医疗保健: 谁应该支付什么?

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

有近年来是一个转移从公开地被提供经费的和组织的健康系统对更加混杂的安排, 与一个增长的角色由私有创造效益和其他组织充当。这个转移导致了共担花费机制巨大品种。结果, 在一些国家政府也许减少它的在财务的角色和增加它的在调控它各种各样的伙伴的与健康有关的活动的角色。最困难和最有争议的问题在健康财务在被开发的和发展中国家是怎么支付公开地被提供的卫生业务。二种方法占了优势: 卫生业务公开财务通过收支从征税, 和私有财务通过收支从用户充电, 是服务费由患者支付在用途之时。第三种方法, 先付对公开地或私下被处理的保险资助, 充当了唯一在多数低收入国家的较小角色。极端可怜的人民一非常众多的underclass 的存在是某事与达成协议国家政策在每个国家必须, 是否他们被设计改进健康或减少贫穷, 或两个。特别是, 三个操作原理应该被记住。首先, 我们应该促进对资源的经济用途, 是否他们来自公开或私有钱包。这不一定意味花费较少。它意味做一种投资在健康。第二, 发现地方和中央行政责任的正确的组合可能做对改进健康状态的主要贡献。分配更多责任到地方水平经常将使服务灵活和能适应对改变的需要。第三, 健康区段应该充当在减少巨大的差距的一个非常活跃角色在对今天存在的卫生业务的通入。在高收入国家以相对地身体好状态, 许多农村人民和贫寒得以进入对基本的健康必要的一点点或没有为健康。

这个文件的目的将了解最困难和最有争议的问题在健康财务在被开发的和发展中国家。医疗保健财务模型不会申请得到处。原则必须适应具体地方上下文。在过去20 年期间, 医疗保健财务改革在被开发的和发展中国家经常未改进人口的健康状态因为他们太刚性地根据经济理论的做法或经验在相当不同的情况。这个章节并且看母亲, 新出生和儿童健康地方在健康系统开发之内更宽的上下文。今天, 母亲, 新出生和儿童健康不再被谈论在纯净地技术术语, 但作为普遍通入一部分一个更加宽广的议程。我们不必须吝惜努力发现运作为富有和穷国的财务解答因为人口的身体好是国家的最珍贵的财产的当中一个。更好的健康通过对资源的更好的用途。

健康财务机制

健康财务机制是组织选择为健康财务系统怎样为众人提供财政风险保护反对医疗保健的费用。这些包括税基于的财务、社会健康保险、私有健康保险和医疗储蓄帐户。至高无上的重要性的问题对政府决策人员的在世界的国家的大多数是怎么保证, 所有人民得以进入对医疗保健的当他们需要它- 即怎么达到医疗保健普遍覆盖面。技术摘要为政府决策人员如下总结主要组织选择为到达的普遍覆盖面。竞选是需要的通知公众、患者和医疗保健提供者在健康设施关于健康可能改进对医疗保健的通入的财务机制。

公开财务:

论据倾向于卫生业务公开财务频繁地围绕公开物品、 社会客观性, 和优点物品的概念。这些概念是简单但非常强有力的在动员人的情感和辩解支持公众资助为卫生业务。一些卫生业务认为是 公开物品 因为他们的好处累积对所有社会的成员。例子会是疾病铲除竞选通过免役或传染媒介控制。这样预防公共卫生干预由政府适当地资助因为他们保护大家免受病症。 社会客观性 是对决定公众的健康的作用由个体做出关于他们自己的卫生保健。这些作用也许是正面或消极的, 和是 外在的 对个体做出决定。例如, 一个人的治疗或免役保护其他人的健康。相反地, 人的决定不寻找治疗为传染病可能导致许多健康人民成为传染。因为, 关心的价格可能阻止人寻找它; 它有道理提供它免费。因而, 如果社会客观性与相关具体医疗保健服务用途或不使用是重大的, 他们为公开资助这些服务提供充足的原因。尽管公开地被提供经费的卫生业务的这些强的原因, 经验在许多发展中国家未令人鼓舞。在许多情况下, 对基本的卫生业务的通入是普遍的原则上, 但服务实践上不是可利用的, 或是不足的质量。

私有财务:

为克服无效用和预算限制联系医疗保健公开供应, 许多国家介绍了根据市场的改革在政府健康区段。在低收入国家, 最重要这些是介绍用户充电在公共卫生设施。这项政策宗旨将提高效率, 引起收支和改进服务质量以便增加对服务的用途。不幸地, 运用这项政策的结果到目前为止不是有为的。在许多国家, 对医疗服务的用途下降了由40-50% 在谦虚费被介绍了之后。在许多情况下, 获取在服务质量未被承受, 并且收入从费一般占只3-4% 卫生预算。无论如何, 用户充电也许是必要的为能承受的国家卫生事业在发展中国家。但他们必须是促进效率和产权在对公开提及卫生业务的使用没有排除人从基本和专业医疗保健一个很好被构造的系统的一部分。政治行动和政府支持是关键系数在一个可实行和公平的健康保险系统的创立。

普遍覆盖面:

行动的钥匙朝普遍通入和财政保护是财务的组织。当前的政府支出和国际流程无法保证普遍通入和财政保护, 因为他们是不足的并且因为他们是太变化莫测的。每年, 超过150 百万个体在44 百万次家庭面孔财政浩劫作为必须的一个直接结果支付医疗保健。这项政策概要这发生的情况在, 并且什么政府决策人员需要考虑在寻求保护人口。在2005 年5月, 世界卫生组织的(然后) 192 名成员支持决议题为"能承受的健康财务、普遍覆盖面和社会健康保险" (WHA58.33) 。它敦促国家开发他们的财务系统保证, 他们的人口得以进入对需要的服务的没有财政浩劫风险, 和敦促秘书处支持国家做这。当人们必须支付费或co 付款医疗保健, 数量可能是很大关于它导致"财政浩劫" 为个体或家庭的收入。这样的大额开支可能意味, 人们必须减少必要譬如食物和衣物, 或无法支付他们的儿童的教育。每年、大约44 百万个家庭, 或超过150 百万个体, 在世界各地面对灾难开支, 并且大约25 百万个家庭或超过100 百万个体被推挤入贫穷由需要支付服务。

而且, 这些口袋付款的冲击为医疗保健超出灾难消费范围单独。许多人也许决定不使用服务, 简单地因为他们无法买得起或直接费用, 譬如为咨询, 医学和实验室试验, 或间接费用, 譬如为运输和特别食物。粗劣的家庭可能下沉更加进一步入贫穷由于病症的不利影响在他们的收入和一般福利。政府决策人员关心将保护人免受财政浩劫和清贫由于对卫生业务的用途。世界卫生组织提议, 健康开支被观看当灾难每当它是大于或等于40% 家庭的非生存收入, 即收入可利用在基本的需要适应之后。但是, 国家也许希望使用一个另外分界点在设置他们的全国卫生政策。

国家反应: 象所有健康系统的方面加强, 变化在健康财务上必须为专门制作各个国家的历史、机关和传统。但是, 六项重要原则可能使用引导国家反应:

  1. 培养健康需要是高和收支不足的另外的资金;
  2. Educing 信赖在他们是高的口袋付款外面, 由行动朝先付系统;
  3. 采取另外的步改进社会保护经过保证贫寒和其它脆弱的小组得以进入对需要的服务的, 个人和非个人;
  4. 改进资源效率由集中使用于活动的适当的混合资助和输入购买, 提供者付款方法和其它刺激为与非政府区段的高效率的服务用途, 和财政, 契约和其他关系;
  5. 促进透明度和责任在健康财务系统;
  6. 改进对信息的世代和用途关于健康财务系统和使用它修改政策在必要时。

改变位置母亲, 新出生和儿童健康:

国家的要求公式化贫穷减少战略文章(PRSPs) 作为前体对债务减免和共有的承诺对千年发展目标(MDGs) 巩固了链接在赞成穷的政策和母亲, 新出生和儿童健康(MNCH) 优先权之间。它采取鼓励什么全国领导行动保证母亲和孩子- 他们承诺的权利健康? 有广泛的知识技术和上下文干预必需改进母亲, 新出生和儿童健康。相反, 一点为人所知关于什么可能做做全国政治领导提供它他们的被承受的支持。国际社会会投入事在全球性政策议程- MDGs 是的证明- 但有更大量得知怎样缩小差距在全球性关注和全国行动之间, 和关于怎样维护注意力足够长期产生变化。政治意愿首先要求信息关于巨大、发行和问题的起因和母亲和儿童面孔, 和关于后果,根据人力资本和经济发展, 不有效地面对他们。母亲, 新出生和儿童健康可能吹嘘提倡者一个大网络在做导致和散发这样的信息的国际水平。重要进步并且获得了在发展一连串干预, 展示他们的成本效益, 和分享那知识。终于, 做强调需要对于大范围干预同时被实施在家庭水平, 在社区, 和通过健康中心和医院。

可能带来MNCH 节目兴趣和全神贯注, 并且那些区段经理和医疗保健提供者的共同的项目, 是那对关心的普遍通入为母亲和孩子, 被埋置在普遍通入之内一个整体战略为整体人口。提出MNCH 根据进展往对关心的普遍通入是不仅语言的问题。它构筑母亲、新出生婴孩和孩子健康在越来越看的一个更加宽广, 直接的政治项目之内因为合法关心和是一次宽社会辩论的主题: 反应对所有它的公民健康的保护的社会的需求。在穷国, 很大数量的人民被排除从通入到医疗保健, 财政保护经常是缺席的。"自由" 服务有限的供应通常是税根据和under-funded 。当前的估计表示, 口袋开支在这些国家在在二或三倍之间总开支由政府和捐款人, 这些口袋费用的一个坚固比例被夺取由商业提供者或通过不拘形式的费的付款。后者成为了防止了贫寒访问缺乏公共业务的一个主要障碍,以费用的不可预料配制他们的勉强寻找关心。

最大限度利用瞬间财政保护机制- 当国家扩展他们的医疗保健网络, 他们经常并且补充公开或quasi 公众健康保险(社会健康保险有限的覆盖面根据征税, 或被混合的系统) 通过一许多义务保险计划: 社区, 合作社, 基于雇主的和其他私有计划。这些通常证明了有限的财政保护免受灾难开支, 支持平等在消费的发行, 和促进付得起的质量关心供应对注册的人口。在医疗保健网络很好被开发的国家,和排除从通入到关心对一个相对地少量的小组被限制, 需要推断财政保护坚持, 还为非被排除。财政管理的历史样式- 周期性节目预算的增加调整, 由捐款人被资助的项目补充- 经常是慢的适应主动性瞄准的称对医疗保健的普遍通入。资助的流程不仅有增加; 他们必须开水道用不同的方式。

使医疗保健有责任:

为什么基于表现的资助卫生业务在发展中国家得到更多注意?

发展中国家和他们的国际伙伴越来越采取提供经费给医疗保健活动方法在与具体, 可测量的结果连接资助可及性在地面的发展中国家。这样"基于表现的" 财务是主张的一个十年前在世界银行的1993 年世界发展报告-- 投资在健康和其它政策文件在90 年代初期, 虽然较少实践经验以这类型财务是可利用的。从那以后, 实验发生了, 并且我们看以增长的清晰重要潜力-- 并且挑战-- 基于表现的财务为达到全国和全球性健康目标。政府和伙伴代办处是对表现基于的财务感兴趣为健康为一定数量的原因。首先, 有一个增长的焦点全世界在达到可测量的结果以发展性援助, 并且基于表现的提供经费聚光这样结果。根据医疗保健, 这些结果被跟踪严密当政府和他们的伙伴努力达到千年发展目标(MDGs) 。目标包括对孩子和母亲死亡的减少; 对传染的率的减少从HIV 、疟疾, 和结核病; 并且在孩子的营养状态的改善。政府和他们的伙伴自然地因而被吸引对提供资金想法为达到或获得进展往MDGs 在健康或至少说明在一些的增长关键服务必要到达目标的节目。例如, 免役和肺炎的及时治疗是关键的为制止的儿童死亡的地方, 资助为医疗保健也许被栓对前进在这些服务覆盖面。其次, 即使外部资助为医疗保健在发展中国家当前是超出$8 十亿一年(Michaud 2003), 极大地更加伟大的发展性援助将是需要的到达健康MDGs. 政客并且立法者在捐献国是在增长的压力下从他们的顾客表示, 发展性援助预算, 在健康和在其它区域, 有可测量的结果。伙伴代办处如此寻求增加这些资源的有效率由分配他们对展示进展依照由表现显示测量的国家和节目。

第三, 连接提供经费的可及性与可测量的结果-- 是否根据变化在健康状态或在卫生业务的覆盖面和质量上-- 是一致的以便于使服务提供者更加有责任。服务提供者的增长的责任对客户在低收入社区和对政府决策人员是2004 年世界发展报告-- 做的题材服务工作为可怜的人民。连接财政付款对得到工作完成-- 免疫婴儿, 治疗结核病患者, 或测试更加年轻的人和妇女为HIV 和建议他们在他们的状态-- 可能是一个巨大刺激为那些提供服务, 不最少因为它暴露他们的表现于他们的客户和其他人立脚点票据。2004 年世界发展报告主张了对公开金钱的膨胀的用途支付私有非政府和为赢利医生和诊所提供基本的卫生业务对贫寒。基于表现的合同在政府和这些私有提供者之间是为投入这个推荐的主要仪器入实践。

朝前看: 基于表现的财务为健康不仅可能继续但扩展。这个趋向被几个因素激励。他们包括政府和捐款人关心为健康结果; 兴趣在结果的改善的测量上; 推挤为医疗保健提供者的更加伟大的责任对他们的客户和对政府和为政府的更强的责任对施主代办处; 并且NGOs 和私营部门比国营部门可能更加高效率地, 在某些情况下, 提供根本卫生业务对可怜的人民的认识。它是对发展社区至关重要继续严密监测这些有为的实验在基于表现的财务和尽快传播和申请成功和疏忽教训最大化发展性援助的好处追求健康千年发展目标。

编者按:

基本的医疗保健指 优点好 因为没有它人生是在危险中。所以, 大家应该有剩余对它。保证, 脆弱的小组继续报道通过贡献从更加富有, 更加健康的小组, 当介绍竞争在承保人之中在雄心勃勃和困难的事业。竞争在承保人之间带领改善医疗保健吗? 团结可能与竞争被结合吗? 协会安排改变。我们应该学会尽量我们罐头关于他们, 但我们应该并且提出机制和节目帮助保证这些安排移动我们往目标为健康为所有。当卫生保健系统改革进步, 国家寻找平衡在一个竞争医疗保健市场之间的财政津贴, 和对公正的需要在分享治疗费用的负担。在组织的医疗保健交付, 经济和市场竞争无法是为成功的表现的唯一的依据。系统的公正必须并且被考虑。刺激的竞争的目标在健康保险提供者之中将使系统更加高效率。但竞争在承保人之中服务反对分享财政风险和负担, 因为它施加压力在保险寻找最低的可能的风险。这是一个共同的问题为许多发达国家。机制和可能使对医疗保健的通入更加公平的财务方法存在, 并且卫生局必须坚持, 他们被使用。区别在国家之间意味, 医疗保健财务模型不会申请得到处; 原则必须适应具体地方上下文。

当卫生保健系统改革进步, 国家寻找平衡在一个竞争医疗保健市场之间的财政津贴,和对公正的需要在分享治疗费用的负担。在过去二十年, 卫生政策改革被驾驶了在大程度上被关心的上涨成本。人口老化, 与相关更高的水平慢性疾病和伤残, 昂贵的新治疗和技术的可及性, 和更高的公开期望对上升贡献了在与健康有关的消费。在一些方面, 完善的关系在伙伴之中在卫生保健系统难发现。在组织的医疗保健交付, 经济和市场竞争无法是为成功的表现的唯一的依据。系统的公正必须并且被考虑。我们希望我们的论坛被提供的有用的信息和想法关于怎样应付我们是寂静的饰面的许多挑战。各个情况是不同的, 并且竞争的需要经常难了解和更加难见面。但是, 在所有一规则是清楚的: 达到更好的健康通过对资源的更好的用途。

Resources:

  1. World Health Organization (WHO)
    Healthcare Financing Mechanisms
    Designing Health Financing Systems to Reduce Catastrophic Health Expenditure (pdf)
  2. World Bank
    Policy Toolkit for Strengthening Health Sector Reform (pdf)
  3. International Monetary Fund (IMF)
    Making Services Work for Poor People (pdf)
  4. U.S. Congressional Budget Office Cost Estimate
    Protecting the Medicaid Safety Net Act of 2008 (pdf)

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