子宫颈细胞学的价值: 子宫颈发育异常& HPV

whec实践公报和临床管理指引医疗保健提供商。教育补助金所提供的妇女的健康和教育中心( whec ) 。

发育异常或子宫颈intraepithelial 瘤形成(CIN) 手段混乱的成长子宫颈的上皮衬里。虽然子宫颈癌是癌症死亡的主导的起因在美国在30 年代之内, 发生并且必死从子宫颈癌由几乎一个一半减少了从70 年代初期, 主要由于普遍掩护以Pap 测试。新技术为执行子宫颈细胞学象对分类和解释结果的迅速地演变, 推荐。在美国子宫颈癌是三多数共同的妇产科敌意并且在cytologic 掩护不广泛是可利用的国家, 子宫颈癌保留共同。

子宫颈细胞学筛选程序明显减少了子宫颈癌发生在社区。这个文件的目的将提供最佳的可利用的证据的回顾在子宫颈癌掩护。

子宫颈细胞学的价值

子宫颈细胞学掩护是, 在众多方面, 理想的试镜头。子宫颈癌有一个被定义的premalignant 阶段许多岁月, 允许重覆的测试极大减少各自的假消极测试结果的冲击。子宫颈细胞学是低廉的和由妇女欣然接受。治疗是有效的在使进步降低的机会到蔓延性疾病。尽管有效的掩护措施和治疗, 它估计, 被诊断以子宫颈癌的50% 妇女从未有子宫颈细胞学掩护。另外10% 未被筛选在5 年之内在诊断之前。因而, 对减少子宫颈癌的发生和必死的一种方法会将增加掩护率在当前不被筛选的妇女之中或进行少有地筛选(1)

在某些情况下子宫颈癌是未被发现的尽管最近试镜头由于错误在采样、解释, 或后续。抽样误差发生当dysplastic 细胞在子宫颈不转移到幻灯片; 解释错误归因于缺乏反常细胞的认识在实验室。这两个假消极测试结果的来源同30% 新病例联系在一起子宫颈癌每年(2) 。错误的问题在解释由不一致构成在cytologists 之中。

技术在子宫颈细胞学

采样介入收集exfoliated 细胞从ectocervix 和endocervical 运河和转移他们到玻璃显微镜幻灯片或入一个液体运输媒介为回顾。耐心准备和适当的提供者技术可能帮助优选细胞的汇集(3):

  • 细胞应该被收集在用两手考试之前。
  • 注意应该被采取避免沾染样品与润滑剂。
  • 如果测试对于由性交传染的疾病被表明, 细胞汇集为子宫颈细胞学应该首先被承担。
  • 理想地, 子宫颈的整个portio 应该是可看见的当样品被获得。
  • 定期擦拭放电从子宫颈也许导致缺乏细胞性cytologic 样品。
  • 在努力减少风干人工制品, 标本应该尽快转移和被固定。

当执行子宫颈细胞学由标准准备, 一张唯一幻灯片, 结合endocervical 和ectocervical 样品, 或二张不同幻灯片可能被使用。最重要的考虑是迅速定像。如果基于液体的准备被使用, 迅速浸没在液体媒介相等地重要。

掩护设备

在80 年代之内新设备被发展了为提高exfoliated 细胞的汇集从子宫颈。这些包括尼龙刷子为抽样endocervix 和"笤帚" 抽样设备, 同时抽样ectocervix 和endocervix 。这些设备被显示增加相当数量细胞被夺取从变革区域和增加相当数量dysplastic 细胞被收集与棉花被打翻的涂药器和木Ayre 的小铲比较。在1996 美国粮食与药物管理局批准了一二种现在可以得到的基于液体的薄层细胞学准备为子宫颈掩护。另外, 使用数字式地被扫描的图象促进主要掩护的自动化的, 计算机为主的技术被销售了。

Cytologic 结果

命名原则为报告子宫颈细胞学结果进行了几变动。Bethesda 系统报告是广泛被应用的系统在美国(4) 。在2001 广泛被应用在美国的修改过的术语是如下:

