?> Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes - Cancer de l'utérus: une approche moderne de la gestion chirurgicale

Cancer de l'utérus: une approche moderne de la gestion chirurgicale

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ (المفوضية الأوروبية) ، والمعروف أيضا وسائل منع الحمل بعد الجماع وحبة الصباح التالي ، ويشير إلى تعاطي المخدرات أو جهاز كاجراء طارئ لمنع الحمل. النساء ، الذين لديهم الأخيرة ممارسة الجنس غير الآمن ، بما في ذلك أولئك الذين لديهم فشل طريقة أخرى لمنع الحمل ، والمرشحين المحتملين لهذا التدخل. وتتجه النية لاستخدام عرضية أو الاحتياطية ، وليس كوسيلة لمنع الحمل الأساسي للاستخدام الروتيني. النساء وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ التي تسعى عادة ما تكون أصغر من 25 سنة ، لم تكن حاملا ، واستخدمت شكلا من أشكال منع الحمل في الماضي. حبوب منع الحمل في حالات الطوارئ متوفرة الآن في العديد من البلدان ، لكنها فشلت في إحداث الأثر المطلوب على معدلات الحمل غير المرغوب فيه. على الرغم من أن تنظيم الأسرة يعزز الجهود الرامية إلى تحسين الصحة ودفع عجلة التنمية ، وتحويل الأولويات الدولية ، وإصلاح القطاع الصحي ، وفيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز) أزمة ، وعوامل أخرى أثرت على أهميته في السنوات الأخيرة. أضعفت المعتقدات التقليدية لصالح الخصوبة العالية ، والحواجز الدينية ، وعدم مشاركة الذكور التدخلات تنظيم الأسرة. هذه العوامل أدت إلى الجمع بين استخدام وسائل منع الحمل منخفض ومعدلات الخصوبة المرتفعة في كثير من البلدان ، والاحتياجات التي لم تلب السامية لتنظيم الأسرة في جميع أنحاء المنطقة (1) . دعاة تنظيم الأسرة يجب اتخاذ إجراءات لتغيير هذا الوضع. تنظيم الأسرة ، تعتبر عنص&d obturator groups. From these pelvic nodes, the drainage proceeds superiorly through the common iliac lymph nodes and then up to the para-aortic nodes. The lymphatic drainage from both the uterine corpus and the ovaries follows one of the three routes (see figure below):

  1. 1. Along the uterine arteries in the broad ligaments to the pelvic nodes;
  2. T2. In channels following the round ligaments to the inguinal lymph nodes;
  3. 3. Along the ovarian lymphatics in the infundibulopelvic ligaments directly up to the para-aortic nodes.

The para-aortic lymph nodes are part of the lumbar lymph node group. There are three sub-groups: preaortic, retroaortic and lateral aortic (right and left). The preaortic group drains the abdominal part of the gastrointestinal tract down to the mid-rectum, whereas the retroaortic group has no special area of drainage. The lateral group receives lymphatic drainage from the iliac lymph nodes, ovaries, and other pelvic viscera (apart from the alimentary tract), and therefore it is this group of nodes that is sampled in the surgical staging of gynecologic malignancies.


Histology of Ovarian Cancer

Figure 1. The pelvic and para-aortic lymph nodes and their relationship to the major retroperitoneal vessels; IVC: Inferior Vena Cava

There are typically 15 to 20 lateral aortic nodes per side. They are located adjacent to the aorta, anterior to the lumbar spine, extending bilaterally to the medial margins of the psoas major muscles, and up to the diaphragmatic crura. The lateral nodes usually dissected in gynecologic oncology span the region from the aortic bifurcation up to either the inferior mesenteric artery or the renal veins. The first major blood vessel encountered during a caudad-to-cephalad para-aortic node dissection is the inferior mesenteric artery. The inferior mesenteric artery originates from the anterior surface of the aorta approximately 3 to 4 cm above the aortic bifurcation. Next, the right and left ovarian arteries arise from their respective sides of aorta about 5 to 6 cm above the bifurcation. The right ovarian vein inserts into the right side of the inferior vena cava approximately 1 cm below the right renal vein. The left ovarian vein does not insert directly into the inferior vena cava, but rather follows a path close to the left ureter, inserting into left renal vein lateral to the left border of the aorta. Three or four pairs of lumbar arteries and veins arise from the posterior surfaces of the aorta and inferior vena cava.


International Federation of Gynecology and Obstetrics' (FIGO's) Surgical Staging System for Endometrial Cancer

The advantages of comprehensive surgical staging lie in diagnosis, prognosis, and proper triage of patients for adjuvant therapy. Comprehensive surgical staging of endometrial cancer involves removing the uterus, cervix, adnexa, and pelvic and para-aortic lymph node tissues as well as obtaining pelvic washings. Pelvic lymphadenectomy typically is defined as removal of the nodal tissue from the distal half of the common iliac arteries, the anterior and medial aspect of the external iliac artery and vein down to the point at which the deep circumflex iliac vein down to the point at which the deep circumflex iliac vein crosses the external iliac artery, and the obturator fat pad anterior to the obturator nerve. Para-aortic lymph node dissection is defined as removal of nodal tissue over the distal inferior vena cava from the level of the inferior mesenteric artery to the mid-right common iliac artery and removal of the nodal tissue between the aorta and left ureter from the inferior mesenteric artery to the mid-left common iliac artery. Adequate nodal dissection requires that lymphatic tissue be demonstrated pathologically from each side (right and left), but no minimum nodal counts have been established. Thus, some practitioners may choose selective lymph node sampling rather than full dissection. Retrospective data suggest that patients who undergo multiple site sampling have improved survival rates over those who have limited sampling or no sampling performed (9).

The International Federation of Gynecology and Obstetrics' (FIGO's) surgical staging system for endometrial cancer is based on surgical pathology, and comprehensive staging allows for accurate definition of disease extent (10). When comprehensive surgical staging has identified stage I disease, pathologic findings of the hysterectomy specimen and patient factors can identify patients who might benefit from further treatment.


 
    Stage I*
    IA*
    IB*
 
Tumor confined to the corpus uteri;
No or less than half myometrial invasion;
Invasion equal to or more than half of the myometrium.
 Uterine Cancer Diagram Stage I
 
    Stage II*
 
Tumor invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus †
 Uterine Cancer Diagram Stage II
 
    Stage III*
    Stage IIIA*
    Stage IIIB*
    Stage IIIC*
    Stage IIIC1*
    Stage IIIC*
 
Local and/or regional spread of tumor;
Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/or adnexae ‡
Vaginal and/or parametrial involvement ‡
Metastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes‡
Positive pelvic nodes;
Positive para-aortic lymph nodes with or without positive pelvic lymph nodes.
 Uterine Cancer Diagram Stage II
 
    Stage IV*
    Stage IVA*
    Stage IVB*
 
Tumor invades bladder and/or bowel mucosa, and/or distant metastases;
Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa;
Distant metastases, including intra-abdominal metastases and/or inguinal lymph nodes.
 Uterine Cancer Diagram Stage II

 *Either grade 1, grade 2, grade 3.
 †Endocervical glandular involvement only should be considered as stage I and no longer stage II
 ‡Positive cytology has to be reported separately without changing the stage

 Figure 2. Carcinoma of the corpus uteri; staging uterine cancer. Primary tumor and metastases (International Federation of Gynecology and obstetrics)


Comprehensive surgical staging is associated with inherent risks. Potential complications include injury to major blood vessels or nerves, lymphedema, and associated cellulitis. Lymphedema can have an adverse effect on quality of life (11). The exact incidence of lymphedema is unknown, but a recent study reported its occurrence in 47% of patients who underwent lymphadenectomy (11),(12). The Gynecologic Oncology Group (GOG) currently is undertaking a prospective evaluation of the true incidence of lymphedema. Negative effects can be avoided by limiting the pelvic lymphadenectomy to the region cephalad to the deep circumflex iliac vein, avoiding removal of the circumflex iliac nodes distal to the external iliac nodes (12). Lymphadenectomy may alter or eliminate the need for adjuvant therapy and its associated morbidity.


Selection Criteria for Candidates for Conservative Treatment of Endometrial Cancer

Up to 30% of patients in whom endometrial cancer is diagnosed are younger than 54 years, and approximately 9% of women in whom the disease is diagnosed are younger than 44 years (13). Patients considering fertility-sparing options for the treatment of endometrial cancer should be counseled that data on cancer-related and pregnancy-related outcomes are limited. Although the common assumption is that premenopausal women would have early-stage, low-grade malignancies, this may not be the case. In a population-based registry (Geneva Cancer Registry), 3.2% of women with endometrial cancer were 45 years or younger, and only 18% of these women had stage IA, grade 1 endometrial cancer at the time of final surgical pathology (14). Therefore, it is imperative to select carefully those women who may be candidates for fertility-sparing approaches to the management of endometrial cancer.

Patients who are considering fertility-sparing treatment should be evaluated with diagnostic modalities aimed at detecting advanced or high-risk disease. For women who wish to pursue fertility-sparing options, dilation and curettage (D&C) may be better at evaluating the tumor grade than office endometrial biopsy. On study showed that only 10% of cases diagnosed by D&C were upgraded at the time of hysterectomy compared with 26% of those diagnosed by endometrial biopsy (12). In addition to higher tumor grade, greater depth of myometrial invasion is associated with an elevated risk of extrauterine or nodal metastases. Compared with ultrasonography and computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) may be the preferred modality to evaluate the presence or absence of myometrial invasion (15). Other potentially useful interventions include laparoscopic staging and determination of hormone receptor status (15).

Summary of selection criteria for conservative treatment (15):

  • A well-differentiated, grade 1, endometrioid endometrial carcinoma;
  • No myometrial invasion;
  • No extrauterine involvement (no synchronous ovarian tumor or metastases, no suspicious retroperitoneal nodes);
  • Strong desire for fertility sparing;
  • No contraindications for medical management;
  • Patient understands and accepts that data on cancer-related and pregnancy-related outcomes are limited (informed consent).

Importance of Lymph Node Assessment

Most of the women with endometrial cancer will present with early-stage disease (90%), without metastasis (16). Because most of these tumors will be confined to the uterus (FIGO stage I), the 5-year overall survival rate in this patient population is 80% to 90% (16),(17). Approximately 10% to 15% of these will, in fact, have metastatic nodal disease, and nearly 15% will be deemed to have grade 1 tumors preoperatively on office biopsy or dilatation and curettage will actually have higher-grade disease on final pathologic review after hysterectomy; therefore, it is of utmost importance to stage and treat these patients properly and avoid missing undetected metastatic disease that may upstage the patient (18). Most patients with endometrial cancer will undergo initial surgical treatment that will include a total hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, and pelvic washings. Although the rate of metastasis in this patient population is low, the standard of treatment also includes a complete or selective pelvic and para-aortic lymphadenectomy for staging disease. Proper surgical staging, the most important prognostic factor, provides information on the actual extent of disease rather than on perceived risks based on uterine factors, such as grade, histology, and depth of myometrial invasion, which helps tailor adjuvant therapy (19). Unfortunately, many patients with early-stage endometrial cancer will undergo surgery with sufficient nodal evaluation, with their nodes being palpated, biopsied only if enlarged, or completely ignored (19).

Studies have shown rates of nodal assessment as low as 30%, although that percentage has increased as the importance of nodal assessment has been realized (18),(19). When surgical staging is inadequately performed, patients can be subjected to unnecessary adjuvant therapy, such as pelvic radiation therapy and its associated side effects. Based on the current standard of treatment, surgeons are faced with the dilemma of "understanding" versus "over-treating". Traditionally, it has been suggested that the more nodes removed, the better the chance of detecting metastasis, but also the more likely the patient will develop side effects. The use of SLN mapping in patients with endometrial cancer may be as acceptable solution, providing a middle ground between the polarized schools of thought: complete lymphadenectomy and no nodal evaluation. The logic of the SLN approach lies in targeting the "correct" nodes, or those most likely to harbor disease based on lymphatic flow, rather than removing a greater number of nodes to perform thorough staging. Ultimately, the end goal of both approaches is adequate staging. A potential pitfall to SLN mapping is that some, but possibly not all, positive lymph nodes may be removed, leaving the question: does every microscopically positive node need to be removed to stage patients? And is there a potential therapeutic role of removing normal-appearing lymph node?


Lymphedema after Surgery for Endometrial Cancer

Surgical lymphadenectomy and radiation are common components of therapy for women with endometrial cancer and are thought in combination to increase the risk of developing lower extremity lymphedema. These patients may also have comorbid conditions such as obesity that further increase their risk. Once present, the symptoms and local effects of lymphedema can only be managed, not cured. The resulting disability may lead to severe lifelong morbidity including pain, skin breakdown, impaired mobility, difficulty with self-care, psychosocial morbidity, and impaired quality of life (20). Current estimates of the prevalence and burden of lower extremity lymphedema in patients with endometrial cancer are unreliable as a result of a requirement for extended prospective follow-up. Signs and symptoms are often ignored or unrecognized, and the diagnosis may be challenging because the condition is frequently bilateral, prohibiting comparison with an uninvolved contralateral limb (in contrast to upper extremity lymphedema in the context of axillary lymphadenectomy for breast cancer). Furthermore, it may be difficult to distinguish adiposity from lymphedema, particularly in obese patients.

In a Mayo Clinic study 1,048 consecutive patients who were operated on between 1999 and 2008 for endometrial cancer were mailed a survey, which included validated 13-item lymphedema screening questionnaire and two validated quality-of-life measures. Logistic regression models were fit to identify factors associated with prevalent lymphedema; a multivariable model was obtained using stepwise and backward variable selection methods. The relationship between lymphedema and obesity with each quality-of-life score was evaluated separate multivariable linear models. The conclusion of the study was; the attributable risk of developing lower extremity lymphedema was 23% for patients with endometrial cancer who underwent lymphadenectomy compared with hysterectomy alone with an overall prevalence of 47%. Lymphedema was associated with reductions in multiple quality-of-life domains (21).

Consensus opinion suggests that lower extremity lymphedema is present in nearly half of surveyed endometrial cancer survivors and is associated with clinically significantly reductions in nearly every quality-of-life domain tested irrespective of body mass index (BMI). In addition to radiation therapy, obesity, and congestive heart failure, lymphadenectomy is independently associated with lower extremity lymphedema in multivariable analysis with an attributable risk of 23%. These findings are important, recognizing that patients with endometrial cancer frequently live long enough to develop delayed side effects of lymphadenectomy with high rates of lymphedema and associated reductions in quality of life. The reported higher cost of care, higher short-term morbidity, and lack of survival benefit for low-risk patients cast further doubt on the value of complete lymphadenectomy for the majority of patients (22). Risks of lymphedema in this patient population signal a need to improve preoperative counseling and therapeutic interventions for the treatment of lymphedema.

Strategies to reduce lymphedema include omission of lymphadenectomy in low-risk patients. SLN mapping has also been used, but preliminary data suggest it may be unacceptably high for patients at high risk, and according to the most accepted algorithm, 35% to 50% of patients who undergo SLN dissection with nevertheless require unilateral or even bilateral lymphadenectomy. Long-term assessments are therefore necessary to demonstrate reductions in lymphedema for patients who undergo SLN mapping. Finally, several investigations have shown that preservation of the distal-most external iliac lymph node at the circumflex vein may reduce lymphedema (23).


Road to Sentinel Lymph Node (SLN) Mapping

Most patients with endometrial cancer will present with early-stage disease. Although the rate of metastasis in these patients is low, proffering excellent prognoses, the standard of care in many practices still includes a complete or selective pelvic and para-aortic lymphadenectomy for staging, and accurate surgical staging is the most important prognostic factor. Many patients will undergo a comprehensive lymphadenectomy despite having disease confined to the uterus, resulting in prolonged operating time, additional cost, and potential side effects, such as lower extremity lymphedema. However, recent studies show that a complete lymphadenectomy may have no therapeutic benefit to in patients with early-stage endometrial cancer. SLN mapping, which has been used in other cancer types, may be an acceptable surgical strategy between a complete lymphadenectomy and no nodal evaluation in patients with endometrial cancer. SLN mapping is based on the concept that lymph node metastasis is the result of an orderly process; that is, lymph drains in a specific pattern away from the tumor, and therefore, if the SLN or first node is negative for metastasis, then the nodes after the SLN should also be negative. This approach can help patients avoid the side effects associated with a complete lymphadenectomy, although disease must be thoroughly staged for accurate prognosis and determination of appropriate treatment approach. Surgeon experience, adherence to an SLN algorithm, and the use of pathologic "ultra-staging" are key factors for successful SLN mapping.

In current practice, the importance of lymph node assessment for proper surgical staging in this patient population cannot be stressed enough, although lymph node removal may increase operative time and blood loss, and is associated with vascular injury, lower extremity lymphedema, and lymphocyst formation. A Study in the Treatment of Endometrial Cancer (ASTEC) was a randomized multicenter study of more than 1,400 patients, which showed no therapeutic benefit to lymphadenectomy in early-stage endometrial cancer (24); however, almost half of the patients randomized to the lymph node dissection arm had 9 or fewer nodes removed (i.e. possible inadequate staging via a non-SLN approach). The ASTEC trial was also criticized because many patients were treated with postoperative radiation regardless of the status of their lymph nodes. Recently, the retrospective study on Survival Effect of Para-Aortic Lymphadenectomy (SEPAL) in endometrial cancer showed that overall survival was significantly improved in select intermediate- and high-risk patients undergoing pelvic and para-aortic lymph node dissection (25). However, the median number of nodes removed was much larger than in most studies, and it was also difficult to determine whether the improvement in overall survival was a result of the removal of the para-aortic nodes or the adjuvant chemotherapy (25).

In a pilot study of 42 patients with grade 1 endometrioid endometrial cancer, the most common were the internal iliac, 52 (36%); external iliac, 43 (30%); obturator, 34 (23%); and common iliac regions, 11 (8%); these are the areas involved in a pelvic nodal dissection. Only 5 cases (3%) had para-aortic SLN involvement (18). The para-aortic nodal dissection may be an area of possible over-staging, which would be limited with successful negative bilateral pelvic SLN mapping. In other words, what seems to be important as far as staging is the proper determination of uterine fundus-contained disease versus disease outside the uterine fundus, and the pathologist determining the grade of tumor as low- versus high-grade (grade 1-2 endometrioid is considered low-grade, and grade 3 endometrioid or serous, clear cell, or carcinosarcoma is considered high-grade). Even pelvic lymph nodes, which are more likely to contain metastatic disease, may sometimes be unnecessarily removed (over-staged). For example, the "circumflex iliac" lymph nodes are often removed during a routine bilateral pelvic lymphadenectomy, and these nodes are often benign, especially when other nodal areas are also negative (26). Removing these nodes may cause lymphatic obstructions to the lower extremity, lower abdominal wall, and pubic region, increasing the risk of lymphedema (26).


Sentinel Lymph Nodes Diagram Pelvic Area

Figure 3:
A. The most common drainage routes, usually when the lymphatic trunks cross over the obliterated umbilical ligament; the most common locations of sentinel lymph nodes after a cervical injection are medial to the external iliac, ventral to the hypogastric, or in the superior part of the obturator space.
B. The less common location of sentinel lymph nodes, usually seen when lymphatic trunks do not cross over the umbilical ligament but follow the mesoureter cephalad to the common iliac and presacral sentinel lymph nodes.


Sentinel Lymph Node (SLN) Mapping Techniques

A radioactive tracer and colored dye (often blue or green) are used to locate "hot" nodes or visualize colored nodes. SLNs are considered positive if they contain macrometastasis (tumor clusters >2 mm), micrometastasis (tumor clusters 0.2 – 2.0 mm), or isolated tumor cells (single tumor cells or tumor clusters ≤ 0.2 mm). The treatment of women with only isolated tumor cells in SLNs is still a subject of much current research. SLNs containing only isolated cytokeratin-positive "cells" should be considered negative for metastasis (27). Three different types of SLN mapping techniques exist based on site of injection: 1) uterine subserosal, 2) cervical (see figure 4 below), and 3) endometrial via hysteroscopy (28). Most of the groups prefer a cervical injection, although others have argued that a peritumoral injection, either hysteroscopic or fundal, is more appropriate. Their rationale for using a cervical injection includes the following: 1) the main lymphatic drainage to the uterus is from the parametria; therefore, a combined superficial (1-3 mm) and deep (1-2 cm) cervical injection is adequate; 2) the cervix is easily accessible; 3) the cervix in women with endometrial cancer is rarely distorted by anatomic variations, such as myomas, which sometimes make uterine serosal mapping impossible; 4) the cervix in women with endometrial cancer is rarely scarred from prior procedures, such as conization or bulky tumor infiltration; and 5) a uterine fundal serosa mapping does not reflect the parametrial lymphatic drainage of the uterus (the main route of drainage), and most early-stage endometrial cancers do not have disease infiltrating and ulcerating the uterine fundal serosa. The main argument against the cervical injection is that it has lower para-aortic detection rate, as opposed to the hysteroscopic approach and when the pelvic lymph nodes are negative for metastasis, disease is unlikely to be found in the para-aortic nodes, and to date, no definitive well-documented association exists between para-aortic nodal assessment and improved overall survival.


Diagram Direct Cervical Injection Sites

Figure 4: Three different options for direct cervical injection:
A. 2-sided option.
B and C. 4-quadrant options.


In a recent large meta-analysis, it is reported a decrease in detection rates when the cervical method was not used, although without significance (29). These investigators also recommended that the "subserosal injection-only" technique be avoided because of decreased sensitivity. For these reasons and based on the authors' experience and that of other investigators, they prefer the cervical-only approach and describe the procedure herein.


Lymphoscintigraphy

A radio-labeled colloid, usually technetium-99 (99mTc), is injected into cervix the day of or the day before surgery. The 99mTc is then carried via lymph through the lymphatic capillaries to the SLNs. In the "short" protocol (day of surgery), 0.2 to 1.0 mCi of the 99mTc is injected. In the "long" protocol (20-24 hours before surgery), an additional 2.0 to 4.0 mCi of colloid is used. A preoperative planner lymphoscintigram is taken 20 to 30 minutes after injection for a short protocol, and immediate "dynamic" images and subsequent "static" images are taken to locate the nodes. Gamma probes, such as a laparoscopic SLN probe or a handheld open-procedure SLN probe, are used to detect the hot nodes. Single-photon emission computed tomography (SPECT), which uses 3-dimensional localization of hot nodes also detected through a gamma probe, can be used (29).

Colored Dye Injection: The colored dye (isosulfan blue 1, methylene blue 1%, or patent blue 2.5% sodium) is injected while the patient is under anesthesia in the operating room. The dye is injected the same way as the radiotracer. A spinal needle or Potocky-type needle is used to inject 4 mL of dye into the cervical submucosal and stroma. The 4 mL can be divided into 4 separate injections, 1 into each quadrant of the cervix (1 mL each). The injections also can be given at 3 and 9 o'clock positions (as shown above), which correspond to the parametria and will keep the bladder flap from being stained, which is seen with the 12 o'clock injection. The dye should be injected slowly, at a rate of 5 to 10 seconds per quadrant. Complications with blue dye are rare, consisting mostly of allergic reactions, including swelling and pruritis of hands, feet, abdomen, and neck. Severe reactions include edema of the face and glottis, respiratory distress, and shock. Blue dye will also turn the urine blue-green for up to 24 hours.

Fluorescent SLN Imaging with Indocyanine Green: Indocyanine green (ICG), using near-infrared fluorescence imaging, has recently emerged as an excellent dye for SLN mapping. The 25 mg dry powder bottle is mixed with 20 mL of sterile water in the operating room, and 2 to 4 mL is injected directly into the cervix in similar fashion to that of blue dye. The main contraindication is iodine allergy, which the current available product contains. The SLN detection rates with ICG and the bilateral SLN detection rates appear comparable or better than those of blue dye only or radio-colloid (30). Fluorescent SLN localization with ICG is currently the preferred mapping approach at our institution.


Pathology

A key component of the added value of SLN procedures in endometrial cancer is enhanced pathology, also known as ultrastaging. The protocol used at our institution is described herein. The initial examination is performed using hematoxylin and eosin (H&E) staining. If the H&E assessment is negative, 2 adjacent 5-micrometers sections are cut from each paraffin block at each of 2 levels, 50 mcg apart. At each level, one side is stained with H&E and the other with immunohistochemistry using the anticytokeratin AE1:AE3 (Ventana Medical Systems, Inc., Tucson, AZ) for a total of 4 slides per block. With immunohistochemistry ultrastaging, and additional 3% to 4% of micrometastasis to SLNs, which may have been otherwise missed by routine H&E staining, can be detected (31).

SLN Mapping Algorithm

Maintaining a low false-negative rate is a major priority in any SLN program. In this study of 498 patients with endometrial cancer the authors showed that incorporating SLN mapping algorithm significantly reduced the false-negative rate of the procedure (32). An SLN was identified in 401 (81%) of the 498 patients and correctly diagnosed metastatic nodal disease in 40 of 47 patients who had at least 1 SLN mapped (14.9% false-negative rate). Applying the algorithm decreased the false-negative rate to 1.9%, because the algorithm takes into account grossly enlarged suspicious nodes and includes a side-specific lymphadenectomy for the non-mapping hemi-pelvis. Only 1 patient with and isolated positive right para-aortic lymph node was not detected by the algorithm. Sensitivity increased from 85.1% to 98.1%, and the negative predictive value increased from 98.1% to 99.8% (32).

The SLN algorithm includes: 1) peritoneal and serosal evaluation and washings; 2) retroperitoneal evaluation, including the removal of all SLNs and any suspicious nodes; and 3) a side-specific pelvic, common iliac, and interiliac lymph node dissection if there is no mapping on a hemi-pelvis. Since incorporating SLN mapping algorithm in 2008, the rate of full lymphadenectomy decreased from 65% to 23% at most of the institutions, with a parallel decrease in median operating room and operative times (≈ 1 hour and ≈ 40 minutes, respectively). The median number of nodes removed also decreased (from 20 to 7). The point of SLN mapping is reduce the number of nodes that need to be removed for staging by targeting those likely to contain metastasis in the hopes of avoiding more extensive dissections and maintaining the ability to find microscopic nodal disease. This decreased rate of comprehensive lymphadenectomy and number of nodes removed has not compromised the rate of detection of metastatic nodal involvement, even in stage IIIC disease (33).


diagram showing Sentinel lymph node (SLN) mapping algorithm

Abbreviation: LND, lymph node dissection
Figure 5: Sentinel lymph node (SLN) mapping algorithm


Moving Forward with Sentinel Lymph Node (SLN) Mapping

The current apprehension with SLN mapping is the associated detection and false-negative rates, a circumstance in which and SLN is found to be negative even though the lymph nodes are found to have metastasis during lymphadenectomy. A failed mapping, on the other hand, is a situation in which SLN is not identified, which is the opposite of the detection rate, and a failed mapping requires a side-specific lymphadenectomy to exclude disease. In the 2009 study of 42 patients with a diagnosis of grade 1 endometrial carcinoma; all positive cases were detected by the SLN, with no false-negatives. The sensitivity of the SLN procedure in the 36 patients (86%) who had and SLN identified was 100% (34). An acceptable SLN detection rate varies among practices, but a detection rate of 80% to 90% or greater are preferred.

The frequency of lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrioid endometrial cancer increased by 4.2% annually from 1998 to 2007 and decreased by 1.6% annually from 2007 to 2012 (35). Some recent studies have cast doubt on the necessity of lymphadenectomy in patients at low risk for lymph node metastasis. In 2014, the Society of Gynecologic Oncology issued guidelines stating that lymphadenectomy may not be necessary in patients with endometrial cancer meeting the following criteria: tumor smaller than 2 cm, no tumor invasion beyond 50% of myometrial thickness, and low- to moderate-grade endometrioid histology (35).

To examine the treatment and survival of elderly women diagnosed with advanced-stage, high-grade endometrial cancer; this study (36) performed a retrospective cohort study of women diagnosed between 2003 and 2011 with advanced-stage, high-grade endometrial cancers (grade 3 adenocarcinoma, carcinosarcoma, clear-cell carcinoma, and uterine serous carcinoma) using the National Cancer Database. Women were stratified by age: younger than 55, 55–64, 65–74, 75–84, and 85 years old or older. Multivariate logistic regression models and Cox proportional hazards survival methods for all-cause mortality were used for analyses. Conclusion was elderly women with high-grade endometrial cancer are less likely to be treated with surgery, chemotherapy, or radiation (36).

With increasing surgeon experience and a corresponding increase in detection rates of 90% or greater, combined with a decrease in false-negative rates, SLN mapping can play a more prominent role in lymph node assessment and staging in early-stage endometrial cancer. For now, the standard in many practices continues to include a comprehensive lymphadenectomy versus no nodal assessment, but as its therapeutic benefit comes into question (ASTEC and other studies) and its associated side effects continue to be reported, this may change. However, prospective studies to validate the use of SLN mapping in this patient population are needed and ongoing.


Summary

Routine preoperative assessment of patients with endometrial cancer with imaging tests that evaluate for metastasis is not necessary. The initial management of endometrial cancer should include comprehensive surgical staging (total hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy (BSO), and pelvic and para-aortic lymphadenectomy and the collection of peritoneal cytology (pelvic washing). Exception to this approach should be made only after consultation with a practitioner specializing in the treatment of endometrial cancer, such as a gynecologic oncologist. Minimally invasive surgery should be embraced as the standard surgical approach for comprehensive surgical staging in women with endometrial cancer. Lymph node dissection identifies patients requiring treatment with radiation therapy and/or chemotherapy. A subset of patients may not benefit from lymphadenectomy; however, these patients are difficult to identify preoperatively because of the uncontrollable variables of change in grade and depth of invasion on final pathology.

On the national level, increasing use of lymphadenectomy in the treatment of endometrioid endometrial cancer, without consideration of risk factors for nodal metastasis, resulted in modest gains in staging accuracy at the cost of many additional procedures. Such an approach was likely to have caused significant additional morbidity, because lymphadenectomy increases the risk of postoperative complications, lymphedema, and lymphocyst formation. The adoption of a more selective approach to lymphadenectomy, as seen after 2007, was associated with a reduction in the frequency of negative lymphadenectomy without concomitant loss in staging accuracy. Further research is required to determine how much the frequency of lymphadenectomy can be reduced through a selective approach without decrement to the identification of patients with nodal metastasis. SLN mapping and biopsy is an appealing solution to the tradeoff between improvement in detection of nodal metastasis and additional surgical morbidity posed by complete lymphadenectomy and is currently undergoing prospective evaluation.


Suggested Reading:

  1. Uterine Cancer: Early Detection
    http://www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno007.php3

  2. Uterine Cancer: Staging & Management
    http://www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno008.php3

  3. Uterine Cancer: Pathologic Features
    http://www.womenshealthsection.com/content/gynpc/gynpc005.php3

Funding: Special thanks to, WHEC Global Health Initiative, for providing the funding and support for the research and development for this series of articles. We invite our partners to join our efforts in early diagnosis and eliminating female genital cancers, worldwide.

Acknowledgement: Special thanks to Tashanna K.N. Myers, MD, FACOG; Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology; Tufts University School of Medicine; Gynecologist Oncologist at Baystate Health, Springfield, MA (USA) for serving as reviewer and helpful suggestions in compiling this review.


References

  1. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecologic Cancer. Int J Gynecologic Obstet 2006;95(Suppl 1):S105-143
  2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015;65:5-29
  3. Sorosky JI. Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 2008;111:436-447. (Level III)
  4. Oliver KE, Enewold LR, Zhu K, et al. Racial disparities in histopathologic characteristics of uterine cancer is present in older, not younger blacks in an equal-access environment. Gynecol Oncol 2011;123:76-81. (Level II-3)
  5. Finnane A, Hayes SC, Obermair A, et al. Quality of life of women with lower-limb lymphedema following gynecological cancer. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2011;11:287-297
  6. Silverberg SG, Kurman RJ, Nogales F, et al. Epithelial tumours and related lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P, editors. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon (France): IARC Press; 2003. P. 221-232. (Level III)
  7. Lacey JV Jr, Sherman ME, Rush BB, et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010;28:788-792. (Level II-2)
  8. Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, et al. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrioid corpus cancers. Br J Cancer 2006;94:642-646. (Level II-3)
  9. Chan JK, Cheung MK, Huh WK et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer 2006;107:1823-1830
  10. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obstet 2010;108:176
  11. Yost KJ, Cheville AL, Al-Hilli MM, et al. Lymphedema after surgery for endometrial cancer: prevalence, risk factors, and quality of life. Obstet Gynecol 2014;124:307-315. (Level II-2)
  12. The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin Number 149; April 2015. Endometrial cancer. Obstet Gynecol 2015;125:1006-1026
  13. Shah MM, Wright JD. Management of endometrial cancer in younger women. Clin Obstet Gynecol 2011;54:219-225. (Level III)
  14. Navarria I, Usel M, Rapiti E, et al. Young patients with endometrial cancer: how many could be eligible for fertility-sparing treatment? Gynecol Oncol 2009;114:448-451
  15. Erkanli S, Ayhan A. Fertility-sparing therapy in young women with endometrial cancer: 2010 update. Int J Gynecol Cancer 2010;20:1170-1187
  16. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epidemiol Biostat 2001;6:47-86
  17. Zivanovie O, Khoury-Collado F, Abu-Rustam NR, et al. Sentinel lymph node biopsy in the management of vulvar carcinoma, cervical cancer, and endometrial cancer. Oncologist 2009;14:695-705
  18. Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Pandit-Taskar N, et al. Sentinel lymph node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it answer to the surgical staging dilemma? Gynecol Oncol 2009;113:163-169
  19. Barakat R, Lev G, Hummer AJ, et al. Twelve-year experience in the management of endometrial cancer: a change in surgical and postoperative radiation approaches. Gynecol Oncol 2007;105:150-156
  20. McWayne J, Heiney SP. Psychologic and social sequelae of secondary lymphedema: a review. Cancer 2005;104:457-466
  21. Yost KJ, Cheville AL, Al-Hilli MM, et al. Lymphedema after surgery for endometrial cancer. Obstet Gynecol 2014;124:307-315
  22. Dowdy SC, Borah BJ, Bakkum-Gamez JN, et al. Prospective assessment of survival, morbidity, and cost associated with lymphadenectomy in low-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol 2012;127:5-10
  23. Todo Y, Kato H, Okamoto K, et al. Incidence of metastasis in circumflex iliac-nodes distal to the external iliac nodes in intermediate- and high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol 2011;122:55-58
  24. ASTEC study group; Kitchener H, Swart AM, Qian Q, et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer. (MRC ASTEC trial): a randomized study. Lancet 2009;373:125-136
  25. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, et al. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective analysis. Lancet 2010;375:1165-1172
  26. Abu-Rustum NR, Barakat RR. Observations on the role of circumflex iliac node resection and the etiology of lower extremity lymphedema following pelvic lymphadenectomy for gynecologic malignancy. Gynecol Oncol 2007;106:4-5
  27. Abu-Rustum NR, Alektiar K, Iasonos A, et al. The incidence of symptomatic lower-extremity lymphedema following treatment of uterine corpus malignancies: a 12-year experience at Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Gynecol Oncol 2006;103:714-718
  28. Khoury-Collardo F, Glasser GE, Zivanovie O, et al. Improving sentinel lymph node detection rates in endometrial cancer: how many cases are needed? Gynecol Oncol 2009;115:453-455
  29. Kang S, Yoo HJ, Hwang JH, et al. Sentinel lymph node biopsy in endometrial cancer: meta-analysis of 26 studies. Gynecol Oncol 2011;123:522-527
  30. Pandit-Taskar N, Gemignant ML, Lyall A, et al. Single photon emission computed tomography SPECT-CT improve sentinel mode detection and localization in cervical and uterine malignancy. Gynecol Oncol 2010;117:59-64
  31. Kim CH, Soslow RA, Park KJ, et al. Pathologic ultrastaging improves micrometastasis detection in sentinel lymph nodes during endometrial cancer staging. Int J Gynecol Cancer 2013;23:964-970
  32. Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer imaging: beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531-535
  33. Leitao MM Jr, Khoury-Collado F, Gardner G, et al. Impact of incorporating an algorithm that utilizes sentinel lymph node mapping during minimally invasive procedures on the detection of stage IIIC endometrial cancer. Gynecol Oncol 2013;129:38-42
  34. Abu-Rustum NR. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical staging. JNCCN 2014;12:288-297
  35. Melamed A, Rauh-Hain JA, Clemmer JT, et al. Changing trends in lymphadenectomy for endometrioid adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 2015;126:815-822
  36. Rauh-Hain JA, Alejandro MD, Pepin KJ, et al. Management for elderly women with advanced-stage, high-grade endometrial cancer. Obstet Gynecol 2015;126:1198-1206
3;ون من ما مجموعه 1،5 ملغ من الليفونورجيستريل. ونظم ليفونورجيستريل اثنين فقط متوفرة في الولايات المتحدة ، مكرسة خصيصا لالمفوضية الأوروبية ، هي جرعة وحيدة من البروتوكول وبروتوكول اثنين المقننة. اثنين المقننة نظام -- 2 أقراص ، كل منها يحتوي على 0،75 ملغ الليفونورجيستريل المتخذة 12 ساعة حدتهن جرعة وحيدة من نظام -- 1 قرص ، التي تحتوي على 1،5 ملغ يفونورجيستريل.

ويمكن صياغة نظام الاستروجين البروجستين معا من مجموعة متنوعة من وسائل منع الحمل عن طريق الفم القياسية ، على الرغم من أن البيانات موجودة فقط لنظم تحتوي الليفونورجيستريل ، norgestrel (الليفونورجيستريل زائد مبلغ مساو من dextronorgestrel اينانشيومير الخاملة) ، وnorethindrone. و0.75 ملغم جرعتين فقط من نظام الليفونورجيستريل هي نفس القدر من الفعالية إذا ما تم تناول 12-24 ساعة وبصرف النظر ، والتي قد تحسين الالتزام (10) . وجرعة وحيدة من 1،5 ملغ فقط نظام الليفونورجيستريل فعالة كما هو إلى جرعة نظام اللذين اسرا 12 ساعة باستثناء (10) . وقد اقترحت نظم أخرى لاستخدامها المفوضية الأوروبية ، بما في ذلك جرعة واحدة 30 ملغ قرص خلات ulipristal ، وهو ما ثبت أن تكون فعالة في منع الحمل تصل إلى 120 ساعة بعد الجماع غير المحمية.

بدء وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ

لا الفحص السريري أو اختبار الحمل ضروري قبل تقديم وصفة طبية أو من الاتحاد الأوروبي يتم توفيرها. وينبغي أن تقدم المفوضية الأوروبية أو إتاحة أي وقت دون وقاية أو الحماية غير الكافية يحدث الجماع وتشعر أنها المريض لخطر الحمل غير المرغوب فيه. لا ينبغي أن المفوضية الأوروبية أن حجب أو تأخير من أجل اختبار للحمل ، ولا ينبغي أن يحرم لأن فعل الجماع غير المحمية قد لا تكون وقعت في يوم خصبة من الدورة الشهرية. وينبغي البدء في العلاج في أقرب وقت ممكن بعد دون وقاية أو الحماية غير الكافية لتحقيق أقصى فعالية الجماع ، والذي يتناقص مع الوقت. ومع ذلك ، عدد قليل من الدراسات لم يلاحظ تأثير الوقت مع نظام الاستروجين البروجستين معا (11) . لأن دراسات سابقة أظهرت أن كلا من نظم فعالة عندما بدأت تصل إلى 72 ساعة بعد الجماع ، تعليمات حزمة المنتج المشورة فقط استخدام ضمن ذلك الإطار الزمني. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن أكثر المفوضية الأوروبية لا تزال فعالة عندما تؤخذ جرعة معتدلة هي أول ما يصل إلى 5 أيام بعد الجماع والتي يمكن توفيرها للمرضى الذين طلب ليصل إلى 5 أيام بعد الجماع (11)(12) .

اللولب لمنع الحمل في حالات الطوارئ : استخدام النحاس اللولب لمنع الحمل في حالات الطوارئ ، لاول مرة في عام 1976 ، وقد درس في المحاكمة المرتقبة مع الأتراب معدلات الحمل من 0-0،1 ٪ (13) . في هذه التجارب ، وكان اللولب إدراج تصل إلى 5 أيام بعد الجماع غير المحمية. أكثر مؤخرا تقرير 1013 امرأة خضعن لادراج النحاس اللولب عن المفوضية الأوروبية ، بما في ذلك 170 nulliparous والنساء وجدت نسبة الحمل من 0،2 ٪ (14) . ميزة واحدة من استخدام النحاس اللولب لالمفوضية الأوروبية التي يمكن الاحتفاظ بها لاستمرار وسائل منع الحمل على المدى الطويل. ووجدت نفس الدراسة 86 ٪ من النساء ولود و 80 ٪ من النساء nulliparous الإبقاء على اللولب لمنع الحمل. اللولب النحاس غير مناسبة المفوضية الأوروبية في النساء اللواتي فقا لمعايير الإدراج واللولب هو الأكثر فعالية في حالة إدخالها في غضون 5 أيام بعد الجماع غير المحمية. هذه الطريقة مفيدة بشكل خاص للنساء اللواتي رغبة على المدى الطويل استخدام وسائل منع الحمل. إلى الإفراج عن نظام الليفونورجيستريل داخل الرحم ليست فعالة باعتبارها وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ (14) .

وصول

وقد توفر العالمي لمنتجات الاتحاد الأوروبي مخصصة للجدل ، ويتم فصل هذه الأدوية حاليا في الوصول عبر وصفة طبية وصفة طبية فقط ، على أساس السن. المفوضية الأوروبية متاحة بدون وصفة طبية للأفراد (رجال أو نساء) سن 17 وكبار السن ؛ مطلوب دليل على السن (صورة الحكم الذي صدر أو عدم تحديد الصورة). المراهقين تحت 16 سنة ومازالت تتطلب وصفة طبية ، إلا أن بعض الدول تسمح الصيادلة المدربين تدريبا خاصا على الاستغناء سائل منع الحمل الطارئة لهؤلاء النساء ما دامت الصيدلي لديه اتفاق الدائمة مع طبيب لتقديم هذه الوصفات حسب الحاجة. تشير البيانات المحدودة المراهقين استخدام المفوضية الأوروبية بشكل مناسب وتحمل المخدرات فضلا عن الكبار (15) . ولا بد للأطباء يكون على بينة من الحواجز المحتملة للوصول إلى وينبغي تشجيع النساء على الحصول على وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ في وقت مبكر من الحاجة إليها. في عام 1973 ، أصدر الكونغرس التعديل الكنيسة التي سمحت مقدمي الرعاية الصحية (الأطباء والممرضات والصيادلة ، الخ) واستشهد أسباب دينية لرفض تقديم خدمات الإجهاض أو التعقيم. مع مرور الوقت ، لقد مرت شروط رفض في معظم الدول ، وقد امتدت لتشمل وسائل منع الحمل ومنع الحمل في حالات الطوارئ ، تقنيات المساعدة على التناسل البشري الأبحاث الجنينية أو الجنين ، وأبحاث الخلايا الجذعية. من الناحية المثالية ، والمهنيين الذين يعترضون على تقديم مثل هذه الخدمات يجب أن حذر مرضاهم وإحالتها على وجه السرعة بحيث لا تهدد صحتهم ، أو رعاية للخطر. لا يرتبط توفير المفوضية الأوروبية تقدم للمراهقين مع مزيد من ممارسة الجنس غير الآمن أو أقل الواقي الذكري أو استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية. في هذه الدراسة ، وهو أول شهر بعد التسجيل ، شريطة المراهقين مع المفوضية الأوروبية تقدم ما يقرب من ضعف احتمال لاستخدامه ، وبدأت المفوضية الأوروبية قبل ذلك ، عندما يعرف لها أن تكون أكثر فعالية (16) .

آلية العمل

ولم ينشأ أي آلية واحدة للعمل من أجل المفوضية الأوروبية ، بل إن طريقة عمل تختلف وفقا ليوم من الدورة الشهرية الذي يحدث الجماع وإدارة المفوضية الأوروبية. ونظام ليفونورجيستريل فقط وقد ثبت كل من نظام مجتمعة إلى إعاقة أو تأخير التبويض (17) . في وقت سابق من الدراسات الموثقة النسيجية والكيميائية الحيوية تغييرات في بطانة الرحم بعد إدارة نظام مجتمعة ، مما يوحي بأن وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ قد يغير تقبل من بطانة الرحم وتمنع غرس البويضة المخصبة. ومع ذلك ، العديد من الدراسات الأخيرة لم تدعم هذه النتائج ، والتغييرات بطانة الرحم التي لوحظت قد لا تكون كافية لمنع التوطين. النقل أو ضعف والاختراق من وظيفة الجسم الأصفر المقترحة قد تم التدخل مع الحيوانات المنوية وآلية أخرى محتملة للعمل (18) ، ولكن لا يوجد دليل مباشر السريرية لدعم هذه النظريات.

هو الخلط أحيانا المفوضية الأوروبية مع الإجهاض الدوائي. ومع ذلك ، في حين يتم استخدام الإجهاض الدوائي لإنهاء الحمل الحالي ، والمفوضية الأوروبية فعالة قبل الوحيد هو إنشاء الحمل. يمكن أن المفوضية الأوروبية منع الحمل خلال ال 5 أيام أو أكثر بين الجماع وغرس البويضة المخصبة ، ولكنها غير فعالة بعد الغرس. دراسات جرعة عالية وسائل منع الحمل عن طريق الفم إلى أن المفوضية الأوروبية تمنح أي خطر زيادة الحمل على المنشأة أو ضرر على الجنين النامي (19) . حققت أي دراسات على وجه التحديد الآثار الضارة الناجمة عن التعرض للمفوضية الأوروبية أثناء الحمل المبكر. ومع ذلك ، فإن من وسائل منع الحمل من خطر ماسخة في وقت مبكر خلال استخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم بما في ذلك (أقدم ، أعلى جرعة والاستعدادات) وجدت العديد من الدراسات عدم وجود زيادة في خطر على الحامل والمرأة أو الجنين (19) . البيانات الحالية تشير إلى أن استخدام المفوضية الأوروبية لا يزيد من فرصة أن الحمل خارج الرحم لاحقة سيتم (19) . المفوضية الأوروبية مثل كل وسائل منع الحمل الأخرى ، ويقلل فعلا من خطر الحمل خارج الرحم المطلقة من خلال منع الحمل.

فعالية وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ

عن المفوضية الأوروبية ، وتعرف فعالية كما لاحظ عدد حالات الحمل بعد العلاج مقسوما على العدد التقديري لحالات الحمل التي يمكن أن تحدث من دون علاج. عندما يتم طرح هذه النسبة من واحد ، وإحصائية الناتج هو "منع الكسر" ، والذي يمثل النسبة المئوية المقدرة لتجنب الحالات التي تلقي العلاج. الأرقام الواردة في التقارير بشأن فعالية المفوضية الأوروبية تختلف اختلافا كبيرا وغير دقيقة. الليفونورجيستريل 1،5 ملغ (جرعات تقسيم اثنين أو جرعة واحدة) ، وانخفاض ومنتصف جرعات (25-50 ملغ) من كفاءة عالية مع تقديم ميفبريستون ملف تعريف الآثار الجانبية مقبولة. جرعة واحدة يبسط استخدام يفونورجيستريل لمنع الحمل في حالات الطوارئ دون زيادة في الآثار الجانبية (14) . ومع ذلك ، قد ميفبريستون تأخير الحيض ، والتي يمكن أن تزيد من القلق ، وخاصة في الجرعات العالية. ويمكن استخدام نظام Yuzpe إذا الليفونورجيستريل ميفبريستون أو غير متوفرة. الجهاز داخل الرحم (اللولب) هو آخر وسائل منع الحمل فعالة في حالات الطوارئ ، ويمكن الاحتفاظ به لمنع الحمل الجارية.

الدراسات التي تضم ما مجموعه أكثر من 8000 امرأة تستخدم فقط ليفونورجيستريل نظام احتساب - منعت ستة الكسور تتراوح بين 60 ٪ إلى 94 ٪ (20) . وبالمثل ثماني دراسات بما مجموعه أكثر من النساء 3800 الذين استخدموا نظام مجتمعة أسفرت عن منع الكسور التي تتراوح بين 56 ٪ إلى 89 ٪ ، والفوقية تحليل البيانات المجمعة من هذه الدراسات خلصت إلى أن نظام يمنع ما لا يقل عن 74 ٪ من حالات الحمل المتوقعة ( 19) . بيانات أخرى تشير إلى أن نظام الليفونورجيستريل فقط هو أكثر فعالية من نظام الجمع وقلل من الآثار الجانبية. وقد وجدت أول اثنين من التجارب العشوائية التي قارنت مباشرة نظم اثنين لا فرق ذات دلالة إحصائية في معدلات فعالية بين فشل نظام الليفونورجيستريل فقط ونظام مجتمعة (2.4 ٪ مقابل 2،7 ٪ على التوالي). ومع ذلك ، أفادت المحاكمة الثانية أكبر من أن نظام الليفونورجيستريل فقط معنويا أكثر فعالية لمنع الحمل من نظام الجمع بين (85 ٪ مقابل 57 ٪ ، على التوالي) (19) . تقديرات تستند إلى البيانات المجمعة من هاتين الدراستين تظهر انخفاض مخاطر النسبية من الحمل (0.51 ، بفاصل ثقة 95 ٪ ، 0،31-،083) مع نظام الليفونورجيستريل فقط هو المفضل لنظام الاستروجين البروجستين مجتمعة ، إذا كانت متوفرة. فشلت إجراء العديد من التجارب العشوائية التي تسيطر عليها ليبرهن على وجود انخفاض في الحمل غير المرغوب فيه أو الإجهاض مع زيادة إمكانية الوصول إلى المجموعة الأوروبية. هذه البيانات تسليط الضوء على أهمية تقديم المشورة المرضى حول الاستخدام المناسب للالمفوضية الأوروبية باعتبارها تدخل عرضية بدلا من وسيلة فعالة على المدى الطويل.

آثار جانبية

لم تحدث وفيات أو مضاعفات خطيرة مرتبطة سببيا للمفوضية الأوروبية. آثار جانبية قصيرة الأجل تشمل ما يلي :

  • الغثيان والقيء -- ويرتبط نظام الليفونورجيستريل فقط مع حالات أقل بكثير من الغثيان والقيء من نظام مجتمعة. الغثيان والقيء ، على التوالي ، يحدث في حوالي 18 ٪ و 4 ٪ من النساء فقط به المفوضية الأوروبية ليفونورجيستريل ، وحوالي 43 ٪ و 16 ٪ من النساء باستخدام نظام مجتمعة (20) . حالات من الغثيان والقيء منخفضة مع نظام الليفونورجيستريل فقط ، antiemetics قائية ليست ضرورية. مع نظام مجتمعة ، قد يكون من المفيد مضاد للقىء قبل المعالجة بسبب حدوث الغثيان ورود أنباء عن 30-60 ٪ (21) . من مضاد للقىء واتخذت 1 قبل ساعة من أول جرعة من المفوضية الأوروبية قد ثبت ان جرعة واحدة لخفض الإصابة أو شدة الغثيان (21) . مع المفوضية الأوروبية مع الغذاء لا يبدو أن تؤثر على خطر من الغثيان. يوصي العديد من الخبراء أنه ينبغي تكرار جرعة المفوضية الأوروبية إذا القيء يحدث داخل 2 ساعات من تناول جرعة المفوضية الأوروبية. إذا القيء الشديد قد يحدث ، أن تدار المفوضية الأوروبية عن طريق المهبل. دراسات يديرها مجتمعة عن طريق الفم حبوب منع الحمل عن طريق المهبل تشير إلى أن فعالية امتصاص الهرمونات هي من خلال ظهارة المهبلية (22) .
  • دم فساد -- بعد استخدام المفوضية الأوروبية ، فترة الحيض يحدث عادة في غضون أسبوع 1 قبل أو بعد الوقت المتوقع. بعض المرضى تجربة غير النظامية أو اكتشاف نزيف في أسبوع أو شهر بعد العلاج ، تجربة واحدة فقط للنظام ليفونورجيستريل وجدت أن 16 ٪ من النساء ذكرت غير أيام الدورة الشهرية نزيف في الأسبوع الأول من استخدام (23) . إذا اتخذت المفوضية الأوروبية في وقت سابق من الدورة ، فمن الأرجح أن المرأة سوف تواجه نزيف قبل الحيض المتوقع. دم فساد مرتبطة مع المفوضية الأوروبية يحل دون علاج.
  • آثار جانبية أخرى -- وأفادت بعض مرضى الذين يعانون من آثار جانبية المدى القصير ، مثل حنان الثدي ، آلام في البطن ، والدوخة ، والصداع ، والتعب (19) .

سلامة وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ مع الاستخدام المتكرر

وكان سلامة المفوضية الأوروبية تدرس على نطاق واسع وراسخ. ومع ذلك ، استمر القلق حول ما إذا كان استخدامها يزيد من خطر الحمل خارج الرحم حالة فشل العلاج. في هذه الدراسة (27) وكانت النتائج ، فإن معدل الحمل خارج الرحم عند المعاملة مع الاتحاد الأوروبي يفشل الحبوب لا يتجاوز معدل لوحظ في عموم السكان. لأن الاتحاد الأوروبي لا تكون فعالة في خفض مخاطر الحمل ، واستخدامها تقليل فرصة أن فعل الجماع سوف يؤدي إلى الحمل خارج الرحم. البيانات غير متوفرة على سلامة النظم الحالية من الاتحاد الأوروبي إذا ما استخدمت بشكل متكرر على مدى فترة طويلة. ومع ذلك ، قد يتم استخدام المفوضية الأوروبية أكثر من مرة ، حتى داخل نفس دورة الطمث. وينبغي بذل استمارات المعلومات عن غيرها من وسائل منع الحمل والمشورة حول كيفية تجنب الفشل وسائل منع الحمل المتاحة للنساء المستقبل الذين يستخدمون المفوضية الأوروبية ، وخاصة أولئك الذين يستخدمونه بشكل متكرر. المفوضية الأوروبية هي أقل فعالية من معظم الطرق المتاحة الأخرى لمنع الحمل على المدى الطويل. وبالإضافة إلى ذلك ، واصلت استخدام شأنه أن يؤدي إلى التعرض لمستويات أعلى من الهرمونات من مجموع تلك وسائل منع الحمل عن طريق الفم إما مجتمعة أو البروجستين فقط ، والاستخدام المتكرر أيضا سيؤدي إلى المزيد من الآثار الجانبية ، بما في ذلك اضطرابات الحيض. المفوضية الأوروبية ولذلك لا ينبغي أن تستخدم باعتبارها وسائل منع الحمل على المدى الطويل (19) .

متابعة وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ بعد

من المقرر أنه لا يتبع أي المتابعة المطلوبة بعد استخدام المفوضية الأوروبية. ومع ذلك ، ينبغي نصح المرأة التي إذا تأخر فترة الحيض لمدة اسبوع أو أكثر ، وأنها ينبغي أن تنظر في إمكانية أنها قد تكون حاملا والسعي التقييم السريري. امرأة ينبغي أن تسعى أيضا متابعة الرعاية المستمرة لوقف نزيف غير النظامية أو ألم في أسفل البطن بسبب هذه الأعراض يمكن أن تشير إلى الإجهاض التلقائي أو الحمل خارج الرحم. المرأة كما ينبغي نصح حول الموارد المتاحة إذا كانت الحاجة المستمرة وسائل منع الحمل أو الخدمات الأخرى ، مثل اختبار الأمراض المنقولة جنسيا ، في الوقت المفوضية الأوروبية المقدمة أو في وقت مناسب بعد ذلك.

Ulipristal خلات : 5 - اليوم وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ

وافقت ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية خلات ulipristal في أغسطس 2010 والمفوضية الأوروبية. في الولايات المتحدة الأمريكية ويتم تسويق هذا المركب كما إيلا من صيدلية واتسون. وقد وافقت المفوضية الأوروبية هذا جديدة لاستخدام ما يصل إلى 5 أيام بعد الجماع غير المحمية. تمت الموافقة على اظهار الدعم المتاحة حاليا ليفونورجيستريل لمدة تصل إلى 72 ساعة أو 3 أيام بعد ممارسة الجنس دون وقاية. Ulipristal خلات هو انتقائية المغير مستقبلات هرمون البروجسترون (28) . ربط هذه الجزيئات لمستقبلات هرمون البروجسترون ، مما تسبب في آثار في الجهاز المستهدف عن طريق التداخل مع الحمض النووي مستقبلات هرمون البروجسترون النسخ بوساطة. وانتقائية جهري مستقبلات هرمون البروجسترون على حد سواء الآثار ناهض وخصم ، مع مجموعة من الأنشطة عبر مئات من المركبات قيد التحقيق. Ulipristal خلات هو نتاج وصفة طبية. ه ل أ ع ulipristal خلات 30 مجم) (يمكن اتخاذها في أي وقت خلال دورة الطمث. ومع ذلك ، فإن القدرة على تأخير التبويض يعتمد على عندما يتم التقاطها.

الجرعة والإدارة : 30 مجم -- قرص واحد يؤخذ عن طريق الفم في أقرب وقت ممكن ، في غضون 120 ساعة (5 أيام) بعد ممارسة الجنس غير الآمن أو فشل يعرف أو يشتبه سائل منع الحمل. ويمكن أن تؤخذ لوحي مع أو بدون الطعام. في الولايات المتحدة كان متوفرا طريق وصفة طبية فقط.

آلية العمل : خلات Ulipristal يبدو لمنع الحمل عن طريق منع أو تأخير هرمون ملوتن (هوراس) تصاعد وتمزق مسامي عند تناولها قبل الاباضة. قد يكون هناك أيضا تأخير في نضج بطانة الرحم ، والتي قد تتداخل مع انغراس. ومن المعتقد أن الآلية الأساسية لعمل خلات ulipristal هو عرقلة أو تأخير التبويض. قد يكون عارض بعض المرضى ومقدمي الخدمات لاستخدام خلات ulipristal بسبب تثبيط ممكن من التوطين. وبالنظر إلى أن التبويض يحدث أحيانا على الرغم من الاستخدام المستمر لوسائل منع الحمل عن طريق الفم ، فمن المرجح أن بعض الأجنة غير قادر على زرع بسبب آثار بطانة الرحم بين مستخدمي وسائل منع الحمل عن طريق الفم. انها الإباضة التأخير بفعالية لمدة تصل إلى 5 أيام ، والذي هو أيضا طول الفترة الزمنية التي يمكن أن يعيش الحيوان المنوي في الجهاز التناسلي للأنثى (30) .

فعالية : كلاهما خلات ulipristal والمفوضية الأوروبية ليفونورجيستريل لحد من مخاطر الحمل غير المرغوب فيه. في تجربة واحدة (29) ، وكان يرتبط ulipristal خلات مع معدل الحمل غير المرغوب فيه من 1،8 ٪ مقارنة مع المعدل المتوقع من 5،5 ٪. المرضى من ذوي الخبرة ليفونورجيستريل تعامل مع حالات الحمل غير المرغوب 2،6 ٪ مقارنة ب 5،4 ٪ المتوقعة. التجارب العشوائية في المنظمة كما تم دمج مقارنات غير الدونية للتحليل التلوي (29) . وعموما ، يبدو أن خلات ulipristal أكثر فعالية من الليفونورجيستريل عن المفوضية الأوروبية (31) . توقيت جرعة من المفوضية الأوروبية فرقا في فعاليتها.

سلامة المعلومات : إن الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من أقراص خلات ulipristal تشمل الصداع (18 ٪) ، ألم في البطن (12 ٪) ، والغثيان (12 ٪) ، عسر الطمث (9 ٪) ، والتعب (6 ٪) ، والدوار (5 ٪) . ومن هو بطلان في النساء ذوات الحمل المعروفة أو المشتبه بهم ، ويجب ألا تحل محل الطريقة العادية لمنع الحمل. ليس من المستحسن استخدام المتكرر خلات ulipristal ضمن دورة الطمث نفسه. لا أشير لإنهاء الحمل القائمة. النساء اللاتي يحملن أو يشكو من آلام في أسفل البطن بعد تناول الدواء وينبغي تقييم للحمل خارج الرحم. ذلك قد يغير من الحيض المقبل المتوقع. إذا تأخر الحيض تتجاوز 1 في الاسبوع ، وينبغي أن يحكم من الحمل. العودة السريعة للخصوبة هو التالي المرجح العلاج ، وبالتالي ، ينبغي أن تستمر وسائل منع الحمل بشكل روتيني أو شرع في أقرب وقت ممكن لضمان منع الحمل الجارية. لا حماية ضد الأمراض المنقولة جنسيا فيروس نقص المناعة البشرية /.

إمكانيات المستقبل

ميفبريستون -- المعروف أيضا باسم رو - 486 هو مستقبلات هرمون البروجسترون وجلايكورتيكود أن ثبت أن تكون فعالة والمفوضية الأوروبية في مرحلة ما بعد الجماع. في اثنين من التجارب العشوائية ، تبين أنها آثار جانبية أقل من نظام Yuzpe مستوى وفعالية مساوية لنظام الليفونورجيستريل (23) . في محاكمة لالعشوائية في وقت سابق من جرعة الحقائق ، ومنظمة الصحة العالمية (منظمة الصحة العالمية) أظهرت أن ميفبريستون في 600 ملغ ، 50 ملغ ، 10 ملغ أو منع الحمل بالتساوي postcoitally عندما تؤخذ في غضون 5 أيام بعد الجماع. النساء في المجموعة باستخدام الميفيبريستون 10 ملغ وكان أقل بكثير من عدم انتظام الدورة الشهرية لم تلك الموجودة في المجموعات المقننة أعلى <.01). ورغم أن المرأة مع تكرار أعمال الجماع بعد تناول جرعة المفوضية الأوروبية تزيد لديهم مخاطر الحمل مما فعل أولئك الذين لم (الخطر النسبي 3،6 ؛ 95 ٪ فاصل الثقة [كايماني] 1،3-10،0) ، وكان معدل الحمل الكلي لا يزال منخفضا 1،9 في ٪ (26) .

Gestrinone -- المعروف أيضا R2323 هو مشتق 19 - nortestosterone مع خصائص antiprogestagenic ، مضاد الإستروجين ومضاد موجهة الغدد التناسلية. وهو يستخدم غالبا لعلاج التهاب بطانة الرحم. وهي أيضا عامل فعال لمنع الحمل. تظاهر أسبوعي إدارة gestrinone 2،5 ملغ باعتبارها وسائل منع الحمل للنساء لل181 2 حتي 44 شهرا (2971 مجموع النساء أشهر من الاستخدام) نسبة الفشل نموذجية استعمال 7،3 ٪. ساعة من الجماع غير المحمي ، 5 ملغ gestrinone أعطيت 72 ضمن عند 88،9 ٪ فعالة ضد الحمل غير المرغوب فيه (25) . عندما تدار بوصفها المفوضية الأوروبية ، ويعتقد gestrinone لمنع زرع الكيسة الأريمية. في هذه الدراسة (26) مقارنة بين فعالية gestrinone مع أن من ميفبريستون عن المفوضية الأوروبية والقيام به ، وكانت النتائج -- فعالية gestrinone 10 ملغ لا يختلف كثيرا عن 10 ملغ ميفبريستون باعتبارها وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ الأسلوب. نتائج هذه الدراسة تشير إلى أن gestrinone آمنة لاستخدامها لالمفوضية الأوروبية ، ومع ذلك ، هناك حاجة إلى دراسات اكبر لمواصلة تقييم إلى أي مدى يمكن أن تحمي gestrinone postcoitally ضد الحمل غير المرغوب فيه وكيف يمكن مقارنة مع نظام الليفونورجيستريل متاحة على نطاق أوسع.

الليفونورجيستريل هو هرمون منع الحمل التي أظهرت فعالية مشابهة لميفبريستون والمفوضية الأوروبية (23) . بالإضافة إلى ذلك ، تم في نظام ما بعد الجماع مبسطة في جرعة واحدة 1.5 ملغ) وافق هو وسجلت في أكثر من 100 بلدا. ولكن بعض الأدلة تشير إلى أن الليفونورجيستريل قد تكون أقل فعالية بعد 48 ساعة تأخير في العلاج (24) . سوف يكون من المهم فعالية المستدام ، لا سيما في المناطق المنخفضة حيث الموارد النقل إلى المرافق الطبية التي قد إدارة المفوضية الأوروبية غالبا ما تكون محدودة. محاكمة رئيس لرأس ضروري لتحديد ما إذا كانت له فوائد أكثر من gestrinone الليفونورجيستريل بشأن تأخير العلاج.

موجز

في وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ (المفوضية الأوروبية) المخدرات أو استخدام اللولب لمنع الحمل بعد فترة قصيرة من الجماع دون موانع. باستثناء بعض الدول الغربية الأوروبية والصين ، والمفوضية الأوروبية إلى حد كبير غير المستغلة في العالم. في كثير من البلدان النامية تفتقر إلى الوصول إلى وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ قد تخضع النساء لعمليات الإجهاض غير الآمنة ، مما يساهم بشكل كبير في وفيات الأمهات والمراضة. حاليا ، عدة تدخلات (اللولب ، ونظام Yuzpe ، الليفونورجيستريل ، ميفبريستون ، دانازول وبعض نظم الجمع) تتوفر وسائل منع الحمل في حالات الطوارئ. معلومات عن السلامة النسبية والفعالية والراحة من هذه الأساليب أمر حاسم لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الإنجابية والمرأة التي تخدمها. وينبغي بذل المعلومات فيما يتعلق بأساليب فعالة على المدى الطويل المتاحة كلما تطلب المرأة الأوروبية. وينبغي تشجيع استخدام أساليب فعالة للغاية عكس طويل المفعول في المرضى الذين يعانون المناسبة. للحد من فرصة للغثيان مع نظام الاستروجين البروجستين معا ، يمكن أن تؤخذ وكيل مضاد للقىء 1 ساعة قبل المفوضية الأوروبية أول جرعة. وينبغي البدء في العلاج مع المفوضية الأوروبية في أقرب وقت ممكن بعد دون وقاية أو الحماية غير الكافية لتحقيق أقصى فعالية الجماع. أي فحص الطبيب أو اختبار الحمل ضروري قبل الحكم أو وصفة طبية من المفوضية الأوروبية. ويمكن استخدام المفوضية الأوروبية أكثر من مرة ، حتى داخل نفس دورة الطمث وتعظيم فعالية. يجب توعية المرأة حول توفر المفوضية الأوروبية. المفوضية الأوروبية ليست فعالة بنسبة 100 ٪. ويمكننا خفض معدل حالات الحمل غير المرغوب فيه مع توفير اظهار الدعم لمرضانا ، ويفضل قبل الغرض منه هو. المنتج الجديد يوفر تحسين فعالية ، وأكبر نوافذ فرص العلاج ، وتذكيرا للأطباء لتثقيف المرضى عن المفوضية الأوروبية وتوفر لهم المعلومات والموارد اللازمة للسيطرة مصائرها الإنجابية.

واقترح قراءة

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
    U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010
  2. International Consortium for Emergency Contraception
    EC Status and Availability

المراجع

  1. WHO. Repositioning family planning; http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/fp_advocacy_tool/en/index.html Accessed 6 June 2010
  2. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva: WHO; 2004; (Level III)
  3. van Rooijen M, Silveira A, Thomassen S, et al. Rapid activation of haemostasis after hormonal emergency contraception. Thromb Haemost 2007,97:15 www.fda.gov Accessed 4 June 2010
  4. Henry J. Kaiser Family Foundation. Emergency contraception in California. Findings from a 2003: Kaiser Family Foundation Survey. Menlo Park (CA): KFF; 2004. Available at: http://kff.org/womenshealth/upload/Emergency-Contraception-in-California.pdf Accessed 9 July 2010. (Level III)
  5. Petersen R, Albright JB, Garrett JM, et al. Acceptance and use of emergency contraception with standardized counseling intervention: results of a randomized controlled trial. Contraception 2007;75:119-125. (Level I)
  6. Kelly PJ, Sable MR, Schwartz LR, et al. Physicians' intention to educate about emergency contraception. Fam Med 2008;40:40-45. (Level II-3)
  7. Gee RE, Shacter HE, Kaufman EJ, et al. Behind-the-counter status and availability of emergency contraception. Am J Obstet Gynecol 2008;199:478.e1,478.e5. (Level II-3)
  8. Westley E, Glasier A. Emergency contraction: dispelling the myths and misconceptions. Bull World Health Organ 2010;88:243
  9. Moreau C, Bouyer J, Goulard H, et al. The remaining barriers to the use of emergency contraception: perception of pregnancy risk by women undergoing induced abortions. Contraception 2005; 71;202-207
  10. Hansen LB, Saseen JJ, Teal SB. Levonorgestrel-only dosing strategies for emergency contraception. Pharmaco-therapy 2007;27:278-284. (Level III)
  11. Trussell J, Ellertson C, von Hertzen H, et al. Estimating the effectiveness of emergency contraceptive pills. Contraception 2003;67:259-265
  12. Rodriguez I, Grou F, Joly J. Effectiveness of emergency contraceptive pills between 72 and 120 hours after unprotected sexual intercourse. Am J Obstet Gynecol 2001;184:531-537. (Level II-2)
  13. Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu-375 SL IUD: a multicenter clinical trial. Contraception 2001;64:107-112. (Level I)
  14. Cheng K, Gulmezoglu AM, Del CJ, et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001324 (Meta-analysis)
  15. Harper CC, Rocca CH, Daney PD, et al. Tolerability of levonorgestrel emergency contraception in adolescents. Am J Obstet Gynecol 2004;191(4):1158-1163
  16. Gold MA, Wolford JE, Smith KA, et al. The effects of advance provision of emergency contraception on adolescent women's sexual and contraceptive behaviors. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17(2):87-96
  17. Durand M, del Carmen Cravito M, Raymond EG, et al. On the mechanisms of action of short term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001;64:227-234. (Level I)
  18. Conard LA, Gold MA. Emergency contraceptive pills: a review of the recent literature. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:389-395. (Level III)
  19. ACOG Practice Bulletin. Emergency contraception. Number 112, May 2010. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;115:1100-1108
  20. Raymond E, Taylor D, Trussell J, et al. Minimum effectiveness of the levonorgestrel regimen of emergency contraception. Contraception 2004;69:79-81. (Level III)
  21. Ragan RE, Rock RW, Buck HW. Metoclopramide pretreatment attenuates emergency contraceptive-associated nausea. Am J Obstet Gynecol 2003;188:330-333. (Level II-1)
  22. Back DJ, Grimmer SF, Rogers S, et al. Comparative pharmacokinetics of levonorgestrel and ethinyl estradiol following intravenous, oral and vaginal administration. Contraception 1987;36:471-479. (Level II-3)
  23. von Hartzen H, Piaggio G, Ding J, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenter randomized trial. WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 2002;360:1803-1810. (Level I).
  24. Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:1089-1097
  25. Jiang D, Wu E. Effects of gestrinone (R2323) on emergency contraception: a clinical observation of 120 cases. J Reprod Med (in Chinese) 2002;11:326-330
  26. Wu S, Dong J, Cong J, et al. Gestrinone compared with mifepristone for emergency contraception. Obstet Gynecol 2010;115:740-744
  27. Cleland K, Raymond E, Trussell J, et al. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills: a systemic review. Obstet Gynecol 2010;115:1263-1266
  28. Chabbert-Buffet N, Meduri G, Bouchard P, et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update 2005;11:293-307
  29. Glasier A, Cameron S, Fine P, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010;375:555-562
  30. Brache V, Cochon L, Jasam C, et al. Immediate pre-ovulatory administration of 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod 2010;25:2256-2263
  31. Nichols MI. Ulisprisal acetate -- a novel molecule and 5-day emergency contraceptive. Obstet Gynecol 2010;116:1252-1253

© Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes