, равно как и решения, устойчивый характер. Они меняются со временем и пострадавших от обстоятельствмомент и не отражают точного предпочтения относительно лечения. Хотя передовые директивы могут успокоить пациентов, которые боятся о будущем истощение, они имеют два важных недостатка (21). Во-первых, эти правовые документы принимаются наиболее легко только в обстоятельствах, в которых они мере необходимости. Когда передовые директивы в соответствие с врачом решение, она помогает поддерживать последующих вмешательств. Однако, когда Директива предусматривает более агрессивным, чем уход за соответствующий обстоятельствам или меньше ухода, чем представляется целесообразным, юридический документ, смешивает предоставление установка лечения, что особенно проблематично, когда решения должны приниматься быстро. Во-вторых, продвинутые директивы не принимают во внимание значительные изменения, которые могут произойти в интересах человека и ценностей от времени, когда он или она подписывает документ на время его положения будут соблюдаться. Несколько исследований показали, что передовые решения, директивы не являются достоверными, и что они изменяются с течением времени (22).

Насколько хорошо мы в состоянии предсказать, когда для поддержания жизни лечение бесполезно? В 1994 году исследования была проведена оценка 3600 пациента результатов на основе Apache II оценка, которая была использована для прогнозирования краткосрочного выживания тяжелобольных пациентов. Пациентов лечили агрессивно вне зависимости от их начальной оценки Apache II. Из 3600 пациентов, на верную смерть в течение 48 часов было предсказано за 137. Из них только шесть умерли. Шесть пациентов предсказал смерть, кто выжил представляют пять процентов "чудо" ставка - пациенты, которые бросают вызов шансы. Таким образом, самые опытные врачи, которые клинически агрессивным будет иметь историю чудесного выживания. Авторы приходят к выводу, что «... перспективно, этот алгоритм имеет потенциал, чтобы показать бессмысленность продолжения интенсивной терапии, но в то стоимость 1 из 20 пациентов, которые бы выжить, если интенсивная терапия была продолжена ". В документе также посмотрел на стоимость выживший в "бесполезные" группы в исследовании (23). Это рассчитывается путем сложения стоимости лечения всех пациентов, у которых уход выглядел бесполезно по числу оставшихся в живых из этой группы (общая стоимость лечения всех 137 пациентов, разделенных на 6 пострадавших) стоимость одного выжившего был на удивление низким (около $ 250,000). Это потому, что пациенты в этой группе, которые не выживают главным образом умер быстро, несмотря на интенсивное лечение. крупнейших расходы в реанимации, не связано с тем, с бедных прогноз, но с теми, с промежуточным прогнозом, которые часто проводят долгое время в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) пытаются восстановить. Холмс и его коллеги также используется алгоритм в попытке предсказать тщетность жизнеобеспечения (24). Алгоритм применяется к 2256 пациентов после операции на сердце. Его использование было 97% точностью предсказать смерть -. Это означает, что больных предсказано умереть, 3% выживших Однако, использование этого алгоритма спасли бы только 2% от стоимости лечения. Снижение затрат значительно потребовалось бы более высокий порог для агрессивного лечения. Таким образом, чтобы сохранить значимые суммы денег, лечение было бы удерживаются из групп пациентов с большим шансом на выживание.

Суррогатное принятия решений

Если пациент не имеет механизма принятия решений не назначенный заместитель, государственный закон может определять порядок, в котором родственники должно быть предложено выступать в этой роли. Отдельные выбран должен быть кто-то, кто знает значения пациента и пожелания и будут уважать их в его или ее роль в качестве суррогатных принимает решения. Если есть конфликт, касающихся назначения суррогат, может быть целесообразным, чтобы посоветоваться с комитетом по этике или консультанта или, возможно, судов. Преимущество выбора суррогатной неизмерима, потому что этот человек имеет те же полномочия пациента если бы она была в состоянии принимать решения.Суррогатная мать имеет законное право на всю конфиденциальную медицинскую информацию и, в идеале было бы доверять и кто выбранной пациентом самостоятельно. Активно выбора суррогатной позволяет возможность обсудить соответствующие религиозные или моральные убеждения этого человека. Еще одна мера предосторожности пациент может быть уверен, что его или ее желания уважают является выполнение завещание.Суррогатной принимает решения этически обязаны принимать решения относительно желания и ценности пациента. Если эти желания и ценности были явно не оговорено, либо в письменной или в устной обсуждения суррогатная мать имеет толковать и применять их в нынешней ситуации. Если желания и ценности, которые не были явно не оговорено заранее, суррогатная мать имеет пытаться экстраполировать их от того, что известно о пациенте. В некоторых случаях (например, никогда не компетентный пациент), суррогатная придется решать исключительно на основе того, что в интересах этого конкретного пациента.

Беременных и конец жизненного цикла решений: предотвращение конфликтов

Для подавляющего большинства беременных женщин, здоровье плода имеет первостепенное значение. Эта обеспокоенность заставляет женщин изменить свое поведение месяцев за один раз и пройти неудобства и риски беременности и родов. Эта материнская интерес плода благосостояния традиционно было основой фундаментальных этических обязательств акушеров-гинекологов: что они несут ответственность как для беременной женщины и ее плода, и что они должны оптимизировать выгоды как при сведении к минимуму риска для каждого из них. В последние годы некоторые из них выдвинул зрения "плод как пациент" - основы этики, который выдвигает на первый план вопрос о том, что должно быть сделано в случаях, когда решения беременной женщины о своем здоровье, кажется маловероятным, чтобы оптимизировать плода благополучия. Многие из этих явных противоречий, будет предотвращено путем признания взаимосвязи беременной женщины и плода с подходом, который подчеркивает их общие интересы. В тех случаях, когда их интересы не расходятся, однако, откровенные обсуждения этих вопросов в преддверии ситуация, конфликт или кризис имеет важное значение. Самостоятельные решения беременных женщин следует уважать, и опасения по поводу влияния этих решений на плод благополучие должны быть обсуждены в рамках медицинского освидетельствования и понимать в контексте женских ценностей и социальном контексте (25).

В рамках акушерской ситуации, редко возникают тогда, когда умирает беременная женщина должна выбирать между ухода цели, которые подчеркивают паллиативной терапии для своей болезни или интервенционистской стратегии, такие как кесарево сечение, для ее плода. Кроме того, она может быть вынуждена выбирать между лечебной стратегии, такие как химиотерапия, ее метастатического рака молочной железы и, конечно, что представляет меньший риск для плода, но предлагает ее меньше ожидаемой выгоды. В любом случае, можно с уверенностью предположить, что, будучи предоставлены все клинической информации, необходимой для ее решения, она касается выбора трудно, возможно, мучительным один и один, что она хочет, она не должна делать.Пациентов с опасными для жизни состояние определяет цели лечения, рассматривая ее убеждения и ценности в контексте обязательств и проблем для ее семьи, ее плод, и ее собственное здоровье и жизненные перспективы.

Акушеров-гинекологов, а адвокат женщины, должны стремиться к тому, чтобы желание беременной пациентки следуют. Даже если пациент не в состоянии принимать собственные решения, ее ранее высказанные пожелания и ценности (будь то в виде учебных директивы или путем назначения суррогатной лицо, принимающее решение) должны направлять курс лечения, когда это юридически возможно. Когда это невозможно, врачи должны пропагандировать изменения в законодательстве (26).

Этические / Правовые аспекты паллиативной помощи

Врачи этически обязаны соблюдать принципы информированного согласия, а также объективно оценить способность принимать решения пациента. Кроме того, врачи должны содействовать завершению предварительных распоряжений, чтобы обеспечить пациенту автономии и права пациентов, чтобы их пожелания для лечения встретились. Высокое качество паллиативной помощи могут быть поставлены без законных препятствий, при условии, что врачи понимают клинические клинические стандарты практики и законные требования своих государств. Информированное согласие является основой решений в здравоохранении, это юридические и этические требования для всех медицинских вмешательств (27). Способность пациента принимать решения здравоохранения является важным элементом информированного согласия.Пациент имеет право принять или отказаться от лечения, при условии, что он или она понимает риски и выгоды от лечения. Способность принимать решения, как правило, под сомнение только тогда, когда работник здравоохранения или член семьи считает, что решение будет "неразумным". В большинстве случаев, врач может определить, принимать решения пациента.Три основных элемента в оценке решений потенциала, являются способность пациента, чтобы понять, оценить и сообщить (28).

В некоторых случаях может оказаться необходимым для получения психиатрических или психологических направлений. Некоторые инструменты, которые могут быть полезны включают мини-психического статуса, который определяет способность логически мыслить, а шкала деменции Рейтинг и болезнь Альцгеймера шкале, оба из которых мера когнитивной функции. Хотя ни одно из этих испытаний может конкретно оценить способность к принятию решений, они могут внести свой вклад в общую оценку. Несколько пунктов следует помнить при оценке способности. Если у пациента отсутствует способность принимать решения, опеки и суррогатное законы правовые механизмы для принятия решений. В обоих этих устройств, назначенный член семьи несет ответственность за принятие решений на основе "наилучших интересов" пациентов.На основе консенсуса решений стратегии, включая семью и воспитателей, был рекомендован. Лучший подход, однако, планируется заранее с директивами, которые документа пожелания пациента до неспособности разработаны.

Смерть часто предшествует медицинские решения, которые потенциально сократить срок (конец жизни решения), например, решение приостановить или прекратить лечение. Уважение автономии пациента требует привлечь врачей пациентам в принятии решений. Целью данного исследования явилось изучение участия передовых легких больных раком и их семей в конце срока службы принятия решений и сравнить их фактического участия в их ранее заявил, преференции для участия (29). В половине случаев, прогрессирующих больных раком легкого, или членам их семей в случае некомпетентности, не были вовлечены в конце срока службы принятия решений, несмотря на желание большинства из них. Врачи должны открыто обсуждать конца жизни решения и участие со своими предпочтениями прогрессирующих больных раком.

Законодательное обновление: Настройте ваш уход Закон 2011 года; 4/15/2011 – Представленный. Настройте ваш уход Закон 2011 года - вносит изменения названия XVIII (Medicare) и XIX (Medicaid) для покрытия добровольного ухода Advance планирования консультации. Поручает министр здравоохранения и социальных служб (HHS), чтобы гранты на это право лицам: 1) создание штата программ для врачей заказов жизнеобеспечения, или 2) расширить или улучшить существующие программы для врачей заказов для жизнеобеспечения. Поручает секретарю принять, в соответствии с правилом, стандарты для квалифицированных электронных медицинских записей, по отношению к пациенту связь с врачами о ценностях и целях лечения, адекватного отображения текущего пациента: 1) предварительное распоряжение и / или 2 ) для того, чтобы врач жизнеобеспечения. Требуется по Medicare и Medicaid, что предварительные указания законно выполнены за пределами государства, в котором представлены директивы должны быть введены в действие с помощью поставщика услуг или организации в той же степени, как заранее директиву законно выполнена в соответствии с законодательством государства, в котором он представлены. Требуется, чтобы в отсутствие законных выполнены предварительные указания, любое подлинное выражение пожеланий пациента по отношению к медицинской помощи будет в чести.

резюме

Эффективное активной коммуникации между пациентом и врачом является краеугольным камнем терапевтических отношений. Иногда максимизации комфорта выбранной терапевтической цели. В этом случае уход, предлагаемых врач может продолжаться на благо пациента в ряде важных направлений, обеспечивая гуманного и поддерживающей терапии в конце жизни. Явные определения оперативных целей помощи имеет важное значение по четырем причинам:

  1. Предположения о цели ухода неизбежно формирование представлений о соответствующий курс лечения;
  2. Пациент и врач может понять цели по-разному;
  3. Обязательства, определенные цели, которые не обсуждаются, может привести к недоразумениям и конфликтам;
  4. Цели лечения могут развиваться и изменяться в ответ на клинических или других факторов.

Паллиативная медицина медицинской помощи направлены на облегчение физического, эмоционального и экзистенциального страдания, а также поддержку максимально возможного качества жизни пациентов и их опекунов семьи. На практике паллиативной помощи включает в себя оценку и облегчение тревожные симптомы, а также квалифицированных общения с пациентами и их семьями о цели ухода и план лечения, которые позволят достичь этих целей, и внимание к безопасной и хорошо скоординированной помощи через несколько параметров, которые пациенты пройти в серьезные заболевания. Больницы вкладывают все больше средств в службы паллиативной помощи для улучшения обслуживания пациентов, повысить удовлетворенность и снижение интенсивной терапии и общей койко-дней и затрат. В целом, эти программы оказались эффективными в плане облегчения перехода пациента с острой, высокой стоимостью больниц в более подходящие настройки, такие как дома. Паллиативная приближается к медицинской помощи основной обязанностью врачей всех специальностей, с консультации экспертов искать неразрешимыми или особо сложная задача. Принимая время, чтобы завершить прокси здравоохранения до болезни или травмы, пациенты могут выразить свои предпочтения на лечение. Это позволит не только обеспечить пожелания пациентов выполнены, но снять членов семьи от бремени принятия трудных, непродуманных решений. Если пациент не имеет прокси здравоохранения, медицинских услуг может рассчитывать на информированное согласие сторон, ответственных за недееспособного пациента, как это предусмотрено законом.

Финансирование: WHEC Инициатива по глобальному здравоохранению условии, что финансирование научных исследований, написания и развития конце-Life Care серии.