  • 标本充足- 幻灯片将被报告象"令人满意" 或"令人不满" 为解释。出现或缺乏一个endocervical 或变革区域组分象其它质量显示被描述在实验室报告的叙事部份, 譬如部分遮暗炎症或血液。如果幻灯片象令人不满被分类, 原因应该被指定。如果反常性被发现在一张否则令人不满的幻灯片, 它由定义将被认为令人满意为解释。
  • 阴性为intraepithelial 损害或敌意- 这指定应该被使用为幻灯片没有瘤形成的cytologic 证据。这个类别包括研究结果早先被选定作为"良性多孔的变动" 。当具体有机体被辨认(即, Trichomonas vaginalis 、假丝酵母种类、放线菌种类和多孔的变动一致与疱疹单工通信制病毒), 他们被报告和被分类作为"阴性为intraepithelial 损害或敌意" 。Endometrial 细胞被发现在妇女年岁40 年或更老将是列出的在这个类别之下, 但发现endometrial 细胞定期地不会被报告如果注意在妇女更加年轻比40 年。
  • 非典型squamous 细胞- 上皮反常性子囊由"非典型squamous 细胞" 替换了(ASC) 用次种类"非典型squamous 细胞未确定的意义" (子囊) 并且"非典型squamous 细胞无法排除HSIL" (ASC-H) 。"厚待修饰词易反应" 被消灭了。类别ASC-H 被介绍包括那些cytologic 变动暗示HSIL 但缺乏充足的标准为明确的解释。
  • 非典型腺细胞- 这个期限选定是腺而不是squamous 起源的细胞陈列atypia 并且替换期限"非典型腺细胞未确定的意义" 。发现非典型腺细胞在细胞学比子囊是可能同squamous 和腺反常性联系在一起, 并且工作必需非典型细胞是更加进取的。2001 年术语细分非典型腺细胞由细胞类型, 即, 非典型endocervical 细胞、非典型endometrial 细胞, 或非典型腺细胞不否则被指定。
  • 低档squamous intraepithelial 损害(LSIL) - 2001 年命名原则结合CIN 1 (温和的发育异常) 并且那些的cytologic 研究结果一致与人的papillomavirus (HPV) 传染入类别LSIL 。
  • 高等级squamous intraepithelial 损害(HSIL) - 2001 年命名原则维护HSIL 类别, 结合CIN 2 和CIN 3 (适度发育异常, 严厉发育异常, 和癌在原处) 。虽然CIN 2 的自然历史放在CIN 1 和CIN 3, 病毒学之间如果CIN 2 比CIN 是更多象CIN 3 1 在代表非整倍性和monoclonal 扩散它的可能一种唯一高风险HPV 类型。
  • 缺乏endocervical 细胞或变革区域组分在子宫颈细胞学样品也许反射, 变革区域不是好的被抽样。这发现是共同在孕妇和在变革区域后退了入运河的postmenopausal 妇女。孕妇缺乏endocervical 细胞或变革区域组分应该有重覆子宫颈细胞学掩护postpartum 。

Bethesda III 系统: 非典型Squamous 细胞(ASC)
来源: Solomon D 等(5)

  1. 非典型Squamous 细胞未确定的意义(子囊)
    • 变动根据症状SIL 但缺乏标准为明确的解释
    • 代表90% 到95% ASC 盒
    • 一半是正面的为HPV
    • 1% 到5% 介入CIN 等级3
  2. 非典型Squamous 细胞- 无法排除HSIL (ASC-H)
    • 变动暗示HSIL 但缺乏标准为明确的解释
    • 代表5% 到10% ASC 盒
    • 70% 到80% 是HPV 正面
    • 20% 到25% 介入CIN 3
    • 高正面预计值为部下的损害被描绘作为CIN 2 或更加伟大
    • 反射混合物CIN 2 和3
    • 粗劣的增殖率和interobserver 协议

子宫颈瘤形成和发育异常的自然历史

传染与HPV 是一个必要的因素在子宫颈瘤形成和发育异常的发展; 但是, 多数HPV 被传染的妇女不会开发重大子宫颈反常性。传染容易地被传送在性交期间。吸烟和减弱的免疫系统看上去充当在一些妇女的一个角色。一次广泛举行的概念, 低档损害也许进步对蔓延性癌症是半信半疑的。它被观察许多妇女当前与CIN 2 和CIN 3 没有预先的CIN 1 损害。焦点CIN 1 和CIN 3 用不同的HPV 类型被报告了在一些子宫颈损害。子宫颈的蔓延性癌症几个病例被报告了尽管连续和适当的掩护。

文学的30 年回顾计算合并的前进速度从LSIL 和HSIL 对蔓延性caner 是0.15% 和1.44%, 各自地, 24 月(6)。在那分析, 47% LSIL 和35% HSIL 退步了对法线在2 年观察期。子宫颈瘤形成和发育异常显现出在易受影响的个体以回应性被传送的传染以高风险类型HPV 。子宫颈是特别脆弱的对这传染在青年期期间当squamous 化生是最活跃的。人的papillomavirus 传染由年轻妇女共同地获取, 但多数他们被免疫系统清除在1-2 年之内没有导致造形术变动。造形术变革风险增加在传染坚持的那些妇女。最子宫颈的squamous intraepithelial 损害不进步对子宫颈癌。它似乎合理开始子宫颈癌掩护大约3 年在性交的启蒙以后, 但没有更晚比变老21 年。认可时间路线在CIN 进步和后续的变化莫测的本质在更加年轻的妇女, cytologic 掩护也许被创始及早在医疗保健提供者的谨慎。

子宫颈细胞学掩护优选的频率

消极子宫颈细胞学测试结果的优选的数量必要使假消极率降低到极小值未被展示。几实用考虑必须被审查在每两年或三年一次的掩护可能被采取作为一个全国标准之前。

美国癌症协会(ACS) 并且产科医生和妇产科医师(ACOG) 推荐美国学院对子宫颈掩护的:

创始掩护:

  • 大约3 年在阴道往来以后起始。
  • 没有更晚比21 年纪。

中止掩护:

  • 妇女变老了70 年或老以原封子宫颈有3 或提供, 连贯, 技术上satisfactory/normal/negative 子宫颈细胞学测试和没有abnormal/positive 细胞学测试在年龄的60 以后。
  • 掩护被推荐为妇女不早先被筛选, 妇女关于早先掩护的信息是无法获得的, 并且妇女通过掩护是不太可能的。

在子宫切除以后:

  • 阴道细胞学试镜头不被表明在总子宫切除以后为良性妇产科疾病。

掩护频率:

  • 在子宫颈掩护的启蒙以后, 年年执行以常规子宫颈细胞学污迹或每2 年使用基于液体的细胞学。
  • 妇女30 年纪或更老谁有3 连贯, 技术上令人满意的normal/negative 细胞学结果也许被筛选每2 到3 年除非他们有在子宫内的diethystillbestrol 曝光, HIV 的历史, 或是immunocompromised 。

另外的推荐:

  • 骨盆检查不是相同象细胞学或Pap 测试的妇女应该是教育的。
  • 骨盆和直肠检查是重要为其它类型癌症和其它妇产科情况的证明。
  • 青年期掩护和提及的目标是HSILs 的侦查和治疗。
  • 假正面细胞学结果并且/或者温和的反常性在子宫颈细胞学不应该导致健康保险覆盖面否认为任何年龄的妇女。
  • 医疗保健提供者应该证实新子宫颈掩护技术保险责任范围在定货的测试之前。

来源: Saslow D 等(7)

在子宫颈发育异常和巨蟹星座的HPV 的角色

人的papillomavirus (HPV) 是一个由性交传染的疾病。关系在HPV 传染和子宫颈癌之间为人所知数十年。100 类型HPV 为人所知, 并且13 到15 这些与子宫颈癌连接。子型16 (HPV-16) 运载最高的风险为子宫颈癌。影响生殖短文通常明显作为生殖疣的低风险型。HPV 被发现在99.7% 蔓延性子宫颈癌中并且cancer/cervical intraepithelial 瘤形成包含1 13 oncogenic 型。成千上万妇女在美国和全世界港口HPV, 但唯一分数患子宫颈intraepithelial 瘤形成或癌症。高风险HPV 传染的流行是最高的在妇女20 到24 年纪(24%) 并且减退以年龄。当妇女更老比30 年纪有高风险HPV 传染, 有一种增加的风险为高等级损害和癌症的发展; 妇女以坚持高风险HPV 传染是人口在最巨大的风险为患癌症。大约90% HPV 传染决心在2 年之内。临床进步对CIN 3 主要看与高风险HPV 。

DNA 测试和临床公共事业在Triage: 几个方法为DNA 测试HPV 存在。杂种捕获(杂种捕获2, Digene Corp, Gaithersburg, MD) 是最共同的方法在临床使用。它允许低和高风险子型的分离。DNA 测试被发现有更加巨大的敏感性在查出CIN 3 或先进的损害和显示了特异性可比较与一个唯一另外的cytologic 测试表明子囊或更加伟大。DNA 测试对于HPV 是一个重要工具在妇女的管理以子囊cytologic 诊断。也许冲击HPV 测试的临床公共事业的其它问题包括(8):

  • HPV-16 在正常细胞学方面是CIN 的随后发展的最高的预报因子。
  • 在妇女29 年纪或更老, HPV 测试是94% 敏感为CIN 3 和更加先进的损害, 以colposcopy 提及的31% 率。这视同对对提及的率的30% 减少比较HPV 测试在更加年轻的妇女。
  • 只15% 妇女被感染一种oncogenic HPV 类型以消极细胞学将开发反常Pap 在5 年之内; 但是, 这种风险增加以更加巨大的病毒装载。
  • 妇女以消极细胞学和消极HPV 测试结果有一非常低风险(0.16%) 开发CIN 3 下45 个月。

HPV 疫苗试验

疫苗为HPV 可能被分离入2 不同型: 那些瞄准的预防和那些集中于治疗。为预防试验, 疫苗必须被给在任一病毒曝光之前, 并且接种执行以病毒象允许身体建立免疫的微粒。迄今, 唯一的疫苗可利用保护免受具体类型HPV 而不是HPV 传染总之(9)
预防疫苗: 保护免受高风险HPV 不同的子型的多值性疫苗被开发。根除高风险HPV 子型的可能性譬如16, 18, 31, 和45 (80% 癌症) 是非常有用的。但是, 冲击子宫颈癌案件的总数的可能性在被开发的和发展中国家被射出需要许多十年。
治疗疫苗: 治疗疫苗的评估是在早期。以下3 项妇产科肿瘤学小组(GOG) 研究是以发展各种各样的阶段:

  • GOG9806: 免疫学反应的疫苗疗法和侦查与HPV-16 E6/E7 肽在有变形或当地先进的子宫颈癌和其他癌症病人运载HPV 。
  • GOG9601: HPV E7 lipopeptide 疫苗的阶段I 研究为周期性或坚持子宫颈癌的治疗。
  • GOG0197: 阶段II 研究评估SGN-00101 (HSP-E7) 融合蛋白质在妇女与CIN 3 。

总结

关系在HPV 传染以高风险子型和子宫颈癌之间是源远流长的。临床研究的结果未显示出, 反射HPV 测试有在triaging 的子囊患者的一个角色被辨认以基于液体的细胞学在临床实践但有在LSIL 或更加先进的案件的角色。结合HPV/cytology 的临床公共事业测试作为选择对Pap 单独测试在妇女30 年纪和更老也许用于增加必要的间隔时间在Pap 测试之间。几次HPV 接种试验实施中是和许诺提供更多洞察入根除HPV 传染和因而子宫颈癌的扣人心弦的可能性。

医疗保健提供者应该考虑individualization 在确定时候开始筛选, 间隔时间在子宫颈细胞学考试之间, 年龄子宫颈细胞学测试不再必要, 并且测试的方法学被使用。除考虑风险因素之外为子宫颈癌, 提供者应该理想地能在将来确定患者的通过掩护历史和可靠性显示器患者。逐年测试使用细胞学单独保留一个可接受的掩护计划。不管子宫颈细胞学掩护频率, 每年考试, 包括骨盆考试, 仍然被推荐的妇女应该被建议。

在任何庞大的人口,即使在妇女中的证据,细胞学异常,会有一个数例宫颈癌前的癌症将测试高风险的HPV呈阴性反应的一个或多个原因 (10)

参考:

  1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta (GA): American Cancer Society; 2007:4
  2. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527
  3. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 45, Aug. 2003
  4. World Health Organization (WHO) Initiative for Vaccine Research. Human Papilloma Infection and Cervical Cancer. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv/en/ . Accessed July 10, 2008
  5. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
  6. Ault KA, for the Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine on the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomized clinical trials. Lancet 2007;369:1861-1868
  7. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
  8. Lonky NM, Felix JC, Naidu YM, Wolde-Isachik G, Triage of atypical squamous cells of undermined significance with hybrid capture II: Colposcopy and histologic HPV correlation. Obstet Gynecol 2003; 101:481-489
  9. Kontsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-1651.
  10. Castle PE, Cox TJ, Jeronimo J et al. An analysis of high-risk human papillomavirus DNA-negative cervical pre-cancers in the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Obstet Gynecol 2008;111:847-856

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