رعاية نهاية الحياة: إدارة أعراض (جزء 3)

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

تم تصميم هذا البرنامج إلى سد الفجوة في المعرفة من خلال توفير الرعاية الملطفة لمحة عامة عن مفهوم الرعاية الملطفة ومناقشة الفوائد والعوائق التي تحول دون الرعاية الملطفة الأمثل في نهاية الحياة. المركزية في هذا النقاش هو التركيز على أهمية التحدث إلى المرضى حول قيمة الرعاية الملطفة، من تقديم بوضوح أحوال الطقس وخيارات العلاج المناسب والأهداف، وضمان أن يتم الانتهاء التخطيط المسبق. غالبية بالطبع يركز على تقييم وإدارة الأعراض نهاية عمرها الافتراضي الأكثر شيوعا، مع إيلاء اهتمام خاص للألم، والأكثر انتشارا، وكذلك معظم المؤلمة، أعراض الجسدية. وتناقش أيضا الاحتياجات النفسية والاجتماعية والروحية للمريض والأسرة. الرعاية الملطفة تحديات فريدة من نوعها بالنسبة لبعض المرضى من السكان، والمرضى وعلى الأخص كبار السن والأطفال / المراهقين، والمرضى الذين يتلقون الرعاية الحرجة. وتقدم لمحة عامة عن أهم القضايا محددة لهذه الإعدادات. لأن الرعاية الملطفة يركز على الاحتياجات المادية والنفسية والاجتماعية للمريض وأسرته، للمريض ووجهات النظر الأسرة هي الاعتبارات الحيوية في تطوير برامج الرعاية الملطفة عالية الجودة. حددت دراسة استقصائية في وقت مبكر من المرضى الذين يعانون من أمراض منظم للحياة خمس أولويات للرعاية الملطفة: تلقي العلاج المناسب للألم وأعراض أخرى، وتجنب الإطالة غير لائق من الحياة، والحصول على الشعور بالسيطرة، والتخفيف من عبء، وتعزيز العلاقات مع أحبائهم. أصبح تسديد ميديكير للرعاية تكية متوفرة عندما تم تأسيس المنافع تكية الرعاية الطبية في عام 1982، وسداد من خلال التأمينات الصحية الخاصة وسرعان ما تبعه.

والغرض من هذه الوثيقة هو أفضل إدارة من الأعراض في حالات نهاية عمرها الافتراضي. قبل بدء نهج إدارة أعراض، دوائية أو غير دوائية، ينبغي أن يسمح الأطباء مرضى الوقت للتعبير عن أفكارهم وشواغلهم. وقد أدى هذا خطوة بسيطة لنتائج أفضل، وعندما أجريت في بيئة داعمة، كان تقريبا بنفس فعالية تقنيات أكثر تقدما. إعادة تقييم المستمر من الأعراض هو ضروري لضمان الإدارة الكافية للأعراض. قد يكون من المفيد للمرضى أو أحد أفراد الأسرة للحفاظ على الألم أو مذكرات أعراض الإشارة إلى التدابير التي تم أو لم يتم تقديم الإغاثة ومدة الإغاثة. وسوف تساعد هذه المعلومات الأطباء ردع الألغام فعالية من الخيارات العلاجية المحددة وتعديل خطة العلاج حسب الضرورة. مناقشة التدخلات في هذه الوثيقة تركز على رعاية البالغين. يناقش هذا المستند الأعراض: الرعاية النفسية والاجتماعية؛ القلق والكآبة، الاحتياجات الروحية؛ وشيك الموت والانتحار بمساعدة الأطباء.


الرعاية النفسية والاجتماعية

رد الفعل الأولي الطبيعي لعدد محدود من متوسط ​​العمر المتوقع هو عاطفي، والمرضى، وكذلك أسرهم تجربة مجموعة واسعة من العواطف، بما في ذلك الكفر، والغضب، والخوف، والحزن. مع مرور الوقت، هذه المشاعر توسيع؛ المرضى قد يشعرون بالعزلة وحيدا، حريصة حول عبء على أسرهم، أو ميؤوس منها. أفراد العائلة قد يكون الشعور بالذنب حول الخاصة بهم الرفاه، والقلق بشأن المستقبل، والحزن عن فقدان أحبائهم. يمكن القضايا العملية مثل تكلفة الرعاية وفقدان الدخل من المريض و / أو مقدمي الرعاية إضافة إلى حد كبير في مشاعر الإجهاد.

انتشار المعاناة نفسي مرتفع خلال السنة الأخيرة من حياته، ومعالجة هذا الجانب من الرعاية جزء لا يتجزأ من راحة المريض العامة ونوعية الحياة. القلق والاكتئاب هي أعراض نفسانية الأكثر شيوعا في نهاية الحياة، ولكنها هي من بين الأعراض الأكثر نقصا في تشخيص وعلاج (1) . معاناة نفسي تفاقم الألم والأعراض الأخرى، يحد من قدرة المريض للأنشطة ممتعة، ويسبب الضيق سواء بالنسبة للمريض والأسرة (2) .

وقد أصبحت كلمة "استغاثة" المعيار لوصف المعاناة التي يعيشها نفسي المرضى الذين يعانون من مرض يحد الحياة. السرطان شبكة (NCCN) تلاحظ الوطنية الشاملة أن كلمة "الشدة" هو أكثر قبولا ويترافق مع وصمة العار أقل من كلمات مثل "النفسي" أو "العاطفي" (2) . ، يحدد NCCN في مبادئها التوجيهية بشأن إدارة استغاثة استغاثة على النحو القائم "على طول سلسلة متصلة، بدءا من مشاعر طبيعية مشتركة من الضعف والحزن، والخوف للمشاكل التي يمكن أن تصبح تعطيل، مثل الاكتئاب، والقلق، والذعر، والعزلة الاجتماعية، والوجودية والأزمة الروحية " (31) . وفقا لدراسة من المرضى في برنامج الرعاية الملطفة، والأجوبة على السؤال: "ما يزعج لكم أكثر؟" شملت (3) :

  • العاطفية، الروحية، محنة وجودية، أو غير محددة (16٪)
  • العلاقات (15٪)
  • مخاوف بشأن عملية الموت والموت (15٪)
  • فقدان الوظيفة والحياة الطبيعية (12٪)

المرضى في خطر متزايد الشدة تشمل الأفراد الذين لديهم تاريخ من اضطراب نفسي، وتعاطي المخدرات، أو الاكتئاب / محاولة الانتحار؛ مع ضعف الادراك أو حواجز الاتصال؛ مع الظروف المرضية الشديدة، ومع المخاوف الروحية / الدينية. العوامل الأخرى التي تهيئ المريض للاستغاثة تشمل مرض يتقدم بسرعة، وألم غير مرتاح، وأعراض غير المنضبط. النساء، والأفراد الأصغر سنا، والأفراد مع أطفال صغار هي أيضا في خطر متزايد. المرضى مثلي الجنس ومثليه مع الأمراض منظم للحياة في كثير من الأحيان مصادر مختلفة من المعاناة. قد يكون هؤلاء المرضى المحرومين من أسرهم أو تعرضوا للالوصمة الاجتماعية، مما أدى إلى مخاوف من الهجر والعزلة. في بعض الحالات، قد تكون الأزمات الروحية نتيجة الشعور بالذنب والخجل من التصرفات الماضية. وقد عانى العديد من المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية / متلازمة نقص المناعة المكتسب (HIV / AIDS) من خلال فقدان أحبائهم لنفس المرض، وبعضهم قد يكون جزءا من الأسرة تعريف الفرد وشبكة الدعم الاجتماعي (4) .

كما هو الحال مع الأعراض الجسدية، وتقييم الاستغاثة ويجب أن يكون النفسية والاجتماعية والروحية الرفاه للمريض الجارية، كما تحدث التغييرات على مر الزمن. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تفاقم الأعراض وتطور المرض يؤثر على آليات التكيف المرضى. وجدت إحدى الدراسات ارتباط كبير بين الإرادة للعيش ومصادر وجودية، نفسي، والاجتماعية الشدة. في هذه الدراسة، كان اليأس، عبئا على الآخرين، والكرامة مع المتغيرات الأكثر تأثيرا (3) . وقد أظهرت دراسات أخرى أن باستمرار المعاناة النفسية والاجتماعية لديه ارتباط أقوى من الألم مع الرغبة في تعجيل الموت (5),(6).

كيفية استجابة المريض له أو يتأثر مرضها والرعاية بشدة المواقف والقيم المستفادة من خلال التفاعلات الأسرية، ويجب أن الأخصائيين الاجتماعيين تقييم المريض وأسرته لتقييم النفسي والاجتماعي، وكذلك المشاكل العملية والتوصية و / أو تنفيذ التدخلات. للكثير من المرضى، الشاغل الرئيسي حول مرضهم هو أثره على الأسرة. الحاجة إلى الرعاية الملطفة يثير قضايا تتعلق الطاقة، وهيكل، والأدوار بين المريض وأسرته. أثر حياة منظم المرض والرعاية التي تلت ذلك يهدد هيكل وسلامة الأسرة، كما يتم إعادة تعيين أدوار الأسرة، يتم تغيير قواعد الحياة اليومية، وتتم مراجعة أساليب حل المشاكل. الأسر تتفاوت في قدرتها على التكيف مع مثل إعادة الهيكلة، واختلال وظيفي يمكن أن تنجم عن إما محدودة أو الإفراط في التكيف. في واحدة من نهاية هذا الطيف، وأفراد الأسرة يجدون صعوبة في كسر بعيدا عن آليات التكيف، على الرغم من أنها ليست فعالة. في الطرف الآخر من الطيف، وأفراد الأسرة بشكل مستمر محاولة التأقلم استراتيجيات جديدة لمواجهة كل أزمة، مما أدى إلى حالة من الفوضى (7) . كلا النوعين من اختلال وظيفي يمكن أن يؤدي إلى زيادة الطلب على فريق الرعاية الصحية ويمكن أن تتداخل مع تقديم الرعاية المناسبة.


الاحتياجات النفسية الاجتماعية التي تركز على الأسرة

وهناك حاجة أيضا الدعم النفسي الملائم للعائلة المريض. هيكل الأسر تختلف على نطاق واسع، وأنه من المهم أن نلاحظ أن ما يشكل العائلة تم تعريفه من قبل المريض. فمن الضروري لفريق الرعاية الصحية لاجراء محادثات مع المرضى أثناء التقييم الأولي حول من يقدم الدعم، مع الذين يرغبون في تبادل المعلومات، والذي ينبغي أن تشارك في تخطيط الرعاية وصنع القرار (1) . بالنسبة لبعض المرضى، والأصدقاء توفير شبكة دعم الأسر عندما لا قرب أو المحرومين المريض من أسرته. العمال الاجتماعية لها دور بارز في مساعدة هؤلاء المرضى التغلب على هذه الحواجز تمييزا والقضايا القانونية والمالية، فضلا عن ضمان الدعم المناسب للشركاء الحزن الذي قد يكون المحرومين (8) .

يمكن مقدمي الرعاية الأسرية تسحقها مع مسؤوليات إضافية. في كثير من الأحيان، هذا المركز هو الزوج الذي هو الأكبر سنا وأيضا قد يكون الأمراض. وبالإضافة إلى ذلك، كثيرا ما نسي الأطفال والمراهقين، ولكن التصدي للشواغل واحتياجاتهم أمر ضروري لنفسي بهم الرفاه والحزن المناسبة. والأطفال الصغار يدركون أن بنية الأسرة تعطلت. وينبغي تشجيعهم على طرح الأسئلة، وأنها عادة ما تحتاج إلى وقت لتفسير الأجوبة. المراهقة هي فترة صعبة في حد ذاته، والتعامل مع المرض وفقدان أحد الوالدين أو أفراد الأسرة وثيق قد يؤدي إلى السلوك العدواني، والعزلة، أو الجنسية. تقييم متكررة من أفراد الأسرة "استراتيجيات المواجهة، المزاجية، والسلوكيات يمكن أن تساعد على تحديد ما إذا كان الإحالة المبكرة للحصول على المشورة الفردية أو العلاج الأسري هو ضروري. وينبغي تقديم الدعم لضمان أن المريض وعائلته لديه حق الوصول إلى الموارد للمساعدة في المالية، أن البيئة المنزلية هي آمنة، التي هي مقدمي الرعاية المتاحة، وأن وسائل النقل الكافية هو متاح.

أدوار الأسرة هي أيضا مهمة لفهم، وتتأثر بشدة هذه الأدوار من قبل الثقافة. كثير من الثقافات نقدر تقديرا عاليا عائلية، مع الروابط الأسرية القوية عبر أجيال عديدة. سوف المرضى من مثل هذه الثقافات في كثير من الأحيان العديد من الزوار في وقت واحد. ينبغي لفريق الرعاية التلطيفية استيعاب مثل هذه الزيارات عندما يكون ذلك ممكنا. وبالإضافة إلى ذلك، قد التسلسل الهرمي الأسرة تملي سلوك مقدمي الرعاية الأسرية. على سبيل المثال، في الأسر الفيتنامية التقليدية، ومن المتوقع أن يبقى في السرير للمريض لتوفير الراحة والدعم امرأة عضو في الأسرة (9) . في الأسر الآسيوية، والتبجيل الشيوخ ويمكن للشخص أن الشباب لا اقول المسن ما يجب القيام به. هذا قد يجعل من الصعب على طبيب مختص الذي هو أصغر سنا من المريض. المرضى وعائلاتهم الذين ينتمون إلى الثقافات الأمريكية الأصلية لديها تقاليد فريدة من نوعها والطقوس التي ينبغي احترامها (2) . ينبغي أن يصبح جميع أعضاء فريق الرعاية الصحية على دراية السياق الثقافي من مرضاهم وتوفير الموارد من داخل المجتمع الثقافية إذا كان ذلك ممكنا. ويمكن لموظف الرعاية الصحية بلغتين توفير حلقة وصل هامة إلى المجتمع.

وينبغي تقييم أي مريض مع الأدلة السريرية من معتدلة إلى حادة الشدة من قبل فريق الأورام الأولية (بما في ذلك الأورام، ممرضة، وعاملة اجتماعية). ينبغي أن يعامل الأعراض الجسدية غير مرتاح وفقا للمبادئ التوجيهية الخاصة بأمراض محددة أو داعمة الرعاية. الأدلة السريرية الشدة خفيفة يجب إشارة إلى ضرورة قيام فريق الأورام الأساسية لتبادل الموارد ذات الصلة المريض. حيث المشار إليها، وينبغي بذل الإحالة إلى خدمات الصحة النفسية، وخدمات العمل وتقديم المشورة الاجتماعية، أو الخدمات الرعوية. يتطلب المعيار أن المجال النفسي والاجتماعي عنصرا من الرعاية الروتينية بحلول عام 2015 (36) . وعلاوة على ذلك، فإن المجتمع النفسية والأورام الدولية (الاكتتابات) إنشاء معايير الجودة الدولية لإدماج المجال النفسي والاجتماعي في الرعاية الروتينية. جنبا إلى جنب مع العلوم والتعاطف - البعد الإنساني - لا تزال حرجة.


تلهف شديد

القلق هو شعور من الخوف والتوجس، والرهبة. يشعر المريض بعدم الارتياح، وغير آمنة، وغير مؤكد بشأن المستقبل. في كثير من الأحيان، كان المريض غير قادر على تحديد مصدر القلق، لكن يمكن أن تكون ذات صلة إلى أي عدد من القضايا المادية، نفسي والاجتماعية والروحية، أو العملية المشتركة خلال نهاية الحياة.

انتشار
القلق الشديد يختلف على نطاق واسع بين البالغين الذين يعانون من حياة منظم للمرض، تتراوح بين 8٪ إلى 79٪، وفقا لأعلى معدل بين المرضى الذين يعانون من سرطان (10) .

علم أسباب الأمراض
واحدة من الأسباب الرئيسية للقلق غير كاف لتخفيف الآلام. القلق قد يكون أيضا نتيجة للقلق المريض الساحقة حول له أو لها المرض، وعبء المرض على الأسرة، واحتمال الوفاة. وبالإضافة إلى ذلك، والقلق هو أحد الآثار الجانبية المحتملة للعديد من الأدوية، بما في ذلك الكورتيزون، ميتوكلوبراميد، الثيوفيلين، ألبوتيرول، خافضات الضغط، مضادات الذهان، psychostimulants، والأدوية انتيباركينسونيان، والكولين. وأخيرا، يمكن الانسحاب من المواد الأفيونية، والكحول، والكافيين، والمسكنات يؤدي إلى القلق.

منع
إدارة الألم الفعال هو أفضل وسيلة لمنع القلق. أيضا، تثقيف المريض والأسرة حول ما يمكن توقعه خلال مسار المرض وتقديم الدعم النفسي والروحي كافية يمكن أن تساعد في راحة المريض، وبالتالي منع القلق.

تقدير
أفراد العائلة والأصدقاء قد تكون قادرة على تقديم معلومات عن مستوى القلق التي يعيشها المريض حاليا وفي الحالات السابقة. وينبغي لجميع أعضاء فريق الرعاية الصحية تقييم المريض وسجل السريرية لأسباب عكسها من القلق، مثل تلك التي تسببها الأدوية أو متلازمات الانسحاب، ويجب أن تحاول التمييز بين القلق من الهذيان، والاكتئاب، أو الاضطراب الثنائي القطب (1). القلق يتجلى من خلال علامات جسدية فضلا عن نفسي والمعرفي والأعراض. هذه العلامات والأعراض تشمل ضيق التنفس، مذل، عدم انتظام دقات القلب، ألم في الصدر، تكرار البول، شحوب، والأرق، والتهيج، فرط التنفس، والأرق، والهزات، والإفراط في القلق، وصعوبة التركيز.

إدارة
الأساليب غير الدوائية ضرورية لإدارة القلق، ويعتمد على إضافة العلاج الدوائي على شدة القلق (12),(2). الإدارة الفعالة للألم والأعراض المؤلمة الأخرى، مثل الإمساك، وضيق التنفس، والغثيان، وسوف يساعد أيضا على تخفيف القلق. إذا كان يعتقد أن القلق أن سببها الأدوية، فإنها ينبغي الاستعاضة عن الأدوية البديلة. وتشمل الاستراتيجيات الأخرى دعم نفسي أن يسمح للمريض لاستكشاف المخاوف والقلق ومناقشة القضايا العملية مع أعضاء فريق الرعاية الصحية المناسبة. الاسترخاء والتخيل الموجه قد تكون أيضا ذات فائدة (3). A استشارة لعلاج نفسي قد تكون هناك حاجة للمرضى الذين يعانون من القلق الشديد.

عندما يعتبر إدارة الدوائية اللازمة، ويفضل البنزوديازيبينات عموما، وإدارتها على أساس ما هو مطلوب هو عادة ما تكون كافية مرجع (11). مضادات الذهان ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات قد يكون فعالا أيضا (انظر الجدول أدناه). لجميع الأدوية، يجب أن تكون الجرعة الأولي المنخفض ومعاير لاحقا لإنتاج التأثير المطلوب في حدود المستوى من التسامح. وينبغي إيلاء البنزوديازيبينات بحذر في المرضى من كبار السن، حيث أن هذه الأدوية قد تضر أو تسبب الارتباك الذاكرة والانفعالات في المرضى الذين لديهم ضعف الادراك (5).


  إدارة دوائية من القلق

Drug Class,DrugTypical Starting Oral Dose*Titration RecommendedMaximum Daily DoseComments
Benzodiazepines
Lorazepam0.5-2 mg, every 1 to 6 hoursMay titrate upward------



First Choice
Diazepam2.5-10 mg, every 3 to 6 hoursMay titrate upward------
Midazolam2-10 mg / day (SC)

May titrate upward------
Clonazepam0.5-1.0 mg, 3 times per dayMay titrate upward4 mg per day
Neuroleptics
Haloperidol0.5-4.0 mg, every 4 to 6 hoursMay titrate upward------

Second Choice
Thioridazine10 mg, 3 times per dayMay titrate upward------
Tricyclic Antidepressant
Imipramine10-25 mg, 3 times per dayMay titrate upward------------

  *يتم إعطاء جرعات المبادئ التوجيهية؛ ينبغي تحديد جرعات الفعلية على أساس فردي. SC، تحت الجلد؛


الاكتئاب

ويرتبط الاكتئاب إلى العديد من الأعراض الأخرى، خاصة الألم، ويعتبر المصدر الرئيسي للمعاناة. الاكتئاب في المرضى الذين يعانون من مرض يحد من الحياة هو تحد لتحديد، كما مشاعر الحزن، والعجز، واليأس هي رد فعل نموذجي للحالة (13) . الاكتئاب هو أكثر احتمالا عندما الحزن و / أو اليأس هو الساحقة أو انتشارا ويترافق مع شعور من اليأس (13) . التشخيص المبكر أمر ضروري للعلاج والإغاثة الفعالة من أعراض أخرى.

انتشار
انتشار الاكتئاب تختلف على نطاق واسع بين البالغين الذين يعانون من حياة منظم للأمراض، والتي تتراوح من 3٪ إلى 82٪، وفقا لأعلى معدل بين المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية / متلازمة نقص المناعة المكتسب (HIV / AIDS) وأمراض الكبد في نهاية المرحلة (14).

علم أسباب الأمراض
ألم غير مرتاح هو واحد من عوامل الخطر الأساسية للاكتئاب. وتشمل الأسباب الأخرى ضمن المجال البدني الاضطرابات الأيضية (نقص صوديوم الدم أو فرط كالسيوم الدم)، آفات في الدماغ، والأرق، أو الآثار الجانبية للأدوية (الكورتيزون أو المواد الأفيونية). العديد من المرضى الذين يعانون من فشل القلب لديهم أمراض أخرى متزامنة معه، وبولي والصيدلة، وكلاهما يمكن أن تزيد من خطر الاكتئاب (15). وتشمل الأسباب النفسية والاجتماعية اليأس عن العجز البدني التدريجي وفقدان الاستقلال، والإجهاد المالي، مخاوف الأسرة، ونقص الدعم الاجتماعي، والاضطراب الروحي.

منع
إدارة كافية من الألم، والانتباه إلى الإحالة النفسية والاجتماعية والروحية الرفاه، وأوائل للصحة النفسية أو المشورة الرعوية هي أفضل الاستراتيجيات لمنع الاكتئاب.

تقدير
معقد تشخيص الاكتئاب، وكالعادة علامات جسدية من الاكتئاب، وفقدان الشهية، واضطرابات النوم، وفقدان الوزن، والتعب وغالبا ما تكون الأعراض المرتبطة بهذا المرض الكامنة أو جزء من كوكبة من الأعراض التي يعاني منها المرضى الذين يعانون من حياة منظم للمرض (16). وبسبب هذا، يجب أن تركز على تقييم الأعراض نفسي والمعرفية، مثل:

  • انزعاج مستمر
  • فقدان المتعة في الأنشطة
  • البكاء المتكرر
  • فقدان احترام الذات
  • الشعور التفاهه
  • الشعور بالذنب المفرط
  • اليأس المتفشي
  • التفكير في الانتحار

A تشخيص الاكتئاب يتطلب وجود خمسة على الأقل الأعراض المرتبطة الاكتئاب داخل نفس الفترة 2 أسابيع، وأعراض يجب أن تمثل تغييرا عن المستوى السابق للأداء (13). أداة فحص بسيطة التي تم العثور عليها لتكون فعالة هو أن يطلب من المريض، "هل أنت مكتئب؟" ، أو "هل تشعر بالاكتئاب معظم الوقت؟" (17). ينبغي على الطبيب أيضا مناقشة مزاج المريض والسلوك مع الأعضاء الآخرين في فريق الرعاية الصحية والأسرية للمساعدة في تحديد التشخيص. يجب تقييم المرضى الذين لديهم أفكار انتحارية بعناية. ينبغي على الطبيب التفريق بين الاكتئاب والرغبة في تعجيل الموت بسبب الأعراض غير المنضبط. وينبغي السعي الإرشاد النفسي، فضلا عن اتخاذ تدابير لتعزيز إدارة الأعراض.

إدارة
الكلية الأمريكية للأطباء يؤكد أن الأطباء يجب أن تقيم لوإدارة أعراض الاكتئاب في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة خطيرة. لمرضى السرطان، ويظهر دليلا قويا على أن الاكتئاب ينبغي أن تعامل مع علاجات فعالة عموما، بما في ذلك مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية، أو التدخلات النفسية والاجتماعية (18).

الإدارة الفعالة للاكتئاب يتطلب نهجا متعدد الوسائط، وتتضمن العلاج النفسي داعمة، الاستراتيجيات المعرفية، والتقنيات السلوكية، والأدوية المضادة للاكتئاب (21),(20),(19). المرضى الذين يعانون من الاكتئاب ينبغي أن تحال إلى خدمات الصحة النفسية للتقييم، ويمكن أن تشمل النهج الناتجة جلسات العلاج رسمية مع الأطباء النفسيين أو علماء النفس أو المشورة من الأخصائيين الاجتماعيين أو المستشارين الرعوية. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن للأطباء مساعدة من خلال وجود مناقشات مع المريض لتعزيز له أو لها فهم المرض، والعلاج، والنتائج، واستكشاف التوقعات والمخاوف، والأهداف. وكانت التدخلات السلوكية، مثل تقنيات الاسترخاء، والعلاج الهاء، وصور لطيف فعالة لمرضى الاكتئاب المعتدل إلى المعتدل (20).

أدلة قوية تدعم استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أو مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (اس اس اراي)، جنبا إلى جنب مع التدخلات النفسية والاجتماعية، لإدارة الاكتئاب في المرضى الذين يعانون من السرطان. دليل يدعم استخدام عاملات دوائية محددة لعلاج الاكتئاب في المرضى الذين يعانون من التشخيصات غير السرطانية ليست قوية كما، ولكن psychostimulants قد تكون مفيدة أيضا (21). اختيار الدواء يعتمد على الوقت المتاح لتلقي العلاج. ويتحقق الأثر الأكثر إلحاحا (في غضون أيام) مع منبه نفسي سريع المفعول؛ ترتبط مرات أطول لتأثير علاجي مع اس اس اراي (2-4 أسابيع) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (3-6 أسابيع).


  إدارة دوائية من الكساد

Drug Class,DrugTypical Starting Oral Dose*Titration RecommendedMaximum Daily DoseComments
SSRIs
Fluoxetine20 mg/dayIncrease by 10 mg every 1 to 2 weeks20-60 mg


First choice when immediate onset not needed (onset at 4 to 6 weeks)
Paroxetine10 mg/dayIncrease by 10 mg every 1 week10-50 mg
Sertraline50 mg/dayIncrease by 25 mg every 1 week50-150 mg
Escitalopram10 mg/day------20 mg

Venlafaxine18.75 mg/dayIncrease by 75 mg every 1 week75-225 mg
Tricyclic Antidepressants
Amitriptyline25 mg/day

Increase by 25 mg every 1 to 2 days
50-150 mg
Less useful because of side effects; slow onset of action (3 to 6 weeks)
Nortriptyline25 mg/day50-150 mg
Desipraminee25 mg/day50-150 mg
Doxepin25 mg/day50-200 mg

  *يتم إعطاء جرعات المبادئ التوجيهية؛ ينبغي تحديد جرعات الفعلية على أساس فردي.


الاحتياجات الروحية

وفقا لمشروع الإجماع الوطني للجودة العناية التلطيفية، كلما كان ذلك ممكنا، ينبغي أن تستخدم أداة موحدة لتقييم وتحديد الخلفية الدينية أو الروحية / وجودية، والأفضليات، والمعتقدات ذات الصلة، والطقوس، والممارسات للمريض والأسرة.

الروحانية هي فريدة من نوعها لكل شخص. انها تأسست في التقاليد الثقافية والدينية، والأسرة، ويتم تعديلها من قبل تجارب الحياة. يعتبر الروحانية لتكون منفصلة عن الإيمان الديني، وأظهرت الكثير من الدراسات الاستقصائية أن الروحانية أو الدين هو جزء لا يتجزأ من حياة الناس (22). كما تلعب الروحانية دورا هاما في الصحة والمرض. وقد أظهرت الدراسات الروحانية ليكون أكبر عامل في حماية ضد الشدة نهاية الحياة ويكون لها تأثير إيجابي على إحساس المريض من معنى (23). وهكذا، فإن تقييم الروحية والرعاية الروحية لتلبية الاحتياجات الفردية هي المكونات الأساسية للتقييم متعدد الأبعاد للمريض والأسرة (24).

حياة منظم سوف يؤدي المرض المرضى لطرح الأسئلة التي قد تفسح المجال للصراعات الروحية، مثل "لماذا ترك الله لي يعانون بهذه الطريقة؟" المرضى قد تحمل أيضا إلى استعراض الحياة في البحث عن معنى لمرضهم، وبعضها قد عرض مرضهم عقابا على الماضي "الخطايا". بقي من الزمن لم يتم الرد عليها، والمسائل والشواغل الروحية تؤدى إلى مشاكل الروحية والمعاناة، التي يمكن أن تسبب أو تؤدي إلى تفاقم الألم والأعراض الجسدية والنفسية والاجتماعية الأخرى. ومن ثم تصبح حرجة لفريق الرعاية الصحية لتسهيل الخدمات الرعوية لمعالجة المخاوف المرضى الروحية (25). بشكل عام، والمخاوف الروحية والوجودية من المرضى في نهاية الحياة تتعلق بأربعة مجالات هي: الماضي، الحاضر، والمستقبل، والدين.


  مخاوف الروحية والوجودية من المرضى في نهاية دورة الحياة

Relation of ConcernConcerns

Past
Value and meaning of the person's life;
Worth of relationships;
Value of previous achievements;
Painful memories or shame;
Guilt about failures, unfulfilled aspirations.

Present
Disruption of personal integrity;
Physical, psychologic, and social changes;
Increased dependency;
Meaning of the person's life;
Meaning of suffering.

Future
Impending separation;
Hopelessness;
Meaninglessness;
Death.

Religion
Strength of faith;
A life lived without disgrace to the faith;
Existence of after-life.

ومما يزيد الحاجة إلى الروحانية في نهاية الحياة، والمرضى والبحث عن معنى باعتبارها وسيلة للتعامل مع المعاناة النفسية والوجودية. الروحانية تساعد المرضى على التعامل مع الموت من خلال الأمل. في وقت التشخيص، والمرضى الأمل في العلاج، لكن مع مرور الوقت، قد يكون الهدف من التغييرات الأمل والمريض الأمل ما يكفي من الوقت لتحقيق الأهداف الهامة، ونمو الشخصية، والمصالحة مع ذويهم، وموت السلمية (24). الروحانية يمكن أن تساعد أيضا على المريض الحصول على الشعور بالسيطرة أو القبول، والقوة. ونتيجة لذلك، ارتبط أكبر الروحية الرفاه مع انخفاض معدلات القلق والاكتئاب بين الناس مع متقدمة من المرض (25).

كان هناك تركيز متزايد على الحاجة للأطباء لمناقشة الروحانية مع مرضاهم (26). وينبغي الحصول على التاريخ الروحي لانتزاع إجابات لأسئلة مثل:

  • هل تعتبر نفسك الروحية أو الدينية؟
  • هل لديك المعتقدات الروحية التي تساعدك على التعامل مع الإجهاد؟
  • ما أهمية لا إيمانك أو المعتقد ديك في حياتك؟
  • هل أنت جزء من المجتمع الروحية أو الدينية؟

واحد ذاكري الموصى به لمكونات التاريخ الروحي هو "SPIRIT: نظام الإيمان الروحي؛ الروحانية الشخصية، والتكامل مع المجتمع الروحية، والممارسات والقيود شكلية؛ الآثار المترتبة على الرعاية الطبية، ومحطة الأحداث التخطيط (25).

على الرغم من الرعاية الروحية هو عنصر أساسي من الرعاية الملطفة، ما المرضى وأسرهم ينظرون إلى تكون الرعاية الروحية وكيف ينبغي تسليمها لم يتم محددة جيدا (26). وقد وجدت المرضى وعائلاتهم الراحة الروحية مع الأصدقاء والعائلة ورجال الدين وغيرهم من مقدمي الرعاية الرعوية، والمتخصصين في الرعاية الصحية (26). بين المتخصصين في الرعاية الصحية، والحواجز أمام توفير الرعاية الروحية هي الوقت؛ اتوافق الاجتماعية والدينية، أو الثقافية، وانعدام الخصوصية والاستمرارية الرعاية.


داهمها الموت والفقدان

في الأيام الأخيرة من حياة المريض، وأهداف فريق الرعاية الصحية هي لضمان الموت السلمية للمريض ودعم الأسرة خلال عملية الموت وطوال الحزن والحداد. التركيز بالنسبة للمريض هو إدارة الأعراض وسهولة العاطفية والروحية، والتركيز على أن الأسرة هي التعليم لإعدادهم لعملية الموت.

خلال الأيام الأخيرة من حياة المريض، وينبغي أن توجه كل الرعاية في الراحة، وسرد NCCN عدة تدخلات لمرضى يموتون قريبا. ينبغي على الطبيب تقليل عدد الأدوية التي تعيد تقييم الحاجة إلى كل واحد. الأعراض التي تحدث الأكثر شيوعا خلال الأيام الماضية هي الألم، صاخبة في التنفس، وضيق التنفس، والهذيان، والأدوية لإدارة يجب أن تستمر هذه الأعراض أو شرع. وبالإضافة إلى ذلك، قد تكون هناك حاجة الدواء للحد من خطر النوبات. كما ينبغي وصف الأدوية لمسار الأقل الغازية الإدارة (عن طريق الفم أو مخاطية الشدق)، ولكن المرضى قد يفقد القدرة على ابتلاع، مما يجعل من تحت الجلد، عبر الجلد، أو طريق الوريد ضروريا.


التدخلات للمرضى الذين يقتربون من الموت:

  1. تكثيف الرعاية المستمرة؛
  2. محاولة لضمان الخصوصية (إن لم يكن في المنزل، وترتيب لغرفة خاصة إذا كان ذلك ممكنا)؛
  3. وقف اختبارات تشخيصية؛
  4. إعادة للراحة حسب الاقتضاء؛
  5. تجنب وخز الإبر لا لزوم لها؛
  6. توفير الرعاية الفم (على سبيل المثال، الهيدروجين بيروكسيد / الماء الحل)؛
  7. علاج لاحتباس البول وانحشار البراز؛
  8. ضمان الحصول على الدواء حتى عندما طريق الفم ليست متاحة؛
  9. الاستعداد لتلبية طلب للتبرع بالأعضاء وتشريح الجثة؛
  10. تسمح المريض والأسرة الوقت دون انقطاع معا؛
  11. ضمان المريض والأسرة فهم علامات وأعراض الموت الوشيك والتي يتم دعمها من خلال عملية الموت؛
  12. تقديم الدعم الفجيعة استباقية؛
  13. توفير الدعم للأطفال والأحفاد؛
  14. تشجيع الزيارات التي يقوم بها الأطفال إذا كان ذلك يتماشى مع القيم الأسرية؛
  15. دعم الطقوس ذات مغزى ثقافيا؛
  16. تيسير حوالي الأربع والعشرين ساعة جود الأسرة؛
  17. التأكد من أن مقدمي الرعاية فهم وسيشرف التوجيهات المسبقة؛
  18. توفير مساحة محترمة للأسر؛
  19. تسهيل الإغلاق.

علاج آلام ينبغي أن تستمر، والمعرفة في علم الصيدلة الأفيونية تصبح حرجة خلال الساعات الأخيرة من حياته. والتأيض من المورفين وبعض المواد الأفيونية الأخرى تبقى نشطة حتى يتم تطهيرها عن طريق الكلى. إذا توقف انتاج البول، وينبغي النظر في المواد الأفيونية البديلة، مثل الفنتانيل أو الميثادون،، كما لديهم مستقلبات غير فعال (27).

الأدوية المضادة للكولين يمكن القضاء على ما يسمى ب " حشرجة الموت" الناجم عن تراكم الإفرازات عند فقدان منعكس هفوة أو البلع أمر صعب. أدوية محددة يوصى تشمل سكوبولامين ، غليكوبيرولات ، هيوسيامين ، و الأتروبين (27) . (الجدول انظر أدناه) لل مرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المتقدمة، و جرعة من غليكوبيرولات ينبغي تخفيض 50 ٪ (لأن الأدلة تشير إلى أن المخدرات يتراكم في القصور الكلوي ) و هيوسين butylbromide لا ينبغي ان تستخدم ( بسبب وجود خطر من النعاس المفرط أو متناقض التحريض ) (28) . بعض الأدلة تشير إلى أن العلاج هو أكثر فعالية عندما تعطى في وقت سابق ، ولكن إذا كان المريض في حالة تأهب، و جفاف الفم و الحلق الناجمة عن هذه الأدوية يمكن أن تكون المؤلم . تغيير وضعيتها المريض إلى جانب واحد أو الآخر أو في وضع نصف الاضطجاع قد خفض الصوت . المص الفموي البلعومي ليس فقط في كثير من الأحيان غير فعالة ولكن أيضا قد تعكر صفو المريض أو التسبب في مزيد من المعاناة للأسرة. ولذلك، فمن غير المستحسن .


  علاج الإفراط في إفرازات الجهاز التنفسي مما تسبب في "حشرجة الموت"

DrugDose

Scopolamine (transdermal patch)
1 or 2 (1.5 mg) patches applied behind the ear and changed every 48 to 72 hours; if ineffective, switch to 50 mcg/hour continuous IV or SC infusion and double the dose every hour, up to 200 mcg/hour

Glycopyrrolate (Robinul)
1-2 mg PO or 0.1-0.2 mg SC/IV, every 4 to 8 hours, as needed; or 0.4-1.2 mg/day continuous infusion

Hyoscyamine (Levsin)
0.125-0.5 mg PO/SL/SC/IV every 4 hours as needed

Atropine (1%) eye drops
1 or 2 drops PO/SL, titrate every 8 hours; 0.4 mg SL every 15 minutes, as needed

  PO: شفويا؛ رابعا: عن طريق الوريد؛ SC: تحت الجلد؛ SL: تحت اللسان؛ PR: مستقيمي


هذيان محطة ينبغي أن يعامل بقوة في أولى إشارات ( والأرق، و يئن ، وزيادة الارتباك ، و النعاس ) . هالوبيريدول كثيرا ما يكون الخيار الأول لعملها سريعة نسبيا (28) . قد تشمل أدوية أخرى الأولانزابين ، الكلوربرومازين ، ليفوميبرومازين ، و البنزوديازيبينات (29) . ل هذيان محطة المرتبطة الانفعالات ، قد البنزوديازيبينات ، بما في ذلك كلونازيبام ، ميدازولام ، ديازيبام ، لورازيبام و تكون مفيدة (30) . اعتمادا على نوع الدواء المستخدم، الإدارة مايو الوريد، تحت الجلد ، أو المستقيم ، و الجرعة يمكن معاير حتى فعالة . المضبوطات في نهاية حياة قد تكون تمكنت مع جرعات عالية من البنزوديازيبينات . مضادات الصرع الأخرى مثل الفينيتوين ( تدار عن طريق الوريد ) ، fosphenytoin ( تدار تحت الجلد ) ، أو الفينوباربيتال ( 60-120 ملغ عن طريق المستقيم ، عن طريق الوريد ، أو العضل كل 10 إلى 20 دقيقة حسب الحاجة ) قد تصبح ضرورية حتى يتم تأسيس السيطرة. ينبغي الحفاظ على بيئة هادئة وسلمية للمريض . وينبغي أن يسمح القادة الأسرة والروحية لتنفيذ الشعائر التقليدية والطقوس المرتبطة بالموت.


الملطفة التخدير

ويمكن اعتبار الملطفة التخدير عند مريض يموتون قريبا تشهد معاناة (المادية، نفسي، و / ​​أو الروحي) الذي هو صهر لأفضل جهود الرعاية الملطفة. كانت الأرق وضيق التنفس محطة المؤشرات الأكثر شيوعا لالملطفة التخدير، وثيوبنتال وميدازولام هي المسكنات المعتادة المستخدمة (30),(29). بالنسبة للمرضى الذين لديهم أمراض الكلى المتقدمة، فمن المستحسن ميدازولام، ولكن ينبغي تخفيض الجرعة لأكثر المخدرات غير منضم تصبح متوفرة. قبل البدء الملطفة التخدير، ينبغي على الطبيب استشارة طبيب نفساني والخدمات الرعوية (إذا كان ذلك مناسبا) والتحدث إلى المريض وأفراد الأسرة، وغيرها من أعضاء فريق الرعاية الصحية حول القضايا الطبية والعاطفية والأخلاقية المحيطة قرار (31) . وينبغي الحصول على الموافقة المسبقة رسمي من المريض أو من وكيل الرعاية الصحية.


الانتحار بمساعدة الأطباء

يتم تعريف الانتحار بمساعدة الطبيب ، أو الموت سارعت، كما القتل الرحيم النشط ( إدارة مباشرة من وكيل قاتلة مع وجود نية الرحمن الرحيم ) أو المساعدة على الانتحار ( مساعدة المريض في إنهاء حياته أو حياتها بناء على طلب المريض ) (32) . لا تعتبر ما يلي ل يكون الانتحار بمساعدة الأطباء : تنفيذ رغبات المريض في رفض العلاج ، والانسحاب من العلاج، واستخدام جرعة عالية من المواد الأفيونية بقصد تخفيف الألم . و الطبية كود الرابطة الأمريكية لل أخلاقيات تنص صراحة على " الانتحار بمساعدة الأطباء يتنافى جذريا مع دور الطبيب المعالج، سيكون من الصعب أو من المستحيل السيطرة عليها، و سوف تشكل مخاطر اجتماعية خطيرة . " القوانين التي تسمح بمساعدة الأطباء يموتون في الولايات المتحدة قصرها على المرضى يموتون الذين لا يمكن أن تلتئم و الذين يرغبون في تعجيل وفاتهم بسبب معاناة مستعصية على الحل . في مثل هذه الحالات ، ينبغي الالتزام الأخلاقي الأسمى الطبيب التحول من الشفاء إلى معاناة تخفيف ، بما يتوافق مع رغبات المريض (35) . هناك حالات قاهرة ل إضفاء الشرعية على المساعدة على الموت و يجب أن نفكر الأطباء حول احتياجات مرضاهم وفقا للقوانين دولتهم.

في يوليو 1997 المحكمة العليا الأمريكية حكمت بالإجماع أن المرضى الميئوس من شفائهم لم يكن لديك الحق الدستوري في الانتحار بمساعدة الأطباء، ولكن لم يمنع الدول من تقنين هذه الممارسة (34). في عدة ولايات أمريكية، وإضفاء الصفة القانونية على إنهاء حياة المرضى الميئوس من شفائهم أصبح السؤال بالنسبة للناخبين أن تقرر في الاستفتاءات العامة. "الموت مع الكرامة" ماساتشوستس مبادرة ظهرت على 6 نوفمبر 2012 اقتراع الانتخابات العامة في ولاية ماساتشوستس باعتبارها غير المباشرة بدأ النظام الأساسي للدولة. هذا الاجراء من شأنه أن يسمح الانتحار بمساعدة الأطباء للمرضى الميئوس من شفائهم كانت بفارق ضئيل. كان على غرار التدبير ماساتشوستس على أن ولاية أوريغون، الأمر الذي يتطلب المرضى لطلب الدواء قاتلة من أطبائهم، على حد سواء شفهيا وخطيا، قبل أن يسمح لهم لا يحصلون إلا على جرعة - ولكن إدارة ما بأنفسهم.

القتل الرحيم، حيث طبيبا أو طرف ثالث آخر تدير الدواء الفتاكة، غير قانوني في كل ولاية من الولايات المتحدة. ساعدت والانتحار، حيث الطبيب أو طرف ثالث يعطي المريض وسيلة لانهاء / حياة خاصة منه، هو قانوني في ولايات أوريغون، واشنطن، ومونتانا. هو مطلوب منها في هذه الدول أن المريض هو سليم العقل عند طلب المساعدة على الانتحار، على نحو ما أكده الطبيب وغيرهم من الشهود، وأنه يتم تشخيص المريض مع مرض عضال. فيما يتعلق القتل الرحيم الطوعي، كثير من الناس يقولون أن "فرص متساوية" ينبغي أن تطبق للوصول إلى الانتحار أيضا، لذلك الناس لذلك المعاق الذي لا يمكن أن تقتل نفسها وينبغي أن يكون الوصول إلى القتل الرحيم الطوعي.

في عام 2010، في الأول من نوعه في بيان توافق شامل، أكدت جمعية إيقاع القلب بالتعاون مع القلب والأوعية الدموية الرئيسية، والشيخوخة، والمجتمعات الرعاية الملطفة، أن التعطيل من زرع أجهزة تنظيم ضربات القلب القلب، ليس القتل الرحيم ولا الانتحار بمساعدة الأطباء (33). حثت منظمات الأطباء على احترام حق المرضى لطلب التعطيل. توصي المبادئ التوجيهية NCCN أن الأطباء استكشاف طلبات الانتحار بمساعدة وشرح للمريض الفروق بين الانتحار بمساعدة الغير، انسحاب العلاج، وإدارة أعراض العدوانية (12). وقد سنت بعض الدول قوانين الانتحار بمساعدة الغير. تختلف قوانين الدولة، ومعرفة القوانين المحلية الخاصة بك هو ضروري.

مسألة بمساعدة الأطباء والانتحار أو القتل الرحيم ومن المرجح أن تظل مرتفعة على جداول أعمال الطب الشرعي أو الأخلاقي للعديد من البلدان في السنوات المقبلة . سبب واحد، وفقا لبعض الخبراء ، هو إصرار متزايد بين المرضى في العديد من البلدان على وجود القول الفصل - في جميع الحواس من كلمة " نهائي" - عن علاجهم الطبي . وهناك سبب آخر هو أن الناس يعيشون حياة أطول و بسبب التقدم الطبي أعداد متزايدة على قيد الحياة مع الظروف المنهكة ، مثل السرطان وأمراض القلب . ومع ذلك ، فإن بعض الخبراء في الطب الملطفة القول بأن التقدم في الطب الملطفة يعني أن المزيد من المرضى ينبغي أن تكون قادرة على العيش حياة خالية من الألم ، مما يقلل من الحاجة إلى الانتحار بمساعدة الأطباء أو القتل الرحيم . فإنه لا ينبغي أن يكون مشكلة للرعاية الملطفة مقابل القتل الرحيم . ينبغي أن تعطى أفضل رعاية ممكنة قبل أن تنشأ مسألة إنهاء الحياة . ومع ذلك ، ينبغي أن تكون مناقشة إنهاء الحياة جزء من حزمة الرعاية الملطفة . واحدة من الأسباب الرئيسية لطلب إنهاء الحياة هو الخوف من عملية الموت. لذلك ، إذا كان المرضى على ثقة من أن الطبيب لن ترفض الانتحار بمساعدة الأطباء أو القتل الرحيم في تاريخ مستقبلي يمكن أن يكون هذا مطمئنا للغاية ويمكن منحهم القوة لمواصلة . ويعتقد معظم السكان في الولايات المتحدة لدعم نوعا من "الموت على الطلب " .

هولندا تشريع القتل الرحيم الطوعي في عام 2001 وتعد واحدة من البلدان القليلة في العالم التي تفعل ذلك. اعتبارا من عام 2011، بعض أشكال القتل الرحيم الطوعي هي قانونية في بلجيكا، لوكسمبورغ، هولندا، سويسرا، والولايات الأمريكية من ولاية أوريغون ومونتانا وواشنطن. الأدلة من أكثر من اثني عشر عاما من الخبرة في ولاية أوريغون وسنتين البيانات من ولاية واشنطن تشير إلى أن تقنين الموت بمساعدة الأطباء يوفر خيارا مناسبا ومقبولا أخلاقيا للمرضى الذين يرغبون الحصول عليها والذين التأهل في إطار المبادئ التوجيهية القانونية. لا يلزم الطبيب، الصيدلي أو غيرها من مقدمي الرعاية الصحية للمشاركة في الممارسة إذا كان ينتهك له أو معتقداتها الدينية أو ضمير. لا يوجد أي دليل على سوء المعاملة أو الإكراه، أو التوسع في ممارسة ما وراء فئة محدودة من المرضى الذين يعانون من مرض عضال ولكن تحتفظ بقدرتها على اتخاذ القرار. ليس هناك أي دليل من أثر غير متناسب على الفقراء، وغير المتعلمين، وغير المؤمن عليهم.


ملخص

الحق في الموت هو استحقاق أخلاقي أو المؤسسية للفرد على الانتحار أو القتل الرحيم الطوعي للخضوع . حيازة هذا الحق غالبا ما تفهم على أنها تعني أن الشخص مع مرض عضال ينبغي أن يسمح للانتحار أو بمساعدة الانتحار أو أن ينخفض ​​العلاج المطيل للحياة ، حيث أن مرض إطالة معاناتهم إلا إلى نتيجة مماثلة . مسألة من الذي ، إذا كان أي شخص ، ينبغي تمكينها من اتخاذ مثل هذه القرارات غالبا ما تكون المركزي للنقاش. تقنين نهاية الحياة قد لا زيادة الطلبات، كما المرضى قد تجد أنه من الأسهل التحدث إلى الطبيب عن ذلك مع العلم أن الطبيب لن يكون الآن بارتكاب جريمة . بعض الناس مشاهدة هذه مسألة إباحة إنهاء تدبير الحياة على أنها اعتداء على حرمة الحياة . إباحة الحق في الموت هو قرار للمجتمع ليس الأطباء . المرضى الميئوس من شفائهم قضاء أشهر النهائية اتخاذ قرارات جادة بشأن الرعاية الطبية والتصرف في أصولها بعد الموت. على نحو متزايد، فانهم يختارون أيضا إلى اتخاذ قرارات بشأن الطريقة والتوقيت وفاتهم ، وكثير منهم استكمال التوجيهات المسبقة ل حجب العلاج إدامة الحياة . A جانب مثير للجدل من هذا الاتجاه نحو ذاتيين عملية الموت أكثر هو مسألة المساعدة على الموت - ما إذا كان المرضى يجب أن يكون خيار الحصول على جرعة قاتلة من الدواء مع نية واضحة لإنهاء حياتهم . نحن نتصور وضع آلية الدولة الاتحادية أو المركزية، للتأكد من صحة و أحقية طلبات المرضى ، بصرف الدواء ، ومراقبة الطلب و الاستخدام. ومن شأن هذه الآلية تفادي تورط الطبيب وراء الرعاية المعتادة . هناك زخما لل المساعدة على الموت . مع آلية التوزيع المستقلة ، فإن المرضى المصابين بأمراض عضال الذين يرغبون في ممارسة استقلالها الذاتي في عملية الموت لديهم هذا الخيار ، ولن تكون هناك حاجة الأطباء إلى اتخاذ الإجراءات التي ليست بالفعل جزءا من التزامها بتوفير الرعاية ذات الجودة العالية .


واقترح ريدينج

قرار نهاية الحياة جعل

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

نهاية رعاية الحياة: تقييم الألم والإدارة

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

العناية نهاية الحياة: إدارة الأعراض (الجزء 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

العناية نهاية الحياة: إدارة الأعراض (الجزء 2)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno024.php3

المراجع

  1. Noorani NH, Montagnini M. Recognizing depression in palliative care patients. J Palliat Med 2007;10(2):458-464
  2. von Roenn JH, Paice JA. Control of common, non-pain cancer symptoms. Semin Oncol 2005;32:200-210
  3. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M. Understanding the will to live in patients nearing death. Psychosomatics 2005;46:7-10
  4. Breitbart W, Rosenbeld B, Pessin H, et al. Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer. JAMA 2000;284:2907-2911
  5. Emanuel EJ, Fairclough DL, Emanuel LL. Attitudes and desires related to euthanasia and physician-assisted suicide among terminally ill patients and their caregivers. JAMA 2000;284:2460-2468
  6. Mystakidou K, Rosenfeld B, Parpa E, et al. Desire for death near the end of life: the role of depression, anxiety and pain. Gen Hosp Psychiatry 2005;27(4):258-262
  7. Dees MK, Vernooij-Dassen MJ, Dekkers WJ, et al. 'Unbearable suffering:' a qualitative study on the perspectives of patients who request assistance in dying. J Med Ethics 2011;37:727-723
  8. Hudson P, Kristianson L, Ashby M, et al. Desire for hastened death in patients with advanced disease and the evidence base of clinical guidelines: a systematic review. Palliat Med 2006;20(7):693-701
  9. Suarez-Almazor M, Newman C, Hanson J, et al. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol 2002;20(8):2134-2141
  10. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31:58-69
  11. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  12. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guideline for physicians; Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive Accessed on 20 January 2013
  13. Sanchez W, Walwalkar JA. Palliative care for patients with end-stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am 2006;35(1):201-219
  14. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69
  15. Williams M, Spiller J, Ward J. Which depression screening tools should be used in palliative care? Palliat Med 2003;17(1): 40-43
  16. Chochinov HM, Wilson KG. 'Are you depressed?' Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997;154: 674-676
  17. Huffman J, Stern T. Using psychostimulants to treat depression in the medically ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6(1):44-46
  18. U. S. Department of Health & Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Guideline summary; available at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12149 Accessed on 2 February 2013
  19. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;148(2):141-146
  20. Abrahm JL. A Physician's Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005
  21. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. 2nd ed. Pittsburgh, PA: National Consensus Project for Quality Palliative Care; 2009. Summary retrieved from National Guideline Clearinghouse at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14423 Accessed on 22 February 2013
  22. Doyle D, Woodruff R. The IAHPC Manual of Palliative Care. 2nd ed. Houston, TX: International Association for Hospice and Palliative Care Press; 2008
  23. McClain C, Rosenfeld B, Breitbart W. Effect of spiritual well-being on end-of-life despair in terminally ill cancer patients. Lancet 2003;361(9369):1603-1607
  24. Daaleman T, Usher BM, Williams SW, Rawlings J, Hanson LC. An exploratory study of spiritual care at the end of life. Am Fam Med 2008;6:406-411
  25. Sinclair S, Pereira J, Raffin S. A thematic review of the spirituality literature within palliative care. J Palliat Med 2006;9(2): 464-479
  26. National Cancer Institute. Last Days of Life (PDQ). Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lasthours/healthprofessional Accessed on 2 May 2013
  27. Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005177
  28. Elsayem A, Curry E III, Boohene J, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 2009;17(1):53-59
  29. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, et al. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008;36(3):228-234
  30. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients. JAMA 2005; 294:1810-1816
  31. Kirk T, Mahon M. National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010;39(5):914-923
  32. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  33. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010;7(7): 1008-1026
  34. Luthra R. Dying with Dignity. World Health Forum. World Health Organization. 1998;19(4):429-430. Available at: http://www.womenshealthsection.com/content/heal/heal002.php3
  35. Prokopetz JJZ, Lehmann LS. Redefining physician's role in assisted dying. N Engl J Med 2012;367:97-99
  36. Holland JC. Distress screening and the integration of psychosocial care into routine oncologic care. JNCCN 2013;11:687-689

© مركز صحة المرأة والتعليم