Рекомендуемая литература

  1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), паллиативная помощь
    http://www.who.int/cancer/palliative/en/

  2. Американской академии хосписов и паллиативной медицины
    (AAHPM) Всеобъемлющее конца жизни уход
    href=http://www.aahpm.org

ресурсы

  1. Массачусетс Законы о здоровье прокси Уход и живых завещаний
  2. Массачусетс комиссии по конец Заботы о Жизни

ссылки

  1. Center for the Advancement of Palliative Care New Analysis Shows Hospitals Continue to Implement Palliative Care Programs at Rapid Pace: New Medical Subspecialty Fills Gap for Aging Population 2008. Available at: http://www.capc.org/news-and-events/releases/news-release-4-14-08 Accessed 21 February 2012
  2. National Center for Health Statistics. Fast Stats. Deaths/Mortality. Available at http://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm Accessed 1 March 2012
  3. National Consensus Project for Quality Palliative Care Consortium Organizations. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Pittsburgh, PA: National Consensus Project, YEAR
  4. Bickel-Swenson D. End-of-life training in U.S. medical schools: a systematic literature review. J of Palliative Med 2007;10:229-235
  5. Pastrana T, Junger S, Ostgathe C, et al. A matter of definition: key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative care. Palliat Med 2008;22(3):222-232
  6. National Institutes of Health. State-of-the Science Conference Statement on Improving End-of-Life Care. 2004. Available at http://consensus.nih.gov/2004/2004EndOfLifeCareSOS024html.htm Accessed 15 February 2012
  7. World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: module 5: Palliative Care; 2007. available at href=http://www.who.int/cancer/media/FINAL-Palliative%20Care%20Module.pdf Accessed March 2, 2012
  8. American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Adults. Management of persistent pain in older adults. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-S224
  9. Leland JY, Schonwetter RS. Hospice. In: Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE, eds. Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:647-652
  10. National Hospice and Palliative Care Organization. NHPCO’s 2004 Facts and Figures. Alexandria, VA: National Hospice and Palliative Care Organization, 2004
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists. The limits of conscientious refusal in reproductive medicine. ACOG Committee Opinion No. 385. Obstet Gynecol 2007;110:1203-1208
  12. Barclay J, Black hall L, Tulsky J. Communication strategies and cultural issues in the delivery of bad news. J Palliative Med 2007;10:958-977
  13. Cruzan v Director of the Missouri Dept. of Health et al, 497 US 261,262 (1990)
  14. Cate FH, Gill BA. The Patient Self-Determination Act: implementation issues and opportunities. Washington DC: The Annenberg Washington Program; 1991
  15. American College of Obstetricians and Gynecologists. Maternal decision making, ethics, and the law. ACOG Committee Opinion No. 321. Obstet Gynecol 2005;106:1127-1137
  16. Larson DG, Tobin DR. End-of-life conversations: evolving practice and theory. JAMA 2000;284:1573-1578
  17. Katsetos AD, Mirarchi FL. A Living Will Misinterpreted as a DNR Order: Confusion Compromises Patient Care. J Emerg Med 2009; Feb 12
  18. Mirarchi FL. When living wills become health hazards. Med Econ 2006 Dec 1;83(23):71-2
  19. Faber-Langendoen K, Lanken PN, Dying patients in the intensive care unit: forgoing treatment, maintaining care. Ann Intern Med 2000;133:886-893
  20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical futility. ACOG Committee Opinion No. 362. Obstet Gynecol 2007;109:791-794
  21. Mirarchi FL, Kalantzis S, Hunter D, et al. TRIAD II: do living wills have an impact on pre-hospital lifesaving care? J Emerg Med 2009;36(2):105-15
  22. Mirarchi FL. Does a living will equal a DNR? Are living wills compromising patient safety? J Emerg Med 2007;33(3):299-305
  23. Gavrin JR. Ethical considerations at the end of life in the intensive care unit. Crit Care Med 2007;35(2Suppl):S85-S94
  24. Papdiomos TJ, Maldonado Y, Tripathi RS, et al. An overview of end-of-life issues in the intensive care unit. Int J Crit Illn Inj Sci 2011;1(2):138-146
  25. American College of Obstetricians and Gynecologists. End-of-life decision making. ACOG Committee Opinions No. 403. Obstet Gynecol 2008;111:1021-1027
  26. American Medical Association. Principles of medical ethics. In: Code of medical ethics of the American Medical Association: current opinions with annotations. 2006-2007 ed. Chicago (IL): AMA;2006;p.xv
  27. Schofield P, Carey M, Love A, et al. ‘Would you like to talk about your future treatment options’? Discussing the transition from curative cancer treatment to palliative care. Palliat Med 2006;20:397-406
  28. Ganzini K, Volicer L, Nelson W, et al. Pitfalls in assessment of decision-making capacity. Psychosomatics 2003;44:237-243
  29. Koen P, Rginald D, Robert VS, et al. Preferred and Actual Involvement of Advanced Lung Cancer Patients and Their Families in End-of-Life Decision Making: A Multicenter Study in 13 Hospitals in Flanders, Belgium. Journal of Pain and Symptom Management 2012;43(3):515-526

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин