Responsabilité médicale: la gestion des risques

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

La gestion des risques dans la profession de la santé renvoie à des stratégies visant à améliorer la sécurité des patients, de diminuer le risque de poursuites pour faute professionnelle, et de minimiser les pertes. La plupart des gens conviennent que la situation de faute professionnelle médicale aux États-Unis a sérieusement besoin de réparations. Société est blessé de plusieurs façons: peur d'être poursuivi est la principale cause de la médecine défensive, ce qui coûte à notre pays des milliards de dollars chaque année. L'impact de la responsabilité professionnelle en obstétrique et gynécologie est bien reconnu. Les ramifications de l'environnement la responsabilité professionnelle ont simulé la discussion sur les approches qui pourraient être utilisés pour alléger le fardeau des primes d'assurance contre la faute professionnelle et les paiements responsabilité. Un accent particulier a été mis sur l'amélioration des soins obstétricaux étant donné que moins de résultats négatifs ne sont pas seulement pour les patients, mais théoriquement devrait se traduire par moins de poursuites ainsi. Pourtant, les mécanismes qui permettraient aux résultats négatifs à éviter, et qui serait applicable et en conséquence tout au long de nombreux établissements de santé et des institutions différentes, ne sont pas tout à fait certain. L'application des principes préconisés par l'Institute of Medicine (Washington, DC) il ya une décennie a entraîné une réduction des effets indésirables aux États-Unis, comme en témoigne l'expérience revendications. Des progrès notables ont été accomplis en matière de normalisation et de la documentation des processus critiques, d'établir des repères nationaux de qualité, la réduction des livraisons élective <39 semaines de gestation, et la réduction de l'embolie pulmonaire fatale post-césarienne. Notre expérience fournit un modèle utile pour des progrès similaires dans d'autres systèmes de santé. Les établissements de santé mise en œuvre des programmes interdisciplinaires de gestion des risques pour assurer la qualité des soins médicaux sont dispensés aux patients et à réduire le risque de poursuites pour faute professionnelle intentée contre l'institution et / ou de ses médecins traitants et autres professionnels de santé. Obstétriciens et gynécologues sont particulièrement vulnérables aux mauvaises pratiques, avec plus de fautes revendique une plus grande charge totale des résultats graves et de décès associés aux soins en milieu ambulatoire et hospitalier. Ainsi, ce cours se concentre sur les programmes de gestion des risques pour les prestataires de soins en ambulatoire ainsi que dans les milieux hospitaliers.

Le but de ce document est de fournir des informations pour les médecins, auxiliaires médicaux, infirmières praticiennes et d'autres prestataires de soins qui cherchent à améliorer leurs connaissances des stratégies de gestion des risques, en particulier dans les milieux cliniques. Avec la sécurité des patients comme une priorité, la gestion des risques doit se concentrer sur la prévention des erreurs médicales, comme ils sont, avec le consentement éclairé adéquat, les affirmations les plus courantes dans les poursuites pour faute professionnelle aux États-Unis. Nous espérons que ce chapitre fournit professionnel de la santé les informations nécessaires pour s'engager dans des pratiques de gestion des risques, y compris une variété de stratégies éprouvées pour éviter les abus. gestion du risque efficace est essentielle non seulement en raison de la valeur intrinsèque de la sécurité des patients, mais aussi en raison de la forte prévalence des réclamations pour faute professionnelle, ce qui conduit à des coûts importants en termes d'argent, de temps, et les pertes personnelles et professionnelles. Le but de cette série sur la responsabilité médicale est d'améliorer la sécurité des patients, la diminution des blessures des patients, et diminuer les pertes de responsabilité grâce à un programme qui identifie et initie spécifiques de réduction des risques des pratiques cliniques et crée une culture globale de la sécurité.

Définition de la gestion des risques

La gestion des risques est un programme de stratégies visant à minimiser le risque de préjudice pour les patients et pour réduire l'exposition du prestataire de soins à la responsabilité. Un programme de gestion des risques efficace inclut à la fois proactive et réactive des composants (1). La composante proactive comprend des stratégies pour prévenir des événements indésirables, et la composante réactive comprend des stratégies pour répondre à de tels événements (c.-à minimiser la perte). Minimiser les pertes consiste à élaborer un processus pour gérer une réclamation pour faute professionnelle aussi efficacement que possible. L'assurance qualité est également un facteur important dans la gestion des risques, l'amélioration de la qualité des soins médicaux, est le fondement théorique d'éviter faute (2). Les suivants sont parmi les problèmes les plus importants liés à la gestion des risques (3):

  • Communication (avec les patients et les professionnels de la santé du personnel et autres);
  • Suivi des résultats des tests;
  • Documentation;
  • Gestion des médicaments;
  • La satisfaction des patients;
  • Le champ d'exercice;
  • cessation des patients;
  • la conservation des dossiers médicaux.

Enquêtes sur les pratiques de cabinets de médecins ont montré que les problèmes liés à la gestion des risques sont communs à toutes spécialités médicales (4). Ces problèmes mandat et l'amélioration des efforts d'attention non seulement parce qu'ils sont associés à un risque de faute professionnelle, mais aussi parce qu'ils ont le potentiel de causer des erreurs médicales, qui ont été signalés à être très répandue et très évitables (4). Une compréhension globale de la faute professionnelle et de ses éléments clés est nécessaire pour fournir un cadre pour définir et de discuter des stratégies efficaces de gestion des risques.

Causes sous-jacentes

Quel est l'allégation la plus courante dans les poursuites pour faute professionnelle? erreur de diagnostic (absence ou retard) est l'allégation la plus commune dans les poursuites pour faute professionnelle, a noté dans 24% à 78% de toutes les revendications (5). En Septembre 1999, l'Institute of Medicine (Washington, DC) a évalué la prévalence et l'incidence des erreurs médicales aux Etats-Unis, estimant que l'échelonnement 44,000-98,000 patients meurent chaque année à la suite d'erreurs médicales (3). Concluant que la majorité des erreurs médicales sont causés par des défauts corrigibles, ce rapport était un «appel aux armes" pour fournir des soins de façon plus sécuritaire. Depuis, des améliorations en matière de sécurité ont été documentés en cardiologie, soins intensifs et anesthésie, bien qu'il y ait une relative pauvreté de la littérature concernant la surveillance et la prévention des événements indésirables obstétriques. Ceci est remarquable étant donné que les comptes à l'accouchement pour 4 millions d'hospitalisations chaque année, au deuxième rang après les maladies cardiovasculaires et de l'obstétrique est considérée comme une crise de la responsabilité (6). L'impact individuel d'un résultat défavorable obstétriques est considérable: deux patients sont souvent blessés (mère et nouveau-né) et l'injure néonatale peut entraîner d'importantes conséquences à long terme pour les familles, y compris l'effort et le coût des soins à vie. En obstétrique, de bons résultats sont attendus tandis que les résultats négatifs sont souvent considérés comme inévitables parce que les tendances et les causes peuvent être difficiles à discerner, sans un programme de suivi officiel. Les erreurs de médication et les événements iatrogènes médicamenteux représentent 6,3% des réclamations pour faute professionnelle, et l'événement indésirable a été considéré comme évitable dans environ 28% à 73% des demandes (7). La plupart des erreurs de médication ne provoquent pas des effets indésirables, mais lorsqu'ils le font, un préjudice grave peut être le résultat, 38% à 46% des événements indésirables ont été signalés à la vie en danger ou mortel (7). Une variété d'autres causes sous-jacentes ont été identifiées, y compris un traitement retardé ou inappropriés, défaut de surveillance ou de surveiller les cas, la mauvaise exécution de la procédure, le défaut ou retard dans la saisine, et l'incapacité à reconnaître les complications du traitement (6)(7).

La plupart des erreurs se produisent à la suite de défaillances du système plutôt que des défaillances individuelles. Erreurs dans les soins de santé en général ne sont pas le résultat de travailleurs de la santé incompétent, mais plutôt les travailleurs compétents qui travaillent dans un environnement très imparfaite et complexe. Un changement est nécessaire dans le processus de la façon dont les erreurs de soins de santé sont examinés et analysés que si l'amélioration du système est le but ultime. Une analyse des causes est un type d'évaluation qui vise à mieux comprendre et la multiplicité des facteurs en mettant l'accent sur celles qui sont fondées sur les systèmes qui ont contribué à l'événement indésirable. Les systèmes de déclaration, en outre, devrait inclure non seulement les événements qui ont causé aux patients, mais aussi ce que sont appelés accidents évités de justesse. Accidents évités de justesse sont des événements qui pourraient avoir causé un préjudice aux patients, mais n'a pas. Quasi-incidents peut détecter une faiblesse dans le système, ce qui pourrait être améliorée avant d'un résultat effectif indésirable se produit.

Un programme de gestion des risques efficace

Lors de l'élaboration d'un programme de gestion des risques, un médecin devrait s'attaquer aux causes sous-jacentes, les diagnostics, et des motivations des patients qui ont été identifiés le plus souvent dans les réclamations pour faute professionnelle, d'autant plus que ce qui a trait à la spécialité médicale de son. Enquêtes sur les pratiques de cabinets de médecins ont montré que, dans toutes les spécialités médicales, les problèmes les plus communs liés à la gestion du risque de (4)(8):

  • processus inefficace pour suivre les résultats des tests de diagnostic / consulte;
  • documentation incomplète ou mauvaise;
  • Le défaut de revoir les médicaments des patients et de dispenser un enseignement sur la prise de médicaments prescrits.

Les éléments suivants sont essentiels pour un programme de gestion efficace des risques:

  • Optimum communication médecin-patient;
  • Mandat pour le consentement éclairé;
  • Appropriées et la documentation complète;
  • Mise en place et l'entretien des processus administratifs efficaces;
  • programme d'assurance de la qualité;
  • Système d'évaluation des comportements pratique;
  • Poursuite du développement des compétences de diagnostic et de techniques.

Les enseignements tirés de l'approche adoptée par l'American Society of Anesthesia pour corriger les erreurs cliniques et les coûts en hausse responsabilité dans le début des années 1980 devrait être applicable à l'obstétrique. L'American Society of Anesthesia a fondé l'Anesthesia Patient Safety Foundation en 1985 avec une représentation multidisciplinaire pour examiner systématiquement national de sinistres clos, d'identifier les principales causes de morbidité et de mortalité, et recommander des changements à la pratique de l'anesthésiologie (9). Globalement, l'effet combiné de toutes ces initiatives a été de 10 - une réduction de 20 fois la mortalité et la morbidité catastrophiques pour les patients sains subissant anesthésies de routine. Vers le milieu des années 1990, les paiements responsabilité avait diminué d'un pourcentage proportionnel à la réduction de la morbidité et de l'assurance »note la relativité des risques" pour l'anesthésiologie en rapport avec d'autres spécialités a été considérablement réduit (9).

Gestion des ressources de l'équipage en obstétrique

Ressources de l'équipage de gestion est l'organisation des individus dans des équipes efficaces pour réaliser un objectif commun avec une interaction efficace, sûre et fiable. Il remonte aux années 1970 quand il a été reconnu que les accidents mortels d'avion étaient principalement liés à des erreurs humaines à l'absence de coordination et le travail d'équipe pauvres parmi les membres d'équipage (10). Plusieurs générations de membres d'équipage de gestion des ressources de formation ont évolué depuis sa création, et la gestion des ressources de l'équipage, qui a été associée à des changements de comportement souhaités et de performance, est actuellement partie intégrante de l'entraînement en vol. Composantes de la gestion des ressources de l'équipage: le leadership d'équipe efficace et une communication efficace; affirmation appropriées; langage normalisé; conscience de la situation; briefing et débriefing. Inhérents à une culture de sécurité qui repose sur le concept de la gestion des ressources de l'équipage est l'existence de protocoles standards et procédures, et la minimisation de dépendance à la mémoire de la fonction critique, la reconnaissance de l'effet de la fatigue sur le rendement, l'analyse et l'examen des événements indésirables . Le système de santé dépasse le secteur du transport aérien dans sa complexité et le besoin d'information exacte et opportune à prendre les meilleures décisions dans le mode rapide. Panne de communication et le travail d'équipe problèmes ont été cités par la Commission mixte sur l'accréditation des organisations de santé comme la cause première de la majorité de la mortalité périnatale et de blessures dans une alerte Sentinel a publié en 2004 (3)(11). Application de stratégies de travail d'équipe en médecine périnatale a été préconisée par l'Institute for Healthcare Improvement avec les résultats cibles de réduction des traumatismes à la naissance et l'établissement de solides normes internes afin que les réclamations en responsabilité ou les allégations sont les meilleures et correctement défendus.

L'application des principes de gestion des ressources de l'équipage et les composants à l'environnement du travail et l'accouchement est un concept prometteur. Par exemple, SAER (situation, à savoir, les antécédents, l'évaluation et de recommandation), sous une forme normalisée de communication qui fournit une structure commune et prévisible concernant la situation des patients, a été introduit dans le milieu du travail et de la prestation (12). La formation en équipe, impliquant la gestion des ressources de l'équipage, a été incorporé dans de nombreux établissements dans les États-Unis, notamment une approche structurée pour les réunions d'équipe, suivi de la situation, et le soutien mutuel entre les travailleurs de la santé et la création de base, la coordination et des équipes d'urgence dans le travail et l'accouchement (13). L'équipe de base, composée d'infirmières, de médecins et sages-femmes, dispensé des soins directs à l'accouchement, l'équipe coordonnée géré la charge de travail, la résolution des conflits et maintien de la structure de l'équipe et l'équipe d'urgence composée d'individus prédéterminée de l'équipe de base qui ont répondu dans des situations émergentes. Les composantes du programme comprenait une formation sur le concept d'un modèle mental partagé pour la communication, SAER, l'utilisation de mots-clés (par exemple concernés, mal à l'aise, et de la peur) de réduire l'ambiguïté de la communication, et des éléments essentiels d'une main-off des soins efficaces ( 13). La réalisation de cette formation est une condition d'emploi ou de privilèges, ou les deux cliniques dans les établissements de soins de santé de nombreux Etats-Unis.

Optimum Communication patient-médecin

Le manque de communication médecin-patient efficace a été noté pour être peut-être la principale cause seconde de négligence (14). Dans une étude, les problèmes de communication ont été notés par les patients dans 70% des dépôts pour faute professionnelle (15). En outre, les problèmes de communication médecin-patient ont été rapportés à contribuer de manière significative à l'insatisfaction des patients, qui est souvent un signe précurseur d'une réclamation pour faute professionnelle (15). La qualité de la relation patient-médecin touche de nombreux domaines au sein d'un programme de gestion des risques, y compris le diagnostic, la satisfaction des patients, la divulgation des erreurs, le consentement éclairé, et la gestion des médicaments. Une communication efficace permet également de créer des liens, de renforcer la confiance mutuelle, et de démontrer le respect du médecin des préférences du patient et de la culture, ce qui peut aider à éviter les poursuites pour faute professionnelle. En revanche, l'inefficacité de la communication médecin-patient peut conduire à la colère, des malentendus et des attentes irréalistes, qui ont tous été associés à des réclamations pour faute professionnelle. Amélioration de la communication médecin-patient peut atténuer les dommages causés par les erreurs médicales dans certains cas et peut aussi aider à réduire la fréquence des erreurs dans l'avenir. Ainsi, l'optimisation de la communication médecin-patient et le renforcement de la relation médecin-patient est une priorité dans la gestion du risque. Optimum communication médecin-patient consiste à s'assurer que les patients soient correctement informés, notamment à régler le niveau d'alphabétisation du patient et le contexte culturel, s'assurer que les patients sont satisfaits de leurs soins, et d'alerter les patients sur les erreurs en temps opportun.

Pour aider à s'assurer que les personnes soient correctement informés de leur état de santé et les soins, le Partenariat pour la santé Clear Communication a lancé la campagne de Ask Me 3. Cette initiative d'éducation des patients est conçu pour encourager les patients à comprendre les réponses à trois questions fondamentales (16):

  • Quel est mon problème principal?
  • Que dois-je faire?
  • Pourquoi est-il important pour moi de faire cela?

Si le patient ne pas poser ces questions, le médecin doit mettre l'accent sur l'importance de comprendre les réponses. Plusieurs autres stratégies ont été préconisés comme moyens de renforcer la communication et renforcer la relation médecin-patient, tels que (17):

  • Présentez-vous à de nouveaux patients;
  • Écoutez attentivement, sans interrompre;
  • Éviter d'agir avec précipitation et de fournir suffisamment de temps pour parler à chaque patient;
  • Expliquez les plans pour le traitement et le suivi;
  • Utiliser la langue du patient peut comprendre - éviter le jargon et fournir des services d'un interprète, si nécessaire;
  • Excusons pour tout retard dans le calendrier de bureau;
  • Restez dans votre champ d'application de soin et compétence, fourniture de recommandations en temps opportun si nécessaire;
  • Encourager les patients à écrire leurs questions avant de venir au bureau;
  • Ne pas garantir le résultat d'un traitement;
  • Fournir des ressources éducatives pour les patients, en leur demandant leur préférence pour le format des médias;
  • Interroger le patient sur son niveau d'intervention privilégiés dans le processus décisionnel (et ce document dans le dossier du patient).

Envisager l'alphabétisation et la culture Contexte: La littératie en santé, la capacité de comprendre des informations de santé et de faire des choix éclairés, fait partie intégrante de bons résultats de santé. L'évaluation nationale de l'alphabétisation des adultes estime que seulement 12% des adultes ont couramment «littératie en santé" et 14% ont "ci-dessous base« la littératie en santé (18). Le taux d'alphabétisation de la santé sont particulièrement bas chez les minorités ethniques et les personnes âgées de 60 ans (18). Pour aggraver le problème de la littératie en santé est le taux élevé de personnes ayant des connaissances limitées en anglais. Selon les données du US Census Bureau à partir de 2008, près de 38 millions d'Américains sont nés à l'étranger et plus de 24 millions (8,6% de la population) parlent l'anglais moins de «très bien» (19). Médecin doit évaluer le niveau d'alphabétisation de leurs patients et de la compréhension et la mise en œuvre des interventions, le cas échéant. En outre, les médecins devraient demander ce que les patients préfèrent la langue de leur information sur les soins médicaux, comme certains préfèrent leur langue maternelle, même si ils ont dit qu'ils peuvent comprendre et discuter des symptômes en anglais. "Ad hoc" des interprètes, tels que les membres de la famille, les amis et les membres du personnel bilingue, sont souvent utilisés au lieu des interprètes professionnels pour une variété de raisons, dont la commodité et de coût. Les médecins devraient vérifier auprès de fonctionnaires de l'Etat de santé de leur sujet de l'utilisation d'interprètes ad hoc, que plusieurs États ont des lois sur qui peut interpréter l'information médicale pour un patient (20). Même si cela est permis par la loi, l'usage de la famille d'un patient membres, les enfants ou un ami comme un interprète devrait être évitée, car le patient peut ne pas être aussi à venir avec les informations et les membres de la famille, les enfants ou un ami ne peut pas rester objectif. L'importance des interprètes professionnels pour une communication efficace et la sécurité des patients a été organisée par l'élaboration d'une certification nationale pour les interprètes médicaux par l'Association internationale des interprètes médicaux en 2009. Un renvoi à un médecin qui parle la langue maternelle du patient peut être approprié. Le département américain de la Santé et des ressources humaines offre également des informations précieuses sur la compétence culturelle de la Santé et des Services des ressources publiques (AFHR) et l'Office of Minority Health. L'AFHR offre un titre de cours en ligne gratuit: "Unified Communication pour la Santé 101: Aborder la littératie en santé, les compétences culturelles et limitée de l'anglais de compétence". Une autre ressource est la diversité Rx, une initiative conjointe des ressources for Cross Cultural soins de santé et le Centre pour l'égalité de la santé à l'Université Drexel School of Public Health. Les questions liées à l'alphabétisation et l'interprétation est à noter dans le dossier du patient pour fournir de la documentation de l'évaluation du médecin de la compréhension.

S'efforcer d'atteindre et de maintenir Satisfaction des patients: Les patients qui ont subi des dommages dus à une erreur médicale sont moins susceptibles de déposer une réclamation pour faute professionnelle si elles considèrent leur médecin de prendre soin ou de compassion, en revanche, les patients qui sont insatisfaits de leur médecin sont plus enclins à déposer une réclamation (21). Ainsi, des efforts pour s'assurer que les patients sont satisfaits de leurs soins est un autre aspect intégrante d'un programme de gestion des risques. La satisfaction des patients peut être améliorée par l'amélioration du service dans tout le bureau. Médecin doit évaluer tous les aspects de l'Office, y compris la salle d'attente, le personnel de réception et des procédures, la facturation et la programmation, et les interactions du personnel, afin de s'assurer que les patients reçoivent une expérience positive dans tout le bureau (14). Après ces aspects ont été évalués, les moyens d'améliorer le service devrait être discuté avec tous les membres du personnel et le service devrait être évaluée de façon continue. Attribution d'un membre du personnel pour recevoir et examiner les plaintes et y répondre en temps opportun peut aider à atténuer l'insatisfaction du patient. En plus d'aider à répondre à la préoccupation d'un patient, le traitement d'une plainte fournit également des preuves des efforts déployés pour remédier à la situation en cas de réclamation présentée. Documenter les plaintes et leur résolution peut aussi servir comme un aspect important d'un programme d'assurance qualité.

Divulguer erreurs: De nombreuses études ont montré que les patients préfèrent la divulgation complète d'une erreur médicale et que vous souhaitez plus de détails sur la façon dont l'erreur s'est produite, quelles sont les conséquences (y compris les frais financiers), et quelles mesures sont prises pour éviter la même erreur ne se reproduise ( 22). Divulgation proactive des erreurs a été liée à de nombreux avantages, notamment la satisfaction accrue des patients, une plus grande confiance avec le médecin, et la probabilité de l'expérience positive d'un patient, qui sont tous liés à une plus faible probabilité que le patient va attaquer en justice. Les médecins et éthiciens ont depuis longtemps reconnu que les médecins ont une obligation éthique et morale de divulguer des erreurs. Cependant les médecins, depuis de nombreuses années, avocats de la défense ont conseillé d'éviter de présenter des excuses à un patient d'un événement indésirable, de peur que des excuses seraient utilisés comme un aveu de faute. Cette approche est en mutation. Plusieurs associations et organisations professionnelles ont mis en place la sécurité des patients états approuvant la divulgation. La législation a également abordé la divulgation, avec certains États exigeant que les hôpitaux informer un patient (ou de la famille du patient) au sujet d'un «événement grave» par écrit dans un laps de temps après l'événement (23). Les Travaux Désolé! Coalition a été créée en 2005 et est devenu un groupe de défense de premier plan de la divulgation, excuses (le cas échéant), et la rémunération (si nécessaire) après les événements médicaux indésirables. Travaux Désolé! Ce groupe relève quatre faits de base de chaque médecin doit savoir sur la divulgation (24):

  • Divulgation des prestations des médecins ainsi que les infirmières, les hôpitaux et les assureurs;
  • communication réussie dépend d'une bonne communication globale, le consentement éclairé, et un excellent service client;
  • Des excuses empathie devraient être fournies immédiatement après un événement indésirable;
  • Après s'être excusé, le professionnel de santé doit appeler immédiatement un gestionnaire des risques, compagnie d'assurance, ou avocat de la défense.

Simulation de formation en obstétrique

La formation traditionnelle des travailleurs de la santé s'est appuyé sur l'interaction avec de vrais patients en milieu clinique. Cette approche de formation, ce qui peut bien travailler avec les communes des conditions cliniques, peut-être moins adapté aux conditions courantes étant donné le manque de possibilités pour des expériences répétées et fréquentes. En outre, les conditions émergents, qui surgissent de manière inattendue et nécessitant de la vitesse et de soins d'urgence, ne se prêtent parfaitement à l'approche traditionnelle à l'enseignement médical. Par exemple, lorsque le besoin pour les soins aigus et urgents se pose, il est fréquent que le travailleur de la santé le plus élevé pour assurer ces soins aux résultats cliniques des patients optimiser la. exercices de simulation et de simulation sont une occasion pour les travailleurs de la santé pour préparer et former pour les interventions en cas d'urgence obstétricale. Simulation fait référence à la recréation d'un événement réel qui a déjà eu lieu ou pourrait se produire (25). La valeur de la simulation dans les soins de santé, c'est qu'il peut être répété au point une action, une procédure, ou une conversation sans jamais exposer les fournisseurs ou patients à un préjudice (25). Bien que l'un des avantages de la simulation est l'amélioration de la performance individuelle, et de prestation additionnelle de la simulation est d'améliorer la communication et la sensibilisation du mental de l'équipe de soins de santé dans son ensemble et à mettre en évidence des erreurs dans le cadre de simulation. séances de débriefing à la conclusion d'exercices de simulation, qui se reflètent sur la performance des individus et des équipes, sont essentiels à l'expérience d'apprentissage. simulation des soins de santé efficace doit donc prévoir une approche pluridisciplinaire à une situation conflictuelle dans laquelle la performance de l'équipe est évaluée et discutée.

La Commission mixte sur l'accréditation des établissements de santé a recommandé une stratégie de réduction des risques pour diminuer la mortalité périnatale ou des blessures, ce qui comprend la livraison césarienne maquette, et l'hémorragie maternelle (10)(11). Simulation en obstétrique peut impliquer soit basse fidélité ou fidélité de la simulation en laboratoire de haute ou sur une clinique réelle de l'appareil (26). Dans la simulation basse fidélité, les participants prennent part à un événement sans un mannequin ou d'autres support technique qui se rapproche des processus biologiques au cours d'une situation médicale donnée. simulation haute fidélité, d'autre part, inclut des équipements comme un mannequin qui simule des événements tels que la dystocie des épaules, la perte de sang, et une instabilité hémodynamique. Simulations dans l'éclampsie, la dystocie des épaules, l'accouchement du siège, l'hémorragie post-partum, et l'accouchement vaginal opératoire ont été décrits (27). Ces programmes ont inclus différentes permutations de faible et de haute fidélité ainsi que de laboratoire et "sur les quartiers" approches. Bien que l'amélioration des compétences lors de la simulation est un bon résultat intermédiaire, il ne garantit pas que ces compétences améliorées sera traduite en pratique. D'autres études seront nécessaires pour démontrer que l'intervention ou la combinaison des interventions les plus efficaces et de déterminer ce qui leur profit marginal est au profit de résultats défavorables liés obstétrique et de responsabilité professionnelle.

La "Règle 30-Minute"

La plupart des cas de paralysie cérébrale sont liés à des facteurs ante-partum et non à des événements isolés ou intrapartum difficultés pendant le processus de travail et l'accouchement. conditions antepartum associée à la paralysie cérébrale sont la prématurité, infections intra-utérines, comme chorioamniotite; restriction de croissance intra-utérine, les grossesses multiples; troubles de la coagulation, des saignements antepartum; des anomalies congénitales ou génétiques, et traitement de l'infertilité. facteurs de risque préconceptionnelle et antepartum sont différents de l'encéphalopathie néonatale que pour la paralysie cérébrale. Bien que ces conditions sont souvent considérés, il est important de les distinguer. Les nourrissons atteints de paralysie cérébrale n'ont souvent pas l'encéphalopathie néonatale, ce qui implique les deux conditions peuvent représenter les différents types et les intervalles de temps pour les dommages cérébraux. Les facteurs de risque de l'encéphalopathie néonatale sont l'âge maternel, antécédents familiaux de troubles neurologiques, maladie de la thyroïde maternelle, hypertension chez la mère, des saignements vaginaux, stérilité, et les preuves de restriction de croissance (28). L'évaluation des données de la National Collaborative Perinatal Project pour des événements antepartum démontré diverses complications associées à une augmentation des taux d'infirmité motrice cérébrale, mais les taux absolus observés pour chaque condition spécifique n'était pas très élevé, et aucun de plus de 2% chez les bébés pesant plus de 2.500 g à la naissance. Les complications liées à la paralysie cérébrale est devenue importante lorsque le score d'Apgar à 5 minutes a été comprise entre 0 et 3 pour les conditions de polyhydramnios, diminution du rythme cardiaque foetal (<100 battements par minutes), et le cordon de la nuque. Il n'y avait pas d'augmentation du risque de paralysie cérébrale suite à une complication obstétricale si le score d'Apgar minutes 5 a été 7 ou plus (28). L'analyse univariée de ces données a révélé que des antécédents maternels de l'arriération mentale, convulsions, l'hyperthyroïdie, inhabituelle ou de longs cycles menstruels a été associée à un risque accru de paralysie cérébrale.

Il a eu beaucoup de controverses en ce qui concerne la soi-disant «règle des 30 minutes» - la capacité de commencer une césarienne dans les 30 minutes de la décision de l'exécuter (29). Cette limite de temps arbitraire a été mis en œuvre pour encourager les hôpitaux offrant des services obstétricaux à fournir des ressources d'anesthésie et de salles d'opération, ainsi que les soins infirmiers, obstétricaux et pédiatriques, et le personnel de pédiatrie qui peut effectuer un accouchement par césarienne et la réanimation néonatale en temps opportun. L'accouchement par césarienne devrait être accomplie dès que possible pour un hôpital donné pour certaines conditions, comme une procidence du cordon ou la rupture utérine. De même, il n'est pas toujours nécessaire ni même souhaitable de réaliser une césarienne dans les 30 minutes pour certaines conditions, telles que l'induction n'a pas de travail ou l'absence de progression du travail. La relation entre le moment de l'asphyxie aiguë catastrophiques et le devenir neurologique néonatale n'est pas simple et dépend d'un certain nombre de facteurs indépendants et insaisissable. Comme on le voit dans les multiples études résumées précédemment, issue néonatale défavorable peut se produire même lorsque l'intervalle de la prise de livraison à seulement quelques minutes. La marge entre le niveau d'hypoxie qui se traduit par une paralysie cérébrale et qui entraîne la mort périnatale est étroite. La plupart des cas dans lesquels un fœtus est soumis à une hypoxie d'une ampleur suffisante pour accabler les mécanismes compensatoires de protéger le résultat du système nerveux dans la mort périnatale. Parmi ceux qui survivent, seuls quelques-uns de paralysie cérébrale développer (28). En corollaire, la plupart des nouveau-nés qui survivent à un événement catastrophique aiguë hypoxique on peut s'attendre à avoir le devenir neurologique normal. L'une des causes de l'asphyxie intrapartum aiguë catastrophiques peut entraîner une morbidité et les séquelles neurologiques. Le résultat de chaque insulte, cependant, n'est pas certaine et dépend d'une multitude de facteurs mal compris. Cliniquement, une relation dose-réponse entre l'ampleur des dommages neurologiques et l'hypoxie n'est pas toujours présent. Normal résultats ont été rapportés après une hypoxie prolongée et vice versa.

Utilisation sécuritaire des médicaments

Les erreurs de médicament est un événement évitable qui peut causer ou entraîner une utilisation inappropriée de médicaments ou de nuire au patient pendant le traitement est sous le contrôle du professionnel de la santé, du patient ou du consommateur. De tels événements peuvent être liés à la pratique professionnelle, produits de soins de santé, les procédures et systèmes, y compris prescrire; communication des ordonnances; l'étiquetage des produits, l'emballage et la nomenclature; composition; distribution, la distribution, l'administration, l'éducation, la surveillance et l'utilisation (30). erreurs d'utilisation des médicaments sont la principale source des événements indésirables évitables. Pour minimiser le risque d'erreurs d'utilisation des médicaments, des obstétriciens-gynécologues devraient se concentrer sur plusieurs éléments de l'ordre écrit de médicaments tels que l'utilisation appropriée des décimales et les zéros, les abréviations standard, et d'assurer la lisibilité. En outre, il est important d'aider le patient à comprendre la condition médicale pour laquelle un médicament est prescrit. Mettre l'accent sur les éléments qui peuvent empêcher les erreurs de prescription et aider les patients à comprendre comment utiliser correctement les médicaments prescrits peuvent aider à réduire le nombre d'erreurs d'utilisation des médicaments. Dans le cadre de leur pratique quotidienne de la médecine, les cliniciens doivent se familiariser avec les médicaments qui sont disponibles pour traiter leurs patients, et il ya plusieurs étapes à prendre pour y parvenir:

  • Tenir à jour les références des médicaments actuels;
  • Comprendre les indications du médicament considéré, y compris toutes les thérapies alternatives;
  • Considérant que les conditions peuvent affecter l'efficacité des médicaments, tels que les schémas posologiques, la voie d'administration, le poids du patient, et le fonctionnement hépatique et rénale;
  • Comprendre l'interaction des agents considérés comme avec d'autres médicaments utilisés par le patient ainsi que les thérapies à l'étude (y compris les traitements chirurgicaux);
  • Veiller à ce que les médicaments actuels d'un patient est maintenu, le cas échéant, en admettant que la patient à l'hospitalisation est compatible avec les actuels du patient thérapeutique.

commander les erreurs de médication sont la principale cause d'erreurs médicales (30). problèmes sur ordonnance tels que les mots illisibles, les pièces manquantes, et l'utilisation inappropriée des abréviations ont été anecdotique signalé depuis de nombreuses années. Le problème a été aggravé ces dernières années en raison de l'afflux de nouveaux médicaments aux "look-alike» et «d'imitation» des noms, ce qui rend plus difficile l'interprétation de prescription (31). Les cliniciens doivent aider le patient à comprendre la condition médicale pour laquelle un médicament a été prescrit. Engager le patient dans ses propres soins améliore la conformité, les résultats et la satisfaction des patients et réduit les erreurs. Cela exige un effort concerté de tous les membres de l'équipe médicale, à la fois dans et hors de l'hôpital. Une telle éducation peut prendre la forme de communication orale ou des documents qui expliquent l'utilisation, la posologie, les bénéfices attendus, et tous les effets secondaires possibles du médicament qui est prescrit. Les patients doivent être amplement l'occasion de poser des questions et de réitérer, à la satisfaction de clinicien, de leur compréhension de la bonne utilisation de leurs médicaments. Allergies doivent être bien documentées et examinées avec le patient. Une liste des autres médicaments actuellement utilisés par le patient doit conserver une copie de la liste à des fins personnelles et pour montrer à d'autres fournisseurs à l'avenir. Y compris les membres de la famille qui aident le patient à l'utilisation des médicaments dans l'éducation ce qui aidera à assurer la bonne utilisation des médicaments prescrits.

Systèmes de suivi et de rappel

Un suivi précis et efficace ou un système de rappel est utile pour la pratique moderne de l'obstétrique et la gynécologie. Il n'est pas suffisant de compter uniquement sur le patient pour achever toutes les études commandées et assurer le suivi des recommandations du médecin. Obstétriciens-gynécologues ont une obligation de soins à leurs patients dans un délai acceptable. Chaque bureau doit établir un simple, un suivi fiable et système de rappel pour améliorer la sécurité des patients et des soins de qualité et de minimiser les erreurs de diagnostic. Le processus pour de bon suivi des patients commence avec le médecin d'expliquer au patient dès la première visite toute épreuve nécessaire, l'orientation, ou de suivi et de documenter cette discussion dans le tableau. Des informations claires et des instructions aidera le patient à participer à ses soins et de comprendre pourquoi un test ou un rendez-vous est important. La prochaine étape est l'enregistrement de ces postes ouverts dans le système de suivi ou de rappel rapidement et de les examiner fréquemment et régulièrement conformément aux procédures établies par le bureau. Un système de suivi approprié peuvent être manuelles ou électroniques. Un système efficace peut être sous la forme d'un journal de bord, fiches, dossiers, système informatique, ou tout autre système accessible pour mise à jour permanente et la surveillance. Une fois les informations entrées dans le système, il devrait être récupéré et examiné régulièrement avec la documentation d'accompagnement de toutes les mesures prises ou des discussions avec le patient. L'information sur chaque patient doit être vérifiée à travers l'ensemble du processus de saisie des données par la résolution. La liste suivante énumère les besoins de suivi commune pour de nombreux et gynécologiques pratiques obstétricales (32):

  • résultats du test Pap et le suivi, la nécessité d'une colposcopie;
  • résultats de la mammographie et de suivi nécessaires;
  • Tous les tests de laboratoire et des examens radiologiques;
  • rapports de pathologie;
  • De base ainsi que des tests spéciaux obstétricales, telles que des études multi-marqueur;
  • Après des heures et des situations d'urgence sur appel, y compris le suivi des études en laboratoire et en radiologie de l'hôpital et service d'urgence.

Les rendez-vous devrait être prévue. Les patients doivent être rappelé l'importance de garder leurs visites postopératoires et d'autres rendez-vous de. Chaque fois qu'un patient ne semble pas pour un rendez-vous, ce fait doit être consigné dans son dossier médical. Lorsque vous communiquez avec les patients, les médecins et leur personnel doit suivre Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) des règlements. Par exemple, des rappels de cartes postales ne sont pas conformes. En outre, e-mail n'est pas HIPAA à moins que le bureau et les systèmes du patient sont sécurisés. La plupart des personnels des services e-mail ne sont pas sécurisés.

Rénovation de la qualité des soins des femmes

Le patient protection et abordable Care Act est une loi fédérale qui a été promulguée en Mars 2010 (33). Il tente d'aborder de nombreux problèmes fondamentaux du système de santé actuel, y compris les non-assurés, la hausse des coûts des soins de santé et des soins de qualité. La loi comporte de nombreuses dispositions, y compris les non-assurés, la hausse des coûts des soins de santé et des soins de qualité. La loi comporte de nombreuses dispositions, y compris mais non limité à élargir l'admissibilité à Medicaid et à établir des échanges d'assurance-maladie. Il est prévu à la protection du patient et abordable Loi sur les soins et la création de bourses d'assurance-maladie, des mesures de qualité va augmenter. la qualité des rapports a été en développement pendant des années (par les secteurs privé et gouvernemental), cependant, cette dynamique se développe. Les visas de mesure du rendement à travers le Forum national de la qualité ont été créés dès 1999 (33). Ces dernières années, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont fourni un soutien financier pour le Forum national de la qualité. En outre, ils se contractent avec le ministère de la Santé et des Services sociaux. Une agence au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux est l'Agency for Healthcare Research and Quality. Leur mission est d'améliorer la qualité, la sécurité, l'efficience et l'efficacité des soins de santé pour tous les Américains et pour soutenir la recherche dans sa mission. Un autre organisme gouvernemental participant à la surveillance de la qualité est le Centers for Medicare & Medicaid Services. Leur vision est de parvenir à un système de santé transformé et modernisé les soins. En 2006, des allégements fiscaux et de la santé Loi sur les soins requis la mise en place d'un système de qualité médecin déclarant, y compris une prime d'encouragement pour les professionnels admissibles qui satisfaisante des données sur les mesures de la qualité fournie aux bénéficiaires de Medicare. Les Centers for Medicare & Medicaid Services nommé ce programme, la qualité de médecins Reporting Initiative.

Un des principaux résultats de la réforme de la santé est le développement des échanges d'assurance-maladie, ce qui élargira mesure de la qualité. Les échanges de promouvoir l'achat de l'assurance maladie mis en place comme entités gouvernementales financées pour aider les assureurs à se conformer à la protection des consommateurs (commerce équitable et la concurrence libre circulation de l'information), la baisse globale des coûts médicaux, et d'étendre la couverture d'assurance à plus de gens (34). Essentiellement, le contrat d'échanges avec les assureurs privés avec le potentiel d'offrir des régimes publics. Deux options à l'étude des soins de santé, toutes deux centrées sur l'amélioration de la qualité, notamment l'achat basée sur la valeur et responsables des organisations de soins. d'achat basée sur la valeur est une approche centrée sur l'assurance-mené au déclin séquentiel de remboursement. soins de responsable est un patient approche centrée sur le but de réduire le coût total des soins pour une population définie entraînée par les fournisseurs. Dans les deux modèles jusqu'à 30% de paiement peuvent être à risque sur la base des résultats de qualité. Actuellement, il existe des preuves limitées sur l'achat de la valeur. Il est prévu employeurs étroite des réseaux d'orienter les patients à la qualité, les médecins low cost et des fournisseurs de l'hôpital. Les médecins en vertu de ces arrangements sont récompensés pour la réunion paramètres établis. Ils impliquent continue évaluations cliniques avec des données des patients. Les mesures dissuasives, comme l'élimination des paiements pour des complications et des conséquences négatives de soins sont proposés. Des études pilotes pour l'achat basée sur la valeur sont en cours.

Sommaire

La menace de responsabilité élevé et le fardeau financier de la couverture d'assurance prime adéquate sont mise obstétrique et gynécologie à risque important. En outre, les réclamations pour faute professionnelle médicale ont déjà limité l'accès aux soins pour les femmes dans certaines régions des États-Unis. Bien que des efforts continus doivent tenter d'optimiser le système juridique actuel, beaucoup pensent que la réforme de la responsabilité délictuelle par lui-même ne sera pas aborder cette question. Renforcer la sécurité des femmes dans les hôpitaux et réduire les erreurs n'est pas seulement une obligation éthique et morale, mais aussi une composante essentielle de la réforme de la responsabilité. En accord avec l'Institute of Medicine (Washington, DC) et les dirigeants des recommandations de sécurité, nous recommandons les six étapes suivantes: 1) la création de la fondation nationale de sécurité obstétriques qui supervise le développement d'un système de compte rendu non punitif en utilisant une nomenclature standardisée et commentaires sinistres clos obstétricaux d'apprendre des erreurs, la diffusion des résultats, et de recommander des modèles de pratique uniforme, le cas échéant, 2) le développement d'indicateurs normalisés nationaux obstétriques de qualité et de sécurité, qui permet de surveillance de la qualité et la comparaison entre les hôpitaux et les groupes cliniques, 3) le développement et la diffusion des protocoles normalisés nationaux et des listes de contrôle le cas échéant, pour les interventions obstétricales; 4) la création et la diffusion des protocoles de simulation pour émergents conditions obstétricales telles que l'hémorragie obstétricale, l'accouchement par césarienne émergents, et la dystocie des épaules; 5) l'intégration des principes et la pratique de la sécurité dans les programmes de résidence en obstétrique et gynécologique, et 6) l'encouragement et le financement de la recherche sur la sécurité des patients par le gouvernement fédéral et les sociétés nationales à évaluer les composantes des initiatives de sécurité d'obstétrique et de la façon dont ils rapportent les modèles de pratique renforcée et réclamations pour faute professionnelle. Étant donné que l'obstétrique est la première cause d'admission à l'hôpital et que le système de responsabilité professionnelle, telle qu'elle existe actuellement, menace à la fois la capacité des fournisseurs de soins obstétricaux de poursuivre et de femmes d'accéder aux soins, il est impératif de prendre un rôle de premier plan dans patient de sécurité et de travailler à l'optimisation des résultats pour nos patients. Tous les médecins éprouvent un profond sentiment d'urgence pour réduire les erreurs médicales qui surviennent à la suite de leurs soins. Parce que les obstétriciens souvent faire face à la femme enceinte et son fœtus, ils ont un besoin accru de façon mesurable à veiller à la protection de leurs patients. Suite à ces suggestions seront non seulement de réduire les erreurs, mais, plus important encore, permettra de créer la prise de conscience nécessaire pour fournir des soins de façon plus sécuritaire. L'un des objectifs de la réforme des soins de santé est d'améliorer l'accès des femmes aux médecins de qualité. Il est impératif que nous, les obstétriciens et les gynécologues, sont impliqués dans la réforme des soins de santé qui implique inévitablement la prise en charge des femmes. Comme responsable des soins de projets de démonstration organisation aller de l'avant, afin d'achat sera basée sur la valeur. Il y aura des défis et le remodelage que le système apprend.

Suggestions de lecture

  1. National Patient Safety Foundation
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
    Making Obstetrics and Maternity Safer

Financement: Le Women's Health and Education Center (WHEC) avec ses partenaires en matière de santé, a mis au point ce programme qui va permettre et d'encourager les écoles de médecine et les fournisseurs de soins de santé pour y inclure la sécurité des patients dans leurs cours. La série sur la responsabilité médicale est financée par WHEC Initiative pour la santé mondiale.

Références

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