العناية نهاية الحياة: إدارة الأعراض (الجزء 2)

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

نجاح العلاج من الأعراض التي تصيب الشخص التي تواجه التحول نهاية عمرها الافتراضي يتطلب تعاون المريض، والأسرة، والأطباء والممرضات والأخصائيين الاجتماعيين والمرشدين الروحيين ومقدمي الرعاية الآخرين. إدارة أعراض هي عملية معقدة تتطلب عناية مستمرة والاجتهاد لتعزيز الراحة. إدارة أعراض المناسبة يعتمد على المريض والأسرة التي تعمل في إطار شراكة مع الرعاية الصحية مزود أعضاء الفريق. معا المريض وفريق عائلة محورها المشاركة في التقييم الجارية الموجهة إلى إيجاد علاجات فعالة لجميع المرضى وعائلاتهم وتتطلب الأعراض المتعددة التخصصات وإيجاد علاجات من شأنها أن تخفف الأعراض بنجاح. منذ أعراض متعددة وعادة يمر بها الشخص مع الحد من الحياة المرض، ومن المعتاد لعلاجات متعددة أن تكون هناك حاجة. هناك حاجة إلى الاهتمام الدقيق لآليات العمل والتفاعل الدواء لمنع سمية غير الضرورية من العلاجات. غالبا ما سوف العلاج واحدة تنتج الآثار الجانبية غير السارة التي تتطلب علاج آخر للإغاثة كافية. يتطلب إدارة فعالة أعراض فريق المهنية الصحية لدينا التزام قوي لمجموع تخفيف الأعراض، والمعرفة حول آثار العلاج والآثار الجانبية.

والغرض من هذه الوثيقة هو أفضل إدارة من الأعراض في حالات نهاية عمرها الافتراضي. قبل بدء نهج إدارة أعراض، دوائية أو غير دوائية، ينبغي أن يسمح الأطباء مرضى الوقت للتعبير عن أفكارهم وشواغلهم. وقد أدى هذا خطوة بسيطة لنتائج أفضل، وعندما أجريت في بيئة داعمة، كان تقريبا بنفس فعالية تقنيات أكثر تقدما. إعادة تقييم المستمر من الأعراض اللازمة لضمان إدارة كافية من الأعراض. قد يكون من المفيد للمرضى أو أحد أفراد الأسرة للحفاظ على الألم أو مذكرات أعراض الإشارة إلى التدابير التي تم أو لم يتم تقديم الإغاثة ومدة الإغاثة. هذه المعلومات سوف تساعد الأطباء تحديد مدى فعالية من الخيارات العلاجية المحددة وتعديل خطة العلاج حسب الضرورة. مناقشة التدخلات في هذه الوثيقة تركز على رعاية البالغين. يناقش هذا المستند الأعراض: الشهية والدنف؛ الإسهال؛ إضطرابات النوم، والهذيان.


فقدان الشهية والدنف

تعريف / نظرة عامة
فقدان الشهية والدنف نوعان من الظروف التي توجد عادة في المرض المتقدم. يتم تعريف فقدان الشهية وفقدان الرغبة في تناول الطعام أو فقدان الشهية المرتبطة مع انخفاض في الاستهلاك الغذائي (1) . أعراض فقدان الشهية (فقدان الشهية) ودنف (انقاص الوزن) وغالبا ما تحدث في وقت واحد. بينما فقدان الشهية يشمل الخسارة في الرغبة في تناول الطعام جنبا إلى جنب مع انخفاض الاستهلاك الغذائي، دنف ينطوي الهزال ونقص عام في التغذية. قد يؤدي إلى تغير صورة الجسم الضيق للمريض، ولكن فقدان الشهية / دنف هو في كثير من الأحيان أكثر إيلاما للأسرة من للمريض. وثمة قلق كبير من الأسرة هي أن المريض هو "الموت جوعا"، ولكن الدراسات أظهرت أن زيادة تناول الطعام لا تتطابق دائما مع زيادة في الوزن، ولا يرتبط مع وظيفة أفضل أو البقاء على قيد الحياة.

المسببات
فقدان الشهية و / أو دنف تحدث في 21٪ إلى 92٪ من البالغين يعانون من مرض يحد من الحياة، وفقا لأعلى معدلات وجدت بين المرضى الذين يعانون من سرطان (2) . فقد الشهية / دنف يمكن أن يحدث نتيجة لعدة أعراض أخرى، مثل الإمساك، والغثيان، والغشاء المخاطي، والاكتئاب. انخفض إفراغ المعدة، صعوبة البلع، والدهون سوء الامتصاص، والتهاب البنكرياس قد يكون أيضا أسباب (2) . وتشمل أسباب تتعلق العلاج تغير في طعم الأحاسيس (مما يؤدي إلى تنافر المواد الغذائية) والتهاب الغشاء المخاطي، وكلاهما قد يكون أحد الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي أو الإشعاعي. يمكن أن تؤثر على نفسي، الاجتماعية، والروحية أيضا الحزن والأسى شهية المريض.


  إدارة دوائية من فقدان الشهية والدنف

DrugDose RangeFindingsFDA Approval
Megestrol acetate400-800 mg/dayIncreased appetite, food intake, and weightFor the treatment of anorexia, cachexia, or unexplained weight loss in patients with AIDS
Dronabinol2.5-20 mg, twice daily (before lunch and dinnerStimulated appetite and improved body weightFor anorexia associated with weight loss in people with AIDS
Metoclopramide10 mg, 3 times dailyEnhanced appetite in people with early satietyFor nausea and vomiting
Recombinant human growth hormone0.1 mg/kg SC at bedtime (max: 6 mg)Increased lean body mass and improved physical endurance and quality of life among people with HIV-related cachexiaFor HIV-related wasting or cachexia (with concomitant antiretroviral therapy)
Oxandrolone (anabolic steroid)5.20 mg/dayIncreased body weight and lean body mass in cachexia related to HIV and COPDAdjunctive therapy to promote weight gain after weight loss following extensive surgery, chronic infection, or severe trauma and for some patients without a definitive pathophysiologic cause of weight loss
GhrelinNot definedIncreased lean body mass in people with end-stage renal disease, COPD, and heart failureNot approved

  AIDS: acquired immune deficiency syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HIV: human immunodeficiency virus; SC: Subcutaneous; FDA: Food and Drug Administration (US).

الوقاية
تشمل التدابير الوقائية لفقدان الشهية / دنف الإدارة الفعالة من الألم والأعراض المعدية المعوية (الغثيان، الإسهال، أو الإمساك)، وضمان الأسنان طقم أسنان جيدة ومناسبة بشكل صحيح، وتعزيز التغذية الجيدة.

تقييم
ويركز الفحص البدني على تجويف الفم، مع تقييم للأغشية المخاطية والأسنان، واللثة، والشفتين. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي على الطبيب تقييم فقدان الوزن والهزال العضلات، وتحديد ما إذا كان هناك فقدان القوة، والبحث عن علامات وأعراض الارتباك، والقلق، أو الاكتئاب. الحصول في تاريخ المريض، ينبغي على الطبيب يسأل عن أعراض الجهاز الهضمي الأخرى (الغثيان والإمساك) والتغيرات في رائحة والأذواق.

إدارة
التدخلات غير الدوائية هي الأكثر ملاءمة، ما لم يتم العثور على السبب الكامن وراء (عدا متقدمة من المرض نفسه). أهداف الإدارة هي لتحسين التمتع الغذائية، إلى زيادة الشعور الرفاه، وتعزيز الإحساس بالحياة الطبيعية في الأنشطة اليومية. وينبغي تشجيع المريض لمحاولة الأطعمة المفضلة لديك، لتناول وجبات صغيرة متكررة، وشرب المكملات الغذائية ذات السعرات الحرارية العالية. ينبغي لفريق الرعاية الصحية أيضا تثقيف الأسرة حول أسباب فقدان الشهية، مشيرا إلى أن المريض لا يشعر بالجوع. أفراد العائلة قد يشعر أيضا أفضل إذا ما طلب منهم إعداد الأطعمة الخاصة للمريض. قد يستفيد المرضى من القدرة على الشهية، وخلات ميجيستيرول هو الدواء الأكثر استخداما على نطاق واسع في هذا الإعداد لما له من أثر في زيادة كل من الشهية ووزن الجسم (3) . الجرعة المثلى من خلات ميجيستيرول غير محددة بدقة، ولكن حدث تحفيز الشهية في الجرعات المنخفضة، ويمكن معاير الجرعة للاستجابة. الآثار الجانبية قد تكون جرعة ذات الصلة، وتشمل وذمة، فرط كالسيوم الدم، وقمع الكظرية، ومرض الانسداد التجلطي (1) . استخدام خلات ميجيستيرول قد تكون محدودة بسبب ارتفاع تكلفتها . (4).

وتشمل التدخلات الدوائية الأخرى خلات بروجستيرون، منبهة أخرى شهية أن لديه ملف الآثار الجانبية مماثلة لتلك التي من خلات ميجيستيرول. الستيرويدات القشرية أيضا في تحسين الشهية وتعزيز الشعور الرفاه، مع ديكساميثازون كونها المخدرات الأكثر استخداما في هذه الفئة (5) . وكانت النتائج مع هذا الدواء مماثلة لتلك التي مع خلات ميجيستيرول، ولكن الآثار الجانبية يمكن أن تكون مزعجة (اضطرابات في النوم، وذمة، والهذيان، والضعف، انزعاج، ارتفاع السكر في الدم، وكبت المناعة). يجب استخدام الستيرويدات القشرية لا تكون طويلة الأجل. ارتبط أوندانسيترون مع تحسن كبير في التمتع الغذاء، ولكن هذا الدواء ليس له تأثير على وزن الجسم (6) . كبريتات الهيدرازين والبنتوكسيفيلين كانت تستخدم لتحسين الشهية، ولكن ثبت أي فائدة لأي من المخدرات.


الاسهال

ويتميز الإسهال عن طريق تكرار مرور فضفاضة، والبراز المائي. للمرضى في نهاية الحياة، الإسهال هو أحد أعراض مؤلمة ويمكن أن يؤدي إلى التعب، والوهن، والأرق، فقدان الشهية و. يمكن أن الإسهال يؤدي أيضا إلى الجفاف وعدم التوازن المنحل بالكهرباء. بالإضافة، أنشطة المريض قد تكون محدودة بسبب الحاجة للزيارات المتكررة إلى الحمام.

المسببات
وانتشار الإسهال بين البالغين الذين يعانون من مرض يحد الحياة يختلف اختلافا واسعا، يتراوح من 3٪ إلى 90 بالمائة، وفقا لأعلى المعدلات المبلغ عنها بين المرضى الذين يعانون من الإيدز (7) . جزئية انسداد الأمعاء، ومتلازمة القولون العصبي، الإصابة الميكروبية، وانحشار البراز هي الأسباب الأخرى. وبالإضافة إلى ذلك، الإسهال هو أحد الآثار الجانبية شيوعا من المضادات الحيوية، والكافيين، والمخدرات مثل خافضات الضغط، مضادات الحموضة التي تحتوي على المغنيسيوم، بعض الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات)، وملاحق بوتاسيوم، كينيدين، مدرات البول الثيازيدية، وكلاء فيروسات، الثيوفيلين وميتوكلوبراميد . (8).

الوقاية
تدابير لمنع الإسهال ليست متاحة.

تقييم
وهناك تاريخ مفصل هو حجر الزاوية في تقييم المرضى للإسهال. ينبغي أن يطلب من المريض عن ظهور الإسهال، والعادات الغذائية وعدم تحمل الطعام، والأدوية (7). ينبغي على المريض أيضا وصف حركات الأمعاء من حيث تردد، واللون، والاتساق. إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي تقييم عينة البراز.

إدارة
وضعت جمعية الجهاز الهضمي الأمريكية المبادئ التوجيهية لعلاج الأمراض المزمنة في الإعداد السريرية العامة، ولكن توجد مبادئ توجيهية متاحة لإدارة الإسهال في الرعاية الملطفة (9) . علاج حالة الأساسي هو النهج الأمثل لإدارة الإسهال. الطبيب يجب مراجعة قائمة الأدوية ووقف أو تقليل الجرعة من أي الدواء الذي قد يكون السبب. الأساليب غير الدوائية لإدارة الاسهال تشمل الأطعمة تجنب الغاز وتشكيل وضخمة، التوابل الحارة والدهون والكحول والحليب حتى يتم التحكم الإسهال. وينبغي تشجيع المريض على شرب الكثير من السوائل لتجنب الجفاف؛ المشروبات مع الشوارد المضافة، مثل المشروبات الرياضية، يمكن أن تساعد في الحفاظ على التوازن المنحل بالكهرباء السليم.

وتشمل إدارة دوائية استخدام عوامل التي تشكل الجزء الأكبر، الممتزات، والأفيونيات (10) . الكاولين والبكتين (Kaopectate)، وهي متاحة على العداد، هو مزيج من عوامل مكثف والتي تشكل الجزء الأكبر. ومع ذلك، فإنه يوفر الإغاثة متواضعة، وأنه قد يستغرق فترة تصل الى 48 ساعة لتكون فعالة (10) . وبيراميد (Imodium) هو الدواء المفضل لالإسهال بسبب صورتها الآثار الجانبية هو أفضل من ذلك لالكوديين أو ديفينوكسيلات (Lomotil). جرعة أولية من وبيراميد على بعد 4 ملغ، 2 ملغ مع إضافية بعد كل البراز فضفاضة. وقد استخدمت إدراج حزمة للحصول على ملاحظات وبيراميد أن الحد الأقصى للجرعة اليومية في فترة 24 ساعة هي 16 ملغ، ولكن بجرعات تصل إلى 54 ملغ يوميا كجزء من الرعاية الملطفة مع الأحداث السلبية قليلة (10) . وقد Octreotide الناجعة لمكافحة الإسهال إفرازية وافر المرتبطة عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، ويمكن استخدامها لعلاج الإسهال الحرارية (9) . استخدام octreotide للإسهال في إعداد الملطفة هو عادة خارج التسمية، والدواء هو FDA وافقت لعلاج الإسهال وبيغ المرتبطة الأورام سرطاوي النقيلي. يدار Octreotide باعتبارها التسريب المستمر تحت الجلد بمعدل 10-80 ميكروغرام / ساعة حتى تحسن من أعراض (10) . ينبغي أن يعامل الإسهال المعدية مع المضادات الحيوية المناسبة. وجدت مراجعة منهجية وكلاء بروبيوتيك لتكون ذات فائدة في إدارة الإسهال المعدية الحادة. (10).


INSOMNIA

كما هو محدد، ويشير إلى الأرق مجموعة متنوعة من اضطرابات في النوم، بما في ذلك صعوبة في النوم وصعوبة في البقاء نائما (كمية غير كافية من النوم أو الاستيقاظ المتكرر)، وهذا يؤدي إلى إعاقة وظيفة خلال النهار (11) . النوع الاكثر شيوعا من الأرق بين الناس في نهاية الحياة هي صعوبة البقاء نائما، وذلك أساسا بسبب الألم (12) . وعدم وجود ما يكفي من النوم يؤثر على نوعية الحياة من خلال المساهمة في الإرهاق أثناء النهار والضعف، مما أدى إلى تفاقم الألم، وزيادة محتملة لعلاج الاكتئاب. أيضا أصبح أفراد الأسرة بالأسى عندما يكون المريض غير قادر على النوم، والتي، بدورها، قد يزيد من العبء على القائمين على رعايتهم.

انتشار
الأرق هو شائع بين عامة السكان، ومعدلات الإبلاغ عن البالغين الذين يعانون من مرض يحد الحياة هي أعلى من ذلك، تتراوح من 9٪ إلى 83٪ (12) . تم العثور على أعلى المعدلات بين المرضى الذين يعانون من نهاية مرحلة المرض الكلوي.

المسببات
الفرق الأساسي بين الأرق في عموم السكان ولدى الأشخاص المصابين بالأمراض منظم للحياة هو أن الأرق في المجموعة الأخيرة هو عادة الثانوية لاقتصار الحياة المرض أو أعراضه (13) . وعموما، ألم غير المنضبط هو المساهم الأكثر شيوعا لعدم القدرة على النوم بشكل جيد (13) . الأعراض الجسدية شائعة أخرى مثل ضيق التنفس، نقص الأكسجة الليلي، والغثيان والقيء، وحكة، والهبات الساخنة هي أيضا أسباب الأرق. قد تكون متلازمة تململ الساقين مساهما كبيرة إلى اضطراب النوم في الأشخاص مع نهاية مرحلة المرض الكلوي (14) . وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن العديد من الظروف نفسي يرتبط مرض يحد الحياة يسبب الأرق والكآبة، والقلق، والهذيان، والاستغاثة الروحية، والحزن يمكن أن تجعل من الصعب أن يسقط أو يبقى نائما (15) . الأرق هو أحد الآثار الجانبية للعديد من الأدوية، وأهمها الكورتيزون، مضادات الاكتئاب، مضادات الاحتقان، المواد الأفيونية، مضادات القيء وبعض (15) . المرضى قد يكون أيضا صعوبة النوم بسبب انقطاع في دورة النوم واليقظة الطبيعية التي تنتج عن الخمول والقيلولة أثناء النهار. وأخيرا، قد المنشطات، مثل الكافيين، والكحول إبقاء المرضى من السقوط نائما بسهولة.

منع
الإغاثة الكافي من الألم والأعراض الأخرى هي الدعامة الأساسية للوقاية من الأرق. المقياس الأكثر فعالية وقائية تحد من مقدار الوقت في السرير خلال النهار، وتقييد كمية النوم خلال النهار. المرضى مشجعة لزيادة النشاط خلال النهار، والتسامح؛ الالتزام بجدول منتظم مع برامج العمل الوطنية محدودة، وتجنب الكافيين والكحول في فترة ما بعد الظهر والمساء يمكن أن تساعد يؤدي إلى أنماط النوم أكثر صحية.

تقييم
المرضى قليل مع الأرق تقرير الأمراض الحد من الحياة، وقليل من الأطباء متابعة الأعراض من النوم في مرضاهم (16) . ينبغي للأطباء الحصول على التاريخ النوم من جميع المرضى، في أعقاب المبادئ التوجيهية التي وضعتها الأكاديمية الأمريكية للالنوم (انظر أدناه). وقد أوصى مقياس النعاس إبوورث كأداة تقييم. (17).

الأسئلة للحصول على التاريخ النوم
ينبغي للأطباء تقييم المرضى جسديا وكذلك نفسيا للعلامات والأعراض التي تم تحديدها على أنها المساهمين في اضطرابات النوم.

  • ما هي المشكلة الرئيسية الخاصة بك مع النوم: صعوبة في النوم، الاستيقاظ كثيرا أثناء الليل، و / ​​أو نوعية رديئة من النوم؟
  • متى تبدأ مشاكل النوم الخاصة بك؟
  • كيف وغالبا ما كنت تواجه مشكلة في النوم (كل ليلة، في معظم الليالي)؟
  • هل سبق لك أن تستهلك أي وقت مضى أي دواء لمشاكل النوم في الماضي؟ إذا كان الأمر كذلك، ما ساعد الدواء لك؟ ما الدواء لم مساعدتك؟
  • ماذا تفعل قبل أن تذهب إلى السرير؟
  • ما هي بيئة غرفة النوم الخاصة بك مثل؟
  • ما هو شعورك (جسديا وعاطفيا) في المساء؟
  • ما هو متوسط ​​جدول النوم واليقظة الخاصة بك مثل؟
  • كم من الوقت عادة يأخذك لتغفو؟
  • ما هي العوامل التي تجعل من أطول بالنسبة لك أن تغفو؟
  • ما هي العوامل التي تقصر نومك؟
  • كيف وغالبا ما كنت توقظ خلال الليل؟
  • عندما كنت توقظ خلال الليل، كم أنت مستيقظا؟
  • هل لديك الأعراض التي تسبب لك توقظ خلال الليل؟
  • ماذا تفعل في محاولة لتراجع نائما بعد الصحوة خلال الليل؟
  • كم ساعة تنام كل ليلة (في المتوسط)؟
  • هل قيلولة خلال النهار؟ إذا كان الأمر كذلك، كيف في كثير من الأحيان وإلى متى؟
  • هل تشعر بالنعاس خلال النهار؟
  • كيف مشاكل النوم الخاصة بك تؤثر عليك خلال النهار؟
  • هل لديك اضطرابات المزاج؟ حيرة؟ هل تشعر مثل أعراضك أسوأ؟

إدارة
وقد وضعت الأكاديمية الأمريكية للنوم على المبدأ التوجيهي القائمة على الأدلة لتقييم وإدارة الأرق المزمن لدى البالغين ومعلمة الممارسة لمعالجة نفسي والسلوكية من الأرق. ومع ذلك لا يقدم مبادئ توجيهية محددة لإدارة الأرق في نهاية الحياة (18). وينبغي تنفيذ التدخلات غير الدوائية الأولى. ثم العلاج الدوائي يمكن أن تضاف إلى خطة العلاج إذا كانت هذه التدخلات ليست فعالة (18). يمكن تحسين عادات النوم تكون مفيدة، خاصة إذا ما بدأوا في التقدم من المرض في وقت مبكر.

النهج غير دوائية تستخدم لمنع الأرق هي أيضا استراتيجيات إدارة الأولية. ومن بين الاستراتيجيات السلوكية الموصى بها هي التالية (19):

  • العلاج السيطرة التحفيز: تدريب المريض على إعادة الربط بين السرير وغرفة النوم مع النوم وإلى إعادة تأسيس دورة النوم واليقظة متسقة
  • التدريب على الاسترخاء: التقدمي استرخاء العضلات والحد من الأفكار التي تتداخل مع النوم
  • تقييد النوم: الحد من الوقت الذي يمضونه في السرير إلى الوقت الذي يقضيه النوم

كما تم الإبلاغ عن العلاج السلوكي المعرفي لتكون فعالة عند استخدامها في تركيبة مع التدخلات السلوكية (20). لم يتم العثور على استراتيجية غير الدوائية لتكون متفوقة على آخر (20). هذه التدخلات فعالة وأوصت لالأفراد الأكبر سنا، ويمكن أيضا أن تكون فعالة للأشخاص الذين يعانون من حياة منظم للمرض عند فردية الاستراتيجيات وفقا للمريض (20). وقد تمت الموافقة على العديد من الأدوية من قبل ادارة الاغذية والعقاقير لعلاج الأرق، وأصناف من هذه الأدوية المهدئة والمنومة والبنزوديازيبينات (انظر أدناه). وبالإضافة إلى ذلك، وغالبا ما تستخدم مضادات الاكتئاب ومضادات الهيستامين للأرق، ولكن يعتبر هذا الاستخدام لتكون خارج التسمية.


  إدارة الأرق مع أدوية

DrugTypical Dose*Comments
Zolpidem(Sedative-Hypnotics)5-20 mgUseful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals or those with impaired hepatic function. FDA approved
Zaleplon(Sedative-Hypnotics)5-20 mgUseful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals, patients with impaired hepatic function, and patients taking cimetidine. FDA approved./td>
Eszopiclone (Sedative-Hypnotics)1-3 mgHas favorable side-effect profile in older individual; FDA approved for long-term use.
Flurazepam (Benzodiazepines)15-30 mgLower dose should be used for older individuals; long-acting effect increases risk of day-time drowsiness. FDA approved for insomnia.
Estazolam(Benzodiazepines)0.5-2 mgLower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Temazepam (Benzodiazepines)7.5-30 mgLower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Triazolam (Benzodiazepines)0.125-0.25 mgLower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Quazepam (Benzodiazepines)7.5-15 mgFDA approved for insomnia
Ramelteon (Melatonin Receptor Agonists)8 mgUseful for sleep-onset insomnia; FDA approved for long-term use.
Trazodone (Antidepressants)50-150 mgNot FDA approved for insomnia
Amitriptyline (Antidepressants)10-100 mgNot FDA approved for insomnia
Doxepin (Antidepressants)75-150 mgNot FDA approved for insomnia
Trimipramine (Antidepressants)25-100 mgNot FDA approved for insomnia
Diphenhydramine25-50 mgNon-prescription; not FDA approved for insomnia

  * وتعطى جرعات * المبادئ التوجيهية؛ ينبغي تحديد جرعات الفعلية على أساس فردي.


بين المهدئة والمنومة، الزولبيديم (أمبين) هي قصيرة إلى متوسطة المخدرات المفعول تستخدم في المقام الأول للأرق النوم الذي يصيب (21) . ينصح الزولبيديم بواسطة شبكة الشامل للسرطان الوطنية (NCCN) للأرق كجزء من الرعاية الملطفة لمرضى السرطان. آخر المهدئة والمنومة، eszopiclone (Lunesta)، هو متوسط ​​المفعول و هو واحد من اثنين فقط من الأدوية الأرق التي وافقت عليها ادارة الاغذية والعقاقير للاستخدام على المدى الطويل. ووجد بحث منهجية للأدب أي دليل من تجارب عشوائية محكومة بشأن استخدام البنزوديازيبينات في الرعاية الملطفة (21) . لكن الأدوية في هذه الفئة هي أكثر الأدوية استخداما لعلاج الأرق قصير الأمد في الناس مع مرض يحد من الحياة. البنزوديازيبينات هي فعالة في خفض الوقت اللازم لتغفو فضلا عن احتمال الاستيقاظ أثناء الليل (21) . يجب أن يكون استخدام على المدى القصير، وفعاليتها على المدى الطويل لم يتم تعريف بشكل واضح، على الرغم من أن هذه القضية ليست مهمة بالنسبة للمرضى الذين لديهم محدودة متوسط ​​العمر المتوقع. لورازيبام (الأتيفان) هو الدواء الموصى بها للأرق في الناس مع مرض السرطان. تأثير طويل المفعول من فلورازيبام (Dalmane) قد تكون ذات فائدة لبعض المرضى.

وترازودوني المضادة للاكتئاب (Desyrel) هو مضاد للاكتئاب المفضل للأرق (على الرغم من أنه لم تتم الموافقة على ادارة الاغذية والعقاقير لهذا المؤشر) (20) . هذا هو الدواء المفضل بين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لما له من أقصر نصف العمر وآثار جانبية مضادة لها أكثر اعتدالا. مضادات الاكتئاب هي مفيدة بشكل خاص للأشخاص الذين لديهم القلق أو الاكتئاب. أكثر المخدرات مؤخرا وافقت عليها الهيئة للأرق هي ramelteon (روزيريم)، ناهض مستقبلات الميلاتونين. هذا الدواء يعمل قصيرة وتستخدم في المقام الأول للأرق النوم الذي يصيب (19). Ramelteon هو ادارة الاغذية والعقاقير المعتمدة للاستخدام على المدى الطويل (20) . للأرق المتعلقة تململ الساقين، وأظهرت مراجعة منهجية أن منبهات الدوبامين فعالة، مع cabergoline (Dostinex) وpramipexole (Mirapex) في كثير من الأحيان وجود فعالية أكبر من ليفودوبا (L دوبا) (21) . لا ينصح الباربيتورات للأرق بسبب التطور السريع للتسامح (22) . ملحقين الترويج للنوم تعزيز-الميلاتونين وحشيشة الهر، لم يثبت لتكون فعالة لإدارة الأرق (22) . يجب النظر في عدة عوامل عند علاج المرضى من كبار السن يعانون من الأرق. على سبيل المثال، قد أوصى بأن يتم تجنب البنزوديازيبينات في الأفراد الأكبر سنا لما لها من آثار جانبية مثل زيادة خطر السقوط، والارتباك، و "مخلفات". ومع ذلك، يجب النظر في هذه الآثار الجانبية في ضوء الوضع الفرد خاصة وزنت في مقابل الفوائد. وقد تم دراسة Eszopiclone وramelteon في الأفراد الأكبر سنا ويكون لها آثار جانبية الملف الشخصي مواتية لأن السكان. وكثيرا ما أوصت جرعات أقل عن الأفراد الأكبر سنا.


هذيان

هذيان هو اضطراب في الوعي مع انخفاض القدرة على التركيز، والحفاظ، أو اهتمام التحول، فضلا عن التغيرات في الإدراك (الارتباك، والعجز الذاكرة، ضعف اللغة) (23) . قد يبدو مريضا الخلط أو تكون مضطربة، وتحريكها، أو القتالية. هذيان غالبا ما يكون من الصعب الاعتراف به لأنه تشترك في السمات التشخيص مع أعراض أخرى، خصوصا الخرف والاكتئاب. ونتيجة لذلك، غالبا ما يكون هذيان غير المعترف بها أو تشخص خطأ وبالتالي تعامل بشكل غير لائق أو لم تعالج (23) . وتصنف إلى ثلاثة أنواع فرعية هذيان السريرية: قاصر النشاط، النشاط المفرط، والمختلطة (24) . يتميز هذيان قاصر النشاط من قبل الخمول، وانخفاض الوعي المناطق المحيطة بها، التخدير، والتخلف النفسي، في حين يتميز هذيان مفرط من قبل الانفعالات، والأرق، والهلوسة، والإفراط في اليقظة، والأوهام (24) . في الإعداد الرعاية الملطفة، حوالي نصف المرضى الذين يعانون من الهذيان سوف يكون النوع الفرعي هبوأكتيف (24) . هذيان يمكن أن يكون مؤلم للغاية بالنسبة للمريض، وحتى أكثر من ذلك بالنسبة لأفراد الأسرة. ويمكن لفريق الرعاية الصحية تساعد في تخفيف الضائقة أفراد الأسرة عن طريق تثقيفهم حول طبيعة وسبب هذه المتلازمة واحتمال انعكاس. تشجيعهم على المشاركة في التدخلات غير الدوائية يمكن أن تساعد أيضا على توفير تجربة إيجابية.

انتشار
انتشار هذيان بين البالغين الذين يعانون من حياة منظم للنطاقات المرض من 6٪ إلى 93٪، والتي تحدث غالبا بين المرضى الذين يعانون من سرطان (25) . هذيان محطة هي كيان قائم بذاته أن يحدث في غضون الأيام الأخيرة أو ساعات من الحياة، ويقدر أن يحدث في 80٪ من المرضى يموتون. (25).

المسببات
قد يسبب العديد من العوامل هذيان، وعلى الرغم من أن السبب هو عادة سياقاتها، وغالبا ما يتم العثور على أي سبب (26) . في استعراض شامل واحد، كان المساهم الأول في هذيان ألم غير مرتاح. هو أيضا كثيرا ما تسبب الهذيان بواسطة الأدوية، بما في ذلك العديد من التي يتم استخدامها في إعداد نهاية الحياة، مثل المواد الأفيونية، الستيروئيدات القشرية، البنزوديازيبينات، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. وبالإضافة إلى ذلك، عمر، والعجز المعرفي، وضعف البصر / السمع، والإجهاد العاطفي، والاكتئاب، والأمراض المصاحبة والعوامل المهيئة من الهذيان. (25),(26).

منع
بسبب تأثير كبير من الألم غير مرتاح، ويمكن إدارة الألم كافية تساعد على منع الهذيان. يتم توجيه استراتيجيات الوقاية على الحد من العوامل المؤهبة، والتي تشمل عدد كبير من الأدوية (أكثر من ستة)، والجفاف، وانخفاض المدخلات الحسية، الأدوية العقلية، وتغيير في البيئة.

تقييم
ر طريقة التقييم الارتباك (CAM) ليكون معيار الذهب للتمييز بين هذيان من الأسباب الأخرى لتغير الحالة العقلية، وغيرها من الأدوات لتقييم هذيان هذيان تشمل مقياس التقييم، ومقابلة أعراض الهذيان، ومقياس التقييم هذيان التذكاري (35) . التواصل مع فريق الرعاية الصحية والأسرة أمر حيوي في تقييم المريض للمساعدة في تحديد بداية وبالطبع من الهذيان وكذلك علامات تدل على متلازمة. بعض طرق محددة للمساعدة في تحديد ما إذا كان المريض يعاني من الهذيان وتشمل: (27):

  • نطلب من المريض "هل تشعر 100٪ مستيقظا؟" إذا كانت الإجابة "لا"، ثم نطلب منهم "كيف مستيقظا هو شعورك؟"
  • تقييم ما إذا كان المريض يصرف بسهولة؛
  • تسجيل الاختبار واستدعاء فوري؛
  • تقييم الاضطرابات الحركية بملاحظة ما إذا كان المريض لا يهدأ والمهتاج أو بطيئة وقاصر النشاط.
  • نطلب من المريض إذا كان هو أو هي رؤية أو سماع أشياء غريبة؛
  • نطلب من المريض أن أقول أيام الأسبوع أو شهور الى الوراء، أو أن نقول فترة من الأرقام إلى الأمام وإلى الوراء؛
  • اسأل أسئلة مفتوحة المريض، والاستماع لكلام غير متماسك أو عمليات التفكير عرضية.

وينبغي أيضا أن توجه التقييم السريري والفحص البدني في استبعاد الأسباب الكامنة، مثل العدوى أو شذوذ التمثيل الغذائي، وقائمة الأدوية يجب مراجعة بعناية. (27).

إدارة
وعلاج السبب الكامن، إذا تم تحديدها، هو خطوة رئيسية في إدارة الهذيان. سواء هذيان يمكن عكسها يعتمد على السبب. هذيان الناجم عن الأدوية العقلية، والجفاف، أو فرط كالسيوم الدم هو أكثر من المحتمل أن يكون عكسها من الهذيان الناجم عن نقص الأكسجين، وحالات الشذوذ الأيضي، أو التهابات الجهاز التنفسي غير. (28).

وكانت العديد من التدخلات غير الدوائية نجحت في منع وإدارة هذيان (انظر أدناه). إذا الهذيان هو صهر للتدابير غير دوائية، يمكن وصف الأدوية. وضعت جمعية الأمريكية للطب النفسي المبادئ التوجيهية في عام 1999 لعلاج الهذيان مع مضادات الذهان (30) . المستوى 1 دليل يدعم استخدام هالوبيريدول والكلوربرومازين (ثورازين) (مضادات الذهان النمطية)، وهذه الأدوية لديها ميزة كونها متوفرة في الصيغ التي تسمح لطرق متعددة من إدارة وكونها الأكثر فعالية من حيث التكلفة (29) . وقد أجريت عدة مراجعات منهجية لتحديد مدى فعالية من مضادات الذهان للهذيان، وعلى الرغم من أن حددت كل استعراض سوى عدد قليل من التجارب مصممة تصميما جيدا، وقد دعمت النتائج استمرار استخدام هذه الأدوية (انظر أدناه (32) . حدد الاستعراض دراسة صغيرة واحدة فقط (30 موضوعا) المؤهلة للتحليل؛؛ واحدة من تلك التعليقات تركز على المرضى الذين يعانون من مرض عضال كانت هالوبيريدول والكلوربرومازين فعالة على قدم المساواة، ولكن خطر لضعف الادراك أكبر قليلا مع الكلوربرومازين (31) . في الاستعراضات الأخرى، تم العثور على فعالية هالوبيريدول أن تكون مماثلة لتلك التي الأولانزابين، ريسبيريدون (ل Risperdal)، والكيوتيابين (سيروكويل) (مضادات الذهان غير التقليدية) (32) . في اثنين صغيرة غير عشوائية دراسات احدة تنطوي على المرضى في المستشفى مع السرطان الأريبيبرازول (صانعو العقار) كان آمن وفعال لعلاج الهذيان، وخصوصا سلالة قاصر النشاط (35),(34) . هذيان خفيفة الى معتدلة يمكن أن تدار مع جرعات فموية منخفضة من مضادات الذهان، المعايرة الجرعة إلى الإغاثة الأمثل؛ جرعات أعلى يمكن استخدامه لهذيان شديد (33) . بالنسبة للمرضى كبار السن والذين يعانون من أمراض أخرى متزامنة معه متعددة، ينبغي أن يبدأ العلاج مع جرعات أقل ويجب أن تكون بطيئة المعايرة (33) . العوامل في الاعتبار عند اختيار الدواء وتشمل البيانات الشخصية من الآثار الجانبية، عمر المريض والحالة العقلية خط الأساس، والوقت للاستجابة، ونوع فرعي من هذيان. (33).


خيارات العلاج غير الدوائي للهذيان

  • مراجعة جميع الأدوية؛ وقف أي منها لا لزوم لها وتحل محل تلك مع وجود احتمال كبير من هذيان كأثر جانبي؛
  • تدوير المواد الأفيونية أو خفض الجرعة الأفيونية؛
  • تقديم العظة توجيه (على سبيل المثال، والتقويم، على مدار الساعة، الأشياء المألوفة) في غرفة المريض؛
  • تشجيع الأسرة على الجلوس مع المريض؛
  • تشجيع الأنشطة التي يتم تحفيز معرفيا (على سبيل المثال، كلمة الألغاز)؛
  • ضمان النظافة النوم الجيد؛
  • لحد من الضوضاء والتدخلات في وقت النوم؛
  • تشجيع المريض على الخروج من السرير قدر الإمكان؛
  • توفير المعينات البصرية والسمعية، إذا كان ذلك مناسبا؛
  • رصد للجفاف؛
  • تقليل استخدام الأجهزة / المعدات التي يتم شل حركة (على سبيل المثال، القسطرة، خطوط الوريد).

  خيارات دوائية للهذيان

DrugDose RangeRoutes of AdministrationComments
Haloperidol0.5-2 mg every 2-12 hoursPO, IV, IM, SCConsidered to be first-line treatment.
Chlorpromazine12.5-50 mg every 4-6 hoursPO, IV, IM, SC, PRHas more sedative effect than haloperidol, thus is preferred for patients with agitation.
Olanzapine2.5-5 mg every 12-24 hoursPOSedation has been a dose-limiting effect; poorer response has been associated with older age, pre-existing dementia, and hypoactive subtype.
Risperidone0.25-1 mg every 12-24 hoursPOResponse may be better with hypoactive subtype; orthostatic hypotension is possible adverse effect.
Quetiapine12.5-100 mg every 12-24 hoursPOSedation and orthostatic hypotension are possible adverse effects.
Aripiprazole5-30 mg every 24 hoursPOResponse may be better with hypoactive subtype.
Lorazepam0.5-2 mg every 2-4 hoursIV, SCMay be added to treatment with haloperidol if agitation is refractory to high doses.

  PO: orally; IV: intravenously, IM: intramuscularly; SC: subcutaneously; PR: rectally.


والهدف من العلاج هو الوصول إلى الحالة النفسية الأساس المرضى، وليس لرزين منها، وينبغي إعادة تقييم المرضى في كثير من الأحيان حتى يتحقق هذا الهدف. إذا الانفعالات هو صهر لجرعات عالية من هالوبيريدول، قد يكون من المفيد لورازيبام المضادة للذهان (32) . وتشمل إدارة الهذيان أيضا تقديم الدعم للأسرة، لمساعدتها على التعامل مع هذه الحالة. وسوف تناقش إدارة هذيان محطة في عرض إدارة الجزء 3 من هذه الدورة.


دعم التكامل في وقت مبكر من خدمات الرعاية التلطيفية

تعريف الرعاية الملطفة من قبل منظمة الصحة العالمية هي: الرعاية التلطيفية هو النهج الذي يحسن من نوعية حياة المرضى وعائلاتهم التي تواجه المشكلة المرتبطة بمرض يهدد الحياة، من خلال منع وتخفيف المعاناة عن طريق الكشف المبكر ولا تشوبها شائبة تقييم وعلاج الآلام والمشاكل الأخرى، الجسدية والنفسية والروحية (36). في دراسة تاريخية (37) وأظهرت أن المرضى الذين شخصت حديثا مع الإسعافية النقيلي غير زنزانة صغيرة سرطان الرئة استفادت من تلقي الرعاية الملطفة بدأت بعد وقت قصير من التشخيص، وخلال ذلك الوقت أنها تلقت أيضا الرعاية الأورام القياسية. وقدمت الرعاية التلطيفية للمرضى في مجموعة التدخل من قبل أحد أفراد فريق الرعاية الملطفة، التي تتألف من شهادة واسع أطباء الرعاية الملطفة والممرضات الممارسة المتقدمة. الأهم من ذلك، المرضى في مجموعة الرعاية القياسية الأورام تلقى الرعاية الملطفة إذا تم طلب عقد اجتماع من قبل المريض، والأسرة، أو الأورام، ولكن هؤلاء المرضى لا نعبر إلى مجموعة الرعاية الملطفة أو اتباع برنامج بروتوكول معين من الرعاية الملطفة (37) . وتظهر بيانات من دراسات عشوائية أخرى أن الإدارة في وقت مبكر من الرعاية الداعمة أو الملطفة - وردت في سياق الرعاية الأورام القياسية - إلى المرضى الذين يعانون من سرطان شخصت حديثا والمتقدمة هي فعالة لتحسين نوعية وتكلفة الرعاية للمرضى وأسرهم، وأيا كانت نتيجة العلاج (38) . الحفاظ على التركيز على كل قضايا الجودة عمرها إدارة أعراض وفي المرضى الذين يعانون من سرطان طوال فترة المرض يمكن تحقيقه من خلال دمج سرطان الموجه العلاج والرعاية الملطفة أو داعمة. لقد حدث تحول في النموذج إلى النهج التي تدمج المرض الموجه العلاج والرعاية الملطفة؛ وتعطى هذه أن الرعاية الملطفة في جميع أنحاء متصلة من المرض، مع تفضيلات المستنيرة من المريض دمجها في خطط العلاج الفردي.


ملخص

الرعاية الملطفة تمكن المرضى للموت دون معاناة وينص على تقديم المشورة الحزن والفجيعة الخدمات لأسرة التكيف مع خسارة. ينبغي أن الأطباء والمتخصصين في الرعاية الصحية الأخرى نسعى جاهدين لتعزيز معارفهم من الاستراتيجيات الرئيسية لتحقيق الرعاية الملطفة عالية الجودة، كما هو مفصل في هذه الدورة. ونتيجة للتقدم المستمر في مجال الطب، فقد تحول مسار المرض لكثير من الأمراض، مما أسفر عن عدد متزايد من المرضى الذين يحتاجون إلى الرعاية الملطفة في جميع أنحاء متصلة من الرعاية و، خصوصا، في نهاية الحياة. وتركز الرعاية الملطفة عالية الجودة على البنية التحتية المادية والنفسية، والروحية الرفاه للمريض وكذلك الأسرة. يتم توفير الرعاية من قبل فريق الرعاية الصحية التلطيفية تتكون من الأعضاء الذين لديهم خبرة في مجال الاتصالات، مبادئ دوائية من إدارة الألم، وإدارة الأعراض والتعرف على الأعراض النفسية والاجتماعية والروحية.


واقترح ريدينج

قرار نهاية الحياة جعل

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

نهاية رعاية الحياة: تقييم الألم والإدارة

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

نهاية رعاية الحياة: إدارة الأعراض (الجزء 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

المراجع

  1. Abrahm JL. A Physician’s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005
  2. Loprinzi C. Supportive care. In: Cheson BD (ed). Oncology MKSAP. 3rd ed. Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology; 2004;
  3. Hawryluck L. Symptom management. In: Ian Anderson Continuing Education Program in End-of-Life Care. Toronto, Canada: University of Toronto; 2000
  4. Salacz M. Fast Fact and Concept #100: Megestrol acetate for cancer anorexia cachexia. 2003. Available at http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_100.htm Accessed 2 October 2012
  5. Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004310
  6. Jatoi A, Loprinzi CL. Loss of appetite and weight. In: Fisch MJ, Bruera E (eds). The Cambridge Handbook of Advanced Cancer Care. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003: 369-373
  7. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69
  8. Beckwith MC. Diarrhea in palliative care patients. In: Lipman AG, Jackson KC II, Tyler LS (eds). Evidence-Based Symptom Control in Palliative Care: Systematic Reviews and Validated Clinical Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life-Limiting Disease. Binghamton, NY: Haworth Press; 2000: 99-101
  9. Alderman J. Fast Facts and Concepts #96: Diarrhea in Palliative Care, 2nd edition. Available at http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/ff_096.htm Last accessed May 2, 2012
  10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048
  11. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008;4(5):487-504
  12. Hajjar RR. Sleep disturbance in palliative care. Clin Geriatr Med 2008;24(1):83-91
  13. Hugel H, Ellershaw JE, Cook L, et al. The prevalence, key causes and management of insomnia in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2004;27(4):316-321
  14. Earley CJ. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003;348:2103-2109
  15. Shayamsunder AK, Patel SS, Jain V, et al. Sleepiness, sleeplessness, and pain in end-stage renal disease: distressing symptoms for patients. Semin Dial 2005;18:109-118
  16. Savard J, Marin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001;19:895-908
  17. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:54-545
  18. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2006;29(11):1415-1419
  19. Tariq SH, Pulisetty S. Pharmacotherapy for insomnia. Clin Geriatr Med 2008;24(1):93-105
  20. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346
  21. Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD006009
  22. Barton DL, Atherton PJ, Bauer BA, et al. The use of Valeriana officinalis (valerian) in improving sleep in patients who are undergoing treatment for cancer: a phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study (NCCTG Trial, N01C5). J Support Oncol 2011;9(1):24-31
  23. Friedlander M, Brayman Y, Breitbart WS. Delirium in palliative care. Oncology (Williston Park) 2004;18(12):1541-1550
  24. Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life. JAMA 2008;300(24):2898-2910
  25. Rudolph JL, Marcantonio ER. Diagnosis and prevention of delirium. Geriat Aging 2003;6(10):14-19
  26. Casarett D, Inouye S. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40
  27. Leonard M, Agar M, Mason C, Lawlor P. Delirium issues in palliative care settings. J Psychosom Res 2008;65(3):289-298
  28. Cobb JL, Glantz MJ, Martin WE, et al. Delirium in patients with cancer at the end of life. Cancer Pract 2000;8:172-177
  29. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at the end of life. Critical issues in clinical practice and research. JAMA 2000;284:2427-2429
  30. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156 (5 suppl):1-20
  31. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database System Rev 2004;(2):CD004770
  32. Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium: a review of the empirical literature. Palliat Support Care 2005;3(3):227-237
  33. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005594
  34. Straker DA, Shapiro PA, Muskin PR. Aripiprazole in the treatment of delirium. Psychosomatics 2006;47(5):385-391
  35. Boettger S, Breitbart W. An open trial of aripiprazole for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Palliat Support Care 2011; 9(4):351-357
  36. World Health Organization. WHO definition of Palliative Care. Geneva, Switzerland; 2012. Available at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ Accessed on 20 May 2013
  37. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742
  38. Glare PA. Early implementation of palliative care can improve patient outcomes. JNCCN 2013;11(Suppl 1):S3-S9

© مركز صحة المرأة والتعليم