Pathogénie d'adénocarcinome cervical

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Le criblage cervical régulier a eu un impact significatifsur l'incidence et la mortalité liées au cancer cervical. Le but d'examiner aux Etats-Unis est d'identifier les lésions précancéreuses ainsi elles peuvent être enlevées avant la progression du cancer invahissant. L'utilisation combinée de lacytologie et de la sensibilité d'essai d'augmentations d'ADN de HPV mais diminue la spécificité (1). En mars 2003, l'administration de nourriture des USA et de drogue a approuvé le test hybride d'ADN de la capture 2 HPV (HC2) pour l'usage dans le criblage cervical primaire des femmes âgées 30 ans et en haut unefois utilisée en combination avec la cytologie cervicale. Par conséquent, la combinaison de l'essai de HPV et la cytologie cervicale fournissent pas seulement une plus grande réassurance que le démuni cervical de pré-cancer et de cancer manqué, mais prévoient également le niveau du risque à l'avenir, qui n'est pas criblage traversant procurable avec la cytologie seule.

Le but de ce document est de passer en revue des méthodescytologiques de criblage, d'essai d'ADN et des dispositifs pathologiques des anomalies glandulaires de cellules. Les directives de consensus sont disponibles pour la gestion des femmes avec des anomalies cytologiques cervicales et des précurseurs cervicaux de cancer. Ces directives évidence-basées ont été développées en 2001 par une conférence experte de consensus commanditée par la société américaine pour Colposcopy et pathologie cervicale. Des vaccins actuellement sont développéspour réduire la susceptibilité à l'infection de HPV et à l'infection persistante. L'acceptation répandue de ces vaccins devrait de manière significative réduire l'incidence de la maladie HPV-associée, allégeant de ce fait une fraction significative de la morbidité liée aux infections de HPV.

Directives pour la cytologie cervicale :

La société américaine de Cancer (ACS) et l'université américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) approuvent le test de PAP conventionnel ou la préparation liquide-basée (LBP) pour le criblage cytologique. L'ACOG recommande les pratiques suivantes de optimiser la cytologie cervicale (2) : des cellules devraient être rassemblées avant examen à deux mains, et le soin devrait être prispour éviter de souiller l'échantillon avec du lubrifiant. Si des échantillons cervicaux doivent être rassemblés pour déterminerles maladies sexuellement transmises (STDs), la collection de cellules pour la cytologie cervicale devrait être entreprise d'abord.Dans le meilleur des cas, la partie entière du cervix devrait être évidente quand l'échantillon est obtenu. Le tamponnage courant de la décharge du cervix peut avoir comme conséquence les échantillons cytologiques de technique des cellules limitée. Dans un effort de réduire l'artefact de séchage d'air, le spécimen devrait être transféré aussi rapidement que possible et fixé. Un spécimen 'satisfaisant 'pour l'analyse cytologique a été défini par l'atelier 2001, un atelier de Bethesda de consensus assemblé par l'institut national de Cancer et Co-commandité par 44 sociétés professionnelles (3). Il devrait y avoir au moins 8.000-12.000 cellules squamous bien-visualisées pour les souillures conventionnelles et 5.000 cellules squamous pour les préparations liquide-basées. Il devrait y avoir au moins de 10 bien-a préservé les cellules metaplastic endocervical ou squamous. Un spécimen est considéré 'en partie obscurci 'quand 50-75% de cellules épithéliales ne peut pas être visualisé ; les spécimens avec plus de 75% de cellules épithéliales obscurcies sont'insuffisants '.

Des anomalies glandulaires de cellules moins graves que l'adénocarcinome peuvent être classifiées dans les catégories suivantes : cellules glandulaires atypiques cellules endocervical, endometrial, ou glandulaires (d'AGC), pas autrement indiquées ; cellules glandulaires atypiques (AGC) et adénocarcinome endocervical in situ (AIS). Des cellules épithéliales atypiques du terme 'peuvent être employées pour des cas où un squamous contre une origine glandulaire ne peut pas être déterminé (4). Une catégorie intermédiaire 'cellules endocervical atypiques, favorisent néo-plastique 'et 'les cellulesglandulaires atypiques d'importance indéterminée, probablement néo-plastiques 's'appliquent aux cas montrant quelques dispositifs suggestifs de, mais non suffisamment pour atteindre une interprétation, adénocarcinome de in situ (AIS).

Cellules Glandulaires :

Cette section inclut les cellules endometrial bénignes, les cellules glandulaires atypiques d'importance minée (AGUS) dérivée des cellules endocervical ou endometrial, etles adénocarcinomes (provenant de l'endocervix, de l'endometrium, ou du secteur extra-utérin). L'épithélium "glandulaire" ou colomnaire du cervix est cephalad localisé à la jonction squamo-colomnaire. Il couvre une quantité variable de l'ectocervix et raye le canal endocervical. Il est composé d'une seule couche de cellules de mucine-secreting. L'épithélium est jeté dans les plis et les invaginations longitudinaux qui composent les prétendues glandes endocervical (elles ne sont pas les glandes vraies). Ces cryptes et canaux infolding font la détection cytologic et colposcopic du neoplasia moins fiable et plus problématique. L'architecturecomplexe des glandes endocervical donne à l'épithélium colomnaire un aspect papillaire par le colposcope et un aspect grenu lors l'inspection visuelle brute. La couche unicellulaire permet à la coloration de la vascularisation fondamentale d'être vueplus facilement. Par conséquent, l'épithélium colomnaire semble plus rouge en comparaison de l'épithélium squamous plus opaque.

Cytologie de l'épithélium glandulaire : L'épithélium glandulaire de la région génitale femelle inclut la doublure de l'endocervix, de l'endometrium, et de la trompe utérine. La souillure de PAP n'est pas presque en tant que bon un test de criblage pour les lésions glandulaires car elle est pour les lésions squamous. Les cellules d'Endocervical sont grandes et colomnaires, et peuvent être sécréteuses ou ciliated. Des cellules d'Endocervical peuvent être vues séparément ou en bandes ou feuilles. Voir des images ci-dessous :


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Les cellules d'Endometrial peuvent également former les faisceaux tridimensionnels des cellules glandulaires, sans stroma central. Les cellules sont petites et serrées, et lesnoyaux sont habituellement dégénérés et carcinome hyperchromatic d'imitateur de bidon in situ. Un problème journalier commun dans le diagnostic de souillure de PAP distingue lescellules endometrial des cellules endocervical. Ceci peut être important, puisque l'effusion des cellules endometrial est anormale dans la deuxième moitié du cycle menstruel (particulièrement dernier 40 ans) ou n'importe quand dans les femmes postmenopausal. L'effusion anormale des cellules endometrial porte avec elle un plus grand risque de hyperplasia ou de neoplasia endometrial. Voir l'image ci-dessous :


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Cellules bénignes d'Endometrial - des cellules endometrial de dehors-de-cycle bénin sont exclues du système de Bethesda, alors que ceux des femmes postmenopausal pas sur les hormones exogènes doivent être expliqués. Les cellules d'Endometrial peuvent être présentune fois délogées du segment utérin inférieur par le brossage endocervical. Elles également peuvent être vues en raison des polypes ou du hyperplasia bénins. De temps en temps, cependant, elles sont hangar secondaire à l'hormone produisant des néoplasmes des tubes ou ovaires.

Les cellules glandulaires atypiques d'importance indéterminée (AGUS) - la définition d'AGUS selon le système de Bethesda, est des cellules montrant la différentiation endometrial ou endocervical montrant l'atypia nucléaire qui excède les changements réactifs ou réparatifs évidents mais manque des dispositifs clairs de l'adénocarcinome invahissant. Le diagnostic devrait être qualifié si possible pour indiquer si les cellules sont pensées pourêtre d'origine endocervical ou endometrial. Des cellules endocervical atypiques peuvent être sous-classifiées plus loin selon qu'un processus réactif ou néo-plastique est favorisé. Les critères pour séparer les cellules endometrial atypiques ne sont pas défini bon et donc cette catégorie n'est pas (5) subdivisé encore.

Cellules atypiques d'Endometrial - les frontières cytoplasmiques sont défectuosité définie, et il peut y avoir des vacuoles. Les changements nucléaires incluent l'agrandissement, le hyperchromasia, et le micronucleoli.

AGUS (cellules endocervical atypiques). Ces cellules endocervical sont quelque peu hyperchromatic, serré, et stratifié, les dispositifs qui peuvent suggérer le neoplasia glandulaire endocervical. Cependant, ces cellules représentent le metaplasia robal. Notez en rond, plutôt qu'ovale, des noyaux et doux, plutôt que brut, chromatin. Enoutre la note ciliated des cellules.

AGUS (cellules endocervical atypiques). Ces cellules endocervical forment une structure microacinar, un dispositif qui peut suggérer le neoplasia glandulaire endocervical. Cependant, ces cellules représentent également le metaplasia tubal, avec les noyaux doux et ronds.

Cellules Glandulaires Atypiques - Cytomorphology Comparatif :

Dispositifs DistinctifsRéactifLSILHSILAdénocarcinome
StructureMonolayeredSerréEmpiléMulticouche
CytoplasmeDéfini+/-+/-+/-
Noyaux :
1. Découpe
2. Chromatin
Lisse
Très bien
Lisse
Smudgy
Irrégulier
Brut
Irrégulier
Groupé en masse compacte
NucleoliMacro +/-Micro/Macro

Adénocarcinome cervical in situ (AIS) :

Le rapport entre l'AIS et peu de degrés de neoplasia glandulaire cervical est plus controversé. Là convainc l'évidence que l'AIS est une lésion de précurseur. L'âge moyen du diagnostic de l'AIS est 15 ans plus jeune que celui pour l'adénocarcinome invahissant. L'AIS coexistent fréquemment avec l'adénocarcinome invahissant dans les spécimens histologiques. Le système de Bethesda inclut une catégorie pour les cellules glandulaires anormales d'importance indéterminée (AGUS). Les patients présentant des rapports de souillure d'AGUS ont un risque de 30% à de 50% d'avoir la maladie cervicale à haute teneur. La lésion fondamentale est le plus fréquemment CIN à haute teneur, qui se produit dans jusqu'à 25% de patients, AIS, adénocarcinome cervical, et maladie endometrial, y compris le hyperplasia et lecarcinome, se produisent jusqu'à 20% de patients (6). L'atypia de Cytologic (manifesté par hyperchromasia etpleomorphism nucléaires) et les figures mitotic accrues sont les deux dispositifs d'identification les plus importants. La présence de nombreux corps apoptotic est un autre indice diagnostique. Les mucines sécrétées par les glandes malignes in situ peuvent être semblables à ceux du mucosa endocervical normal ou peuvent ressembler au modèle des cellules intestinales de gobelet. La plupart des lésions sont positives pour CEA, moins qu'à moitié kératine, et un dixième pour le composant sécréteur, ces figures étant inférieures que pour les tumeurs invahissantes. Un diagnostic différentiel important d'adénocarcinome cervical in situ est avec le hyperplasia tubalou tubal-endometrial, davantage de compliqué par le fait qu'un type tubal d'adénocarcinome endocervical in situ a été décrit.


Adénocarcinome in situ avec la conservation partielle desglandes endocervical

Adénocarcinome :

Adénocarcinome cervical de Microinvasive : Il a été défini dans les lignes semblables à ceux précédemment convenues pour le carcinome squamous microinvasive de cellules (7). Des termes tels que "la première partie" et "invahissant tôt" ont été également employés. Le critère habituel utilisé pour son identification est la présence dans un dans-situ-adénocarcinome, d'un centre d'invasion stromal n'excédant pas 5 millimètres de détaillé. Le traitement dépend de la prolongation horizontaleet si l'invasion vasculaire est présente ou absente.

Variantes morphologiques d'adénocarcinome cervical
Adénocarcinome d'Endometrioid :
Il ressemble étroitement à ses contre-parties endometrial et ovariennes. Il peut être différencié extrêmement bon, et peut être vu en association avec un carcinome synchrone ou metachronous d'endometrioid d'ovaire. L'incidence de ce type de tumeur semble être sur l'élévation.Le diagnostic différentiel inclut l'adénocarcinome d'endometrioid de l'endometrium, qui peut être accompagné d'unmodèle très trompeur de diffusion cervicale.

Carcinome serous papillaire : Il est analogue dans l'aspect au néoplasme utérin et ovarien homonyme, y compris l'occurrence commune des corps de psammoma.

Malignum d'adénome : Il constitue approximativement 1% de tous les adénocarcinomes endocervical. Quelques cas sont associés au syndrome de Peutz-Jeghers, et les mutations du gène STK11 (un gène de filtre de tumeur responsable de ce syndrome) ont été dans trouvée moitié finie des caisses de ce type de tumeur. C'est un type d'adénocarcinome cervical différencié structurellement et cytologiquement cela il peut diagnostiquer seulement comme malin en raison de la présence desglandes tordues avec les contours irréguliers profondément placés dans le cervix et le fait qu'une partie de la tumeur d'infiltration est associée à une réponse stromal. En outre, environ la moitié des caisses ayez les petits foyers avec un aspect moins bien différencié. L'invasion vasculaire et perineurial peut être présente. La mucine produite est principalement de type neural. Le malignum d'adénome manque habituellement de l'évidence HPV et p53 de la mutation à haut risque (8).


Prétendu "malignum d'adénome" (adénocarcinome minimal de déviation) de cervix

Carcinome (mélangé) d'Adenosquamous : Il combine les modèles de l'adénocarcinome avec uncomposant squamous bien défini. Ce type de tumeur semble être particulièrement commun pendant la grossesse. Il est probable que la cellule d'origine des carcinomas adenosquamous et de la plupart des adénocarcinomes du cervix soit la même que pourle carcinome squamous ordinaire de cellules (par exemple, la cellule subcolumnar de réserve). L'adénocarcinome en tant que précédemment défini devrait être distingué du carcinome squamous de cellules sans formations glandulaires mais avec la mucine intracellulaire histochemically démontrable. Descarcinomas d'Adenosquamous ont été montrés dans une certaine série pour avoir un plus mauvais pronostic global que le carcinome squamous pur ou l'adénocarcinome de cellules, au moins dans des lésions d'avancer-étape. C'est probablement dû au fait quela plupart d'entre eux est les tumeurs mal différenciées, comme soutenu par la proportion plus grande de cellules de tige élevées-ploidy trouvées dans ces lésions une fois soumise à l'analyse d'ADN. Cependant, quand la catégorie comparée par lacatégorie et petit à petit avec des adénocarcinomes et les carcinomas squamous de cellules, aucunes différences pronostiques sont trouvés (9).

Carcinome vitreux de cellules : Il a été décrit comme un type distinct de carcinome adenosquamous maldifférencié. Il se produit dans une catégorie d'âge inférieure (âge moyen, 41 ans) que d'autres néoplasmes cervicaux etsouvent a été associé à la grossesse. Les cellules de tumeuront une quantité modérée de cytoplasme avec du verre dépoli ou finement un aspect granulaire, un mur éosinophile et PAS-positif en avant de cellules, et de grands noyaux avec les nucleoli en avant. Mitoses sont nombreux. Un inflammatoire en avantinfiltre, souvent riche en eosinophils, est régulièrement vu dansle stroma adjacent, et ceci peut être accompagné de l'éosinophilie périphérique de sang. Dans des cas purs du carcinome vitreux de cellules, la différentiation glandulaire ou squamous est absente, bien qu'elle puisse être chronique détectée par l'examen d'ultrastructure. Le pronostic est pauvre, un fait lié probablement à sa nature mal différenciée.

Adénocarcinome (papillaire) de Villoglandular : Il présente comme lésion exophytic de polypoid avec les papilles rayées par endocervical, endometrial, ou l'intestinal-type épithélium montrant l'atypia léger. L'aspect de la partie superficielle est semblable à celui de l'adénome villous côlorectal. La plupart des cas sont associés à l'adénocarcinome in situ et/ou au CIN, et il y a habituellement d'évidence de l'infection de HPV.Le pronostic est excellent.


Variante de Villoglandular d'adénocarcinome endocervical ; l'architecture est réminiscente de l'adénomevillous côlorectal

Carcinome basique adénoïde : Il devrait être distingué du carcinome cystique adénoïde et du carcinome de basaloid (cellule squamous). Bien qu'il partage beaucoup de dispositifs phenotypical avec le carcinome cystique adénoïde, c'est une lésion très de qualité inférieure, contrairement aux deux néoplasmes avec lesquels elle peut être confuse. On le découvre habituellement par ailleurs,il ne produit pas une lésion de masse, et il n'a jamais eu comme conséquence les métastases. La présence chronique de HPV-16 a été documentée. La lésion se mélange avec le processus qui s'est appelé le hyperplasia basique adénoïde. Brainard et autres ont proposé de grouper ces deux conditions sous l'épithélium basique adénoïde de limite pour souligner leur nature nonchalente.

Carcinome cystique adénoïde : C'estune variante spécifique de l'adénocarcinome cervical qui tend à se produire dans les femmes noires de vieux multigravid et qui est associé à un pronostic particulièrement faible. L'aspect morphologique est semblable à celui des tumeurs homonymes des glandessalivaires. Comme l'ancien, il peut être cribriform (le modèle le plus commun) ou se développer d'une mode principalement pleine.


Carcinome cystique adénoïde de cervix avec un modèle typique de cribriform de croissance

Carcinome clair de cellules de cervix : Il est d'origine müllerian plutôt que mesonephric. La présence des changements in situ du secteur de la jonction squamocolumnar dans certaines des caisses et les dispositifs à microscope électronique semblent fournir l'évidence concluante pour cette interprétation. Les glandes rayées par de grandes cellules avec le cytoplasme clair abondant sont caractéristiques. les cellules de "caboche" sont communes, de même que les projections papillaires intraglandular. Excessivement, la tumeur est habituellement exophytic. C'est la forme la plus commune de carcinome cervical dans de jeunes femelles, bien qu'il se produise dans toutes les catégories d'âge, et il montre à une deuxième crête à l'âge 70 ans. Le pronostic est relativementbon. Le rapport avec l'exposition intra-utérine de diethylstilbestrol et d'autres dispositifs de cette tumeur sont le même que pour les néoplasmes vaginaux analogues. Elle est également évidente, cependant, que morphologiquement les cas identiques se produisent en l'absence de l'exposition à cette hormone, en particulier dans des femmes plus âgées.


Adénocarcinome clair de cellules de cervix montrant les dispositifs tubulaires, microcystic, et tubulocystic

Carcinome de Mesonephric (adeno) : C'est une tumeur très rare. La plupart des caisses qui ont été rapportées en tant que tels dans le passé représentent probablement le müllerian-type adénocarcinomes ou les tumeurs de sac de jaune. De véritables carcinomas mesonephric sont souvent trouvés à côté du hyperplasia mesonephric (parfois fleuri et atypique) et peuvent exhiber une variété de modèles, tels que ductal (ressemblant à l'adénocarcinome d'endometrioid), de petit tubulaire, de retiform, de solide, sexe-corde-comme, et d'axe. Le profilimmunehistochemical est semblable à celui des repos mesonephric, et inclut la positivité de CD10 et de calretinin, deux intéressant mais résultats pas entièrement spécifiques.

D'autres variantes : Comme l'adénocarcinome endocervical, tous excessivement rares, sont un type micro-cystique, un type lié à la maladie de Paget, un type d'anneau de signet, un petit type (entérique) intestinal, et un type avec la différentiation choriocarcinomatous et de hepatoid.

Sommaire :

L'AIS est le précurseur reconnaissable à l'adénocarcinome invahissant. À la différence du carcinome squamous de cellules, des précurseurs néo-plastiques plus tôt (lésions de qualité inférieure ou à haute teneur) à l'AIS et l'adénocarcinome bien-ne sont pas caractérisés. On a estimé à que la durée de la progression de l'AIS à l'adénocarcinome de 5-13 ans. L'AIS habituellement provient de la jonction squamocolumnar de la zone de transformation et peut se prolonger bien vers le haut dans le canal endocervical. On l'a postulé que les types oncogènes de virus infectent les cellules de réserve de la zone de transformation qui sont investies dans la différentiation glandulaire, qui mène par la suite à la prolifération des cellules glandulaires atypiques (AGC) et de l'AIS (10). Le criblage conventionnel de Papanicolaou n'est pas comme sensible dans la détection d'AGC ou d'AIS, qui mènent à l'adénocarcinome. La probabilité améliorée d'obtenir les cellules glandulaires anormales de l'endocervix et des régions plus élevées de la zone de transformation peut être réalisée par l'utilisation de la brosse endocervical après prélèvement de l'ectocervix et la zone de transformation avec prolongé-inclinent la spatule.

Remerciement : La santé des femmes et le centre d'éducation (WHEC) exprime la gratitude à Dr. Bradley J. Monk, au professeur d'associé et au directeur de la recherche, Division de l'oncologie de Gynécologie, université du centre médical de la Californie Irvine, la Californie (Etats-Unis)pour son aide inestimable en développant le manuscrit. Nous sommes dans l'attente pour collaborer avec lui pendant beaucoup d'années pour venir. Cette information est conçue pour faciliter des fournisseurs de soins de santé en prenant des décisions au sujet de soin approprié de soin obstétrique et gynécologique. Des variations dans la pratique peuvent être justifiées ont basé sur les besoins du différents patient, ressources, et limitations uniques à l'établissement ou au type de pratique.

References:

  1. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womack SM, et al. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA 2002;287:2372-2381
  2. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, no. 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003;102:417-427
  3. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
  4. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline of the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
  5. Zaino RJ. Symposium part I: adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia, and early invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol 2002;21:314-326
  6. Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, et al. Dysplasia associated with atypical glandular cells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005; 105:494-500
  7. Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. Thin-Prep Pap test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol 2000;23:19-22
  8. Koh WJ, Paley PJ, Comsia ND, et al. Radical management of recurrent cervical cancer. In: Eifel PJ, Levenback c, eds. American Cancer Society atlas of clinical oncology: neoplasms of the female genital tract. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2001 (Level III)
  9. Rosi J. Morphologic variants of cervical adenocarcinoma. In: Rosai and Acherman's Surgical Pathology. Ninth edition; 2004
  10. Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197;566-571

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